Consejo Mexicano de Cirug ía General, A. C.

EVALUACIÓN DEL
CIRUJANO GENERAL

SEGUNDA
EDICIÓN
 EVALUACIÓN DEL CIR UJAN O G ENERAL

CONTENIDO

MESA DIRECTIVA DEL CONS EJO MEXICANO DECIRUGfA GEN ERAL, A. C. . " 11 1

COAUTORES ... IV

CONSEJEROSNACIONALES ... VII

AGRADECIMIENTOS ... X

PRÓ LOGO .. . XI

INTRODUCCiÓN ... XV

CIRU GfA DECABEZA Y CU ELLO ... 1

C1 RU GfA DE TRAUMA ... 9

C1 RUGfA DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS . . . 17

CIRUGfA DE TÓRAX ... 25

CIRUGfA VASCULAR ... 33

CIRUGfA GASTROINTESTINAL y DE PARED ABDOMINAL ... 41

CIRUGfA GINECOLÓGICA .. . 67

CIRUGIA UROLÓGICA ... 77

CIRUGIA EN DÓCRINA ... 85

CIRUGfA DE MAMA .. . 95
CIENCIAS BÁSICAS ... 101

CIRUGfA ENDOSCÓPI CA ... 113

CI RUGIA BARIÁTRICA ... 121
CASOS CLlNICOS ... 127
RESPU ESTAS ... 145

XIV
 INTRODUCCIÓN

La información cientifica hoy en día recorre el planeta a la velocidad

de la red infor mática. somos testigos en tiempo real de los resultados de
las investigaciones científicas casi al mom ento de que éstos se prod ucen; a
muchos de quien es hoy disfrutamos de éste benef icio y lo consideramos par-
te fundamental de nuestra práctica cotidiana. nos tocó realizar nuestra fo r-
mación profe sional acud iendo a bibliotecas. o comprando la últ ima edición
de los textos médicos correspondientes. más adelante. conforme avanzabas
en tus estudios. las revistas médicas tomaron relevancia. la informacíón que
contenían era más actual que los libros de medicina. aunqu e esa información
podía contener un retraso en el mejor de los casos de un año con respecto a
la conclusión de la investigación.

Durante décadas. éste modelo nutrió a generaciones de estudiantes

de medícina en todo el mundo. la revolución tecno lóg ica modificó de raíz
éste proceso; hoy en día es difícil imaginar la educación en medicina sin he-
rramienta s como el internet, las computadoras o las revistas médicas elec-
trónicas; sin embargo los texto s méd icos aún se imprimen y aún se venden.
es difícil sustraerse a la tentación de adquirir texto s médicos o quirúrgicos
clásicos de última edición. aunque parte de su contenido puede presentar
retraso. el libro de texto es altamente relevante y de gran impacto en la for-
mación académica del médico. es útil en la fo rmación, es decir config ura en
gran medida las bases y la estructura del futuro profe sionista o especialista,
la ínvestigación vendrá después.

La elaboración de ésta manual pretende colaborar en la formación pro-

fesional de todos aquellos médicos titulados que decidieron realizar la espe-
cialidad en Cirugía General y que al conclu irla deberán atender el proceso
de Certificación de la misma. éste documento. se nutre de todos los textos
clásicos de la cirugía. revistas médicas especializadas. revistas electrónicas y
de la experiencia de quienes dedicaron tiempo y esfuerzo en la realización de
ést a obra; contíene información básica y de investigación científica que debe
saber o conocer cualquier egresado de un programa universitario de especia-
lidades médicas en Cirugía General.
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

La Cirugía General represent a una rama de la medicina, importa nte y

de alto impacto para la resolución de múltiples problemas médico-qu irúrgi-
cos, los especialistas en cirugía tienen presencia lo mismo en hospitales trau-
matológicos, áreas de urgen cias o salas de trasplant es; ésta especialidad es
ta mbién fundamento de otras; neurocirugía, urolog ía, cirugía plástica, cirugía
vascular entre otras deben cub rir primero conoc imien tos teóricos y habilida-
des en Cirugía General.

El t érmino griego de donde deriva la palabra cirugía: cheiros: manosyergan:

trabajo, es tan actual hoy como hace 260 0 años, se pueden haber modifi-
cado las técnicas quir úrgicas, increment ado el acervo de conoc imientos, el
acceso a mejores tecnologías, pero el Cirujano actual aún requiere de sus
mano s para llegar a un diagnóstico e instr umentar el t rata miento quirúrgico
correspondiente. El present e M anual elaborado por un grupo de Cirujanos
notables, busca apoyar tu esfuerzo para lograr la Cert ifi cación profe sional en
Cirugía General, todo s ellos pusieron empeño y dedicación para que tengas
un documento que sirva para ese prop ósito , ojalá así sea.

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGIA GENERAL A. C.

OCTUBRE 2010

XVI
 CIRUGÍA DE
CABEZA y CUELLO
 CIRUGÍA DE CABEZA y CUELLO

PREGUNTAS

1. El tumor benigno más común de la glándula parót ida es:

a) Oncocitoma
b) Adenoma canalicular
c) Adenoma sebáceo
d) Tumor de Warthin
e) Adenoma pleomórf ico

2. la importancia de la resección de Sistrunk para quiste

tirog loso consiste en :
a) Disección hasta la base de la lengua
b) Realizar una resección amplia de bordes del quiste
c) Realizar cistectomía parcial
d) Resecar la porción central del hioides
e) Resección de la pirámide de Lalouette

3. El Higroma en cuello se considera relacionado a:

a) Síndrome de Turner
b) Síndrome de Down .
c) Trisomía 18
d) Trisomía 13
e) Todos los anteriores

4. El principal problema producido por 10 5 paragangliomas del

cuello. es:
a) Su grado de malignidad
b) Su crecimiento e invasíón local
c) Su bidíreccionalidad
d) Su vascularidad
e) Su diferenciación
EVALUACi ÓN DEl CIRUJANO G ENERAL

5. Para un éxito completo en la resección de lo s qu istes

branquiales es necesario realiza r durante la cirugía:
a) Resecar el esternocleidomastoideo
b) Realizar hemitiroidectomia
c) Utilizar colorantes transoperatorios
d) Revisión quirúrgica en ambos lados del cuello
e) Identificar si hay más de un orificio

6. En la cabez a y cuello, el t u mor predominante que se desarro ll a

en el epitelio que recubre la via aero di g estiv a superior es:
a) Carcinoma de células escamosas
b) Carcinoma de células epiteliales
c) Adenocarcinoma
d) Carcinoma indiferenciado
e) linfoma

7. la celda parotídea está conformada por las siguientes

estructuras anatómicas: rama anterior del maxilar inf erior,
apófisis estiloides, apófisis mastoides y:
a) Arco cigomático
b) Conducto auditivo externo y articulación temporomandibular
c) Cóndilo mandibular y arco cigomático
d) Hueso temporal y músculo milohioideo
e) Músculo esterenocleoidomastoideo

8. Dentro de las fascias del cuello, la fascia que corresponde

a la visceral o pretraqueal es:
a) Fascia cervical superficia l
b) Fascia cervical profunda capa superficial
c) Fascia cervical profun da capa media
d) Fascia cervical profunda capa profunda
e) Vaina carotídea
 CIRUGíA DECABEZA YCUELLO

9. ¿Cuál de los siguientes procedimientos quirúrgicos está

indicado para el divertículo faringo esofágico de Zenker
conocido como divertículo establecido (1-4 cm s)?
a) Miotomía cricofaríngea
b) Miotomía cricofaríngea con extensión a la pared hipofaríngea y
fijación del divertículo a fascia prevertebral
c) Resección diverticular
d) Resección diverticular y miotom ía cricofaríngea
e) Resección segmentaría alta del esófago

10. Para efectuar una traqueostomía. ¿que plano muscular se debe

seccionar antes de llegar a la tráquea?
a) Platisma y esternohiodeo
b) Cutáneo del cuello y tirohioideo
e) Esternohioide o
d) Platisma
e) Esternohioideo. tirohíoideo y platisma

11. En el triángulo anterior del cuello cuando se retrae la glándula

submaxilar hacia abajo se expone:
a) El nervio tirogloso
b) El nervio lingual y la cuerda del tímpano
c) El nervio maxilar superior
d) El conducto de Warth on
e) El nervio recurrente laríngeo

12. ¿Cuál es la lesión traqueal más frecuente que requiere de

tratamiento quirúrgico?
a) Complicación por intu bación
b) Golpe dírecto
c) Obstrucción por cuerpo extraño
d) Lesión quirúrgíca
e) Lesión por desaceleración
 EVALUACIÓN DEL CIRU /ANO G ENERAL

13. ¿A cuál de lo s siguientes se le cons idera como el mejor medio

de di agnóstico para estudiar la s tumoraciones de las glándulas
salivales mayores?
a) Tomografía axial computada
b) Excéresis con biopsia transoperatoria
e) Biopsia por aspiración con aguja fina
d) Ultrasonido cervical
e) Gamagrama cervical

14. El conducto de Stenon, desem boca en la cavi dad oral a ni vel del:
a) Segundo molar superior
b) Incisivo superior
e) Premolar inferior
d) Primer molar inferior
e) Segundo premolar superior

15. Lo más frecuente es que los quistes braquiales deriven de l :

a) Primer arco braquial
b) Segundo arco braquial
e)Tercer arco braquial
d) Cuarto arco braquial
e) Quinto arco braquial

16. Se ha relacionado a los paragangliomas del cuerpo carotídeo

con :
a) Disminución de la Pa0 2
b) Aumento de la PaC02
e) Aumento de la tensión arterial
d) Disminución del pH
e) Alcalosis metabólica

17. Es la lesión benigna de lari ng e que se p resenta con más

frecuenci a:
a) Granuloma larfngeo
b) Corditis polipoide
e) Pólipo hemorrágico
d) Papilomatosis respiratoria recurrente de laringe
e) Quistes laríngeos

6
 CIR UGíA DE CABEZA y CUELLO

18. Es el factor etiológico que más se relaciona con cáncer

de cabeza y cuello:
a) Tabaco masticado
b) Nuez moscada
e) Exposición a luz solar y ultravioleta
d) Consumo de tabaco y alcohol
e) Ingesta de bebidas calientes

19. Es la localización más frecuente del cáncer labial:

a) Labio superior
b) Labio inferior
e) Comisuras labiales
d) Mucosa labial
e) Es extensión de cáncer de encias

20. Las siguientes son complicaciones de la traqueostomía,

excepto:
a) Neumomediastino o neumotórax
b) Hematoma
e) Formación de tejido de granulación
d) Estenosis traqueal
e) Pérdida de habla
CIRUGÍA DE
TRAUMA

m a 9
 CIRUGÍA D E TRAUMA

PR EGUNTAS
21. El método más rápido para hacer el diagnóstico de sangrado
en traumatismo abdom inal cerrado, e n pacientes graves es:
a) Punción abdominal
b) Lavado peritoneal
c) Tomografía computarizada
d) Ultrasonografía abdominal (FAST)
e) Laparoscopía diagnóstica

22. ¿Cuál es una indica ción absoluta de toracotom ía en la sala de

urgencias?
a) Tórax inestable
b) Fractura costal múltiple
c) Hemorragia torácica
d) Lesión diafragmática
e) Taponamiento cardíaco

23. En caso de un neumotórax a tensión, e l tratam iento ideal es :

a) Intubación nasotraqueal
b) Intubación orotraqueal
c) Sonda de pleurostomía a sello de agua
d) Colocación a respi rador con PPI
e) Traqueostomía

24. ¿Cuál es la puntuación de la clasificación de Glasgow que nos

indica una lesión encefálica moderada?
a) 13 a 15
b) 12 a 13
c) 9 a 12
d) 7 a 8
e) Menos de 7
 CIRUGÍA D E TRAUMA

PR EGUNTAS
21. El método más rápido para hacer el diagnóstico de sangrado
en traumatismo abdom inal cerrado, en pacientes graves es:
a) Punción abdominal
b) Lavado peritoneal
c) Tomografía computarizada
d) Ultrasonografía abdominal (FAST)
e) Laparoscopía diagnóstica

22. ¿Cuál es una indica ción absoluta de toracotom ía en la sala de

urgencias?
a) Tórax inestable
b) Fractura costal múltiple
c) Hemorragia torácica
d) Lesión diafragmática
e) Taponamiento cardíaco

23. En caso de un neumotórax a tensión, e l tratamiento idea l es :

a) Intubación nasotraqueal
b) Intubación orotraqueal
c) Sonda de pleurostomía a sello de agua
d) Colocación a respi rador con PPI
e) Traqueostomía

24. ¿Cuá l es la puntuación de la clasificación de Glasgow que nos

indica una lesión encefálica moderada?
a) 13 a 15
b) 12 a 13
c) 9 a 12
d) 7 a 8
e) Menos de 7
 EVALUACIÓN DEL CIRUIAN O GENERI\L

25. El síndrome de Brown-5équard es provoca do por:

a) Hematoma epidural
b) Hematoma subdural
c) Hematoma intraparenquimatoso
d) Sección de la mitad derecha o izquierda de la médula espinal
e) Hematoma subaracnoideo

26. ¿Cuál es la lesión oculta más temida en un trau ma torácico ?

a) Hematórax abierto
b) Neumotórax a tensión
c) Desgarro de la aorta descendente torácica
d) Taponamiento cardiaco
e) Tórax inestable

27. En caso de una herida de abd om en por in st r um ent o

punzocortante, ¿cuál ser ía el m étodo de di agnóstico que nos
ayudaría a descartar que sea penetrante?
a) Tomograffa axial computada
b) Trayectografía
c) Ultrasonido abdominal
d) laparoscopía diagnó stica
e) Exploración quirúrgica de la trayectoria de la herida con
anestesia local

28. En trauma abdominal, ¿cuándo estaría indicad o realizar

tomografía?
a) Herida con epiploncele
b) Paciente en shock con duda diagnóstica
c) Paciente estable con duda diagnóstica
d) FAST dudoso paciente inestable
e) Es la primera opción en los métodos de diagnóstico

29. Una fractura de pelvis por si sol a puede provocar estado de

choque, el sangrado que se presenta es aproximadamente de :
a) 2S0-S00ml
b) 600 -1000ml
c) 1000-1S00ml
d) IS00-2000ml
e) 2000-2S00ml

12
 CI RUG (A DE TRAUI\\A

30. ¿Cuando hay fractura de pelvis, que estructura anatómica

se lesiona más frecuentemente asociada a ésta?
a) Ureteros
b) Vejiga
e) Uretra
d) Vagina
e) Recto

31. Paciente politraumatizado con hematoma epidural, líquido

libre en cavidad abdominal, shock hipovolémico y fractura
de fémur: ¿cuál sería la prior idad en el manejo quirúrgico?
a) Craneotomía más osteosíntesís de fémur
b) Osteosíntesís de fémur más laparotomía exploradora
e) La parotomía más craneotomía
d) Laparotomía exploradora solamente
e) Craneotomía solamente

32. Hay arterias que pueden ser ligadas sin intentar su reparación,
¿cuál de las siguientes nunca se debe ligar y siempre reparar?
a) Carótida externa
b) Femoral Profunda
e) Radíal
d) Poplítea
e) Ilíaca interna

33. ¿Cuál de las siguientes venas, no puede ni debe ligarse y

siempre debe repararse?
a) Vena yugular interna
b) Vena subclavia
e) Vena femoral profunda
d) Vena ilíaca interna
e) Vena poplítea
EVALUACiÓN DEl CIRUJANO G ENERAL

34. El injerto que más se utiliza para reparar un vaso sangu íneo
es:
a) Vena safena
b) Dacrón
e) PTFE
d) Poliéster
e) Goretex

35. ¿Cuá l es la presión intra-ab domi nal que nos indica que existe
un síndrome compartimenta l grado 111 según la es cala de Burch?
a) 14 a 20 ems de agua
b) 10 a 15 ems de agua
e) 26 a 35 ems de agua
d) 30 a 45 ems de agua
e) Más de 45 ems de ag ua

36. Herida penetrante de abdome n por instrumento

punzo-cortante. que provoca lesión de estómago de
aproximadamente 5 cm de longitud. que penetra todas
las capas. ¿Qué grado de lesión gástrica es?
a)1
b) 11
e) 111
d) IV
e) V

37. Paciente con contusión profunda de abdomen, a la exploración

quirúrgica se encuentra transección de intestino delgado con
pérdida segmentaria de tejido. ¿Cómo se clasifica esta lesión?
a)!
b) 11
e) 111
d) IV
e) V
EVALUACION DEL CIRUJANO GENERAL

34. El injerto que más se utiliza para reparar un vaso sanguíneo

es :
a) Vena safena
b) Daerón
e) PTFE
d) Poliéster
e) Goretex

35. ¿Cuál es la presión intra-abdominal que nos indica que existe

un síndrome compartimental grado 111 según la escala de Burch?
a) 14 a 20 cms de agua
b) 10 a 15 ems de agua
e) 26 a 35 ems de agua
d) 30 a 45 ems de agua
e) Más de 45 ems de agua

36. Herida penetrante de abdomen por instrumento

punzo-cortante. que provoca lesión de estómago de
aproximadamente 5 cm de longitud. que penetra todas
las capas. ¿Qué grado de lesión gástrica es?
a) I
b) 11
e) 111
d) IV
e) V

37. Paciente con contusión profunda de abdomen. a la exploración

quirúrgica se encuentra transección de intestino delgado con
pérdida segmentaria de tejido. ¿Cómo se clasifica esta lesión?
a) I
b) 11
e) 111
d ) IV
e) V
 CIRUGíA DE TRAUMA

38. Paciente con lesiones perforantes de int est ino delgado por
proyectil de arma de fuego, 6 lesiones en un segmento de
15 cms ¿Cuál sería su manejo quirúrgico?
a) Cierre primario de cada una de las lesiones en un plano
b) Debridación de los bordes de cada herida y cierre primario
en un plano
e) Cierre primario de cada herida en dos planos
d) Resección intestinal de todas las lesiones y entero entero
anastomosis termino terminal en un plano
e) lIeostomia y restitución del t ránsito posteriormente

39. Clasificación de lesión esplén ica con laceración de la cápsu la

y sangrado activo :
a) I
b) 11
c) 111
d) IV
e) V

40. M anejo quirúrgico de lesión esplénica grado IV en mujer de

50 años:
a) Empaquetamiento
b) Malla hemostática
e) Resección segmenta ria
d) Sutura de lesión
e) Esplenectomia

41. En los traumatismos cervicales penetrantes, el porcentaje de

lesión de estructuras vasculares es:
a) 10%
b) 25%
c) 40%
d) 60 %
e)80%

m ~ 15
CIRUGÍA DE PIEL y
TEJIDOS BLANDOS
 CIRUGÍA D E PI EL Y TE]IDOS B LAN DOS

PREGUNTAS
42. lesión crónica, hiperqueratósica, en la cual la altura de la masa
queratósica es por lo menos igual a la mitad de su eje mayor,
se presenta en pacientes geriátricos :
a) Adenoma sebáceo senil
b) Carcinoma de células escamosas
c) Cuerno cut áneo
d) Mácula psoriásica
e) Epitelioma de células basales

43. Estirpe histológica más común en México, en relación al cáncer

de piel:
a) Carcinoma epidermoide
b) Carcinoma de células escamosas
c) Melanoma acrallentiginoso
d) Carcinoma basocelular
e) Xeroderma pigmentoso

44. En cuanto a la descripción clínica del melanoma, lo correcto es:

a) Lesión simétrica, color negro, borde irregu lar y diámetro mayor
a 10 mm
b) Lesión asimétrica, color marrón , borde regular y diámetro menor
a 10 mm
c) Lesión asimétrica, borde irregular, color variado y diámetro mayor
a6mm
d) Lesión asimétrica, color violáceo, borde puntiforme y diámetro
menor a 6 mm
e) Lesión simétri ca, color rojizo, borde regular y diámetro menor
a 3 mm
 EVALUACi ÓN DEL CIR UJAN O GE N ERAL

45. Por orden de frecuencia . es el t ipo h istológico más com ún de

sarcomas en el retro peritoneo:
a) Leiomiosarcoma
b) Histiocitoma fibroso maligno
el Schwannoma maligno
d) Fibrosarcoma
e) Liposarcoma

46. La función principal de los queratinocitos de la epidermis es:

a) Protegen contra la radiación solar
b) Contiene principalmente matr iz extracelular
c) Proporciona apoyo a nervios, vasos y estructu ras anexas
d) Proporciona una barrera mecánica
e) Confieren una barrera inmunológica

47. Células que migran desde la médula ósea y act úan como los
macrófagos de la p ie l:
a) Queratinocitos
b) Melanocitos
c) Células de Langerhans
d) Fibroblastos
e) Células de Merkel

48. La piel tiene 3 estructuras anexiales principales. el sudor

es producido por:
a) Glándulas écrinas
b) Glándulas sebáceas
c) Glándulas ap6crinas
d) Foliculos pilosos
e) Unidad pilosebácea

49. Principal mecanismo f isiopatológico en la génesis de las

úlceras por presión :
a) Fuerza por cizal!amiento o tangencial
b) Humedad persistente
c) Fricción o roce frecuente
d) Disminución del gasto cardiaco
e) Presión excesiva y persistente sobre la piel, por arriba del limit e
tolerable

20
 CIRUGíA DE PIEL YTEJIDOS BLANDOS

50. Los siguientes enunciados son ciertos para la cicatriz queloide,

excepto:
a) Invade piel normal
b) Disminuye la proliferación de fibr oblastos
c) Presenta eritema
d) Es dolorosa
e) Es pruriginosa

51. La siguiente aseveración es cor recta :

a) La cicatriz hipert rófica es pálida, elástica. no prod uce prurito ni dolor
b) La cicatriz hipertrófica invade piel sana, produce dolor, no prurito
el La cicatriz hipertrófica se present a sólo en piel mo rena
d) En la cicatrización hipert róf ica, existe alta recidiva
e) En la cicatrización hipertrófica, existe predisposición familiar y se
manifiest a entre la 3' y 4' semana

52. Principales microorganismos que colonizan a las úlceras

por presión:
a) Cándida albicans y Micoplasma
b) Klebsielia pneumoniae y E. coli
c) Streptococcus y Legionelia
d) Enterococcus fecalis y Clostridium deifficile
e) Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus

53. Lesión de la piel que tiene un alto potencial maligno y puede

transformarse en carcinoma epidermoide o basocelular, sus
metástasis son raras:
a) Nevus
b) Quiste epidérmico de inclusión
c) Dermatofibrosarcoma protuberans
d) Queratosis actínica
e) Neurofi broma
 EVALUACIÚN DEL CIRUJANO GENERAL

54. Tumor que no metastatiza, con un comportamiento

localmente agresivo, proviene del tejido conectivo, se
presenta con más frecuencia en pared abdominal y
se puede asociar a poliposis adenomatosa familiar:
a) Melanoma
b) Desmoide
e) Quiste mucoso
d) Liposarcoma
e) Hemangiolipoma

55. El tratamiento de elección de los tumores desmoides es:

a) Tamoxifeno más AINES
b) Colonoscopía y quimi oterapia
e) Excisión amplia con margen de tejido normal
d) Hormonoterapia
e) Radioterapia de reducción más cirugía

56. Sitio de aparición más frecuente del melanoma acral

lentiginoso:
a) Espalda de hombres y mujeres por igual
b) Palmas, plantas y uñas en personas con piel morena
e) Tronco. cabeza y cuello
d) Región temporal y mandibular
e) Espalda de hombres y mujeres por igual y en miembros inferiores
en la mujer

57. El dermatofibroma, está constituido histológicamente por:

a) Epidermis hiperplásica sobre un tallo de tejido conjuntivo fibro so
b) Espirales de tejido conjuntivo con fibroblastos
e) Tumor lobulado con adipocitos
d) Células granulosas derivadas de las células de Schwann
e) Queratinocitos de aspecto atípico

