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GERENCIA DE PARTICIPACIÓN VECINAL

FICHA DE INSCRIPCIÓN AL VOLUNTARIADO DE LA MOLINA
I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Documento de identificación Sexo Estado civil Lugar de Edad Nacionalidad Grado de instrucción
nacimiento o ciclo de estudios
DNI M( )

Carnet de F( ) F. de Nacimiento Universidad o instituto Profesión u oficio

extranjería
Domicilio

Referencia

Distrito Provincia Departamento

E-mail Telf. fijo Telf. Celular
II. REGISTRO DEL VOLUNTARIADO
Estoy inscrito(a) en el Registro del Si( ) No( )
Voluntariado de La Molina Año:
Ha realizado Voluntariado anteriormente Si( ) Institución y periodo donde realizó Voluntariado:

No( )

HORARIO DISPONIBLE PARA VOLUNTARIADO

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
De: De: De: De: De: De: De:
A: A: A: A: A: A: A:
Plazo de duración Desde: Hasta:
ACTIVIDAD PARTICIPATIVA – VOLUNTARIADO

CUENTA CON ALGÚN Si ( ) ( )Publico ( )Privado No ( )

TIPO DE SEGURO Indicar: ___________________ Indicar: ____________________

Si( ) ( ) Hasta el 4to. Grado de Consanguinidad

TIENE ALGÚN GRADO
DE PARENTESCO CON
ALGUNO DE LOS No( ) ( ) Hasta el 2do. Grado de Afinidad
FUNCIONARIOS O
SERVIDORES DE LA ( ) De Matrimonio
MUNICIPALIDAD

PERSONA PARA COMUNICARSE EN

CASO DE EMERGENCIA:
Parentesco: Telf. Celular: Telf. Fijo:

Declaro bajo juramento que los datos contemplados es esta ficha son verdaderos.

La Molina, _____ de ______________ de 2022 _________________________

Firma Huella digital