ANEXO N° 3.

Código UTAI-FR-182
FICHA DE ALMACÉN DE ALIMENTOS NO
Versión 00
PERECIBLES
Página 01 de 02
UT y/o OCT:
Nombre CG: ID CG:
Nombre SA: ID SA:
N° RA: N° usuarios:
Periodo de atención:
INGRESOS SALIDA
Saldo anterior

Cantid
ad Cantid
Unidad de medida Cantidad Cantidad
Nombre del alimento Fecha de total ad de
(presentación de total de
ingreso de saldo
comercial/Kg o L) Cantidad N° RA ingreso ingreso salida

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha
CANTIDAD DE SALIDA DIARIA DE ALIMENTOS
Observaciones:_____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma de la SC Firma del miembro de la Junta Directiva del CG

Apellidos y nombres: Apellidos y nombres:
DNI: Cargo:
DNI:
 ANEXO N° 3.2
Código UTAI-FR-183
FICHA DE ALMACÉN DE ALIMENTOS
Versión 00
PERECIBLES
Página 01 de 02
UT y/o OCT:
Nombre CG: ID CG:
Nombre SA: ID SA:
N° RA: N° usuarios:
Periodo de atención: Semana del al

Ingresos Salida
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Unidad de Saldo anterior Cantidad total Cantidad de
Nombre del alimento
medida (kg.) Cantidad de Fecha de Cantidad total de de salida saldo
ingreso ingreso ingreso

Cantidad N° RA Cantidad de salida diaria de alimentos

Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ______________

Firma de la SC Firma del miembro de la Junta Directiva del CG

Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
DNI: Cargo:
DNI:
 ANEXO N° 4.1
Código UTAI-FR-184
FICHA DE CONTROL DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DIARIA, SEMANAL Y
Versión 00
MENSUAL
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UT y/o OCT: Mes y año:
Nombre del CG: ID CG:
Nombre del SA: ID SA:
Ítems Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Limpieza y desinfección diaria
Pisos
Utensilios (tablas de picar,
cuchillos, tazones,
cucharones)
Tazas y tapers
Bolsos térmicos
Mobiliario (mesas,
estantes, lavamanos,
estantes de cestos)
Equipos (Licuadora
Balanza
Cocina
Termómetro digital láser
(de correspnder)
Alimentos perecibles

Nombre y apellidos de la
responsable

Limpieza y desinfección semanal

Equipos (Refrigeradora,
Balanza, Campana
extractora)
lavadero para manos
Espacios del SA (espacio
para cestos, vestidor de
SC, servicios higiénicos)
Materiales de limpieza
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4

Nombre y apellido de la
responsable
 Limpieza y desinfección mensual
Espacio de cocina
(ventanas, puertas,
manijas, mallas, paredes,
techos, pisos)
Espacio de almacén de
alimentos (ventanas,
puertas, manijas, mallas,
paredes, techos, pisos)
Cajas organizadoras y
tachos para alimentos
Estantes o anaqueles y
parihuelas Mensual
Empaques de alimentos no
perecibles.

Nombre y apellido de la
responsable

Observaciones:
___________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________ _________________
 ANEXO N° 4.3
Código UTAI-FR-186
FICHA DE CONTROL DE CLORO LIBRE RESIDUAL - RACIONES Versión 00
Página 01 de 02

UT y/o OCT: Mes y año:

Nombre del CG: ID CG:
Nombre del SA: ID SA:

Medición diaria del control de Cloro Libre Residual

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:
Actividad

Resultado (*)
Cloro Libre
Residual (ppm)

Nombre y
apellidos del
responsable

Acciones
Correctivas

(*) Mínimo 0.5 ppm

Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 ANEXO N° 6
Código UTAI-FR-187
CUADERNO DE CONTROL DE DISTRIBUCIÓN DE
Versión 00
RACIONES
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UT y/o OCT:
Nombre CG: ID CG:
Nombre SA: ID SA:
N° RA:
Periodo de atención: , Semana del al

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

ÍTEMS Grupo etario en meses Grupo etario en meses Grupo etario en meses Grupo etario en meses Grupo etario en meses
AC AC AC AC AC
6-8 9-11 12-23 24-36 6-8 9-11 12-23 24-36 6-8 9-11 12-23 24-36 6-8 9-11 12-23 24-36 6-8 9-11 12-23 24-36