22
 CIRUGÍA DE PIEL YTEJIDOS BLANDOS

58. Neoplasia de aparición espontánea, principalmente en cuero

cabe lludo, cara y cuello ; se presenta como una equ imosis con
hemorragia y crece sin traumat ismo previo:
a) Carcinoma de células de Merkel
b) Liposarcoma
c) Fibrosarcoma
d) Dermatofibroma protuberante
e) Angiosarcoma

59. El tratamiento de elección en las lesio nes cutáneas. faciales.

n. NO. MO. con cercanía a l pá rpado o nariz es:
a) Radioterapia inicial
b) 5-Fluoracilo tópico y crioterapia
c) Excisión quirúrgica en huso, con cierre primario y control
transoperatorio de las márgenes y lecho
d) Legrado y electrodesecación
e) Cirugfa micrográfica de Mohs

60. De la totalidad de 105 tumores ma lignos de la piel. según el

re gist ro de neoplasias malignas en Méx íco, ¿qué po rcentaje
ocupan 105 mela nomas?
a) 70%
b) 20%
e) 7.5%
d) 2.5%
e) 10%

61. Principal función de las células de Langerhans:

a) Barrera mecánica
b) Producir pigmento
c) Precursor de queratinocitos
d) Actúan como macrófagos en la piel
e) Termorregulación

a:ma:= 23
 EVALUACI ÓN DEL CI RUJANO GE NE RAL

62 . Los quistes pilonidales de la regió n sacrococcigea se observan

sobre todo en adultos jóve nes y son 4 veces más frecuentes en
varones, una complicación ra ra es el carcinoma; ¿cuá l es la
estirpe más frecuente?
al Carcinoma de células basales
b) Carcinoma de células escamosas
el Carcinoma epidermoide
d) Adenocarcinoma
el Fibrosarcoma

63. El siguiente factor se asocia más co múnmente con la necrólisis

epidérmica tóxica :
al Infestación por parásitos
b) Alergia a medicamentos
el Infección por hongos
d) Alergia a alimentos
el Metabólico

64. La celulitis es un a infecció n superficial d isem inante de la piel

y el tejido subcutáneo. El microorgan ismo que co n más
frecuencia se relaciona con celu litis es:
al Enterococos
b) Estafilococos nega tivos a coagulasa
el Bacteroides
d) Estreptococo grupo A
el Clostridium

65 . Se conocen cuatro tipos comunes de mela noma. ¿Cuál es el

más frecuente?
al Superficial diseminante
b) Nodular
el Léntigo maligno
d) Lentiginoso acral
el Mixto

24
CIRUGÍA DE
TÓRAX
 CIRUG ÍA D E TÓRAX

PREGUNTAS
66. ¿Los tumores prim arios del timo. pueden estar asociados a
cuál de las siguientes enfermedades?
a) Lupus eritematoso
b) Escleroderma
e) Miastenia Gravis
d) Estenosis del esófago
e) Pericarditis

67. ¿Cuál es el tipo histológico más común de los t imomas?

a) Timoma tipo A
b) Timoma tipo AS
e) Timoma tipo S 1
d) Timoma tipo S 2
e) Timoma tipo S 3

68. En una lesión de esófago torácico de l tercio medio que produce

mediastinitis aguda. el tratam iento es:
a) Drenaje directo por toracotomía derecha
b) Drenaje directo por vfa cervical
e) Drenaje directo por vía transhiatal
d) Drenaje por sonda de toracostomía
e) Drenaje directo por toracotomía ízquierda

69. La deformación congénita más común de la pared torácica es:

a) Pecho de paloma
b) Hendidura estemal superior
e) Tórax en embudo
d) Hendidura estemal completa
e) Hendidura estemal distal

1: 1: 27
 EVALUACI ON DEL C IRUJAN O G EN ERAL

70. Los signos clásicos de matidez, ausencia de frémito vocal

palpable, decremento de ruidos respiratorios y rechazamiento
de mediastino se presentan en :
a) Neumotórax espontáneo
b) Tumor de mediastino
e) Neumotórax a tensión
d) Derrame pleural
e) Condensación pulmonar

71. Paciente con traumatismo severo de tórax, se observa en la

radiografía de tórax el mediastino ensanchado, obliteración
del botón aórtico, fracturas de la primera y segunda costillas
derechas, desviación de la tráquea hacia la derecha y elevación
y desviación hacia la derecha del bronquio derecho , el
diagnóstico de presunción es:
a) Ruptura del ventrículo derecho
b) Lesión del lóbulo inferior del pulmón derecho
e) Ruptura traumática del esófago
d) Tamponade cardiaco
e) Ruptu ra traumática de la aorta su perior

72 . Las complicaciones tardias más frecuentes de trauma to rácico

son las siguientes:
a) Enfisema pulmonar y subcutáneo
b) Fístula traqueal o esofágica
e) Hemotórax coagulado, empiema o quilotórax
d) Atelectasia
e) Paquipleuritis o tabicamiento pleural

73. En un paciente con una lesión no penetrante o penetrante

de la parte baja del tórax en quien se sospecha una lesión
diafragmática, ¿qué procedimiento es el más útil para la
confirmación diagnóstica?
a) Tele radiografía de tórax
b) Ultrasonido tóraco abdominal
e) Tomografía axial computarizada
d) Videotoracoscopía
e) Lavado perit oneal

28
 ~ ...
CIRUGíA DE TÓRAX

74. El mediastino quirúrgico se divide en superior e inferior: éste

- a su ve z se di vide en anterior, medio y posterior; ¿en cuál
de ellos de sciende el esófago?
a) Anterior
b) Medio
e) Posterior
d) Súpero anterior
e) Inferomedio

75. La esternotomía media para abordaje quirúrgico del corazón,

tiene la ventaja de dar una exposición directa y amplia.
• Una complicación grave de este abordaje es:
a) Infección del esternón
b) Dehiscencia de sutura
e) Hipoventilación
d) Sangrado
e) Embolia grasa

76. La tríada de Beck que orienta al diagnóstico de traumatismo de

tórax con lesión del miocardio está integrada por:
a) Desviación de tráquea, disfonía, cianosis
b) Timpanismo torácico, frote pleural. disnea
e) Estertores, ingurg itación yugular, ausencia de ruidos respiratorios
d) Elevación de la presión venosa central. hipotensión arterial,
ruidos cardíacos velados
e) Matidez torácica, ingurg itación yugular, disfonía

77. La lesión traumática de tórax con ruptura de bronquios

, requiere tratamient o quirúrgico. Ent re las complicacion es
postopertorias la más frecuente es:
a) Neumonía post obstructiva
b) Bronquiectasia
e) Enfisema parcial
d) Estenosis
e) Fístula bronco cutánea

-
 EVALUACIÚN DEL CIRUJANO G ENERA L

78. La causa más común de abscesos pu lmonares es:

a) Broncoaspiración
b) Obstrucción bronquial por tumor
e) Neumonía por neumococo
d) Neumonía por Pneumocystis carinii
e) Tuberculosis

79. Son hallazgos comunes de la t ríada de Beck en el caso de

taponamiento card íaco . excepto :
a) Pulso paradójico
b) Yugulares colapsadas
c) Hipot ensión
d) Ruidos cardíacos abolidos
e) Cambios en el segmento ST

80. En el nódulo pulmonar solita ro se id entifica la siguiente

característica:
a) l esión circunscrita mayor de 3 cms rodeada de parénquima
pulmonar normal
b) l a probabilidad de ser maligno es mayor a 60 %
c) Siempre se presenta en pacietes fumadore s
d) los granulomas infecciosos representan 70-80 % como causa
de nodu lo solitario
e) Se relacionan con Iinfoma pulmonar

81. La siguiente aseveración es cierta en relación a la hernia de

Bochdaleck:
a) Se manifiesta posterior a las seis semanas de nacimiento
b) Es una emergencia neonatal
e) Su mortalidad es baja menor a 5%
d) Es un defecto anterolateral del diafragma
e) Se asocia con oligohidramnios

82. En relación a la hernia de Morgagni la siguiente aseveración

es cierta:
a) Generalmente produce restricción respiratoria
b) la edad promedio de diagnostico es a los 4 5 años
c) Se asocia a defecto posterolateral del diafragma
d) Su reparación cursa con parálisis diafragmática
e) El contenido del saco siempre es epiplón
30
 C IRUG ÍA DE TORAX

83. El abordaje recomendado para realizar decorticación abierta es:

a) Incisión anterolateral 4° espacio intercostal
b) Incisión anterolateral 5° espacio intercostal
e) Incisión anterolateral 6° espacio intercost al
d) Incisión posterolateral 6° espacio intercostal
e) Toracotomía axilar vertical

84 . El conducto torácico atraviesa el diafragma :

a) Al lado del hiato esofágico
b) Marg inal a la vena cava inferior
e) Marginal a la aorta
d) Al lado izquierdo del ligamento arcuato
e) A través del orificio auxiliar en diafragma posterior

85. La causa más común de fibrotórax corresponde a:

a) Hemotórax e infección
b) Neumotóra x traum ático
e) Derrame pleural por neoplasias
d) At elect asias
_ e) Microe mbolia pulmona r

86 . Es el t iempo en el cual se consolida un fibrotórax:

a) 1 a 2 semanas
b) 3 a 4 semanas
e) 4 a 6 semanas
d) 6 a 8 semanas
e) Más de 8 semanas

-
 .
I
.
J

CIRUGÍA
. t

•
VASCULAR
•
•

J
 CIRUG ÍA VASC ULAR

PR EG UNTAS
87. La insuficiencia arterial aguda, ya sea por una embolia,
trombosis aguda u otra causa, constituye una emergencia
médica de primer orden. Las siguientes son manifestaciones
clinicas de insuficiencia arterial aguda, excepto:
a) Dolor
b) Pulsos periféricos presentes
e) Parestesia
d) Palidez
e) Poiquilotermia

88. ¿Cuáles son los factores que participan en el desarrollo de

úlceras del pie en pacientes diabéticos?
a) Neuropatfa, traumat ismo
b) Neuropatfa, angiopatía, dolor
e) Neuropatia, angiopatía, inmunocompromiso, retorno venoso
disminuido y traumatismo
d) Traumatismo, angiopatfa y neuropatía
e) Traumatismo y pie de Charcot

89. Con la finalidad de reducir la microangiopatía en el paciente

diabético, se debe llevar un control estricto de :
a) Glucosa
b) Hemoglobina glicosilada
e) Control de glucosa, peso y tabaquismo
d) Control estricto de tabaquismo
e) Glucosa y tabaquismo

90. El pie de Charcot en el diabético ocurre como resultado de:

a) Cambio instintivo al caminar
b) Neuropatía y afectación de músculos intrínsecos
e) Microfracturas, hiperglicemia
d) Pie en garra y sobrepeso
e) Disminución de la sensibilidad
 EVALUACIÓN DEL CIRU JANO G ENERAL

91. Una de las man ifestaciones de lesión celul ar por radicales libres
de oxígeno. es:
a) Degradación de ácido hialurónico y colágena
b) Destrucción de ácidos grasos
c) Rotura de los lisosomas
d) Disminución de eicosanoides
e) Inhibición de la PGE2

92. El tratamiento integral del paciente con úlceras del p ie

diabético incluye los siguientes. excepto :
a) Desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico
b) Protección con vendajes
c) Revascularización inmediata
d) Antibioticoterapia sistémica
e) Antisépticos locales

93. la Enfermedad de Buerger o tromboangeítis obliterante es

una enfermedad vascular oclusiva de etiología desconocida
que involucra arterias y venas pequeñas y de mediano calibre
en las extremidades y que está directamente asociada a :
a) Hipertensión renovascular
b) Obesidad
c) Ingesta de drogas
d) Tabaquismo
e) Ingesta de estrógeno

94. Agente bacteriano más f recuentemente asociado a

tromboflebitis superficial:
a) Estreptococo
b) Estafilococo aureus
c) Klebsiella
d) Estafilococo coagulasa negativo
e) E. Coli

36
 CIRUG íA VASCULAR

95. El síndrome isquémíco producido por la enfermedad

ateroesclerosa de la bifurcación de la aorta abdominal
también es conocido como:
a) Buerger
b) Leriche
c) Lahey
d) Raynaud
e) Morton Hendricks

96. ¿Cuáles son las tres condiciones necesarias que deben

estar presentes en el sistema venoso de las extremidades
inferiores asociados a úlceras venosas?
a) Fístula arteriovenosa, vena varicosa, incompetencia valvular
b) Flegmasia, várices, fístula
c) Venas varicosas, perforantes incompetentes, anormalidades venosas
d) Válvulas incompetentes, reflujo venoso, trombosis
e) Válvulas competentes, perforantes competentes, anormalidades
venosas

97. El sitio más frecuente de aneurismas arteriales periféricos es

a nivel de:
a) Arteria femoral
b) Arteria inguinal
c) Arteria humeral
d) Arteria poplítea
e) Arteria subclavia

98. En pacientes adultos mayores la cirugía vascular periférica

para salvamento de una extremidad está indicada en la
siguiente condición:
a) Infección grave por anaerobios
b) Tromboangeitis obliterante
c) Mal perforante plantar
d) Úlceras que no sanan con tratamiento médico
e) Claudicación intermitente
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO G ENERAL

99. Con relación a la enfermedad carotídea las siguientes

aseveraciones son correctas, excepto:
a) Se manifiesta por amaurosis
b) Presenta debilidad o parestesias contralaterales
e) En la mayoria de pacientes es sintomática
d) Se presenta con ceguera monocular transitoria
e) La disfasia es el síntoma predominante

100. Manifestación clinica que hace que el paciente se presente

a la sala de urgencias en casos de oclusión arterial aguda
en miembros inferiores:
a) Parestesias
b) Cambio de coloración del miembro pélvico
e) Edema
d) Hipotermia
e) Dolor

101. Es un proceso complejo, inflamatorio y crónico que afecta las

arterias elásticas y musculares:
a) Arteritis
b) Vasculitis
el Tromboangeítis
d) Aterosclerosis
e) Arteriolisis

102. En la extremidad inferior, todas las siguientes son venas

superficiales, excepto:
a) Safena mayor
b) Poplítea
e) Escrotal anterior
d) Ilíaca circunfleja
e) Safena menor

38
 CIRUGÍA VASCULAR

103. Las siguientes son las categorías principales de la insuficiencia

venosa primaria, excepto:
a) Telang iectasias
b) Varicosidades reticulares
e) Venas perforantes
d) Varicosidades intradérmicas
e) Venas varicosas

104. Es factor principal de riesgo para el desarrollo de insuficiencia

venosa periférica, manifestada por presencia de venas
varicosas:
a) Edad mayor a 40 años
b) Tabaquismo intenso
e) Hormonas sexuales femeninas
d) Obesidad
e) Sedentarismo

105. El uso complementario del ultrason ido doppler duplex a la

-
historia clínica y exámen físico, en la evaluación del paciente
con insuficiencia venosa crón ica, confirma los siguientes
aspectos en la decisión de la inte rvenció n qu irúrgica, excepto:

- a) Reflujo a la safena
b) Localización de venas perforantes
e) Incompetencia valvular
d) La anatomía de la venas safenas
e) Zonas de trombosis venosa

106. El tamaño del aneurisma aorto abdominal debe

considerarse quirúrgico si es :
a) Mayor de 4 cms
b) Mayor de 5 cms
e) Si es 1.5 veces en calibre normal de la aorta
d) El doble del calibre normal de la aorta
e) Todos los aneurismas deben operarse
.
EVALUACIÓN DEL Ci RUJANO GENERA L

107. La presencia de infección en aneurismas aórticos se debe más

frecuentemente a:
a) Estafilococo
b) Salmonela
e) Klebsiela
d) Hongos
e) E. Coli

108. El riesgo de ruptura de aneurisma aórtico se incrementa por las

siguientes causas, excepto:
a) Hipertensión
b) Enfermedad pulmonar obstructiva
e) Diámetro de aneurisma mayor de 5 cms
d) Crecimiento del aneurisma de 1 cm en 6 meses
e) Obesidad mórbida

40
 CIRUGÍA
GASTROINTESTINAL
YDE
PARED ABDOMINAL

l:ml:C:; 41
 CIRUGÍA G ASTROINTESTINAL
y DE PARED ABDOMINAL

PREGUNTAS
109. Tiempo máximo de elevación de la amilasa en sangre,
en pancreatitis aguda :
a) Tres a cinco días
b) Ocho días
e) 10 días
d) 12 días
e) 15 días

110. La ami lasa sé rica se incrementa en los siguientes

padecimientos, excepto :
a) Úlcera duodenal perforada
b) Obst rucción intestinal
e) Parotíditis
d) Embarazo extrauterino roto
e) Gastritis por H. pylori

111. Dentro de las múltiples complicaciones que se pueden

presentar en la pancreatitis aguda grave ¿cuál es la principal
causa de muerte?
a) Seudoquiste pancreático
b) Hemorragia digestiva
e) Necrosis pancreática
d) Infección
e) Hipovolemia con insuficiencia renal

112. ¿Cuál es el porcentaje de trombosis de la vena esplénica en

pacientes con pancreatitis crónica?
a) 4 a 8 %
b ) 10 a 12 %
c) 12 a 15%
d) 15 a 20 %
e) 20 a 25%

IIlmlllr; 43
 EVALUACIÓN DEL CIRU JANO GENERAL

113. En una neoplasia de páncreas endócrino, el cuadro c1 in ico de

d iarrea acuosa , hipopotasemia, desh idratación e hipoclorhid ria
es sugestivo de :
a) Gastrinoma
b) Insulinoma
e) Somatostatinoma
d) Glueagonoma
e) Vipoma

114. Es causa de pancreatitis aguda indu cid a por esp asmo del
esf ínter de Odd i :
a) Biliar
b) Alcohol
e) Hipertrigli eeridemia
d) Hiperealeemia
e) Traumatismo pancreático

115. La duración promedio del ciclo motor int erdig estivo es de:
a) O a 30 min
b) 30 a 45 min
e) 60 a 90 min
d) 90 a 120 min
e) 130 a 180 min

116. ¿Qué porcentaje de la pancreatitis aguda puede ser grave?

a) 1 a 2%
b) 3 a 5%
e) 6 a 8%
d) 10 a 20%
e) 25%

117. La red de vasos sanguíneos, li nfá t ico s. fibras nerviosas y

células ganglionares situados en la submucosa del tubo
digestívo se conoce como :
a) Plexo de Auerbaeh
b) Plexo entero-endocrinas
e) Plexo de Meissner
d) Células My linfocitos intraepiteliales
e) Sistema enterofin

44
 CIRUGÍA GASTROINTESTINAL Y DE PARED ABDOMINAL

118. ¿En qué porcentaje se presenta pseudoquiste pancreático en

pacientes con pancreatitis aguda?
a) 1%
b) 2 a 3%
e) 5%
d) 10 %
e) 15%

119. Causa más común de la obstrucción del int estino delgado :

a) Cáncer
b) Hernias
c) Enfermedad de Crohn
d) Adherencias intra-abdominales
e) Anomalías congénitas

120. Características clínicas de la obstrucción estrangulada son:

a) Dolor localizado, fiebre, taquicardia
b) Dolor localizado, fiebre, leucopenia
e) Alcalosis, fiebre, taquicardia
d) Hipersensibilidad, silencio abdominal
e) Diaforesis, fiebre

121. La principal función de la secretina en el tubo digestivo es:

a) Inhibe la secreción de pepsina
b) Estimula la secreción acuosa y de bicarbonato en el páncreas
c) Favorece la secreción de gastrina
d) Estimula el vaciamiento gástrico
e) Inhibe la secreción de somatostatina

122. Hallazgo especifico radiográfico de obstrucción de intestino

delgado:
a) Asas de intestino delgado dilatadas (> 3cms) niveles de aire
y líquido, escasez de aire en colon
b) Niveles hidroáereos en asas intestinales, aire en ámpula rectal
c) Niveles en asas de delgado y colon, con despulimiento
d) Edema interasa con imagen de vidrio despulido
e) Distensión intestinal, segmentación intestinal
 EVALUACIÓ N DEL CIRUJANO GENERAL

123. Una limitante del estudio de tomografía computada(TCl.

en la obstrucción del int esti no delgado es:
al Sensibilidad de 80 a 90 %
b) Especificidad de 70 a 90 %
e) Sólo diagnostica presencia de asa cerrada
d) La obstrucción parcial o de bajo grado
el Es útil sólo con engrosamiento de la pared intestina l

124. Probabilidad de recurrencia de obstrucció n del int est ino

delgado por causa de adheren cias :
a) 5%
b) lOa 15%
c) 20 a 30 %
d) 40 a 50%
e) 50% o más

125. Neoplasia pancreática endocrina, caracterizada por

esteatorrea. cálculos biliares y d iabetes:
a) Somatostatinoma
b ) Glucagonoma
c) VIPoma
d) Gastrinoma
e) Insulinoma

126 . Tasa de mortalidad relacionada con cirugia por obstrucción

de intestino delgado con estrangulamiento:
a) < 10%
b)8 a24%
c) 28 a 36%
d) 40 a 50%
e) 2%

127. ¿Cuál es la principal diferencia macroscópica a nivel intestinal

entre colitis ulcerativa crónica in especifica (CUCI) vs .
enfermedad de Crohn?
a) Afecta la tot alidad del tracto gastrointestinal
b) Afecta sólo al colon
c) Su evolución es tendiente hacia la cronicidad
d) Existen manifestaciones extraintestinales
e) El tratamiento siemp re es quirúrgico
46
 CIRUGÍA GASTROINTESTINALY DE PARED ABDOMINAL

128. los siguientes enunciados en la enfermedad de Crohn son

ciert os. excepto:
a) Es una afección inflamatoria idiopática del intestino delgado
b) 14 a 15 veces más riesgo en familiares de 1er grado
e) Uno de cada 5 pacientes tiene un familiar afectado
d ) El estado socioeconómico aumenta el riesgo
e) Es más frecuente en mujeres

129. Una característica de la enfermed ad de Crohn es:

a) Ulceras linfo ides
b) Granulomas caseosos
e) lesiones salteadas
d) l esiones limitadas a mucosa
e) Perforación libre frecuente

130. la vesicula biliar tiene capacidad de 30 a 50 mi, sin embargo

cuando hay obstrucción del cístico su capacidad puede
aumentar a:
a) 100 mi
b) 120 mi
e) 150 mi
d) 200 mi
e) 300 mi

131. Es indicación para manejo quirúrgico de la enfermedad de

Crohn:
a) Dolor abdominal persistente
b) Complicaciones de la enfermedad a pesar de manejo médico
apropiado
e) No respuesta a manejo médico con inmuno supresores
d) Dependencia a glucocort icoides
e) Engrosamiento de pared intestinal y mesenterio demostrado por TC

132. ¿En qué porcentaje hay ausencia congénita de la vesícula biliar

en el humano?
a) 0.05%
b ) 0.5%
e) 0.75%
d ) 1%
e) 2 a 3%
 EVALUACIÓ N DEL CIRUJANO GENERAL

133. ¿Qué efecto produce el péptido int est ina l vasoactivo VIP en la
vesicula biliar?
a) Relaja la vesícula bil iar
b) Contrae los conductos biliares
e) Inhibe la secreción de bilis
d) No tiene efecto
e) Hipertonía de las válvulas de Heister

134. Sensib ilidad que t iene la r eso nanci a m ag néti ca para visual izar
cálculos en el conducto colédoco :
a) 70%
b) 75%
e) 80%
d) 85%
e) 95%

135. Es la causa más común de isq uem ia mesentérica aguda:

a) Embolia arterial
b) Trombosis arterial
e) Vasoespasmo
d) Trombosis venosa
e) Trombosis renal

136. En 105 cálcu lo s de la vesicula b iliar, ú nicos o múltiples,

con superficie lisa facetada. amarillos o verdes,
radiotransparentes. ¿Cuál es el material que p redomina?
a) Sales biliares
b) Ácidos biliares
e) Calcio
d) Colesterol
e) Fosfolípidos

