ANEXO 03

FORMATO
Código M01.UTAI.FR.103
REGISTRO DE CONTROL DE LIMPIEZA Y
DESINFECCIÓN DE ESPACIOS, EQUIPOS Y Versión 00
MOBILIARIOS Página 01 de 01

UT y/o OCT:

Nombre CG:

Nombre SA:

Mes:

Nombre y apellido del

Actividad Espacios/equipos y mobiliarios Fecha
responsable de la actividad
Almacén de alimentos (techo, paredes,
ventanas, mallas y pisos) __ /__ / __
 
Espacio de preparación de raciones -
Elaboración de canastas (techo, __ /__ / __
paredes, ventanas, mallas, manijas y
Limpieza y pisos)  
Desinfección SSHH de socias de cocina (sanitarios,
de Espacios, techo, paredes, ventanas, mallas, __ /__ / __
Equipos y manijas y pisos)  
mobiliarios Vestidor para socias de cocina (techo,
(hasta un día paredes, ventanas, manijas y pisos) __ /__ / __
 
antes de la
recepción de Almacén de cestos (techo, paredes,
__ /__ / __
alimentos en pisos, ventanas, mallas, manijas, etc.)  
el SA) Equipos (Refrigeradoras, cocinas,
licuadora, campanas extractoras,
balanzas) __ /__ / __
Mobiliarios (lavamanos, anaqueles o
estantes, mesas, parihuelas o
tarimas) __ /__ / __
Observaciones:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 FORMATO Código M01.UTAI.FR.104
REGISTRO DE CONTROL DE DESINFECCIÓN DE LOS
Versión 00
EMPAQUES DE ALIMENTOS NO PERECIBLES
Página 01 de 01
ANEXO N°04

UT y/o OCT:

Nombre del CG:

Nombre del SA:

Mes:

Nombre y firma del

Actividad Tipos de empaque Fecha
responsable
Desinfección
mensual Superficies de los empaque (bolsas, cajas, envases __ /__ / __
(recepción de multilaminados flexibles y/o latas)*
los alimentos)  
Bolsas que contienen los alimentos a entregar (equivale
a la canasta de alimentos no perecibles)* __ /__ / __
(*) Si la actividad se realiza en más de 1 día en el mes, agregar filas.

Observaciones:
___________________________________________________________________________________________
_

________________________________________________________________________________________
 ANEXO N°05

FORMATO Código UTAI-FR-168

REGISTRO DE CONTROL DE
CLORO LIBRE RESIDUAL Versión 00
Página 01 de 01

UT y/o OCT: Mes y año

Nombre del ID CG:
CG:
Nombre del SA: ID SA:

Actividad
Fecha
                                       

Resultado (*) coro libre

residual (ppm)                                        

Firma del responsable

                                       

Acciones correctivas

                                       

Observaciones:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
 ANEXO N° 23-A

Código UTAI-FR-150
CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PREVENTIVAS DE
Versión 00
COVID-19
Página 01 de 01

PROVEEDOR: nombre completo (persona natural) o razón social (persona jurídica) o nombre del consorcio:

UT/OCT:
NOMBRE COMITÉ DE
N° DE ACTA DE COMPROMISO:
GESTIÓN:
ID DEL COMITÉ DE GESTIÓN: RUC DEL PROVEEDOR:
NOMBRE SERVICIO
FECHA:
ALIMENTARIO:

Vehículo de uso
Vehículo limpio a la
Vehículo cerrado exclusivo para
observación
alimentos
Características del Cumple: C Cumple: C Cumple: C
vehículo No cumple: NC No cumple: NC No cumple: NC

Desinfección
Uso de Vacunación
de manos,
equipos de contra la Distancia
Uso de con alcohol
protección Covid-19 con física de al
indumentaria medicinal o
personal 2 dosis menos 1.5
limpia etílico de 70°
(redecilla de (acreditado metros con
Nombres y apellidos de (chaqueta o antes de
N° DNI cabello, uso con carné respecto a
manipuladores guardapolvo) ingresar al
de físico o las SC.
servicio
mascarilla/s). virtual)
alimentario.
Cumple: C Cumple: C Cumple: C Cumple: C Cumple: C
No cumple: No cumple: No cumple: No cumple: No cumple:
NC NC NC NC NC