Asistencia
MM

N° R. entregadas MC

Asistencia
A

N° R. entregadas MC
MT

N° R. entregadas MC

Nombre y apellidos de la
MC que recepciona
Módulo:

-
Firma de la MC que
recepciona

Asistencia
MM

N° R. entregadas MC

Asistencia
A

N° R. entregadas MC
MT

N° R. entregadas MC
Módulo:

- Nombre y apellidos de la
MC que recepciona
Firma de la MC que
recepciona
 Asistencia
MM

N° R. entregadas MC

Asistencia
A

N° R. entregadas MC
MT

N° R. entregadas MC

Nombre y apellidos de la
MC que recepciona
Módulo:

-
Firma de la MC que
recepciona

Asistencia
MM

N° R. entregadas MC

Asistencia
A

N° R. entregadas MC
MT

N° R. entregadas MC

Nombre y apellidos de la
MC que recepciona
Módulo:

Módulo:

-
Firma de la MC que
recepciona

TOTAL

N° Raciones SC (Almuerzo)

Observaciones:____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
 Código UTAI-FR-166

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE SINTOMATOLOGÍA DE COVID-19 PARA SERVICIO DE CUIDADO DIURNO Versión: 00

Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:
1 Nombres y Apellidos*:

2 Edad: DNI
3 UT / OCT:

4 Cargo / Condición** Actor Comunal Miembro de la Junta Directiva del CG Usuario/ Cuidador principal

5 Comité de Gestión:

II. CRITERIOS RELACIONADOS A COVID-191 : Marca con "X" según corresponda

Fechas de aplicación diaria
N° CRITERIOS PARA SOSPECHOSO DE COVID - 191 / / / / / / / / / /
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 Tos y/o dolor de garganta
2 Malestar general
3 Sensación alza térmica, fiebre y/o escalofríos
5 Dolor de cabeza
6 Congestión nasal
7 Diarrea
8 Dificultad para respirar (sensación de falta de aire)
9 Pérdida o disminución del sentido de olfato y/o gusto
10 Contacto directo con un caso sospechoso de COVID-19, en los últimos 14 días
Control de temperatura diario*** °C °C °C °C °C

Firma del actor comunal o cuidador principal, según corresponda

Nombre y apellidos (actor comunal o cuidador principal, según corresponda)

N° DNI:

(*) Incluye a los actores comunales, miembros de las Juntas Directivas del CG, miembros del CV, niños/as usuarios/as o cuidador principal, según corresponda, que participen de la actividad presencial.
(**) Se marca y registra según corresponda, el cargo del actor comunal o miembro de la junta directiva; o, la condición de usuario o cuidador principal.
(***) Se registra el resultado de la temperatura controlada antes del inicio de la jornada en el CIAI / SA
• Esta ficha es llenada por el actor comunal o cuidador principal y se presenta diariamente al ingreso al CIAI / SA, con la firma correspondiente del actor comunal o cuidador principal, según corresponda.
• Si el actor comunal o cuidador principal presenta al menos dos (2) o más ítems positivos, es reportado al AT, quien aplica la ficha de manera presencial o telefónica a fin verificar la situación reportada.

III. VALORACIÓN:
• Si el actor comunal, niña, niño o cuidador principal presenta al menos dos (2) o más ítems positivos, NO debe realizar actividad presencial y debe acudir al establecimiento de salud. Según indicación médica y sin presentar sintomatología
podrá reincorporarse.
• En caso el actor comunal o niña/o presenta resultado positivo para COVID-19, se suspende la prestación de servicios presenciales para los integrantes de la sala durante 14 días. Eñ actor comunal o niña/o se reincorpora de acuerdo a
indicación médica.
• En caso se identifique contacto directo del actor comunal, niña, niño o cuidador principal, con un caso confirmado de COVID-19, NO debe realizar actividad presencial, durante 14 días.
• En casos sospechosos o confirmados de COVID-19 se reportan a la línea de emergencia del Programa (0800-74000)
Nota:
• La ficha tiene carácter de declaración jurada.
• Las fichas serán archivadas en el CIAI / SA, según corresponda
[1] Adecuada de la directiva sanitaria N° 135-MINSA/CDC-2021.