137. El estudio de elecció n primario por su alta sens ibi li dad para un
diagnóstico de trombosis venosa mesentérica ag ud a es :
a) Placas simples de abdomen de pie y decúb ito
b) Ultrasonido doppler abdominal
e) Tomografía computada de abdomen
d) Angiog rafía mesentérica
e) Venog rafía abdominal

48
 CIRUGíA GASTROINTESTINAL Y DE PARED ABDOMINAL

138. ¿En qué porcentaje se presenta coledoco litiasis en las personas

adultas mayores con litiasis vesicular?
a) 1%
b) 2 a 4%
c) 6 a 12%
d) 15%
e) 20 % o más

139. Es una contraindicación no absoluta de la colecistectomia

la pa roscó pica :
a) Colédocolitiasis
b) Hipertensión portal
e) Hepatopatia crónica grave
d) Gangrena vesicular
e) Hepatitis C

140. ¿Cuál es la tasa de mortalidad en pacientes con isquemia

arterial mesentérica aguda:
a) 20 a 50 %
b) 59 a 93%
e) menos de 20%
d) 25 a 45 %
e) 30 a 55%

141. ¿Cuál es la frecuencia de los quistes de colédoco en países

occidentales?
a) 1 en 100.000 personas
b) 1 en 50,000 personas
e) 1 en 25,000 personas
d) 1 en 20,000 personas
e) 1 en 10,000 personas

142. Se caracteriza por estrecheces inflamatorias del árbol biliar

int ra he pát ico y extrahepático. es progresivo. produce cirrosis
biliar secundaria y se asocia con colitis ulcerativa :
a) Fibrosis por pancreatitis crónica
b) Colangitis esclerosante
e) Quistes de colédoco
d) Colangitis aguda
e) Estenosis del esfínter de Oddi
 EVALUACl ON D EL C I RUJANO G ENERAL

143 . ¿Cuál es la estirpe h istológica m ás común del cánce r de

vesícula biliar?
a) Cardnoma epidermoide
b) Carcinoma de células claras
c) Carcinoma de células adenoescamosas
d) Adenocarcinoma
e) Carcinoma papilar

144. El método diagnóstico con mayor sensib ili d ad para de tectar la

lit asis vesicula r es:
a) Imagen por resonancia magnética IRM
b) Ultrasonografía
c) Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
d) Tomografía axial computada TAC
e) Gammagrama HIDA

145. ¿Qué porcentaje de 105 tumores del Intestino delgado

corresponden a tumores carcino id es?
a) 35 a 50%
b) 20 a 40%
c) lOa 15%
d) 15 a 20 %
e) La mayoría son metastásicos

146. Son mecanismos de obstrucción intestinal relacionados con el

divertículo de Meckel. excepto:
a) Vólvulo del intestino alrededor de la banda fibrosa que fija al
divertículo al ombligo
b) Banda mesodivertfcular que atrapa al íntestino
c) lntususcepción con el divertículo como punto gu ía
d) Estrechez secundaría
e) Adherencias perilesionales

147. La causa más común de l sindrome de intestino corto es:

a) Isquemia mesentérica aguda, con resecciones amplias
b) Afección maligna
c) Enfermedad de Crohn
d) Múltiples operaciones
e) Enterocolitis necrosante

50
 CIRUGíA GASTROINTESTINALY DE PARED ABDOMINAL

148. En co lecistectomia la siguiente no representa una maniobra de

seguridad para evitar lesiones de la via biliar principal:
al Retracción del fondo vesicular hacia arriba y atrás
b) Retracción de la bolsa de Hartman lateralmente
e) Identificar el conducto colédoco
d) Iniciar la disección justo en la unión de la vesícula y
conducto cistico
el Retracción de la bolsa de Hartman hacia arriba

149. Son indicaciones de funduplicatura tipo Nissen via

t ranstorácica. excepto:
al Esófago corto
b) Reparación previa de hernia hiatal
e) Obesidad mórbida
d) Paciente con cuadro pulmonar concomitante
el Paciente con abdomen virgen

1SO. Cuando existe alteración grave de la motilidad esofágica

y la fuerza propulsora del esófago no es suficiente. está
contraindicada la siguiente funduplicatura:
al Toupet
b) Guarner
e) Dar
d) Nissen
el Belsey Mark IV

151. Es verdad sobre la funduplicatura laparosc óplca, excepto:

al Alivia los síntomas característicos del reflujo gastroesofágico en
90 % de los pacientes
b) Esta indicado en los casos de estenosis con acortamiento
esofágico
e) 4 % de los casos requiere de conversión a procedimiento abierto
d) 0.5% requiere de reoperación temprana
el La morbilidad en promedio es de 10 a 15%
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

152. ¿Cuál no es un paso esencial para efectuar una funduplicatura

transabdominal?
a) Disección crural, identificación y conservación de ambos vagos
b) Disección circun ferencial del esófago
c) Cierre de los pilares del diafragma
d) Movilización del fondo mediante sección de vasos gástricos cortos
e) Endoscopía transoperatoria

153. Con respecto a los principios del tr at amiento qui rúrgico

ant irreflujo. el siguiente concepto es incorrecto :
a) Restaurar de manera segu ra la estructura del esfínter
b) Evitar el acortamiento del esfinter durante la distensión gástrica
c) Conservar la capacidad del paciente para deglutir y eructar
d) Evitar el vómito
e) Duplicar la presión del esfinter con respecto a la del estómago

154. La siguiente aseveración es incorrecta con respecto al esófago

de Barrett:
a) Fue descrito en 1950
b) Se trata de metaplasia intestinal en el esófago
c) La metaplasia intestína l contiene cél ulas intestinales caliciformes
d) Hay esófago de Barrett corto y largo
e) La metaplasia intestínal desaparece después del procedimiento
antirreflujo

155. ¿Cuál es el procedimiento antirreflujo con mayor impact o en la

mejoría de los síntomas primarios?
a) Nissen transabdominal
b) Nissen transtorácico
c) Belsey
d) Collis Belsey
e) Dor

52
 CIRUGÍA GASTROINTESTINAL Y DE PARED ABD OM INAL
...J
.- 156. Strasberg propuso una clasificación para las lesiones
lapa roscó picas de la via biliar principa l. Las siguientes
aseveraciones sob re esa clasificación son cie rt a s.
excepto:
t a) Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con
el hepático común. En conducto cístico o canal de Luschka.
b) Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral
es casi siempre el resultado de un canal hepático derecho
aberrante.
c) Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático
común. También es debido a un hepático derecho aberrante.
d) Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por
canulación inadvertida del hepato-colédoco durante la
realizacíón de la cola ngiografía.
e) Tipo E: lesión lateral bilateral de ambos conductos hepáticos
l princípales.

157. En el tratamiento de la hernia paraesofágica está indicado el

abordaje por vía torácica para la reparación qu irúrgica de:
a) Esófago de Barret
b) Úlcera péptica del fundus gástrico
- c) Reflujo gastroesofágico
d) Várices esofágicas
e) Esófago corto

158. La presión abdominal normal en decúbito es de:

. a) O a 5 cm H20
b) 4 a 10 cm H20
c) 9 a 15 cm H20
d) 14 a 20 cm H20
- e) 20 a 25 cm H20

-, 159. Los nervios que inervan la región inguinofe mo ra l y genital

son:
a) lIiohipogástrico e ilioinguinal
, b) Femoral cutáneo lateral y nervio femoral
c) lIioinguina!. i1 iohipogástrico y genitofemoral
d) Obturador y obturador accesorio
e) Tronco lumbosacro y obturador

l:ml:l: 53
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GE NERAL

160. Se trata de una malla que no puede tener contacto v isceral:

a) Politetrafluoretileno expandido o PTFEe
b) Polipropileno más PTFEe
c) Polipropileno más celulosa en ácido hialurónico
d) Polipropileno más poliglactina
e) Polipropileno ligero más po lidioxanona más celulosa oxidada
regenerada

161. El método más práctico par a medir la p resión int rab domi nal
es:
a) Cateterización de la vena cava
b) Cateterización del estómago con una sonda nasogástrica
c) Cateterización de la vejiga con una sonda foley
d) Colocación de catéter o aguja dentro de la cavidad abdominal
e) Cateterización de una línea arterial

162. Autor que diseñó en 1940, la técnica del ne umoperitoneo

preoperatorio progresivo:
a) Iván Goñi Moreno
b) Koontz y Graves
c) Caldironi
d) Naslound
e) Nyhus

163. El riesgo en la población general de desarrollar hernias de

pared durante toda la vida es de:
a) Hasta 10%
b)20%
c)40%
d ) 50%
e) Se trata de casos esporádicos

164. La presentación más frecuent e de la hernia incisional ocurre

después de la operación ini cial dentro de:
a) Los 40 días
b) Los 2 prímeros meses
c) A los 6 meses
d) Al año
e) Los 3 primeros años

54
 ---o;l CiRUGiA GASTROINTESTINAL Y DE PARED ABDOMINAL
......
165. Por cen t aj e de inf ecció n en hernias reparadas con material
-- p rotésico :
a) O a 5% de los casos
! b) 20% de los casos
c) 50 % de los casos
d) 75% de los casos
e) 100% de los casos

166. En re lación a la s he rnia s par aestom al es es cierto qu e:

. a) Tienen poca morbilidad
b) Tienen poca recurrencia
e) Son más comu nes en colosto mía que en i1 eosto mía
d) Ocurren dentro de los primeros 40 días de la construcción
del estoma
e) Si a los 6 meses no hay evidencia de herniación se descarta
este riesgo

167. En relación al manejo sim u ltá neo de la hernia con materia l

protésico y cirug ía int esti nal, es cierto que :
a) Debe tratarse por separado los procedimientos limpios de los
contaminados
b) Existe difere ncia significativa de infección con el uso de mallas en
tiempos intestinales
c) En heridas contam inadas las mallas favorecen un inadecuado
cierre fascial
d) En casos seleccionados es factible el manejo simultáneo
e) Esta co mbinación de t iempos quirúrgicos debe efect uarse dentro
de los primer os 2 meses de la cirugía inicial

- 168. En rel ación a la hernia fem oral es ciert o que:

a) Representa cerca de 50 % de toda la pato logia qu irúrgica de la
pared abdominal
b) Su diagnóstico preoperatorio es sencillo
c) Es causa frecuente de abdomen agudo por obstrucción intestinal
so bre todo en mujeres, obesos y ancianos
d) Es una variable indirect a de hernia inguinal
1
e) Las recurrencias son muy bajas
~ ,
,
 EVALUACiÓN DEL CiRUJAN O GENE RAL

169 . En relación al polipropileno es cierto que:

a) Es un material que se fragmenta fácilmente y que no resiste
la ebullición
b) Tiene una baja to lerancia en presencia de infección
c) Se puede poner en contacto visceral
d) Su textura favorece la infilt ración del tejido hacia la prótesis
e) Su uso médico fue popu larizado a través de los estudios de
Giolo Natt a

170. En relación a los materiales protésicos de baja densidad o

ligeros. es cierto que:
a) Tienen un peso promed io de 90 a 120 gr/m'
b) La reducción en el contenido de polipropi leno y poro s de mayor
tamaño no ha demostrado reducir la inflamación
c) No son de uso generalizado porq ue hay un decremento en
la integración del material a los tejidos circundantes
d) El uso de material ligero clínicamente se t raduce en disminución
en el dolor cróni co, parestesias y mejoría en la distensibilidad de
la pared abdominal
e) Son ejemplos de mater ial ligero el Alloderm o dermis acelular
humana y Permacol o dermi s porcina

171. La técnica de plastía de pared con menor recurrencia es:

a) Plastía primaria, pura o anatóm ica (sin materia l protésico)
b) Plastía con malla de localización supra-aponeurótica (onlay)
c) Plastía con malla como injerto aponeurótico (inlay)
d) Plastía con colocación de malla sub-aponeurótica (intraperitoneal,
retrorrectal o preperitoneal )
e) La técnica "sándwich" con colocación de 2 mallas

56
 CIRUGÍA GAHR OINTESTINAL y DE PARED ABDOMINAL

172. En relación a la formación de seroma secundario al uso de

m at erial protésico es cierto que:
a) Es causado por reacción inflama toria al material extraño y
el espacio muert o creado entre la malla y los tejidos
b) Es más probable la for mación si se colocan mallas microporosas
o de origen orgán ico
c) La incidencia es de casi 50 % en la cirugía de hernia de pared
d) Es más frecuente si el material protésico es colocado por debajo
de la vaina de los rectos o preperitone al
e) No debe colocarse un drenaje postoperatori o pues éste puede
ser el factor causal del seroma

173. En relación al método de sep aración de componentes, es cierto

que:
a) Fue descrito por Alba nese
b) Considera la separación de las capas dor sales del abdomen para
perm itir el avance hacia la línea med ia de los músculos rectos
c) Se trata de un avance local de tejido nat ivo pero que requiere
de una extensa disección de vasos perforantes
d) Originalmente fu e descrit a considerando la colocacíón de material
protésíco
e) La desventaja de centralizar la línea med ia es que desequilibra
las fuerzas de la pared

174. En relación al uso de material protésico orgánico o biológico

es cierto que:
a) Estos materiales cicatrizan a través de un proceso de formación
de cicatriz
b) Se extrae la colágena para evitar la reacción a cuerpo extraño
c) Las desventajas son el costo y las series con pocos casos y
corto segu imiento
d) Se trata de un material permanente dentro de la cicatrización
de la plastia
e) Se considera como contraindicación absoluta para la colocación
de este material, la presencia de contaminación o infección
 EVALUACI ÓN DEL CIRUJA N O G ENERAL

175. ¿Cuál es la complicación aguda más grave a nivel de esófago,

provocada por la lesión esofágica secundaria a la ingest a de
cáusticos?
a) Trastornos motores permanentes
b) Estenosis esofágica
c) Acortamiento esofágico
d) Perforación y consecuente mediastinitis
e) Edema y líquiefacción de mucosa esofágica

176. En el síndrome de comp resión biliar ext rínseca, todo es cierto ,

excepto :
a) Existe patología biliar litiásica
b) La asociación dolor-ictericia es predominante
c) Su prevalencia es del 3-5%
d) Existe obstrucción del conducto hepático común
e) Existe colangitis

177. Son causas de periton ítis secundaria, excepto:

a) Peritonitis por perforación aguda
b) Peritonitis por dehiscencia de anastomosis
c) Peritonitis fímica
d) Peritonitis por perforación accidental
e) Peritonitis postraumática

178. El enunciado que explica la propuesta para la frecuencia baja

de neoplasias del intestino delgado es:
a) Tránsito lento del quimo
b) Concentración alta de bacterias en el quimo
c) Ig A secretoria e hidrolasa, como protección a la mucosa
d) pH intestinal
e) Baja afectividad de 105 mecanismos apoptósicos de la células
del epitelio

58
 CIRUG íA GASTROINTESTINAL y DE PARED ABDOMINAL

179. Divertículo verdadero, que se caracteriza por tener mucosa

heterotópica gástrica frecuentemente, es :
a) Divertículo de Zencker
b) Divertículo Sesil
e) Divertículo de Meckel
d) Divertículo epifrénico
e) Divertículo duodenal

180. El hígado se divide en dos lóbulos funcionales de acuerdo a:

a) La circulación arterial
b) La línea de Cantlie
e) Ligamento falciforme
d) Císura portal izquierda
e) Cisura umbilical

181. De acuerdo a la clasificación de Nyhus una hernia inguinal

indirecta con anillo inguinal profundo dilatado, con saco que
no llega al escroto y sin desplazamiento de los vasos
epigástricos corresponde al t ipo :
a) Tipo I
b) Tipo 11
e) Tipo 111 a
d) Tipo 111 b
e) Tipo 111 e

182. De acuerdo a la clasificación original de Gilbert para hernia

inguinal, ¿a qué tipo corresponde una hernia mixta o en
pantalón?
a) Tipo 11
b) Tipo 111
e) Tipo IV
d) Tipo VII
e) Ninguna de las anteriores
 EVA LUACIÓN DEL CI RUJAN O G ENERAL

183. ¿Cuál de 105 siguientes enunciados con respecto a 105 abscesos

hepáticos piógenos es falso?
a) La mayorla de 105 abscesos hepáticos piógenos provienen de
enfermedades biíiares
b) Los patógenos más comúnmente identificados incluyen
Escherichia coli y Klebsiella pneum on iae
c) La gran mayoria de 10 5 pacientes tendrán pruebas de función
hepática alteradas
d) El drenaje percutáneo está indicado en múltiples abscesos
pequeños
e) La sensibilidad del ultra sonido abdom inal en el diagnóstico de
10 5 abscesos hepát icos piógenos es de 80 a 95%

184. La clasificación de Child -Pugh de la gravedad de la cirrosis

incluye 105 sigu ientes parámetros, excepto :
a) Albúmina sérica
b) 8i1irrubina tota l
c) Creatinina sérica
d) Grado de encefalopatia
e) Tiempo de protr ombina

185. Característica común en la forma aguda del síndrome de

Budd Chiari:
a) Hipertrofi a del lóbulo caudado
b) Cirrosis hepática
c) Dolor, ascitis y esplenomegalia
d) Ictericia
e) Ninguna de las anteriores

186. El examen clave para el diagnóstico de la acalasia esofágica es:

a) Endoscopla
b) Esofagograma
c) Ph metria
d) Manometria esofágica
e) Ultrason ido tran sendoscópico

60
 CiRUGíA GASTROINTESTINALY DE PARED ABDOMINAL

• 7. l a eti olo gía común del esófago de Barrett es:

a) Congénita
b) Alimentos irrit antes
c) Reflujo gastroesofágico
d) Reflujo alcalino
e) Ingesta de alcohol

88. El riesgo de adenocarcinoma en paci entes con esófago de

Barret es de:
a) 100 a 150 veces el de la población general
b) 30 a 125 veces el de la población general
e) 125 a 150 veces el de la población general
d) 50 a 65 veces el de la población general
e) 20 a 30 veces el de la población general

89. la ap en dicit is en 10 5 viejos es menos frecuente debido a:

a) Base ancha del apéndice con menor posibilidad de obstrucción
b) Menor cantidad de fo lfculos linfoides
e) Situación retrocecal
d) Inmunidad sistémica disminuida
e) Depleción de linfocitos

190. De 10 5 siguientes. ¿cuál no es un signo de encefa lopatía

hepát ica?
a) Asterixis
b) Fetor hepático
e) Alteraciones del estado mental
d) Alargamiento de latencias en el EEG
e) Edema de miembros inferiores

91. De 10 5 siguientes. f act or de riesgo para el des arrollo de

hi p ert rof ia congénita del píloro:
a) Género femenino
b) Raza caucásica
e) M ayor riesgo de presentación en l a a 2a semana
d) Grupo sanguíneo A
e) Bebés prematuros
EVALUACIÓN DELCIRU¡ANO GENERA L

192. Debe sospecharse clínicamente la existencia de un

pseudoquiste pancreático cuando después de la resolución
del cuadro de pancreatitis existe:
a) Persistencia de dolor epigástrico
b) Amilasa en sangre y/o orina normales
c) Presencia de hematemesis
d) Presencia de esteatorrea
e) Fiebre persistente

193. Las contraindicaciones para el drenaje percutáneo de los

pseudoquistes pancreáticos son todas las siguientes. excepto:
a) Sospecha de malignización
b) Hemorragia intraquística
c) Ascitis pancreática
d) Estenosis del conducto pancreático
e) Pseudoquiste infectado

194. Signo de mal pronóstico posterior a resección quirúrgica por

cáncer de colon. excepto:
a) Más de cinco ganglios afectados
b) ACE mayor a 5 mg/m l
c) Invasión venosa
d) Deleción cromosómica
e) Adherencia a vejiga

195. Marcador tumoral con mayor sensibilidad en casos de cáncer

colorrectal:
a) Alfa feto proteína
b) Ca.19-9
c) Antígeno carcíno embrionario
d) Ca.125
e) Oncoproteina
 C!RuciA GASTROINTESTINAL Y DE PARED ABDOMINAL

196. El factor más importante para aumentar el flujo sanguíneo

a nivel intestinal es:
a) La bilis

-- b) Los aminoácidos
e) El quimo
d) La glucosa

- e) El pH

197. De acuerdo con 10 5 criterios de Roma 111, se diagnóstica

síndrome de intestino irritable cuando existe:
a) Dolor abdominal recurrente 3 días por mes al menos por 6 meses
b) Dolor o molestia abdominal recurrente al menos 3 días por mes
e) Dolor abdominal recurrente 6 o más días por mes, asociado a
- estreñ imiento
d) Dolor o molestia abdominal al menos 3 días por mes los últimos

- 3 meses, asociado a mejora en las deposiciones

e) Dolor o molestia abdominal recurrente asociado a distensíón
y estreñimiento

--- 198. El Helicobacter pylorii se ha asociado con las siguientes

enfermedades, excepto :

--
a) Gastritis erosiva
b) Reflujo gastroesofágico
e) Linfoma gástrico
d) Adenocarcinoma gástrico

- e) Úlcera péptica

199. Tratamiento de elección contra Helicobacter pylorii cuya

- efectividad es de 90% en promedio:

a) Amoxici lina, omeprazol, metronidazol

-- b) Claritromicina, omeprazol, amoxicilina

e) Ra nitidina, citrato de bismuto, metronidazol
d) Orneprazoí, c1arit romicina, metronidazol

---
e) Tinidazol, amoxicilina, omeprazol

-
EVALUACION DEL CIRUJANO GENERAL

200. Estudio que tiene sensibilidad de 98 % y especificidad de 96 %

en el diagnóstico de infección por Helicobacter pylorii:
a) Tipificación molecular
b) Toma de biopsia endoscópica
e) Reacción de polimerasa en cadena (PCR)
d) Urea marcada con C14
e) Urea marcada asociada a coloide te 99

201. Dentro del monitoreo del pH en 24 hrs en enfermedad por

reflujo gastroesofágico, ¿qué significa el reporte de 18 de
acuerdo al indice de De Meester?
a) Reflujo leve
b) Reflujo patológico
e) pH metria normal
d) Reflujo severo
e) Reflujo biliar

202. Cantidad de sangre por minuto que fluye de la vena porta

al hígado:
a) 850 mi
b) 1,350 mi
e) 1,200 mi
d) 1,000 mi
e) 1,500 mi

203. Dentro de la clasificación de Hernias de LLOYD M. NYHUS

(1991), ¿cuál corresponde a Hernia indirecta con anillo
profundo dilatado, vasos epigástricos desplazados y pared
posterior destruida?
a) Tipo I
b) Tipo 11
e) Tipo 1118
d) Tipo IV
e) Tipo V
 CiRUGÍA GASTRO INTE STINAL y DE PARED ABD OMINAL

204. Es una clasificación derivada de la clasificación de Nyhus,

donde el autor toma en consideración factores que pueden
influir negativamente en la evolución adecuada del paciente
a 10 5 cuales llama factores agravantes y 105 divide en dos
grupos:
a) Clasificación de Art hur J. Gilbert (1989)
b) Clasificación de L10yd M. Nyhus (1991)
e) Clasificación de Bendavid (1993)
d) Clasificación de Aachen-Schumpelick (1995)
e) Clasificación de Rene E. Stoppa (1998)

205. La coledocolitiasis puede ser descubierta en el preoperatorio,

intraoperatorio o posoperatorio ¿en qué porcentaje de 105
pacientes que cursan con litiasis vesicular se presenta?
a) O a 3%
b) 3 a 10%
e) 10 a 20%
d) 20 a 30 %
e) más de 30 %

ml:': 65
 CIRUGÍA
GINECOLÓGICA
 CIRUGÍA GIN ECOLÓGICA

PREGUNT A S

2 Es f act o r con mayor relación, para presencia de miomatosis

ut erina:
a) Edad mayor de 50 años
b) Sobrepeso u obesidad
e) Bajo peso corporal
d) Multiparidad
e) Menarquia tardía

207. Tratamiento médico que disminuye el tamaño de los miomas:

a) AINES
b) Medroxiprogesterona
e) Estrógenos en bajas dosis
d) Análogos de hormona liberadora de gonadotrofinas
e) Disposit ivos intrauterinos con progestágenos