_____________________________________
Firma de Socia de Cocina
Nombres y apellidos:
DNI:
 ANEXO N° 07
FORMATO Código UTAI-FR-169
REGISTRO DE ALMACÉN DE ALIMENTOS NO
Versión 00
PERECIBLES
Página 01 de 01

UT y/o OCT:
Nombre CG: ID CG:
Nombre SA: ID SA:
Responsable:
N° RA: N° usuarios:
Periodo de atención:

Unidad de INGRESOS SALIDAS

medida (Kg/l),
Saldo anterior Cantidad Cantidad
Nombre del alimento* según Cantidad de
Fecha de Cantidad total de Fecha de de saldo
presentación alimentos
ingreso de ingreso alimentos salida
comercial * Cantidad N° RA ingresados
egresados
Leche evaporada entera Lata x 0.17 Kg.                
Conserva de sangrecita Lata x 0.15 Kg.                

Aceite vegetal Botella x 0.5 L.                

Fideos (cabello de ángel) Bolsa x 0.25 Kg.                

Hojuelas de avena (precocida) Bolsa x 0.25 Kg.                

Lentejas Bolsa x 0.5 Kg.                

Almidón de maíz (maicena) Bolsa x 0.25 Kg.                

Conserva de pescado en aceite
Lata x 0.17 Kg.                
vegetal
Almidón de maíz (maicena) Bolsa x 0.5 Kg.                

 Arroz fortificado Bolsa x 1.00 kg.                 

Hojuelas de avena con kiwicha
Bolsa x 0.25 Kg.                
(precocida)
Arveja partida Bolsa x 0.5 Kg.                

Harina de trigo (sin preparar) Bolsa x 0.25 Kg.                

 Conserva de bofe de res Lata x 0.17 Kg.                 

Arroz fortificado Bolsa x 1.00 kg.                

                   

                   

                   

(*) Se colocan los alimentos según el acta de conformidad correspondiente al SA.

Observaciones:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Firma de la SC Firma del miembro del CG

Apellidos y nombre: Apellidos y nombre:
DNI: DNI:

ANEXO N° 07
FORMATO Código UTAI-FR-169
 REGISTRO DE ALMACÉN DE ALIMENTOS NO Versión 00
PERECIBLES Página 01 de 01

UT y/o OCT:
Nombre CG: ID CG:
Nombre SA: ID SA:
Responsable:
N° RA: N° usuarios:
Periodo de atención:

INGRESOS SALIDAS
Unidad de
medida Cantidad
Nombre del Saldo anterior Cantidad Cantidad de Cantidad
(Kg/l), según de Fecha de Fecha de
alimento* total de alimentos de saldo
presentación alimentos ingreso salida
comercial * Cantidad N° RA ingreso egresados
ingresados
Leche evaporada Lata x 0.17
entera Kg.          
Conserva de Lata x 0.15
sangrecita Kg.              
Botella x 0.5
Aceite vegetal
L.              
Fideos (cabello de Bolsa x 0.25
ángel) Kg.              
Hojuelas de avena
Bolsa x 0.25
con kiwicha
Kg.
(precocida)              
Bolsa x 0.5
Arveja partida
Kg.              
Harina de trigo (sin Bolsa x 0.25
preparar) Kg.              
Conserva de
Lata x 0.17
pescado en aceite
Kg.
vegetal              
Harina de trigo (sin Bolsa x 0.5
preparar) Kg.              
 Conserva de bofe Lata x 0.17
de res Kg.               
Bolsa x 1.00
Arroz fortificado kg.

                 

                 
                 
(*) Se colocan los alimentos según el acta de conformidad correspondiente al SA.

Observaciones:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Firma de la SC Firma del miembro del CG

Apellidos y nombre: Apellidos y nombre:
DNI: DNI: