SOLICITUD DE SERVICIO DE TELEFONIA MOVIL POST-PAGO

N° de Contrato: Vendedor: Aliado:

Datos del Titular

Nombre o Razón Social: Apellidos: Fecha de Nacimiento:
ALFACERO HUAL, C.A Sr. Sra.1 Srta.
Sexo: Ingreso Mensual Promedio Estado Civil Soltero (a) Casado (a)
V E ✘ RIF Pasaporte 4 M F 1 Divorciado (a) Viudo (a) Otro
Ocupación Actual: Grado de Instrucción: Lugar o Ciudad de Nacimiento:

Direccion de Habitación
Avenida / Calle: CALLE I Urb. / Sector / Parroquia: ZONA INDUSTRIAL SAN VICENTE II
Edificio / Torre / Casa / Apto. Piso / Nivel: GALPON 36 Ciudad: MARACAY
Municipio: GIRARDOT Estado: ARAGUA Codigo Postal: 2101 Teléfono Habitación: 0243-2183416
Teléfono Alterno: 0412-3482602 Fax: Correo Electrónico: alfaceroh@gmail.com
Envío de Correspondencia
Dirección de HabitaciónDirección
✘ de Oficina Apartado Postal N°: Oficina de Correo: Ciudad:
Direccion de Oficina
Empresa: ALFACERO HUAL C.A Teléfono: 0243-2183416 Correo Electrónico: alfaceroh@gmail.com
Avenida / Calle: CALLE I Urb./ Sector/ Parroquia: ZONA INDUSTRIAL SAN VICENTE II
Edificio / Torre / Casa / Apto. Piso / Nivel: GALPON 36 Ciudad: MARACAY
Municipio: GIRARDOT Estado: ARAGUA Codigo Postal: 2101 Fax:
Datos del Usuario (en caso de ser diferente al titular)
Nombre o Razón Social: Apellidos: Fecha de Nacimiento:
Sr. Sra. Srta.
C.I. o R.I.F: Sexo: Ingreso Mensual Promedio: Estado Civil: Soltero (a) Casado (a)
V E RIF Pasaporte M F Divorciado (a) Viudo (a) Otro
Ocupación Actual: Grado de Instrucción:
Avenida / Calle: Urb. / Sector / Parroquia:
Edificio / Torre / Casa / Apto. / Piso / Nivel:
Ciudad: Municipio: Estado: Código Postal:
Teléfono DIA: Teléfono NOCHE:
Fax: Correo Electrónico:
Método de Pago (Consumos)
Visa Master Card American Express Diners

Banco N° de Tarjeta Fecha Vcto. Limite de su Tarjeta de Crédito

Cta. Cte. Cta. Ahorro Banco N° de Cuenta

Pago Por Taquilla: N° de Aprobación de la TDC:
Plan de Voz Afiliado Servicios Adicionales Afiliados

Referencias Financieras
N° de Cta: Banco: Tipo de Cta.
Tarjeta de Crédito N° Banco: Límite:
Referencias Personales
Nombre y Apellido: Parentesco: Teléfono:

Datos de la Línea y Equipo

N° GSM: N° SIM:
IMEI Actual: MSISDN Voz:
Marca / Modelo: MSISDN Fax:
N° de Cta: MSISDN Datos:

Esta solicitud debe venir acompañada de los siguientes recaudos

Fotocopia legible de C.I. del Suscriptor y/o Usuario Fotocopia del último recibo de la Electricidad (Persona Jurídica)
Fotocopia legible de la T.D.C. (ambas caras) Carta con los datos de los Usuarios (Persona Jurídica)
Fotocopia del Registro Mercantil (Persona Jurídica)

Hago constar que toda la información suministrada aquí es verdadera y verificable por
Corporación Digitel C.A., aceptando las condiciones del contrato de servicio del reverso de
este documento y autorizo a Corporación Digitel C.A., a cargar, a partir de la fecha de
suscripción de este contrato, los bolívares facturados por concepto de servicios, usando el
método de pago arriba seleccionado.

Fecha Firma del Suscriptor Código, Firma y Sello del Aliado

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