20S. Son los virus del papiloma humano (VPH), con más relación de
agresividad en el cáncer cérvico-uterino :
a) 6 -11
b) 16-18
c) 42-34
d) 52-43
e) 61- 62

209. Femenino de 26 años que se somete a laparotomía de

urgencia, con hallazgo de embarazo ectópico de 7 semanas,
la conducta apropiada es:
a) Aspirado por fimbria
b) Salpingo-ooforectomfa
e) Salpingotomía
d) Salpingectomía
e) Metrotexate 50 mgs IV dosis única
 EVALUACi Ó N DEL C IRUJANO G EN ERAL

210. Al realizar una ooforectomía, es la estructura con la que hay

que tener mayor cuidado para evitar un daño al uréter:
a) Ligamento ancho
b) Ligamento infundibulopélvico
e) Tuba uterina
d) Ligamento uterosacro
e) Arteria hipogástrica

211. A partir de este estadio el manejo del cáncer

cérvíco-uterino es con base en quimioterapia y/o
radioterapia, más que con tratamiento quirúrgico:
a) Estadio lA1
b) Estadio IA2
e) Estadio lB1
d) Estadio IB2
e) Estadio IIA

212. En el estudio de mujeres con tumores ováricos el Ca-125 es

más útil ¿en qué tipo de pacientes?
a) Adolescentes
b) Edad reproductiva
e) Pacientes con anticoncepción hormonal
d) Premenopáusicas
e) Postmenopáusicas

213. Es el tumor ovárico maligno derivado de las células

germinales más frecuente en caso de niñas y mujeres
jóvenes:
a) Teratoma
b) Carcinoma embrio nario
e) Disgerminoma
d) Coriocarcinoma
e) Teratocarcinoma

70
 CI RUGíA GINECOLÓGICA

214. Todo lo siguiente debe realizarse en caso de un cáncer ovárico

invasor de origen epitelial. excepto:
a) Histero-salpingectom la
b) Ooforecto mla bilateral
c) Omentectomla
d) Biopsias peritoneales
e) Biopsia hepática

215. En el caso de encontrar un embarazo ectópico tub árico,

¿cómo se debe abrir y cerrar la tuba para que tenga mejor
pronóstico en cuanto a la fertilidad posterior?
a) Longitudinal, dejar abierto
b) Transversal, cierre longitud inal
c) Longitudinal. cierre transversal
d) Longitud inal, cierre longitudinal
e) Transversal, cierre transversal

216. Es la principal complicación quirúrgica de las pacientes

embarazadas:
a) Reflujo gastroesofágico
b) Hernia umbilical
c) Apend icitis
d) Colecistitis
e) Hernia inguinal

217. En caso a tener una lesión incidental de vejiga al estar

realizando histerectomía abdominal. la conducta a seguir
debe ser :
a) Cerrar la perforación y continuar la cirugia
b) Colocar catéteres ureterales
c) Continuar la histerectomla y cerrar al término
d) Búsqueda de otras lesiones vesicales
e) Disecar completamente los ureteros
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

218. En la disección radical pélvica posterior a histerectomía. estos

son los límites céfalo-caudales:
a) Arteria ilíaca común y vena ilíaca circunfleja
b) Vejiga y arteria ilíaca común
c) Vejiga y colon sigmoides
d) Sigmoides y cúpula vag inal
e) Arteria hipogástrica y la vena ilíaca circunfleja

219. ¿Cuál es el tratam iento quirúrgico del absceso de Bartholin?

a) Extirpación de la glándula
b) Incisión y drenaje
c) Colocación de drenaje tipo penrose
d) Marsupialización
e) Colocación de catéter de Word

220. Son indicaciones para el tratamiento quirúrgico en pacientes

con enfermedad inflamatoria pélvica:
a) Dolor pélvico crónico y persistencia de absceso pélvico a pesar
de tratamiento antibióti co
b) Dolor pélvico crónico y antecedente de enfermedad inflamatoria
pélvica
c) Múltiples parejas sexuales y nulíparas
d) Enfermedad inflamatoria pélvica y embarazo
e) Riesgo de infertilidad en 25%

221. Patología ginecológica caracterizada por ascitis, hidrotórax

y fibroma ovárico:
a) Teratoma maduro
b) Tumor de Brenner
c) Síndrome de Meigs
d) Remanente del conducto de Muller
e) Tumor de células de Sertoli-Leydig

72
 CI RUGíA GIN ECOlÓG ICA

222. Paciente femenino de 24 años de edad con dolor abdominal

baj o, sangrado transvaginal y FUM, hace 7 semanas que le
h ace sospechar de la presencia de un embarazo ectópico.
El ultrasonido transvaginal se reporta sin diagnóstico. la
h ormona gonadotrofina coriónica (HGC) es 1000 mu/ml.
la paciente se encuentra hemodinámicamente estable, por
lo que se decide:
a) Realizar un legrado uterino instrumental
b) Realizar salpingectomía laparoscópica
c) Tomar mediciones seriadas de HGC
d) Puncionar y aspirar el fondo del saco
e) Aplicar misoprostol intrauterino

223. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más adecuado para la

enfermedad pélvica inflamatoria?
a) Metronidazol 500 mgs va por 7 días
b) Ampicilina 1 gr va por 14 días
c) Amikacina 15 mgs por kg 1M cada 12 hrs
d) Cefalexina 500 mgs va una dosis, más doxicilina 100 mgs c/12 hrs
por 14 días
e) Cextriaxona 250 mgs 1M una dosis, más doxicilina 100 mgs
c112 hrs por 14 días

224. ¿En qué punto anatómico se encuentra la mayor proximidad

entre los vasos uterinos y los ureteros?
a) 2 cms por debajo de la arteria y 1. 5 cms lateral al cérvix
b) 1 cm por arriba de la arteria y 1 cm lateral al cérvix
c) 1 cm por debajo de la arteria y 1 cm lateral al cérvix
d) 2 cms por arriba de la arteria y 1. 5 cms lateral al cérvix
e) 1 cm por debajo del ligamento redondo y 2 cms lateral al cérvix

225. ¿Cuál es el cáncer más frecuente que proviene de las células

germinales del ovario?
a) Teratoma inmaduro
b) Tu mor de senos endodérmicos
e) Coriocarcinoma
d) Disgerminoma
el Poliembrioma
EVALUACIÓN DEL C IRUJAN O GE NE RAL

226 . En el cáncer cérvico-uterino, es la estirpe histológica más 2

frecuente :
a) Carcinoma escamoso bien diferenciado.
b) Carcinoma escamoso pobremente diferenciado
e) Carcinoma de células pequeñas indiferenciado
d) Adenocarcinoma pobremente diferenciado
e) Adenocarcinoma de células pequeñas

227. ¿Cuál es el sitio de localización más frecuente de la

endometriosis?
a) Ligamentos uterinos
b) Tabique recto-vaginal
e) Peritoneo pélvico
d) Ovarios
e) Cicatrices de laparotom ía
2
228 . lesión de cáncer cérvico-uterino, menor de 4 cms con
extensión a vagina superior, no invade pared pélvica,
corresponde a:
a) la2
b) Ibl
e) Ib2
d) Ha
e) llb

229. Es factor de riesgo para la hiperplasia endometrial:

a) Menarquia temprana
b) Hiperestrogenismo
e) Mu ltiparidad
d) Tumores estromales de ovario
e) Edad menor de 40 años

230. Es el tumor de ovario más frecuente:

a) Tumores epiteliales
b) Tumores quísticos mucinosos
e) Tumores quísticos serosos
d) Tumor de Brenner
e) Tumores germinales
 CIRUGÍA GI NECOLÓGI CA

231. Tum o r de ovario en el cual además del CA 125 se eleva el

CA 19-9 :
a) Tumores quísticos mucinosos
b) Tumores quísticos serosos
c) Tumor de Brenner
d) Tumores de células germinales
e) Tumor epitelial

232. Tum o r genital femenino que se disemina por vía hematógena:

a) Disgerminoma
b) Cáncer ovárico de células germinales
c) Sarcoma de útero
d) Cáncer cérvico-uterino
e) Cáncer de endometrio

233. Femenino de 28 años con quiste de ovario izquierdo de 7 cms

demostrado por U5G, marcadores tumorales negativos,
d urante la laparotomía se halla además quiste de ova rio
der echo de 5 cms, la conducta apropiada es:
a) Ooforectomía bilateral
b) Ooforectomla izquierda y vigilancia
c) Tratamiento hormonal
d) Cistectomía bilateral
e) Aspirado de los quistes
 CIRUGÍA
UROLÓGICA
 CIRUGÍA UROLÓ GICA

PREG UN TAS
234. En el t rauma urogenital al obse rvar sangre en el meato
urinario, lo primero que se debe hacer es:
a) Urografía excretora (pielogografía IV)
b) Colocación guiada de sonda de Foley
e) Uretrografia retrógrada con medio de contraste
d) Cistoscopia endouretral
e) Ultrasonido pélvico

235. El testiculo criptorquídico en el recién nacido descenderá

espontáneamente en 70 a 77% de los casos en promedio
para esta edad:
a) Al cumplir el primer año de edad
b) Antes de los 3 meses de edad
e) A los 6 meses de edad
d) A los 9 meses de edad
e) A los dos años de edad

236. la irrigación principal de los testículos está dada por las

arterias espermáticas internas, que son ramas de :
a) Arterias deferenciales
b) Arterias hipogástricas
e) Arteria aorta
d) Arterias pudendas internas
e) Arterias pudendas externas

237. ¿Cuál es la complicación más común en cirugía de

inco nt inencia urinaria?
a) Infección del tracto urinario
b) Hemorragia retropúbica
e) lesión del tracto intesti nal
d) Absceso retropúbico
e) Disfunción urinaria
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GEN ERAL

238. Para evitar daño isquémico irrever sib le, la torsión de cordón
espermático debe operarse antes de :
a) Las primeras 4 horas
b) Las primeras 8 horas
e) Las primeras 12 horas
d) Antes de 24 horas
e) Antes de 36 horas

239. Una causa no maligna del varicocele secundario es:

a) Fenómeno de cascanueces
b) Quiste de epidídimo
e) Infecciones repet idas de vías urinarias
d) Trauma directo
e) Hernia inguina l indirecta

240. Sobre el varicocele podemos decir lo siguiente, excepto:

a) Son venas dilatadas y tortuosas del plexo pamp iniforme
b) Se presentan hasta en 15% de adolescentes masculinos
e) Predominan en el lado derecho (90 %)
d) En la mayoría de los casos hay ausencia o incompetencia de
las válvulas en la vena espermática interna
e) La vena espermática izquierda desemboca en la vena renal izquierda

241. Es el tumor más común originado en un testículo

criptorquídico:
a) Carcinoma embrionario
b) Teratocarcinoma
e) semínoma
d) Coriocarcinoma
e) Linfoma testicular

242. Son causa de hidrocele adquirido. excepto:

a) Trauma contuso
b) Torsión testicular
e) Epididimitis infecciosa
d) Tumor
e) Herpes

so
 CIRUGiA UROlÓG ICA

243 . Sobre la fimosis es cierto lo siguiente. excepto:

a) Existen adherencias naturales entre el prepucio y el glande desde
el nacimiento en la mayoría de los niños
b) los restos epiteliales (esmegma) lo van separando gradualmente
del glande
e) l as erecciones favorecen la elasticidad y movilidad del prepucio
d) la cirugía está indicada antes de los dos años de vida
e) la retracción forzada temprana del prepucio no es recomendable

244 . Son complicaciones de la fimosis. excepto:

a) Balanitis
b) Infecciones urinarias
c) Parafimosis
d) Cáncer de pene
e) Esterilidad secundaria

24 5. La urografía excretora es útil para demostrar la anatomía

d el t ract o urinario en su tota lidad sin embargo está
con t raínd icada cuando existe:
a) Diabetes mellitus
b) Obstrucción completa pielo ureteral
c) Hipersensibilidad al yodo
d) Trauma grave con hematur ia
e) Urosepsis con bacteremia

24 6. La u ro g raf ía por inf usión intravenosa lenta está especialmente

ind icada :
a) Como complemento de la urograffa estándar
b) En casos de insuficiencia renal leve
c) Cuando existen cifras de urea en sangre superiores a los 2 gIl
d) Para visualizar pélvis renal
e) En la ureterolitiasis

247. ¿Cuá l de los siguientes compuestos constituye de 70 a 80 %

en la conformación de los cálculos urinarios?
a) Fosfato de calcio
b) Oxalato de calcio
e) Fosfato de amonio y magnesio
d) Cistina
e) Acido úrico
G m=l:l~ 81
 EVALUACIÓN D ELCIRUJANO GEN ERAL

248. El micro organismo causa l de prostatitis aguda supurada m ás

f recuentemente aislado es:
a) Neisseria Gonorrae
b) Chlamydia Trachomatis
c) Cándida Albicans
d) Escherichia Coli
e) Staphylococcus aureus

249 . To d o es ciert o en rela ción al g énero Neisseria. excepto :

a) Son diplococos gramnegati vos
b) Son esporulados, catalasa postivos
c) N. gonorrhoeae tiene cápsula de pol isacáridos
d) Son aerobios
e) Tamaño promedio es de 100 micras

250. El sitio más frecuente de metástasis a distancia del cáncer de

próstata es:
a) Hlgado
b) Pulmón
c) Cerebro
d) Vejiga
e) Hueso

251. las opciones de tratamiento para el estadio 11 del cáncer de

próstata según el sistema AJCC(TNM) son todas éstas,
excepto:
a) Prostatectomía radical
b) Radioterapia externa sola
e) Braquiterapia sola
d) Resección transuret ral para calmar síntomas como sangrado
u obstrucción urinaria
e) Braquiterapia y radioterapia externa combinada

252. la principal complicación del tratamiento de cáncer de

próstata por crioablación es:
a) Sangrado
b) Dolor postoperatorio
c) Impotencia
d) Infección
e) Fístula recto-vesical
82
 CIRUGIA UROLÓGICA

253. l os cálculos urinarios tipo estruvita están conformados por:

a) Magnesio, amoniáco y fosfato
b) Calcio y ácido úrico
c) Cistina y fósforo
d) Xantinas y calcio
e) Salicilatos
 CIRUGÍA
ENDÓCRINA

c: C:C: 85
 CIRUGÍA END ÓCRINA

PREGUNTAS
254 . Todos 105 siguientes enunciados acerca del bocio subesternal
son ciertos, excepto:
a) Generalmente se presentan en personas de la tercera edad
b) Provocan compresión traqueoesof ágica
e) Son poco radiocaptante s
d) Generalmente responden a terapia supresiva tiroidea eliminando
la necesidad de cirugía
e) La hiperplasia adenomatosa es el hallazgo más común

255. Causa elevación de la tirocalcitonina sérica:

a) Enfermedad de Graves
b) Enfermedad de Plumm er
e) Carcinoma medular del tiroides
d) Carcinoma folicular del tiroides
e) Carcinoma de células de Hurt hle

256. El mejor método para realizar el diagnóstico

de hiper-paratiroidismo esporádico es con:
a) Gamagrama convencional
b) Pruebas de función tiroidea
e) Sean con vistas oblícuas con sestamibi
d) Ultrasonido tiroideo
e) Biopsia con aguja fina

257. Pruebas diagnósticas que realizadas en conjunto tienen mayor

sensibilidad y especificidad para establecer el diagnóstico de
so b rep ro du cció n de catecolaminas por un feocromocitoma
suprarrenal:
a) Epinefrina y norepinefrina urinaria
b) Metanefrinas totales y catecolaminas en orina
e) Ácido vanililmandélico urinario y metanefrinas totales en orina
el) Prueba de supresión con donidina y normetanefrina libre en plasma
e) Ácido vanililmandélico urinario y metanefrina libre en plasma
 EVALUACIÓN DEL CIRUJAN O G EN ERAL

258. Factor más im po rt ant e que controla el metabolismo del

calcio:
a) Calcitonina
b) Aldosterona
c) Vitamina D y PTH
d) Fósforo
e) Magnesio

259. Son crit eri os histológicos para d if er enciar un ad enoma de un

carcinoma de parati roides, excepto:
a) Invasión capsular
b) Formación de nidos célulares
c) Trabeculación fibrosa
d) Mitosis visible
e) Inlfiltración linfocítica

260. La tríada clásica para diagnosticar crisis tirotóxica es: 2

a) Taquicardia, hipert ensión e hiperreflexia
b) Hipertensión, hiperpirexia y taqu icardia
c) Exoftalmos. bocio y taqu icardia
d) Exoft almos, retracción palpebral e hiperreflexia
e) Bocio, taquicardia e hipertensión

261. Las siguientes afirmaciones sobre la paratiromatosis (siembra

de tejido paratiroideo y crecimiento-proliferación posterior a
paratiroidectomia) son ciertas. excepto:
a) La recidiva local de un carcinoma paratiroideo puede provocarla
b) Es más frecuente en la cirugía por hiperparatiroi dismo secundario
c) Generalmente se asocia a una manipu lación "poco delicada"
de la glándula interve nida
d) En estadios avanzados debe estab lecerse el diagnóstico diferencial
con el carcinoma parat iroideo recidivado localmente
e) Es más común en adenomas de paratiroides de localización
superior

88
 CIRUGíA ENDÓCRINA

262 . Prueba que establece el diagnóstico del sindrome de

Zollin ger Ellison:
al Prueba de colecistoquinina
bl Inhibición de secretina
e) Secreción de gastrina-secreti na
d) Estimulación del gen proglucagon
el Inhibición de somatostatina

263 . Lesió n maligna del t iroides que se presenta con atip ia celul ar y
act iv idad mitósica elevada :
al Cáncer anaplásico
b) Cáncer papilar
el Cáncer medular
d) Cáncer fo licular
el Tiroiditis de Riedel

264. Car cinom a que no capta I 131 Y es multicéntrico :

al Medular
b) Anaplásico
e) Folicular
d) Hurtle
el Papilar

26 5. En el gamagrama tiroideo. la imagen de escasa o nula

concentración denominada nód ulo "frío" debe hacer
sospechar:
al Benignidad
b) Enfermedad de Graves
cl Tiroiditis de Hashimoto
d) M alignidad
el Bocio multinodular

266. Ante la presencia de un nódulo tiroideo benigno el manejo

a seguir debe de ser:
al Tratamiento médico con T3
blPunción
e) Inyección intranodular con etanol
d) Lobectomía
el Ningún tratamiento

m~ 89

""'-- - - - - - --
 EVALUACIÓN DEL CI RUJANO G ENERAL

267. ¿Cuál de los siguientes agentes no se recomienda en las crisis !

de tormenta tiroidea?
a) Betabloqueadores
b) Tionamide
e) Solución yodada
d) Aspirina
e) Acetaminofén

268. El signo clínico que se caracteriza por la aparición de

congestión e ingurgi t ació n venosa facial y a veces la
presencia de disnea al levantar ambos brazos hasta tocar
los lados de la cabeza en pacientes con bocio retroesternal,
se conoce como:
a) Signo de Perthes
b) Signo de Pemberton
e) Signo de la ola
d) Signo de vena cava superior
e) Efectode Wolf-Chaikoff

269. El flujo sanguíneo de la glándula tiroides se considera muy

alto en relación al tamaño de la misma, se ha cuantificado
en:
a) 14 a 16 ml/min /g
b) 4 a 6 ml/min/g
e) 8 a 10 ml/min/g
d) 2 a 4 mllmin/g
e) 24 a 26 ml/min/g

270. La siguiente es la tríada clásica que presentan los pacientes

con feocromocitoma:
a) Tinitus, exoftalmos e hipertensión
b) Taquicardia, anhidrosis e hipotensión
e) Parestesias, somnolencia y bradipsiquia
d) Cefalea intensa, sudoración y palpitaciones
e) Tumor, dolor y distensión abdominal

90
 CIRUGÍA ENDÓCRINA

271. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones no es correcta cuando

nos ref erim os al feocromocitoma?
a) 10% de los tumores son benignos
b) 10% de los tumores extraadrenales son int raabdominales
c) 10% de los casos tienen un patrón hereditario en el llamado
feoeromoeitoma familiar
d) 10% se diagnostican en sujetos normotensos
el 10% aparece en niños

272. ¿Cuá l es el tumor más común de las células de los islot es

pancreáticos?
al Insulinoma
b) Gastrinoma
e) Glueagonoma
d) Somatostatinoma
e) Gastrinoma mixto

273. l os insulinom as son t um ores endócrinos del páncreas.

poco frecuentes. los criterios actuales para determinar
la presenci a de un insul inoma son todos los siguient es.
except o:
a) Género masculino. 4a década de la vida
b) Determinación de sulfonilureas negativos
e) Niveles elevados del péptido-C (> 200 pmo/ L)
d) Niveles de insulina concomitantes iguales o mayores a 6 muU/mL
e) Niveles de glucosa en sangre menores de 40 mg/dL

274. ¿Cuá l es el tumor neuroendócrino que se presenta en el

síndrome de Zollinger-Ellison?
a) Somatostatinoma
b) Insulinoma
e) Glueagonoma
d) Gastrinoma
e) Feoeromoeitoma
EVALUAClON DEL C IRUJAN O GE NERAL

275. El síndrome de Zollinger-Ellison es más comunmente :

a) Esporádico y no familiar
b) Genético asociado a NEM-'
e) Genético familiar
d) Carcinoide gástrico
e) Ninguno de los anteriores

276. Es la causa menos usual de hiperparatiroidismo primario :

a) Adenoma paratiroideo
b) Hiperplasia paratiroidea
e) Doble adenoma
d) Carcinoma
e) latrogenia

277. Son causa de hiperparatiroidismo secundario, excepto:

a) Intoxicación por alumin io
b) Trastornos de la vitamina D
e) Niveles de fosfato bajos
d) Deficiencia de calcio
e) Insuficiencia renal

278. Este padecimiento se caracteriza por el reemplazo total o

parcial de la glándula tiroides por tejido fibroso :
a) Tiroiditis de Hashimot o
b) Tiroiditis subaguda
e) Tiroiditis crónica
d) Tiroiditis de Riedel
e) Fibrosis post radioterapia

- - - - - - -- - - -
 CIRUGfA ENDÓCRINA

9. Lo s g astrinomas se localizan en 90 % del área anatómica

cono cid a como triángulo de gastrinomas cuyos márgenes
so n :
al Unión del cístico y colédoco, borde izquierdo de la vena porta
y bo rde inferio r de cuarta porción del duodeno
b) Unión del cístico con el colédoco, borde izquierdo de la arteria
mesentérica superior y margen inferior entre la segunda y
tercera porció n de duodeno
c) Unión del cístico con el colédoco, proceso uncinado del páncreas
y borde externo de la segunda porción del duodeno
d) Unión del cístico con el colédoco, margen inferio r entre la segunda
y tercera porción de du ode no y la unión de la cabeza con el cuello
del páncreas
el Unió n del cístico con el colédoco, píloro y margen inferior entre la
segunda y tercera porción de duode no
CIRUGÍA DE
MAMA
 CIRUGÍA DE M AM A

PREGUNTAS
280. Tumor mamario más frecuente en pacientes menores de
30 año s:
a) Condición fibroqu istica
b) Fibroadenoma
e) Quistes simples
d) Carcinoma
e) Adenoma

281. l a técnica utilizada para disminuir la morbilidad asociada a las

d isecciones radicales de axila es:
a) Disección radical modificada
b) Ganglio centinela
e) Braquiterapia
d) Quimioterapia con tamoxifén
e) Quimioterapia clásica

282 . Germen más frecuentemente aislado en pacientes con

abscesos mamarios subareolares:
a) Bacteroides
b) Klebsiella sp
c) Estafilococo dorado
d) Escherichia coli
e) Estafilococo epiderm idis

283. El quiste simple mamario se caracteriza por:

a) Se presenta en tercera década de la vida
b) La recidiva al tratamiento es de 30 %
c) Normalmente son únicos
d) El tratm iento es: excisión más biopsia transoperatorias
e) La mayoría son hemorrágicos

c:mc:c: 97
 EVALUACIÓN DEL CIRUJAN O GENERAL

284. Es un dato clínico sugestivo de infección mamaria secundar ia

a estreptococo:
a) Síntomas sistémicos
b) Bilateralidad
c) Diseminación superficial
d) Secreción purulenta por el pezón
e) Retracción del área afectada

285 . En relación a la anatom ía quirúrgica de la glándula mamaria,

¿a cuál de los siguientes grupos ganglionares se le conoce
como ganglios de Rotter?
a) Al grupo de la vena axilar
b) Al grupo anterior o pectoral
c) Al grupo escapuíar
d) Al grupo central
e) Al grupo interpectoral

286. En relación a la enfermedad de Mondor de la mama el

enunciado correcto es:
a) Es un padecimiento inflamatorio crónico que se inicia en las
glándulas areolares accesorias de Montgomery
b) Es una variante de tromboflebitis que afecta las venas superf iciales
de la pared anterior del tórax y la mama
c) Frecuentemente es bilateral y se asocia a la aparición de cáncer
d) La vena más frecuentemente afectada es la vena mamaria interna
e) La presentación clínica cíásica es de una masa mal definida,
indolora

287. ¿Cuál de las siguientes patologías constituye un trastorno

no proliferativo de la mama?
a) Ectasia ductual
b) Adenosis escíerosa nte
c) Hiperplasia epitelial ductual
d) Papiloma intraductal
e) Hiperplasia lobulillar atípica

98
 CiRUGfA DE MAMA

¿Cuál de los siguientes enunciados se relaciona con una

di smi nución del riesgo de cáncer de mama debido a que
produ ce un decremento en los niveles séricos de estradiol?
a enopausia tardía
b Consumo prolong ado de vitaminas A, O Y E
enarca temprana
d Período de lactancia prolongado
e uliparidad

289 . Es la alternativa de tratamiento más adecuada para el manejo

del carcinoma lobulillar in situ de la mama :
al Mastecto mía simple
b) Tumorectomía más radioterapia
c) Cuadrantectomía y vaciamiento ganglionar
d) Tumorectomía más administración de tamoxifeno
e) Mastectomía con quimioterapia

290. Constituye una contraindicación relativa para el tratamiento

de conservación de la mama :
al Cáncer de mama invasivo temprano
b) Cáncer de mama en etapa 11 8
cl Radioterapia previa de la mama o pared torácica
d) Pacientes en etapa lila seleccionadas que reciben quimioterapia
neoadyuvante
el Pacientes con tumor de 2 cms o menor con metástasis a un ganglio
ipsilateral móvil y sin metástasis a distancia

291. Representa la complicación más frecuente de la mastectomía

radical con disección axilar para el tratamiento quirúrgico del
cáncer de mama:
al El seroma, que ocurre por debajo de los colgajos de la piel o
en la axila
b) La infección de la herida
c) La necrosis de los colgajos
d) La hemorragia postoperatoria
e) El linfedema
 EVALUACIÓN DEL CI RUJANO G EN ERt\L

292 . La posibilidad de que una paciente desarrolle cáncer de mama

si es portadora de una mutación en 10 5 genes BRCA1 o BRCA2
es aprox imadamente de:
a) < 10%
b) 10 a 20 %
c) 30 a 40 %
d) 50 a 70%
e) > 90 %

293 . Son factore s de riesgo reproductivos relacionados con cáncer

de mama , excepto:
a) Nuliparidad
b) Menarca antes de los 12 años
c) Uso de anticonceptivos hormonales
d) Menopausia posterior a los 55 años
e) Primer embarazo a término mayor a los 30 años

294. El tumor mamario maligno invasor más frecuente es el:

a) Carcinoma ductal invasor
b) Carcinoma tubular invasor
e) Carcinoma mucinoso o medular
d) Carcinoma adenoideo quístico
e) Carcinoma papilar

295. ¿Cuál de las siguientes opciones representa el mejor predictor

individual de sobrevida en las pacientes con cáncer de mama?
a) La expresión tumoral del receptor Her 2-neu
b) El nivel anatómico de los ganglios involucrados
e) El tamaño del tumor
d) La presencia de cualquier número de ganglios involucrados
e) La expresión tumoral del receptor de estrógenos

100
CIENCIAS
BÁSICAS

l!;mcc:.., 101
 CI ENCIAS BÁSIC AS

PREGUNTAS
296. ¿Cuál es el tipo de trasplante de órganos sólidos realizado más
frecuentemente en la actualidad ?
a) Autotrasplante
b) Alotrasplante
c) Xenotrasplante
d) Homotrasplante
e) Singénico

297. ¿En qué cromosoma se encuentra el complejo mayor de

histocompatibilidad (CMH) en los humanos?
a) 2
b) 4
c) 6
d) 12
e) 21

298. ¿Cuál es el fenómeno de rechazo que es mediado por

linfocitos y se presenta en el transcurso de días a unos
cuantos meses después de un trasplante?
a) Hiperagudo
b) Agudo acelerado
c) Agudo retardado
d)Agudo
e) Crónico

299. ¿Cuál es el estudio de e lección para descartar la presencia de

un linfocele después de un trasplante renal?
a) Ultrasonido con medición de flujo Doppler
b) Tomografía abdominal con doble contraste
c) Arteriografía renal
d) Gamagraf ía renal
e) Resonancia magnética del aloinjerto renal
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

300. ¿Cuál es la tasa actual de supervivencia del paciente con

trasplante renal durante los primeros tres años?
a) 60%
b) 75%
c) 80%
d)90 %
e) 95%

301. Actualmente ¿cuál es la causa más común de pérdida del

injerto renal trasplantado?
a) Muerte del paciente
b) Rechazo agudo
c) Rechazo crónico
d) Nefropatía crónica del aloinjerto
e) Trombosis arterial

302. ¿Cuál de los siguientes es un fármaco utilizado como

tratamiento de elección de un episodio de rechazo agudo
postrasplante?
a) Tacrolimus
b) Ciclosporina
c) Micofenolato
d) Corticosteroides
e) Timoglobulina

303. Idealmente ¿cuánto tiempo puede ser preservado un corazón

antes de ser implantado (isquemia fría)?
a) 6 hrs
b) 12 hrs
c) 18 hrs
d) 24 hrs
e) 36 hrs

304. ¿Cuál es el líquido de preservación de órganos para trasplante

que se utiliza más frecuentemente en el mundo?
a) EuroCollins
b) Collins
c) Solución de la Universidad de Winsconsin
d) Ringer lactato
e) Probiomed
104
 CIENCIAS BÁS ICAS

30 5. Si se indican soluciones intravenosas para 24 hrs a un

p acient e adulto con el siguiente esquema: fisiológica 1000 mi
+ m ixta 1000 mi + fisiológica 1000 rnl, el ap o rte total de sod io
será :
a) 107 mEq de Na
b) 154 mEq de Na
e) 280 mEq de Na
d) 462 mEq de Na
e) 512 mEq de Na

306 . ¿Cuál es el sitio de elección para la co locación de un inj ert o

renal ?
a) Retroperito neal en la fo sa ilíaca derecha
b) Retroperitoneal en la fosa ilíaca izquierda
e) Intraperitoneal en la fosa ilíaca derecha
d) Retroperitoneal en la fosa renal derecha
e) Retroperitoneal en la fosa renal izquierda

307. ¿Cuál es el método diagnóstico de elección para descartar

t ro m b osis de la arteria renal en el riñón traspl antado?
a) An giografía selectiva
b) Angioresonancia del aloinjerto
e) Angiotomografía renal
d) Ultrasonido con Dopp ler color
e) Gamagrama renal
30S. ¿Cuál es la complicación más frecuente después de un
trasplante renal?
a) Linfocele
b) Fuga urinaria
e) Trombosis arterial
d) Estenosis de la vena renal
e) Infección

309 . ¿Cuál es la supervivencia actual a un año de los pacientes

operados de trasplante de h ígado?
a) 60%
b) 75%
e) 85%
d) 90%
e) 95%
ml:a 105
 EVALUACIÓN DEL CIRUJAN O GE NERAL

310. ¿Cuál es la complicación vascular más frecuente después del

trasplante hepático?
a) Trombosis de la vena porta
b) Trombosis de la vena cava inferior
e) Trombosis de la arteria hepática
d) Estenosis de la vena cava inferior
e) Estenosis de la vena porta

311. ¿Cuáles son los signos más frecuentes de una fuga biliar
postrasplante de hígado?
a) Fiebre, ictericia y dolor abdominal
b) Hiperbilirrubinemia y fiebre
c) Ictericia, transaminasemia y fiebre
d) Fiebre, dolor abdominal e irritación peritoneal
e) Dolor abdominal, hiperbilirrubinemia y coluria

312. De las siguientes ¿cuál es el tumor maligno más frecuente en

receptores de trasplante?
a) Cáncer de tiroides
b) Cáncer gástrico
e) Cáncer de piel
d) linfomas
e) Sarcomas
313 . ¿Cuál es el grupo de neoplasias no cutáneas que se presenta
con mayor frecuencia en pacientes trasplantados?
a) Linfomas
b) Sarcomas de tejidos blandos
e) Histiocitomas
d) Tumores neuroendócrinos
e) Tumores del estroma gastrointestinal

314. ¿Cuál es la infección viral más frecuente en pacientes

trasplantados?
a) Epstein-Barr
b) Cit omegalovirus
e) Varicela
d) Papiloma
e) Herpes

106
 CIENCIAS BÁSICAS

315. ¿Cuál es el tiempo en el cual se presenta más frecuentemente

u na inf ección por citomegalovirus en el período
p o st rasp lant e?
a) 2 a 4 semanas
b) 6 a 10 semanas
e) 4 a 12 semanas
d) Después de las 20 semanas
e) De la semana 20 a la 35

316. En relación al uso del bloqueo epidural en pacientes con

EPOC seve ra ¿cuál de las siguientes afirmaciones es
correcta?
a) La anestesia epidural se prefiere para evitar la depresión que causa
la anestesia general
b) El uso de la anestesia epidural lleva consistentemente a la
disminución de las complicaciones pulmonares posto peratorias
e) La anestesia epidural tiene una alta incidencia de depresión
respiratoria mayor que los pacientes controlados con analgésicos
opioides
d) Ninguna de las anteriores
e) Todas las anteriores

317. La cicatriz inicial y voluminosa de las heridas está formada

po r :
a) Tropocolagéno o colágena tip o 111
b) Lisina
e) Prolina
d) Hidroxilisina e hidroxiprolina
e) Colágeno tipo I

318. En pacientes donde se utilice warfarina se espera que se

in h iban los siguientes factores de la coagulación vitamina K
d ep endient es:
a) 1, 11, V
b) V, VII, VIII
e) 11, VII, IX, X
d) 111, VIII, IX
e) 1, V, VII
 EVALUACIÓN DEL CIRU JANO GENERAL

319. Hormona anabólica que estimula la producción de glucógeno,

inhibe la lipólisis e incrementa la síntesis protéica en el
músculo:
a) Glucagon
b) Hormona de crecimiento
c) Cortisol
d) Epinefrina
e) Insulina

320. ¿Cuál es la tasa de infección esperada para una herida

clasificada como contaminada?
a) 5 a 15%
b) 2 a 10%
c) 10 a 20%
d) 15 a 25%
e) 20 a 30%

321. ¿Cuál de los siguientes es un aminoácido de cadena

ramificada?
a) Isoleucina
b) Fenilalanina
c) Tirosina
d) Triptófano
e) Cisteína

322. Son caracteristicas de la citocinas, excepto:

a) Son secretadas por diferentes glándulas especializadas
b) Son secretadas por células individuales o componentes tisulares
c) Son pequeñas proteínas capaces de modificar la función de
algunas células blanco
d) Poseen actividad endócrina, parácrina o autócrina
e) Se caracterizan por tener efectos de pleitropi smo y redundancia

108
 CIENCIAS BÁSICAS

323. Con respecto a la distribución de líquidos corporales, en un

paci ent e masculino de 70 kg, las siguientes aseveraciones son
ver da deras, excepto:
a) El agua corporal total comprende de 55 a 60 % de la masa
corporal total
b) El agua intracelular es de aproximadamente 22 litros
c) El agua intersticial es de 24 litros
d) 3 a 3.5 litros corresponden al plasma
e) El agua extracelular es de 40 litros

324 . Los requerimientos de aminoácidos en un paciente post

operado no complicado son :
a) O. 8 gr/kg/dia
b) 1 a 1.5 gr/kg/día
c) 1.5 a 2.0 gr/kg/día
d) 2.0 a 2.5 gr/ kg/día
e) 3 gr/kg/día

325. Con respecto a la heparina ¿cuál de las siguientes

aseveraciones es correcta?
a) Interfiere con los factores de la coagulación K-dependientes
b) El nivel de anticoagulación es monitoreado con el TP
c) En casos de trombosis venosa profun da se recomienda su uso por
3 a 6 meses
d) Inhibe la acción de la tro mbina por acción de la antitrom bina 111
e) Inhibe la síntesis de tromboxano

326. ¿Cuál de los siguientes no es un estímulo para la expansión

del liquido extracelular?
a) Hemorragia
b) Incremento de la capilaridad
c) Vasoconstricción periférica
d) Pérdida de la integridad endotelial
e) Postoperatorio inmediato

.:=m.:=.:= 109
 EVALUACIÓN DEL CIRU JANO GENERAL

327. Durante la cicatrización de las heridas 105 eventos tales 3

como aumento de permeabilidad vascular, migración de
células a la herida por quimiotaxis, secreción de citocinas
y factores de crecimiento a la herida y activación de las
células migratorias, son caracter isticas de esta fase de
la cicatrización:
a) Fase inflamatoria
b) Fase proliferante
e) Fase de remodelación
d) Fase de epitelización
e) Fase de fibrosis tardía

328 . Es la caracteristica común del estado de choque:

a) Pérdida de volumen intracelular
b) Hipoperfusión tisular
e) Pérdida del volumen intravascular
d) Pérdida del volumen intersticial
e) Aumento de la resistencia periférica

329. La ecuación de Harris-Benedict sirve para calcular:

a) Gasto energético basal
b) Gasto cardíaco
e) Intercambio alveolo-capilar
d) Grado de falla renal
e) Grado de falla hepática

330. El zinc es un cofactor importante en la fijación de nitrógeno y

su deficiencia provoca :
a) Falta de fijación de calcio en los huesos
b) Deficiencias en la reparación de heridas
e) Pérdída de cobre
d) Déficit de alfalinoléico
e) Gluconeogénesis

110
 CIENCIAS BÁS ICAS

331. El coláge no es el principal componente de la matriz

extra celul a r de todos los tejidos blandos. tendones.
liga me ntos y huesos ¿cuál de los diferentes tipos de colágeno
int e rv ie ne en la cicatrización de prácticamente todos los
tejidos?
a l Colágeno tipo I
o) Colágeno tipo 11
e) Coláge no tipo 111
d) Coláge no tipo IV
e) Coláge no tipo V
 CIRUGÍA
ENDOSCÓPICA
 CIRUG ÍA E NDOSCÓPI CA

PREGUNTAS
332. Presión intrabdominal en cirugía laparoscópica que afecta
el gasto cardíaco :
a) 10 mm Hg
b) 12 mmHg
e) 15 mmHg
d) 18 mmHg
e) 20 mmHg

333. ¿Cuál no es efecto local de la insuflación del con

a) Dist ensión peritoneal
b) Reacción vagal
e) Diafragma elevado
d) Dolor
e) Aumento de la poscarga

334. Técnica de acceso peritoneaJ directo para colocación de trocar:

a) Seldinger
b) Kocher
e) Mayo
d) Hasson
e) M uson

335. Corresponde a técnica de cirugía laparoscópica avanzada:

a) Apendicectomía
b) Colecistectomía
e) Reparación de hernia inguinal
d) Funduplicatura del fon do gástrico de Nissen
e) Reparación de hernia crural

336. Es característica o efecto del C02, excepto:

a) Se absorbe con rapidez a través de la membrana peritoneal
b) El C02 en la circulación genera ácido carbónico
e) El C02 ocasiona alcalosis respiratoria
d) El C0 2 ocasiona acidosis respiratoria
e) El C0 2 ocasio na hipercápnia
l:ml:l:l~ 11 5
 EVALUACiÓN DEL CIRUJANO GENERAL

337. En la cirugía lap aroscó p ica durante el embarazo son ciertos los
siguientes enuciados. excepto:
a) El pH del feto sigue linealmente el pH de la madre
b) La presión del neumoperitoneo no afect a significativamente al feto
c) Se debe proteger al feto de rayos X en el transoperatorio
d) Es más seguro durante el segundo trimestre del embarazo
e) El uso del bióxido de carbono contraind ica la cirugia laparoscópica
en el embarazo, se recomienda gas helio

338. Con respecto a los amortiguadores del C02 la mayor reserva

de absorción de C02 se encuentra en :
a) Hueso
b) Músculo
c) Pulmón
d) Grasa
e) Piel

339 . La hipercápnia tiene los siguie ntes efectos. excepto:

a) Acidosis respiratoria
b) Taquicardia
c) Aumenta la resistencia vascular sistémica
d) Bradicardia
e) Eleva la presión arterial

340. La insuflación con bióxido de carbono en la cavidad peritoneal

tiene como efecto sistémico:
a) Alcalosis
b) Aumento del retorno venoso
c) Disminución de presiones de llenado
d) Disminución de la precarga cardíaca
e) Disminución de las catecolaminas

341. ¿Cuál es el origen más frecuente de complicación en cirugía

laparoscópica de vesícula bili ar?
a) Pobre visualización del campo qu irúrgico
b) Falla en la ligadura de la arter ia cística
c) Hemorragia del lecho vesicular
d) Complicación del orificio del trocar
e) Complicación al momento de insertar el trocar

11 6
 CIRUG ÍA ENDOSCÓP ICA

342. Parece ser una indicación clara de abordaje laparoscópico

en la reparación de la hernia inguinal :
a) Hernia inguinal complicada
b) Hernia inguinal bilateral
e) Hernia inguinal tipo 111e de Nyhus
d) Hernia inguino-escrotal
e) Hernia inguinal por deslizamiento

343. la principal indicación de cirugia antirreflujo de Toupet

podría ser:
a) Vaciamiento esofágico deficiente
b) Necesidad de sección de vasos cortos
c) Perforación esofágica transoperatoria
d) Pilares diafragmáticos muy sepa rados
e) Presencia de hernia paraesofágica

344. la insuflación con bióxido de carbono en la cavidad abdominal

t ien e como efecto local :
a) Reacción vaga l
b) Hipo
e) Fiebre
d) Regurg itación
e) Eritema

345. El uso de bióxido de carbono en la cavidad abdominal tiene

como efecto local sobre el sistema eardiovascular:
a) No tiene efectos
b) Alteración del retorno venoso
c) Plaq ueto penia
d) Turbulencia
e) Eritema

346. Etapa del embarazo ideal para intervenir a paciente con

eolecistitis que amerite colecistectomía laparoseópica :
a) Después de 8 semanas de gestación
b) Durante el tercer trimest re
e) Durante el segundo trimestre
d) Durante el primer trimestre
e) Después de 10 semanas de gestación
 EVALUACi ÓN D EL CIRUJANO G ENERAL

347. La presión máxima ideal para insuflar la cavidad abdominal

con bióxido de carbono es de:
a) 4 a 6 mmHg
b) 6 a 8 mmHg
e) 8 a 10 mmHg
d) 11 a 13 mmHg
e) 14 a 15 mmHg

348. La técnica de Hand-Assisted tiene su mayor utilidad en:

a) Organos sólidos
b) Hernia inguinal
e) Plastía diafragmática
d) Cirugía vesícal
e) Colon

349. La presión ideal para el neuoperitoneo en cirug ía

laparoscópica pediátrica es de:
a)4 mmHg
b) 6 mmHg
e) 8 mmHg
d) 12 mmHg
e) 14 mmHg

350. Criterio para conversión de cirugía laparoscópica a cirugía

abierta:
a) Hipocapnia
b) Desaceleración reversible asociada a neumoperitoneo
e) Neumoperitoneo de 14 mmHg
d) Neumoperitoneo de 12 mmHg
e) Paciente asmática

351. La hernioplastía laparoscópica de hernias incisionales y

ventrales fue descrita por primera vez en 1993 por:
a) Franklin Morris
b) Voeller G.
c) LeBJanc Karl
d) Heniford B. T.
e) Ramshaw B. J.

118
 CIRUGÍA EN DOSCÓPICA

352. Son recomendables para la colocación de los puertos en la

cirugía toracoscópíca y lograr buena visión, los siguientes
puntos anatómicos :
a) 4°, 5° Y6° espacios intercostales, en línea axilar anterior y
línea axilar media
b) 2°, 5° Y JO espacios intercostales, en línea axilar posterior y
línea axilar anterior
c) 3°. JO Y 2° espacios íntercostales en línea axilar media
d) 7°, 4° Y2° espacios intercostales en línea axilar anterior
e) 2°, 4° Y6° espacios intercostales en línea axilar media

353 . ¿Cuál es una contraindicación absoluta para la realización de

cirugía endoscópica?
a) Operación abdominal previa
b) Grandes hernias de la pared abdominal
c) Hipertensión portal
d) Dilatación íntestinal severa
e) Hematoma retroperitoneal

354. En pacientes sometidos a cirugía laparoscópica se esperan

los siguientes cambios en la función rena l debido al
neum operitoneo, excepto :
a) Disminuye la filtración glomerular
b) Afecta la función de intercambio iónico
c) Disminución de flujo plasmático renal
d) Disminución de la presión de perfusión renal
e) Aumento de la presión capilar intraglomerular

cm 11 9
 CIRUGÍA
BARIÁTRICA
 CIRUGÍA BARI ÁTRI C A

PREGUNTAS
355. índ ice de masa corporal aceptado para realizar una cirugía
bariát rica sin comorbilidades mayores asociadas:
a) Mayor de 32 Kg/m'
b) M ayor de 40 Kg/m '
c) Mayor de 42 Kg/m'
d) Mayor de 38 Kg/m '
e) Mayor de 35 Kg/m '

356. 5e considera que la cirug ía bariátrica ha sido éxitosa, cuando

se consigue una pérdida del exceso de peso superior a:
a) 35% a los 5 años de seguimiento
b) 40% a los 2 años de seguimiento
e) 60% a los 3 años de seguimiento
d) 20% a los 2 años de seguimiento
e) 50 % a los 5 años de seguimiento

357. Principal ca-morbilidad que presenta el paciente obeso:

a) Enfermedad degenerativa articular
b) Dislipidemia
e) Hipertensión arterial
d) Esteatosis hepát ica
e) Diabetes mel/itus tipo 2

358 . La siguientes son condiciones que contraindican ralizar cirugía

bariátrica. excepto:
a) Consumo habitual de tóxicos
b) Escasa adhesión a tratamientos médicos previos
c) Úlcera péptica activa
d) Hipertensión arterial sistémica de difícil control
e) Enfermedades psiquiátricas

123
 EVALUACI Ó N D EI.CI RUJ ANO G EN ERAL

359. El síndrome metabólico se caracteriza por los siguientes datos,

excepto:
al Obesidad central
b) Intolerancia a la glucosa
el Hipercolesterolemia
d) Hipertriglieeridemia
el Hipertensión

360. Técnica quirúrgica bariátrica recomendada a pacientes que

tienen índice de masa corporal de 40(kg/m') y se identifica
que tienen múltíples ingestas hipercalóricas:
al Restrictiva
b) Mixta
el Malabsortiva
d) By-pass gástrico
el By-pass ileal

361. Principal causa de muerte en pacientes postoperados de

gastroplastias o derivaciones biliopancreáticas:
al Trombosis venosa profunda
b) Tromboembolismo pulmonar
el Anemia
d) Peritonitis
el Choque hipovolémico

362. Cirugía bariátrica que está diseñada para obesidad extrema:

al By-pass gástrico
b) Derivación biliopanereátiea
el Gastroplastla vertical en banda
d) Banda gástrica ajustable
el Manga gástrica

363. Técnica quirúrgica baríátrica que no correspone a una

técnica restríctiva:
al Gastroplastía vertical en banda
b) Gastroplastía vertical anillada
el Banda gástrica ajustable
d) By-pass yeyuno ileal
el By-pass gástrico

124
 CIRUGÍA BARIÁTRICA

364 . Ciru gía bariátrica que se ha propuesto para pacientes con

índ ice de masa corporallMC35 (kg /m ' ) y sínd rome metabólico :
a) By-pass gástrico
b) Derivación biliopancreática
e) Gastroplastía vertical en banda
d) Banda gástrica ajustable
e) M anga gástrica

365. ¿Cuál de las siguientes cirug ías t iene el objetivo de lo grar

sensaci ón de plenitud y saciedad con ing estas pequeñas. con
lo qu e se disminuye el aporte calórico ?
a) By-pass gástrico
b) Derivación biliopancreática
e) Gastroplastías
d) Banda gástrica ajustable
e) Manga gástrica

366 . El principio restrictivo en la cirug ía bariátrica es:

a) Reducción del tamaño del estómago
b) Disminuir el índice de masa corporal
e) Corregir las comorbilidades
d) Corregir la hipercolesterolemia
e) Prevenir enfermedades crónico-degenerativas

367. Es la complicación más común que se presenta relacionada

co n la derivación biliopancreática:
a) Sepsis
b) Fistula de la anastomosis
e) Obstrucción intestinal del asa biliopancreática
d) Dehiscencia de la anastomosis
e) Pancreatitis aguda

368. Pro ced im ient o quirúrgico de cirug ía bariátrica que se considera

el estánd ar de oro actualmente:
a) Gastroplastía vertical en banda
b) Banda gástrica
c) By-pass gástrico
d) Derivación biliopancreática
e) Gastroplastia anillada
 EVALUACIÓN DEL CiRUJAN O GEN ERAL

369. Efecto adverso que se presenta con m ás frecuencia posterior

a cirugía bariátrica :
a) Déficit de vit amina D
b) Deficiencia del facto r int rínseco
e) Ane mia
d) Desnutrición protei ca
e) Esteator rea

370 . Año en que se real izó la primera cirug ia p ara corr eg ir la

obesidad :
a) 199 0
b ) 1962
e) 1954
d) 1967
e) 1970

371. Procedimiento de cirugía baríátrica que combina técnica

restrictiva y malabsortiva:
a) Gastroplastía vertical en banda
b) Banda gástrica
e) By-pass gástrico
d) Manga gást rica
e) Gastroplastía anillada

372 . Principal complicacion neurológica posterior a un by-pass

gástrico:
a) Neurop atía periférica
b) Encefalop atía
e) Neuropatía aguda po sreducción gást rica
d) Efecto simpático en extremidades
e) Neuropatía visceral

373 . la mortalidad relacionada con la realización de cirug ia

bariátrica es:
a) 0.2% a 1.5%
b) 20 % a 30 %
e) 1.5% a 3%
d) 10% a 15%
e) 40% a 50%

26
 CASOS
CLÍNICOS

cmcc, . 127
 CASO S CLiNICO S

CA O CLÍN ICO 1

Ciru gia gastrointestinal y de pared abdominal

aciente masculino de 65 años de edad,

con antecedentes de: Enferm edad de Pa r-
inson, retraso menta l, hiperternsión arte -
rial y diabetes mellitus, con estreñimiento
crónico y uso de enemas evacuant es con
oeriodicidad mensual; acude al servicio
e urgencias portador de cuadro de dolor
abdominal, de instalación lenta, con dis-
tensión pro gresiva, el do lor se hace inca-
pacitante por lo que acude al servicio de
rgencias, al cuadro clínico se agregan: vó -
mitos, mal estado general, deshidratación
mod erada.

os familiares refieren la instalación lenta RX Simple de abdomen

e intermitente del cuadro de distensión y
el abandono de la dieta desde dias antes. Se le realiza placa simple de abdo -
rnen, y estudios preoperatorios.

PREGUNTAS
1. Con relación a éste paciente. la placa radiográfica mostró el
signo de Arias-Bell ini, lo que hace sospechar del siguiente
diag nóst ico etiológico:
a) Oclusión por cancer de colon izquierdo
b) Hipertensión portal
c) Vólvulo de sigmoides
d) Hernia inguinal estrangu lada
e) Apendicitis compl icada, grado IV

2. De acuerdo al diagnóstico previo. usted realiziaria e l sigu iente

procedimiento quirúrgico:
a) Resección y entero -ente ro anastom osis
b) Colostomfa en asa
c) Apendicectom fa y drenaje
d) Resección y estadificación tumoral, con status de colostomía
e) Paracentésis descompre siva
129
 EVALUACIÓN DEL CIR U)ANO GE N ERAL

3. En el caso anterior, se integra un síndorme de:

a) Abdomen agudo de tipo inf lamato rio
b) Ab domen agud o de tipo oclusivo
e) Hipertensión portal
d) Abd omen agudo oclusivo, de origen neop lásico
e) Abdomen agudo de tip o infeccioso, periton it is

4. Con relación al caso anterior, la siguiente deficiencia

nutriconal se ha relacionado con su aparicón :
a) Deficiencia de vit amina B
b) Deficiencia de residuo vegeta l
e) Deficiencia de hierro
d) Deficiencia de zinc
e) Deficiencia de magne sio

130
 CASOS CLfN ICOS

CA O CLÍNICO 2

Cirugía gastrointestinal y de pared abdominal

Femenino de 27 años, ingresa con cuadro

de ictericia de 3 semanas de evolución,
antecedente de haber sido intervenida de
colecistectomía abierta un mes antes, es-
tudiada en otra unidad se practicó CPR E
sin propo rcionar apoyo al diagnóstico, es
enviada a tercer nivel.

Actualmente con dolor leve en hipocondrio Colanqioqrafia Percutánea

derecho febricula, a la exploración física con tinte ictérico, pérdida de 4 Kg.
dolor abdomi nal leve, no fiebre. Bilirrubinas totales: de 23 mg/dl con BD: 17
mg/dl , FA: 350 Leucocitos: 10600.

PREGUNTAS
1. El estudio de gabinete inicial que debe realizarse en
pacientes con ictericia postoperatoria es:
al TAC
b) USG
e) Gamagrafía hepática
d) CPRE
el Colangiorresonancia

2. Es el estudio más im p ortant e en caso de sospecha de lesión

de vía biliar:
al CPRE
b) CPTH
e) Colangiorresonancia
d) Gamagrafía hepática
el Pruebas de función hepática GGT, FA
 EVALUACIÓN DEL CIRUfANO GENERAL

3. De acuerdo a estudio radiológico que se muestra, la lesión

corresponde a:
a) Bismuth I
b) Bismuth 11
e) Tipo A de Strasberg
d) Tipo B de Strasberg
e) Bismuth V

4 . Se reporta que las lesiones transoperatorias de la vía bíliar

pasan inadvertidas hasta en:
a) 15%
b) 30%
c) 50%
d) 70%
e) 90 %

5. la mejor técnica de reparación de la vía biliar en caso de lesión

es:
a) Anastomosis colédoco-colédoco
b) Colédoco-duodeno anastomosis
e) Colédoco-yeyuno anastomosis
d) Hepato yeyuno en Y de Roux
e) Hepatoyeyuno en omega de Brow n

[32
 CASoS CL!NICOS

CASO CLÍN ICO 3

Ciru gía gastrointestinal y de pared abdominal

ujer de 50 años de edad, con antecedente

oe gesta 3, parto 1, cesáreas 2, histerecto-
rnia abdom inal hace 10 años, cursa con hi·
oertensió n arterial de 8 años de evolución.

Se presenta al servicio de urgencias por pre-

sentar dolor abdo minal de 48 hrs de evolu-
ción con estado nauseoso y distensión abo
dominal, canaliza gases en escasa cantidad, Aspecto clínico
a la exploración física TA 140/80, frecuencia cardíaca 86 por minuto, frecuen-
cia respitaroría de 22 por minu to y Temp. de 37. 1 "C, obesidad exógena, con
abdomen globoso y presencia de gran hernia postincisional infraumbilical. la
cual no es reductible.

Sus exámenes de laboratorio, con Hb: 14 gr/dl. Leucocitos: 11000, Glucosa:

40. Creatinina: 1.2 mg/dl .IP 13" 98 % , TPT 30 ", INR 1. O.

PREG UNTAS
1. El periodo más frecuente para desarrollo de las hernias
post-incisionales posterior a laparotomía es:
al Quince días
b) Treinta días
e) Dos meses
d) Tres meses
el Después de cuatro meses

2. Son factores que determinan la formación de hernias

post-incisionales, excepto:
al Obesidad mó rbida
b) Síndrom e de Marfán
el Osteo-génesis imperfect a
dl Estado nutricional
el Diabetes Melli tus 11
 EVALUACi ÓN DEL CIRUJAN O G EN ERAL

3. localización más frecuente de hernia postincisional por

cicatriz previa :
a) Media supraumbilical
b) Media Infraumb ilical
e) Transrectal superior derecha
d) Media supra-infra umbilical
e) Subcostal derecha

4. la complicación más común en la reparación de hernias

gigantes es: _0
a) Infección
b) Necrosis de colgajo
c) Recurrencia de hernia
d) Seroma
e) Restricción respiratoria

5. Es la condición co-mórbida más frecuente en pacientes con

hernia postincisional:
a) Hipertensión arterial
b) Obesidad
c) Tabaquismo intenso
d) Neumopatía crónica
e) Alcoholismo

134
 CAsoS C L/NICOS

;\:0 CLÍN ICO 4

Cirug ía gastrointestinal y de pared abdom inal

aoente masculino de 35 años de edad.

taxsta, antecedente de accidente de trán-
51 o 5 dias antes de su ingreso; el paciente
refería dolor epigástrico cont inuo acornpa-
fiado de anorexia.

En la exploración fisica se aprecia abdomen

distendido, doloroso a la palpación con pe-
ns altismo disminuido y sig nos vit ales esta- TAe de Abdome n Pseudoquiste
de páncreas
b es. La palpación media y profunda en epi-
mesogastrio es muy dolorosa. Se realiza tomografía axial computada.

PREGUNTAS
1. La tomografía axial computada. nos sirve en éste caso para:
a) Para determ inar las características del conten ido
b) Detectar integridad del conduc to
c) Detecta r lesiones parenquimatosas
d) Para determ inar hemorragia activa
e) Para estadif icar la lesión

2. De acuerdo a la imágen tomográfica, en éste momento

su conducta sería:
a) Cirugía y drenaje
b) Tratamiento conservador
c) Transfusión y cirugía
d) Laparoscopía diagnóstica
e) Tratamiento endoscópico

3. La evolución esperada en la mayoría de 105 casos con éste tipo

de lesión. en caso de no intervenirse quirúrgicamente es:
a) Hemorragia severa
b) Reabsorción de la lesión y resolución del cuadro
c) Progresión a absceso retroperitonea l
d) Ruptu ra a órganos vecinos
e) Shock séptico
 EVALUACIÓN DEL C I RUJANO G ENERAL

CASO CLÍNICO 5

Cirugía de Trauma

Masculino de 27 años de edad que sufre

accidente automovilístico 2 horas antes de
acudir a Urgencias, con dolor en la parrilla
costal izquierda y en el hombro izquierdo y
dificultad para respirar, palidez generaliza-
da y distensión abdominal progresiva.

Se encuentra con inestabiliad hemodinámi-

ca y es llevado a quirófano para interven- Hallazgos Transo perato rio s
ción quirúrgica.

PREGUNTAS
1. Es la causa más frecuente de laparotomía por trauma contuso
del abdomen:
a) Trauma hepático
b) Trauma pancreático
c) Trauma diafragmático
d) Trauma esplénico
e) Trauma de vejiga urinaria

2. Es la proporción de gasto cardíaco que recibe el Bazo:

a) 15%
b) 13%
c) 10%
d) 7%
e) 5%

3. De acuerdo a la ímágen transoperatoria se trata de un trauma

esplénico grado :
a) I
b) 11
c) 111
d) IV
e) V

136
 CASOS CLÍN ICOS

4. De las siguientes, la indicación quirúrgica de laparotomía en

trauma esplénico es:
a) TAe con imagen de trauma esplénico grado 11
b) Más de tres fract uras costales izquierdas
e) Ultrasonido con liquido libre en cavidad
d) Inestabilidad hemodinámica
el Presión arterial sistólica de menos de 100 mmHg

5. De las siguientes, sólo una no es una indicación de

esplenectomía por trauma :
a) Paciente inestable
b) El sangrado se asocia a lesión del hilio esplénico
c) Zonas de infarto esplénico
d) Bazo extensamente lesionado y con sangrado activo
el Otras lesiones requieren atención inmediata

c:ml:l: 137
 EVALUACIÓ N DEL CIRUJAN O GENERAL

RESPUESTAS, CASO CLÍNICO 1

1. el
2. al
3. b)
4. al

Comentario :
El vólvulo del sigmoides no es una enfermedad rara, puede ser diagnosticada
en cualquier país; de acuerdo a reportes internacionales, esta patología es
poco frecuente en los Estados Unidos y en Europa Occidental, ocupando en-
tre el 2 al 4 % de las causas de obstrucción intestina l mecánica; sin embargo
en Brasil, Etiopia, Pakistan y la India esta afección ocupa entre el 20 al 50 %
de éstas.

El vólvulo del sigmoides suele presentarse entre los 40 y 70 años de edad,

predomi na marcadamente en el sexo masculino, puesto que la mayor ampli- ,r
tud de la pelvis en el femenino permite que se desvolvule más fácilmente en
caso de torsión. Diferent es segmentos del colon pueden volvularse, pero el
sigmo ides es el más afectado, seguido en orden de frecuencia por el ciego,
el transverso y las flexuras cólicas; estas dos últ imas excepcionalmente. Los
vólvulos del sigmoides, han sido informados como los causantes del 6, 1 %
de las oclusiones intestinales en 16 series. f

Su génesis se desconoce aún, pero su presencia puede ser confirmada me-

diante una radiografía simple de abdo men. Los signos radio lógicos más re-
levantes son: gran dilat ación de asa sigmoides, desaparición de austraciones
del sigmoides, pliegues como aspas de molino que parten de la base del asa,
signo de pico de ave, proximal al sit io de obstrucción, dos segmentos de asa
paralelos de la misma longitud y caracteristi cas. (Signo del grano de café o
de Arias Bellini).

En diversos trabajos se proscribe la desvolvulación endoscópica o con ene- e

mas de solución salina por tres razones: el intestino puede estar necrosado,
perforarse y no se obtiene la curacíón; razones por las cuales se considera
que la desvolvulación y pexia sólo debe hacerse con carácter transitorio hast a :
realizar el procedimiento definitivo .
c
Esta técnica ha sido casi abando nada por la alta incidencia de recidivas del e
vólvulo que provoca. Algunos autores prefieren la resección y colostomía de
urgencia pero otros, tanto se inclinan por la resección y anastom osis primaria
138
 CAsoS CLíNICOS

-ermino term inal, procedimiento éste último que parece el más aceptado en
a literatura mundial en caso de que las cond iciones del paciente lo permit an.

un gran número de factores precipit antes o asociados han sido impl icados en
a génesis del vólvulo de Sigmoides: intoxicación crónica con plomo, deficien -
c de vitamina B, adherencias intestinales, gota, enfermedad de Hirshprung ,
megacolon, diabetes, enfermedad de Parkinson y otras enfermedades neu-
rológicas, colitis isquémica, hipocalemia , embarazo, enfermedad de Chagas,
enfermedades cardiovasculares y enemas fre cuentes.

Referencia:
Galán CR, Hernández A. Oclusión intestinal aguda : Aná lisis de 30 1 casos
consecutivos. Rev Cubana Cir 1989 ; 28( 1-2): 51 -9 .
Joh n L, Lester F. Cuadro abdominal agudo . Clin Quir Norteam 1988; 2: 40 4-9.
avarra G, Occhionorelli S, M arcello D, Bresado la V, Santi ni M , Rubb ini M .
Gasless video-assisted reversal 01. Hartmann's procedure. Surg Endo sc 1995;
9(6): 687-9.
Schwart z's Princip ies of Surgery, 8th Edition por : F. Charles Brun icardi, Dana
. An dersen, Timoth y R. Billiar, David L. Dun n, John G. Hunter, McGraw-Hill,
2004.

RESPUESTAS, CASO C LÍN ICO 2

1. b)
2. b)
3. b)
4. d)
5. d)

Comentario:
as estenosis benignas en las vías biliares son secundarias a lesión de la vía bi-
5ar principal, con una incidencia de 0.3 a 4%, en cirugía abierta es frecuente
cuando existe cuadro inflamato rio agudo, y en cirugía laparoscop ica, cuando
se inicia el cirujano en esta técnica.

El estudio inicial de imagen es el ultrasonid o ya que perm ite identi ficar grado
de dilatación de la vía biliar, alt ura a la que se encuentra dilatada y si existen
colecciones. La CPRE da la posibilid ad de si no existe oclusión total se podría
colocar prótesis biliar, si es que como en el presente caso no existe utilidad
aagnostica, lo más conveniente es practicar a colangiografía percutanea, que
Identifica nivel de estenosis, ta mbié n de util idad es la colangio-resona ncia
¡;m¡;¡;..., 139
EVALUAClÚN DEL CIRUJANO GENERAL

que igual da imágenes de gran definición. La mayoria de las lesiones de vía

biliar son Bismuth 11 y 111, la técnica que da mejores resultados en derivaciones
bilio-enterícas es la Hepato yeyuno en Y de Roux.

Referencia:
Henestroza-Valbuena Rev Venez Cir Vol. 59-N"1 2006 Pp. 12-17.

RES PUESTAS, CASO CLÍNICO 3

1. b)
2. e)
3. d)
4 . d)
5. b)

Coment ario:
El período más frecuente para desarrollo de las hernias post-incisionales pos-
erior a laparotomía son treinta días, y generalmente participan factores de
una matriz de cicatrización débil, combinado con aumento en la fuerza tensil.

Los factores que participan para una mala cicatrización son la obesidad, y el
tamaño del defecto, en algunos casos participan enfermedades con anomalía
en la sintesis de colágena, como el sindrome de Marfan y de Ehlers Dantos.

.a presencia de hernias por sitio de localización por incisión previa es la media

supra-infraumbilicaI 35%. seguido de la media supraumbilical 32%; la compli-
cación máscomún posterior a reparación de hernia es el seroma, por lo cual es
obligado el uso de drenaje cerrado. y la condición co-morbida más común es la
obesidad con 43% seguido de la hipertensión arterial sistemica 32%.

Referencia:
Patricia L. Turner, MD*, Laparoscopic Repair of Ventral. Incisional Hernias:
Oros and Cons Surg Clin N Am 88 (2008) 85-100.
toine Hamy. MD. Surgical Treatment of Large Incisional Hernias by an In-
traperitoneal Dacron Mesh and an Aponeurotic Graft J Am ColI 5urg Vol.
196. No. 4. April 2003; 531-534.
 CASOS CLÍN ICOS

RESPU ESTAS, CASO CLÍNICO 4

1. el
2. bl
3. bl

Coment ario:
LOS pseudoquistes de páncreas se definen como una acumulación localiza-
da de líquido y detritus celulares, con valores altos de enzimas pancreáticas,
rodeados de pared de tejido de granulación, si n revest imiento epitelial, gene-
ralmente como complicación de una pancreatitis aguda o crónica, o luego de
un trauma, no tienen recubrimiento epitelial verdadero, lo que 105 diferencia
de los quistes congénitos o neoplasias quísticas.

En general, en las pancreatitis agudas lo que se produce es una extravasación

oe líquido pancreatico que es aislado por estructuras vecinas y no se reab-
sorbe. En las pancreatit is crónicas ocurre oclusión del conducto pancreatico o
ramas del mismo por estenosis o cálculos, aparecen dilataciones localizadas,
coalescen y pierden recubrimiento epitelial. El mecanismo en los traumas es
muy símilar al de las pancreatitis aguda.

.os traumatismos sobre el páncreas son responsables de la tercera causa de

oseudoquistes, por detrás de la pancreatitis crónica y aguda. La TAe abdomi-
'1<31es la prueba de elección para detectar lesiones parenquimatosas en una
'ase precoz.

t.a resonancia magnética nuclear y la colangiografía retrógrada endoscópi-

ca son de utilidad para determinar la integridad del conducto pancreático
.ncipal. La evolución natural es a la resolución espontánea en el 60 % de
!os casos por lo que se acepta universalmente que el tratamiento de elección
del pseudoquiste no complicado es la observación y seguimiento radiológico
d rante 6-8 semanas.

, as indicaciones del drenaje son la persistencia del pseudoquistecon aumento

üe amaño más allá de 6 semanas, y la aparición de síntomas o complicacio-
'">eS. La pancreatografía es la clave para el éxito del manejo endoscópico del
oseodoquíste.

•os endoscopistas necesitan saber si una disru pción del conducto pancreático
esta presente, si es así, un stent debe colocarse antes de la cistogastrostomia o
ostoduodenostomia. Si la disrupción del pseudoquiste no puede ser manejada
GmGr: ~ 141
 EVALUACIÓN DEL CiRUJANO GENERAL

endoscópicamente (hay un conducto roto no franqueble por el stent), la cirugía

se vuelve lo más común .

El drenaje percut áneo permi tirá que la fístula se cierre en un tiempo dado
suficien te. En función de la complejidad del pseudoquiste, de su comunica-
ción con el conducto de Wi rsung y de la existencia de lesión ductal, se puede
realizar un drenaje percutáneo, endoscópico o quirúrgico . De todos ellos,
sólo el últ imo es un tratamiento definit ivo : la cirugía permanece como el es-
tá ndar de referencia para los pseudoq uistes comp licados (incluyendo muchas
necrosis infectadas), complicaciones (ciertas fístulas, ruptu ra, hemorragia no
controlada por embolización ) y en aquellos quistes en los que la naturaleza
es incierta .

La necrosecto mía endoscópica del páncreas se esta realizando por un nume -

ro pequeño de endoscopi stas terapeutas alrededor de mundo. Todavía debe
verse como un procedimiento exper imenta l. La mayoría de los pseudoqu ístes
pancreáticos se resuelven espontáneamente y no precisan un tratamiento
especifico, es necesario drenar el pseudoqu iste pancreático cuando provoca
slntomas por compre sión de estructuras adyacentes o cuando aparecen otras :
complicaciones más graves: rotura , infección o hemorrag ia.

Referencia:
Byrne MF, Mitchell RM, Baillie J. Pancreatic pseudocysts. Curr Treat Option s
Gastroenterol2002; 5: 33 1-8 .
Me rgener K, Kozarek RA. Therapeutic pancreatic endoscopy. Endoscopy
2003; 35: 48 -54.
Baron TH, Harew ood GC, Morgan DE, Yates MR. Outcome differences alter
endoscopíc drainage of pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocysts,
and chronic pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endose 2002 ; 56: 7-17.
Cheruvu CV, C1arke MG, Prentice M , Eyre-Broo k lA . Conservative treatment
as an option ín the management of pancreatic pseudocyst. Ann R ColI 5urg
Engl 2003; 85 (5): 313-6.

14 2
 CASOS CLíNICOS

RES PUESTAS, CASO CLÍNICO S

1. dl
2. el
3. el
4. dl
5. el

Comentario:
El cambio más trascendente en el manejo de traum atismo esplénico es el
papel del tr atamiento no quir úrgico. Los avances en las técnicas diag nósticas
que se han producido desde principios de 1980 han dado lugar a enfoques
alternativos para el tratamiento de est as lesiones.

En los últimos años, el ultrasonido abdominal y la TAC han permitido la ob-

servació n de la localización y la cuantificación de la cant idad de hemorra-
gia intra -abdo minal, y la imáge n ha proporcionado definición relativamente
buena del grado de alteración anatómica del bazo para def inir la estrategia
quirúrg ica. La lesión del bazo es la indicación más frecuente de laparotomia
por trauma contuso abdomina l. Los accidentes de vehlculos siguen siendo la
fuente principal de lesiones en las naciones industrializadas. Ot ros mecanis-
mos comunes son los accidentes de motocicleta, caídas, accidentes de pea-
tones y vehlculos, los accidentes de bicicleta y los deportes. El suminist ro de
sangre hacia el bazo es considerable. El bazo recibe alrededor de 5% del gas-
to cardíaco. La irrigación es a través de la arteria esplénica y los vasos cortos.

Las arterias esplénica se dividen en varios vasos segmenta rios que irrigan los
polos y parte med ia, y estas arterias se dividen en segunda y terceras ramas
para que luego t ranscurran transversalmente en el bazo. Debido a esta am-
plia irrigación arterial, incluso laceraciones superficiales y avulsiones capsula-
res producen hemo rragia considerable.

La más clara indicación de laparotomía en Trauma Esplénico es inest abili-

dad hemod inámica definida como presión arte rial sistólica por debajo de 90
mmHg y frecuencia cardíaca de más de 120 latidos por minuto y cuando no
hay respeusta después de la perfusión endovenosa de 2 litros de soluciones
cristaloides. La esplenectomia está indicada en las siguientes circunstancias:
1. El paciente está inestable. 2. Otras lesiones requieren atención inmediata.
3. Bazo extensamen te lesio nado con sangrado contin uo. 4 El sangrado se
asocia con lesión del hilio esplénico.
 EVALUACION DEL CIRU/ANO G EN ERA L

GRADO TIPO DESCRIPCiÓN DE LA LESiÓN

I Hematoma Subcapsu lar, <10% de área de superficie
Laceración Ruptura capsular, <1 cm profundidad en
el parénquima

11 Hematoma Subcapsular, 10%-5 0% de área de superficie;

intraparenquimatosa, <5 cm en diámetro
Laceración Ruptura capsular, 1-3 cm de profundidad en el
parénquima, sin involucrar a vasos trabeculares

111 Hematoma Subcapsular, >50% de área de superficie o

expandiéndose; ruptura subcapsular o hematoma
parenquimatoso
Hematoma Intraparenquimatoso >5 cm o expandiéndose
Laceración >3 cms de profundidad en el parénquima o
involucrando vasos trabeculares

IV Laceración Laceración involucrando vasos segmentarios

o hiliares produciendo mayor devascularización
(>25% del bazo)

V Laceración Bazo completamente destrozado

Vascular Lesión vascular hiliar con devascularización del bazo

Referencia:
Beauchamp D; Holzman M D; Fabian T C and Weinberg J A. Spleic Trauma in
Sabinston Textbook of Surgery, 18th ed, 2007. Pp. 538.
Moare EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al: Organ injury scaling: Spleen and
liver (1994 revision). J Trauma 38: 323, 1995.

14 4
RESPUESTAS

~ 1I1~= 14 5
 CIRUGÍA DE CABEZA y CUELLO

RESPUESTAS

e)
:: adenoma pleo mó rfico es el t umor benigno más f recuente de las glándulas
sa ales y parótida. Su nom bre deriva del pleomorfismo en su constitución,
se com po ne de células epiteliales y mioepiteliales que están dispuestas en
a os patrones morfológ icos. Se le conoce también como neoplasia mixta
De ·gna.

e s ituye cerca de 80% de todos los casos de tumores de glándulas sali-

a es. Su diagnóstico dep ende de la historia clínica del paciente, el examen
. ico, resultados de estudios de gabinte (tomografía, Sialograffa, resonancia
g é ica y aspiración con aguja fina principalmente); el diagnóstico fina l
es-a basado en el análisis histopatológico po squirúrg ico.

:: ,j ico tratamiento es la excisión quirúrgica comp leta, ya que el adeno ma es

rao orresistente. La tasa de recidiva con una cirugía excisional com pleta ade-
cuada es de casi 4 %, los intentos de enucleación elevan la recidiva en 25%,
debido a la incapacidad para reconocer durante la intervención diminutas
, tru sio nes de la masa principal. Si no es tratada a tiempo, puede desarrollar
ignidad y convert irse en carcinoma o tumor mixto maligno verdadero o
ca cinosarcoma.

eferencia:
= dominio de la cirug la. Lippincott Williams & W ilkin s. 4th Edition. 2007.
2 d)
Se atribuye a Sistrunk la técnica que incorporó la resección de la porc ión
' en al del hueso hioides, además de la extirpación del quiste y del conducto
. regloso ; esta man iobra reduce la recurrencia de la enfermedad a menos de
5 comparado con 25% cuando se realiza cistectomra sola.

-2 disección se ext iende hast a el forame n ciego. La principal causa de recidiva

consti t uye la exéresis simple del quiste sin resección del hioides. Las recidi-
as suelen ser de aparición precoz, entre 30 días y un año.
 EVALUACION DEL CIRUJANO GENERAL

Los quistes tiroglosos constituyen una de las afecciones congénitas más fre- e
cuentes del cuello representan una importante entidad en el diagnostico di-
ferencial de las neoplasias del cuello. Esta afección representa de 66 a 72%
de los procesos congénitos del cuello.

Referencia :
El dominio de la cirugía IV. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 2007,
4th Edition.

Estrada Sarmiento M. Quistes y fistulas del conducto tirogloso. Nuestra expe-

riencia. Rev. Cubana Cir. 1996 ; 35 (2).

Skurgis E., Míller RH : Thyroglossal duct cysts . J State Med Soc. 1993 ; 145
(11): 459-61.

3 al
El higroma es un linfangioma qufstico, el ejemplo más típico se presenta en
el cuello, pero también se pueden ver en la axila y en la ingle. Se trata de un
tumor voluminoso, congénito, por lo general lateralizado que se adhiere a
planos profundos pudiendo llegar hacia arriba a las regiones parotídeas, piso
de boca y lengua y abajo hasta el mediastino.

Se presenta aproximadamente en 30% de pacientes con síndrome de Tur-

ner, aunque raro este tumor que se presenta como un tumor en el triángulo
posterior del cuello (90%), tiende a aumentar de volumen con la edad. El
motivo de consulta en la edad adulta es la deformación del cuello y rara vez
compresión sobre frénico o plexo braquial.

La tomografía y la resonancia magnética, son los estudios de elección para

el diagnóstico, localización y extensión del higroma quístico. El pronóstico es
bueno si se puede extirpar totalmente el tejido anormal con cirugía . En losca-
sos en que la extirpación completa no sea posible, es común que se presente
la reaparición del higroma.

Referencia:
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo
Mexicano de Cirugía General, El Manual Moderno, 2003, Pp. 370-71 .

148
 RESPUESTAS CIRUGíA DE CABEZA y CUELLO

Camitta BM. Abnormalities of Iymphatic vessels. In: Kliegman RM , Behrman

E, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Phi-
elphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 489.

4 b)
cos paragangliomas cervicales son más frecuentes en las mujeres. Son bilate-
rales en aproximadamente 10 % de los enfermos. Entre 7 y 9% de los casos
son hereditarios. Son tumores benignos, pero existen casos que cursan con
alignidad. Los paragangliomas que surgen en el cuerpo carotídeo, no solo
es án firmemente unidos a la bifurcación carotídea sino que reciben su prin-
cipal aporte sanguíneo a través de la misma.

Aunque algunos tumores tienen comportamiento de lesiones malignas, los

principales problemas que estas lesiones causan son su crecimiento e invasión
local.

Son tumores de crecimiento lento, se presentan como masas duras pero algo
elásticas, se sitúan a la altura del hioides asomando por delante del borde
anterior del esternocleidomastoideo, tienen cierta movilidad lateral pero no
cráneo-caudal, pueden transmitir el latido carotídeo y por auscultación pue-
den producir thrill o ruidos pulsátiles. Sólo los tumores muy desarrollados
egan a ocasionar síntomas neurológicos.

Ref erencia:
Tratado de Círugía General Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo
exicano de Cirugía General, El Manual Moderno, 2003., Pp. 410-11.

E. Gil-Carcedo, L. M. GiI-Carcedo, L. A. Vallejo, D. Herrero, C. Ortega. Diag-

nóstico y tratamiento de los paragangliornas carotídeos. Presentación de
nueve casos y revisíón de la literatura. Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57:
412-418.

5 e)
El manejo quirúrgico de los quistes braquiales requiere la excisión del quiste,
así como sus conductos y ramificaciones, de exist ir éstas. No es probable ver
recurrencias después de la operacíón. Para rnejorar el éxito terapéutico deben
u ilizarse colorantes transoperatorios, como el azul de metileno, para eviden-
ciar el sitio de comunícación y evitar las falsas vias creadas al seguir el trayecto
en pacientes con abscesos de repetición .
 EVALUACiÓN DEL CIRUJANO G EN ERAL

Referencia: F
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo
Mexicano de Cirugía General, El Manual Moderno, 2003. Pp. 374-75.
c
6 al
El tumor predominante que se desarrolla en el epitelio que cubre las vias aé-
reas y tracto digestivo superior es el carcinoma de células escamosas en más
de 90 % de los casos. El carcinoma de células escamosas suele aparecer en el
borde de la oreja, la cara, los labios y la boca; sin embargo, puede extenderse
a otras partes del cuerpo.

A pesar de que es más agresivo que el carcinoma basocelular, este cáncer

responde muy bien al tratamiento, se suele manifestar en personas de piel
clara. La tasa de curación de éste carcinoma es del 95 por ciento, cuando se
aplica el tratamiento adecuado.

Los factores de riesgo del carcinoma de células escamosas incluyen los si-
guientes: virus del papiloma humano, tabaquismo, antecedentes de cáncer
de piel, inmunosupresión (como en las personas que han tenido trasplantes )

de órganos), tratamiento de la psoriasis, inflamación o lesión de la piel a lar-

go plazo, exposición a la radiación, exposición excesiva a la radiación UV (luz
solar o camas solares). 9

Referencia:
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo - E
Mexicano de Cirugía General, El Manual Moderno, 2003., Pp. 384-85.

7 bl - E
La celda parotídea tiene un fondo esquelético const ituido por la rama ante-
rior del maxilar inferior, la apófisis estiloides hacia el plano medial, la apófisis
mastoides. el conducto auditivo externo y la parte posterior de la articulación - e
temporomandibular por detrás y arriba. e

El fondo de tejido blando está dado por los músculos insertados en estos
puntos: el masetero, pterigoideo interno, temporal, estilohioideo, estilogloso,
estilofaríngeo, esternocleidomastoideo y digástrico.

150
 RESPUESfAS CIRUGíA DE CABEZA y CUELLO

efer en cia:
- aren Ruhalter. Capitu lo 19. Ana tomia de la glán dula parót ida, el tr iángu lo
submaxilar y el piso de la boca. El Dominio de la Cirugia . Baker-Fisher. 4 Edi-
, 2004 . Panameri cana.

8 c)
Dentro de las fascias del cuello la fascia cervical sup erf icial se ubica inmedia-
tsmente debajo de la dermis y se desdobla envolviendo al músculo cután eo,
a ascia cervical profunda se divide en capa superf icial que a su vez envuelve
a los músculos esternocleidomastoide o, tr apecio, infrahioid eos, los mú sculos
de la mast icación y glándulas salivales.

i.a capa med ia de la fascia cervical profunda también llamada fascia visceral o
pre raqueal envuelve la glánd ula t iroides, tráquea, esófago y músculos cons-
trie ores; f inalmente la capa pro funda rodea los múscu los escalenos y fo rm a
el piso del t riángulo post erior de la nuca.

Refer en cia :
Jac K, Gluckman . Capitul o 25. A natomía del cuello. Triángu los anterior y
ateral, El Dominio de la Cirugia . Baker Fisher. 4 Edición, 2004 Panam ericana.

9 b)
cos divertículos faring oesofági cos también conoc idos como diverticulos de
Zenker, se subdividen en: divertículo mínimo, el cual se conside ra pequ eño y
en caso de ser sintomático deberá de realizarse miotomía únicamente ya que
és e desaparece al formar parte de la mucosa liberada .

:: divertículo establecido (1-4 cms ) se debe disecar a lo largo del mismo y

berarlo en su to talidad, poster iormente se realiza la m iotomía cricofaríngea,
oduso alguna s f ibras pueden formar parte del divertículo mismo las cuales
eben liberarse y se deberá extender la míoto mía a la pared de la hipofaringe
debiendo fijarse a la fascia preverte bral. En caso de ser un divertículo largo
no pueda fij arse a la fascia deberá realizarse la m iotom ia descrita y rese-
(il( el divert ículo.

Referencia :
ré Duranceau. Capít ulo 26. Disorders of the pharyngoesophagea l
nction, Surgery of th e alimentary tr act. Shackelford's. 6th Edition 2007.

II:mll:C:~ 15 1
 EVALUACl ON DEL CIRUJANO G EN ERAL

10 d) '- L

La regla más importante en la traqueostomía abierta es una adecuada expo-

sición, se debe realizar una incisión de 2 cms ya sea horizontal o en línea me-
dia, con sección del platisma para poder identificar los músculos pretiroideos c
los cuales se disecan a lo largo de la linea media hasta evidenciar los anillos
traqueales.
F
Referen cia:
Tiffany K. Bee. Tracheotomy: Timing and techniques. Current Surgical Thera-
py. John L. Cameron. 8 Edición 2004. Mosby.

11 b)
En el triángulo anterior del cuello cuando se retrae el músculo milohioideo se
visualiza el lóbulo profundo de la glándula submaxilar, el conducto de War-
thon y el nervio hipogloso y al retraer hacia abajo la glándula su bmaxi lar se
expone el nervio lingual y la cuerda del tímpano.

Referencia:
Benjamín F. Rush. Capítulo 26. Disecciones radicales de cuello. El Dominio de
la Cirugía. Baker-Fisher, 4 Edición, 2004. Panamericana.

12 a)
La complicaciones de la tráquea se manifiestan con hemoptisis, sibilancias,
estridor y enfisema subcutáneo. La lesión más común de la tráquea es secu n-
daria a una intubación traqueal. Cuando se sospecha de una lesión se debe
realizar broncoscopía directa.

Referencia:
Peña JF. Capítulo 69. Patología quirúrgica de laringe y tráquea. En Tratado de
Ci rugía General. AMCG CMCG . 1· ed. Pp. 561 ·6 8.

13 e)
Las glándulas salivales se dividen en mayores (que incluyen a la parótida, la
sublingual y la submaxilar) y menores (que incluyen varios miles de glándulas
distribuidas a lo largo del tracto aerodigestivo).

Aproximadamente 80% de los tumores en las glándulas salivales se originan

en la parótida, 10 a 15% en la glándula submandibular y el restante en la
-
sublingual y las glándulas salivales menores.

152
 RE SPUESTAS CIRUGíA DE CABEZA Y CUELLO

.os um ores malignos son frecuenteme nte asintomáticos aunqu e hay signos
sin amas que sugieren malignidad, tales como crecimiento tum oral rápido,
dolor, tr ismos, y parálisis del nervio facial. El estudio clave para el diagnóstico
con 9 5% de sensibilidad para los tumores de glándula s salivales es la aspira-
(lOO con aguja fina.

Referencia:
Jsh a Sriram, l ydia M . Pacta sil. Management of Thyroid Cancer en Surgical
C inics of North America. Septiembre 2004. Pp . 514.

14 a)
a parótida es una glándula salival, bilateral, situada a ambos lados de la cara,
por debajo del conducto auditivo externo (CAE), por det rás de la rama ascen-
dente del maxilar inferior y por delante de las apófisis mastoides y estiloide s;
oesa alrededor de 25 gramos .

l a parótida produce la mayor cantidad de saliva. El conducto parotfdeo (de

S enon) pasa horizontal por el borde anterior de la glánd ula, luego gira me-
dialmente en el borde anterior del músculo masetero, perforando al músculo
buccinador para posteriormente entrar en la cavidad oral por medio de un
oequeño orificio ubicado a nivel del segundo molar superior.

Referencia:
latarjet, M. ; Ruiz l iard, A . Anatomía Humana. 2a ed. Médica Panamericana,
1990.

15 b)
l a patología que con más frecuencia nos encontraremos derivada de los ar-
cos braquiales, serán los quistes pero también puede haber fistulas con co-
municación externa a piel o inte rna a faringe o a ambos lugares. Dentro de
los qu istes, los más frecuentes son los derivados del 2° arco branquial y supo-
" en más de 70% del total de est a patolog ía. Aunque existen casos bilaterales
y casos hereditarios, lo más f recuente es que sea unilateral y sin antecedentes
'amiliares

Referencia:
andell Dl. Anomalías de cabeza y cuello relacionadas con el aparato bran-
quial. Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica 2000; 6: 1209-29.
 EVALUACiÓN DEL CIRUJANO GENERAL

16 al
Los paragangliomas son tumores poco comunes que se presentan en la cabe-
za y el cuello, con mayor frecuencia. El más común de todos es el que ocurre
en el cuerpo carotídeo; éste es un pequeño corpúsculo situado en la adventi-
cia de la bifurca ción de la carót ida común y forma part e del tejid o endócrino
extra -adrenal.

Uno de los dos grupos celulares que lo consti tuyen es rico en gránulos neu-
rosecretorios (catecolaminas), pero los paragangliomas que se originan en
ellos no alcanzan a producir manifestaciones clínicas significativas. Solo 3%
se consideran funci onales.

Los paraganglios del seno y cuerpo carot ídeo poseen fu nciones quemo y ba-
rorreceptoras, es decir, detectan los cambios de presión parcial de oxígeno,
del pH y del flujo sanguíneo arterial, de tal modo que una disminución en la
Pa02 causa un incremento en la frecuencia y profund idad de la ventilación.
Algunos autores señalan un incremento de la incidencia de paragangliom as
del cuerpo carotideo en estados de hipoxia crónica, como se observa en per-
sonas que viven en grand es altura s o con enfermedad pulm onar obstruct iva
crónica (EPOC).

Referencia:
Lechter A, Naar J, Andrade O: Paragangliomas del cuerpo carotídeo. Rev Col
Cir, 1992; 7: 86 -9.

Pellitery PK, Rinaldo A, Myssiorek D, Gary-Jackson C, Bradley PJ, Devaney Ka.

Paragangliomas of de Head and Neck. Oral Oncol 2004; 40 : 563 -75.

17 d)
La papilomatosis respiratoria recurrente, se da por infección de virus del pa-
piloma humano (VPH) y la laringe es el sitio más afectado, se presenta en la
infancia temprana y se adqu iere durant e el parto, est á relacion ada con los
subt ipos 6 Y 11 del VPH, no existe cura; los granulomas laríngeos se desa-
rrollan en la parte posteri or de la laringe y los factores que intervienen son
múltiples, como la enfermedad por refluj o gastroesofágico; el edema en la
lámina propia de las cuerdas vocales se conoce como corditis polipo ide, o
laríngitis polipoide; los pól ipo s hemorrágicos se relacionan con rotu ra capilar
dentro de la mucosa.

154
 RESPUESTAS CIRUGíA DE CABE ZA y CUELLO

Refer encia:
Schwart z: M anual de Cirug ia. Editorial Me Graw Hill Interamericana : 8· Ed .
2007 P 378 .

18 d)
El abuso de ta baco y alcohol, son factores vinculados con el desarrollo de
cáncer de cabeza y cuello y son prevenibles, tienen un índice de probab ilidad
cara desarrollo de cáncer 35% mayor que los grupos control, los consumido -
res de tabaco no fum able tiene un riesgo cuatro veces mayor de desarrollo
de cáncer bucal comparad o con los que no lo consume n.

En Asia la nuez de betel combinada con lima y tabaco (nuez moscada) tiene
e ecto destruct ivo en mucosa bucal con alto potencial carcinóge no . La expo-
sición amb iental y luz ultravioleta se relaciona con cáncer labial.

Ref eren cia :

Schw art z : Man ual de Cirug ía. Editorial Me Graw Hill lnteramericana : 8· Ed.
2007 Pp. 38 1-382.

19 b)
En 88 a 98 % de 10 5 casos, la localización del cáncer labial se sitúa en el labio
inferior, de 2 a 7% de los casos en el labio superior y 1% en la comi sura labial.

Predomina el cáncer de células escamosas, sin embargo, cuand o es cáncer de

células basales se localiza en el labio superio r. Se sabe que la proye cción del
labío inferior posibilita la exposición al sol, explicando esto el porque la mayo-
ría de los casos se originan en el borde bermellón del labio inferior.

Referencia:
Schw art z : Manual de Cirugía. Editorial Me Graw Hill Interamericana : 8· Ed.
2007 Pp. 382 .

20 e)
La traqueostom ía no obliga a pérdida del habla, la colocación de cánula con
manguito impide el paso del aire para fonación, no así el uso de cánula sin man-
guito que al ocluirse el orificio de la misma, permite al paciente comunicarse.

m¡¡¡¡_, [SS
 EVALUACiÓ N DEL CI RUJANO GE NERAL

El neumotórax es una complicación común en traqueostom ías, la formaci ón

de tejido de granulación y la estenosis son complicaciones tard ías o por uso
prolongado de traqueostomía. La infección local y el hematoma postopera-
torio temprano tienen una incidencia baja.

Referencia:
Schwartz : Manua l de Cirugía. Editorial Mc Graw Hill Interamericana : 8' Ed.
2007 Pp. 398 -399 .

156
 CIRUGÍA DE TRAUM A

RESPU ESTAS

21 dl
~ ultrasonido en la evaluación del trauma abdominal se ha desarrollado a
ora és de los últimos 30 años. Kristensen y col. en 1971 describieron el primer
ultrasonido en trauma. En 1976 Ascher y col. reportaron 80% de sensibilidad
en la detección de lesión esplénica. Tilling y col. en 1990 reportaron una
sensibilidad de 89%, una especificidad de 100% y una certeza de 98% en la
de ección de liquido libre.

~I érmino FAST (focused assesment sonography for trauma) fue acuñado por
primera vez por Rozycki y col. en 1996 y el acrónimo ha persistido aceptado
oara la evaluación ultrasonográfica en trauma.

En la última década la utilización del ultrasonido para la evaluación de los pa-

cí en es con trauma abdominal cerrado se ha desarrollado con objetivo prin-
c pal en la detección de liquido libre. La sensibilidad del ultrasonido FAST ha
temd o un rango de 63% a 100%. En la mayoría de los estudios la especifici-
dad ultrasonográfica se mantiene alta en un rango de 90% o más.

Ref erencia:
0.ose, Jonh. Ultrasound in Abdominal Trauma. Emergency Medicine Clinics of
America(2004) 22: 58 1-599.

ríguez-Ferrada : Trauma de la Sociedad Panamericana de Trauma; 1997

"o. 141 a 151.

cGahan et. al. Emergency Ultrasound in trauma patients. Radiology Clinics

; orth America(2004) 42: 417-425.

22 el
a apenamiento cardíaco se define como la compresión del corazón que
' esulta de la acumulación de liquido en el saco pericárdico y que produce un
severo trastorno hemodinámico.
 EVALUACiÓN DEL CIRUJA NO GENERAl.

Cuando se acumulan más de 50 mi entre el pericardio visceral y el parietal

(saco pericárdico), la presión en su interior empieza a subir hasta el pun-
to de igualar o sobrepasar la presión diastólica de la aurícula derecha y del
vent rículo derecho, lo que produce colap so de estas cavidades en diástole y
taponamiento cardíaco.

La causa más frecuente de taponamient o cardíaco agud o es el hemopericar-

dio causado por heridas con arma de fuego, arma blanca o trauma cerrado
de tórax. En el trauma torácico, el taponamiento cardíaco, puede provocar
paro, por lo que la toracotom ía de urgencia ayuda a liberar la presión y des-
comprimir el pericardio, además, adicionalmente, la toracotom ia permite su-
tura r la lesión cardiáca.

Cuando la acumulación de liqu ido es aguda, la capacidad de distensibilidad

pericárdica es muy baja y con apenas 50-100 mi de liquido se produce tapo-
namiento cardíaco.

Referencia :
Rodríguez-Ferrada: Trauma. De la Sociedad Panamericana de Trauma: 1997
Pp. 163 a 174.

A sher CR, Klein AL. Diastolic heart failure: restrict ive cardio myo pathy, cons-
tri ctive pericardit is, and cardiac tamponade: c1in ical and echocardiographic
evaluatio n. Cardiol Rev 2002; 10: 218-229 .

23 e)
El neumotó rax se define como la presencia de aire dentro de la cavidad pleu-
ral que provoca el colapso pulmonar del tejido adyacente.

Cualquier padecimiento que conduzca a la presencia de neumotórax puede

causar un neumo tórax a tensión. En un neumotórax sin complicaciones, el
aire puede ingresar y salir fácilme nte del espacio pleural, pero en el neumotó-
rax a tensión, el aire entra en el espacio pleural con cada respiración y queda
atrapado allí.

A medida que la cantidad de aire atrapado se increment a, aument a la pre-

sión en el tórax, el pulmón colapsa en el lado afectado y puede empujar las
estructuras importantes del centro del tó rax (como el corazón, los grandes
vasos y las vias respiratorias) hacia el otro lado del tórax .

158
 RESPUESTAS Ci RUG íA DETRAUMA

t desplazamiento puede causa r compresión del pulmón opuesto y puede

afectar el flujo sa nguíneo que retorna al corazón . Esta situación puede con-
ducir a presión arterial baja, shock y muerte. Si se sospecha el diagnóstico es
«nperativo el drenaje con aguja, catéter o tubo si n confirmación radiográfica,
an es de que se produzca el colapso circu latorio completo. Una vez que ha
si o solucionada la urgencia por la tensión, el tratamiento ulterior debe ser
similar al resto de pacientes con episodio complicado.

Referencia:
SChwartz : Manual de Cirugía : Editorial Mc Graw Hill lnteramericana: Octava
Edición 2007, Pp. 98 a 137.

Sánchez-L1oret J. Canto A, Borro Jrn. Gimferrer JM. Diagnóstico y tratamiento

del neumotórax. Arch Bronconeumol 1998; 34 Supi 3: 24-30.

24 cl
l a Escala de Coma de Glasgow es una escala neurológica diseñada para eva-
luar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido traumatismo era-
neoencefálico (lCE) durante las primeras 24 horas postrauma. l a esca la está
compuesta por tres parámetros a evaluar: respuesta ocular, motora y verbal.
A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente,
los resultados se suman al final para realizar la interpretación.

El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1 ), Y el más alto de

15 (4 +5 +6 ). De acuerdo con la puntuación obtenida, a los pacientes se les
clasifica como: TC E leve: 13 - 15, TC E moderado: 9 -12, TC E grave: menor o
igual a 8.

Ref erencia:
SChwartz; Manual de Cirugía : Editorial Mc Graw Hilllnteramericana : Octava
Edición 2007. Pp. 102 a 103.

25 d )
El síndrome de Brown-Sequard es un cuadro clínico poco frecuente con sínto-
mas neurológicos especificos desencadenado por hemisección medular trau-
mática (generalmente la mitad lateral), de la médula espinal, que afecta, por
debajo del punto de la lesión, a la función motora de un lado de la médula
espinal. produciendo parálisis del mismo lado de la lesión y anestesia (falta de
sensaciones de dolor y temperatura) en el lado opuesto.
 EVALUACI ÓN DEL CIRUJA N O GENERAL

Referencia:
Schwartz; Manual de Cirugía: Editorial Mc Graw Hilllnteramericana : Octava
Edición 2007. Pp. 103-104.

26 e)
Dentro de las lesiones vasculares del mediastino una de las más importantes
y de las más frecuentes es el desgarro aórtico traumático (DAT). Aunque su
incidencia es baja, su presencia conlleva una alta mortalidad y morbilidad en
los pacientes afectados.

En una revisión de 387 muertes por trauma no penetrante, fue la segunda

causa de mortalidad después del traumatismo craneoencefálico. 70% de los
pacientes con desgarro de la aorta fallecen en el mismo sitio del accidente.
De aquellos que llegan con vida a un hospital, 60% a 70% sobrevivirán si se
hace un diagnóstico correcto y un manejo adecuado. Por lo tanto es impera- L

tivo hacer un diagnóstico acertado y rápido.

Los mecanismos fisiopatológicos de este tipo de lesión son la desaceleración

brusca y una fuerte compresión del mediastino entre los elementos óseos de s
la paredanteríor(manubrio del esternón, clavícula y primera costilla) y poste-
rior (columna vertebral) del tórax.

Estos dos mecanismos se encuentran presentes en los accidentes automovi-

lísticos, de aviación, o en caídas de grandes alturas . En los traumas por des-
aceleración es frecuente la laceración y el desgarro traumático de la aorta, lo
cual generalmente se produce en la región del istmo, inmediatamente distal
al nacimiento de la arteria subclavia izquierda. En este sitio se producen 90%
de los desgarros traumáticos. ¡

Referencia:
Schwartz : Manual de Cirugía : Editorial Mc Graw Hilllnteramericana: Octava
Edición 2007 Pa. 104-105. :

Mirvis SE. Shanmuganathan K, Miller BH, White CS, Turney S2. Use of con-
t rast -enhanced thoracic CT for the diagnosis of traumatic aortic injury: Five
year experience at a majar trauma center. Radiology 1996, 200: 413 -422.
F

160
 RESPUESTAS Ci RUG iA DE TRAUMA

27 el
Cuando se tiene duda sobre si la lesión penetró a la cavidad abd om inal y el
paciente se encuentra estable c1 inicamente, se debe explorar toda la trayec-
to ria de la herida, plano por plano para descartar o confirmar si penetró a
cavidad abdominal o no, utilizando para ello anestesia local.

En caso de encontrar una herida penetrante de abdomen lo indicado es rea-

lizar laparoto mía exploradora . Si la lesión no es penetrante, se procede al
manejo local y particular de la herida.

Referencia :
Schw artz: Manual de Cirugía; Editorial Mc Graw Hill Interameri cana; Oct ava
Edición 2007 Pp. 104 -1 05 .

28 el
Ningún paciente traumatizado puede ser movilizado y llevado a estudios es-
peciales si se encuentra inestable, ya que esto eleva la morb i-mortalidad. La
tomografía es un método de diagnostico que solo se debe uti lizar cuando ya
se ha realizado todo el protoco lo de manejo y el paciente se encuentra esta-
ble y existe además duda diagnóstica.

Referencia :
Schwartz : Man ual de Cirugía : Editorial Mc Graw Hilllnteramericana : Octava
Edición 2007 Pp. 105 10G.

29 el
Este tipo de traumatismo destaca entre las causas más com unes e imp orta n-
tes de complicacio nes y muerte de un paciente pol itraumat izado . Las fractu-
ras de pelvis ocu rren en aproximadamente 1 a 3 % de todas las fracturas. Los
traumatismos de pelvis cerrados tienen una mortalidad entre 10-20 %.

En traumat ismos de pelvis abiertos la mortalidad excede 50 % . Las causas

de muerte en este tipo de trauma son: el shock hipovolémico, la fa lla mu l-
tiorg ánica y la sepsis; la pérdida hemática promed io oscila entre 1000 a
1500 ce.

Referencia:
Schwartz : Manual de Cirugía : Editoríal Mc Graw Hill lnteramericana : Octava
Edición 2007 Pp. 10G a 107.
 EVALUACIÓN DEl CIRUJANO GENERAL

30 e)
Los pacientes que han sufrido fract uras pelvianas de alta energia, frecuen -
temente se acompañan de lesione s del aparato genitourinario, intestinales,
vasculares y neurológicas que complican el tratamiento e incrementan la r

mo rbimortal idad.

Las lesiones genito urinarias son la complicación más frecuente 10-15% . Pue- e
den variar desde hematuria microscópica a lesiones de uretra o vejiga y me-
nos frecuente mente ureterales y renales. La lesión puede ser causada por
t raumat ismo directo, fragmentos óseos y fuerzas de tensión o presión que
ocurren durante la deformación del anillo pelviano .

Frente a uret rorragia, hematuria macroscópica, hematoma escrotal o des-

plazamiento de la próst ata al tacto rectal, está contraindicado el uso de una
sonda Foley ya que puede completar una lesión parcial. La uretrocistog rafia
retrógrada y pielografía endovenosa nos confirmarán el diagnóstico.

Referencia :
Schwartz : Manual de Cirugía: Editorial Mc Graw Hilllnteramericana; Octava
Edición. 2007: Pp. 106-107.

31 c)
Politraumatizado es todo herido que presenta dos o más heridas t raumáticas
graves periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una re-
percusión respiratoria o circulatoría que suponen riesgo vital para el paciente.

En casos de pacientes pol itraumatizados, siempre se debe priorizar la lesión

más urgente, en este caso el sangrado intraabdominal puede llevar al pa-
ciente a presentar shock hipovolémico y muerte si no es atendido oportu -
namente, de manera simult ánea se puede realizar el drenaje del hematom a
intracraneano. La fractura de fémur, se puede inmovilizar y posteriormente
dar tratamiento definit ivo.

Referencia :
Schwart z: Manual de Cirugía : Editorial Mc Graw Hill lnteramericana: Octava
Edición 2007. Pp. 106 -107.

62
 RESPUE STAS Ci RU GiA DE TRAUMA

32 dl
...,a arterias que son terminales y no tienen colaterales, por lo que el ligarlas
-ovoca necrosis de las regiones que irrigan, tal es el caso de las arterias ca-
, tida interna y poplítea. por lo que siempre deben ser reparadas.

Referencia:
5chwart z. Man ual de Cirugía: Editori al Mc Graw Hill lnteramericana: Octava
Edici ón 2007. Pp. 10S-209 .

33 el
as venas generalmente se pueden ligar sin tener ning una repercusión , po r
tene r múltiples colaterales. pero hay venas que se deben reparar, ya que si se
gan provocan necrosis como una ligadura arte rial. Estas venas son la Pop lí-
tea, Vena cava Superior, Vena cava inferior por arriba de las renales.

Refere ncia:
Schwart z : Manual de Cirugía : Editorial Mc Graw Hilllnteramericana: Oct ava
Edición. 2007, Pp. 106-109 .

34 al
El injerto arte ríal es un procedimiento quirú rgico que se efectúa para reparar
un a arteria bloqueada o dañada . El mate rial del injer to puede n ser venas o
ar erias de l síste ma vascular propio del indi vidu o (autoi njerto), vasos sangui-
neos exti rpados de cadáveres. o material protésico (po liéster o politetrafluo-
roetileno).

Los proce dimientos de injerto arterial se efectúa n con mayo r f recuencia en

las arterias del corazón (injert o de derivación de arteria corona ria), las pier-
nas, los riñones, el intestino, o la aorta. Este procedim iento se efectú a para
reparar arterias bloqueadas o dañadas, restituir flujo sanguíneo adecuado, y
aliviar dolor. Las arterias gravemente dañadas por traumatismo también pue-
den repararse con injertos.

En cirugía vascular. el injerto de vena safena interna presenta vent ajas sobre
los injert os sintét icos, ya que los injertos sintét icos a largo plazo t ienden a
tr ombosarse, en casos de trauma el sit io de la herida puede estar contami-
nado y el riego de pone r un injerto sintét ico es muy alto por la probabilidad
de infección.

l: mI:C ~ 163
 EVALUACiÓN D EL CIRUJAN O GENERAL

Referencia :
Schwarz. Manual de Cirugía. Editoríal Mc Graw Hill Interamericana. Octava
Edición 2007: Pp. 109-114.

35 e)
La presión int raabdo minal es el resultado de la tensión presente dentro del
espacio anató mico abdo minal. En condiciones normales, la presión existente
dentro de la cavidad abdo minal (PIA), es igual a la atmosférica, es decir o.

La hiperte nsión intraabdom ínal se define como el incremento de la presión

dentro de la cavidad abdom inal por encima de 10 mm Hg. El aumento de
dícha presión ti ene efectos adversos impor t antes, pudien do prod ucir un sin-
dro me compartiment al abdo minal, el cual se define como la disfunción renal.
cerebral, pulmonar, cardiovascular y esplénica, secundaria al incremento en
la presión intraabdominal que se manifiest a po r hipoperf usión generalizada,
incremento en las presiones pico de la vía aérea, hipoxem ia e hipercapn ia,
oliguria, t rasloeación bacte riana y aument o en la presión intracraneana.

Cuanto mayor sea el grado de hipertensión int raabdominal. más grave será la
disfunción asociada. El conjunto de consecuencias fisiológicas adversas que
se prod ucen como result ado de un aumento agudo en la PIA puede ser defi-
nido como un síndrome compa rtimental abdominal (SCA) .

Según la escala de Burch y colaboradores, el SCA se puede dividir de la si-

guiente manera en:
Grado 1- PIA entre 10 y 15 cms de agua
Grado 11 - PIA entre 16 y 25 cms de agua
Grado 111- PIA entre 26 y 35 cms de agua
Grado IV - PIA mayor de 35 cms de agua

Referencia:
Aragó n Palmero FJ, Candelario López RH , Hernández Hernández JM, Rodrí-
guez CM, Aragón Palmero L. Valor de la presión int rabdominal en el paciente
qu irúrgico grave. Cir Ciruj 2000 ; 68(1): 5-6.

Raeburn CD, Moore EE, Biff l W L, John son JL, Meldrum DR, Offner PJ . The
Abdominal compartment syndrome is a mor bid complication of postinj ury
damage control surgery. Am J Sur 200 1 Dec; 182(6): 542-54 6.

64
 RESPUESTAS C1RUGfA DE TRAUMA

edrano Montero E, Terrero de la Cruz J, González Mendoza A, Ocampo

- rueba J: Me dición de la presión intra-abdominal como prueba diagnós tica
del síndrome del compartimiento abdom inal. Rev Cub de M ed Inten y Emerg
200 5; 4 (4).

36 b)
Las lesiones gástricas de origen traumático son relativamente poco frecuen-
tes, ocurriendo en 7 a 20% en 105 traumas penetrantes del abdomen y en un
0.4% a 0.7% en el trauma cerrado. situación que se explica por su localiza-
ción en la porción intratorácica del abdomen protegido por la jaula torácica.
Las heridas por arma blanca y por empalamien to son usualmente. debido a la
penetración de baja velocidad y la mor talidad esta relacionada directamente
con el órgano comp rometido.

Referencia:
Asociación Me xicana de Cirugía General: Tratado de Cirugía General. Edito -
rial El Manual Moderno, 2008 . Pp. 1105-1107.

37 e)
En la contusión profunda de abdo men, la lesión de intestino delgado no es
la más frecuente, pero puede llegar a presenta rse, al identifica rse, se debe
resecar el segmento lesionado y repararse con entero entero anastomosis
termino terminal en un plano.

Referencia:
Asociación M exicana de Cirug ía General : Tratado de Cirugía General. Edito-
rial El Manual Modern o 200 8 Pp. 11 10-11 13.

38 d)
En este tipo de lesiones es recomendable realizar resección intest inal de toda s
las lesiones y realizar anastomos is termino term inal en un solo plano , éstas
evolucionan satisfactoriamente sin dejar estenosis en la anastomosis, sí se
intent a cerrar a cada una de las lesiones. aumenta el número de complicacio-
nes. tales como dehiscencias y estenosis.

Referencia:
Asociación Mexicana de Cirugía General. Tratado de Cirug ía General. Edito-
rial El Manual Modern o 2008 Pp. 1110- 11 13.
 EVALUACIÓN DEl C IRUJANO G EN ER.~ L

39 b)
El bazo es el órgano abdominal que exhibe la mayor frecuencia de lesiones
traumáticas. Su distribución arterial es de tipo segmentario, es un órgano
linfa-reticular de impor tancia en el sistema inmunitario y se le atribuyen nu-
merosas fun ciones, principalmente fagocito sis y prod ucción de anticue rpos.
La esplenectomía puede resultar en cuadros de sepsis fulm inante, tanto en
los niños como en los adultos. Las lesione s esplénicas traumát icas se clasifi-
can en:

Grado 1. Hematoma subcapsular pequeño y no expansivo, o laceración menor

no sangrante. r-

Grado 11. Hematoma grand e pero no expansivo (10-15% de la superficie del

bazo), o laceración con sangrado activo que se extiende hasta el parénqu ima.

Grado 111. Hematoma subcapsular expansivo o roto o laceración profunda del c

parénquima que no causa desvascularización de ningun a po rción del bazo.
Es ya una lesión significat iva.

Grado IV. Lesión muy grave consistente en un gran hemato ma intraparen-

quimatoso roto o una laceración a través de arterias polares trabecular es que
produce n isquemia por desvascularización de un segmento del órgan o. R

Grado V. La forma más severa de lesión, caracterizada por la casi total ma-
ceración del parénquima o una isquemia casi tot al por laceración del hilio y
avulsión de la arteria esplénica principal o de sus ramas primarias. :

Después de decenios de una posición quirúrg ica errónea que preconizaba la

esplenectomla obligatoria en toda lesión esplénica, en la actualidad se con- 4
sidera que aproximadamente la mitad de los bazos lesionados por trauma
pued en ser salvados. Se cree que 50 % del parénquima esplénico es necesa-
rio para mantener una fun ción adecuada. e

Referencia: c
Asociació n M exicana de Cirug ia General. Tratado de Cirugía General. Edito-
rial El Manual Moderno 2008. Pp. 1115-1121.
c
Ross SE. The abdomen . Early care of the Injured Patient. Fourth edition. Edi-
ted by EE Moore. Comm ittee on Trauma, Ame rican Colleg of Surgeons.
)

:> 6
 RESPUESTAS CIRUGÍA DE T RA UMA

40 el
a lesión esplénica traumática grado IV, es una lesión muy grave consistente
en un gran hematoma intraparenquimatoso roto o una laceración a través de
ar erias po lares trabecu lares que producen isquemia por desvascularización
de un segmento del órgano.

La decisión sobre si se debe efectuar esplenorrafia o esplenecto mía se hace

m ejor en el curso de una laparotomía y depende de: la edad, con dición gene-
ral y hemo dinámica del paciente, facto res que determ inan su capacidad para
resisti r un proced imiento prolongado ; el tipo y magnitud de la lesión. En los
niños y adultos jóvenes, por su mayor propensión a desarrollar sepsis fulmi-
nante, se debe intent ar la esplenorrafia u otro proced imien to que permita la
conservación del órgano.

Las indicacio nes para esplenectomía son : fracturas múltiples del bazo, pa-
cient e con coagulopatía o con riesgo de desarrollar coagulopatía (shock/
hemorragia severos), trauma mú ltiple severo, paciente hemodi námicamente
inest able, imposibilidad para lograr hemost asia con la esplenorrafia, lo cual
indica laceración del hilio, pacientes mayores de 35 años con lesiones severas,
y lesión hiliar significativa.

Referencia:
A sociación Me xicana de Cirugía General. Tratado de Cirug ía General. Edito-
rial El manual Moderno. 2008 Pp. 111 5 - 1121.

Ross SE. The abdomen. Early care of the Injured Patient. Fourth edit ion . Edi-
ted by EE Moore. Comm ittee on Trauma, American Colleg of Surgeons.

41 e)
Debido a su pequeño tamaño sólo 5 a 10% de toda s las heridas traumáticas
involucran el cuello . Se define como trauma de cuello toda lesión traumática
que afecte la región comprendida entre el bord e de la mandíbula y la base
del cráneo en su límite superior y el borde de la c1avicula y la séptima vértebra
cervical. en su límite inferior.

Se considera que una herida es penetrante al cuello cuando atraviesa el mús-

culo platisma. Las heridas penetrantes de cuello pueden involucra r: la vía
aérea (t ráquea y laringe); el tracto digest ivo superio r (hipofaringe y esófago
cervical); el sistem a vascular (arterias carótidas, subclavia y vertebral, o venas
yugulares); los órganos (tiro ides, paratiroides. glándulas salivales); sistema
¡;m¡;l:il~ 167
 EVALUACIÓ N D EL C IRUJANO G EN ERAL

óseo (vértebras, base del cráneo, clavícula, mango estemal, mandíbula); y el

sistema nervioso (médula espinal, piejo braquial).

Al efectuar la exposición del área lesionada la prioridad es el control de la

hemorragia y luego la exploración de los demás órganos de acuerdo con la
trayectoria de la herida. Tradicionalmente el cuello se ha dividido en triángu-
los según las zonas anatómicas, así:

ZO NA 1: se extiende desde el borde superior de las clavículas, hasta el borde

inferior del cartílago cricoides. El control proximal de los grandes vasos con-
tenidos en esta área generalmente requiere toracotomía .

ZONA 11 : va desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el ángulo

de la mandíbula. Las lesiones en esta área son las de más fácil exposición y
acceso.

ZONA 111: se extiende del ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo. El
acceso a las lesíones en esta área es difícil y generalmente requiere desarticu-
lación de la mandíbula.

Las heridas en la zona I acarrean la mayor mortalidad debido al riesgo de

lesiones vasculares graves y lesiones intratorácicas asociadas. La morbilidad y
mortalidad generada por los traumatismos cervicales penetrantes se debe a
lesiones de estructuras vasculares o de la vía aéreo digestiva. Las estructuras
vasculares se lesionan con una frecuencia de 40% , laringe y tráquea 5-20%,
faringe y esófago 5-15% .

Referencia :
John A. Barret. Traumatismos cervicales penetrantes. El Dominio de la Ciru-
gía . Baker-Fisher. 4 Edición 2004, Panamericana. Capítulo 33.

Asencio J, et al. Management of penetranting neck injuries. The controversy

su rrounding zone 11 injuries. Surg Clin North Am 71: 267, 1991.

Shatz, D; Kirton, O; McKenney, M; Civetta, J. Penetrating neck injuries, en

Shatz, D; Kirton, O; McKenney, M; Civetta; (eds): Manual of Trauma and
Emergency Surgery. Ed 1. W. B. Saunders Company, Philadelphia 2000, Pp.
34-53.

168
 CIRUGÍA DE PIEL YT[]IDOS B LANDOS

RESPU ESTAS

42 el
El érmino cuerno cutáneo es una denominación clínica que describe una
esion marcadamente hiperqueratósica, cónica y circunscrita que varía desde
pocos milímetros a varios centimetros de color blanco o amarillento y con
aspecto de un cuerno animal.

La patologia base del cuerno cutáneo va desde lesiones benignas (verrugas

vulgares. queratosis seborréicas, etc) pasando por lesiones premalignas (que-
ra osis actínica. queratosis bowenoide, etc). hasta lesiones malignas. sin que
macroscópicamente existan elementos que permitan sospechar o hacer el
diagnóstico de la patología de base.

En la literatura existen múltiples trabajos con porcentajes, que sitúan a las

esiones benignas en rangos que van de 25% hasta 61%. Bart definió el cuer-
no cutáneo como una lesión queratósica, cuya altura corresponde a menos
de la mitad del diámetro de su base, sin que esto nos sirva de parámetro para
definir la naturaleza de la lesión en la base.

Referencia:
Tratado de Gerontología y Geriatría Clínica. Rocabruno Mederos. Editorial
Academia, La Habana Cuba 2000. Pp. 406-415.

3art RS. Andrade R. Kopf AW. Cutaneous horns. Acta Derm Venero) (Stoc-
h). 1968; 68 : 507-15.

4 3 dl
Desde el punto de vista epidemiológíco. los carcinomas basocelular y epider-
moide son las neoplasias malignas cutáneas más frecuentes, especialmente
el primero de ellos.

os factores de riesgo son la raza blanca. con poca capacidad de bronceado y

exposición solarexagerada. de tal manera que su incidencia será mayor en zo-
nas cercanas al ecuador y en poblaciones de piel predominantemente blanca.

l:ml:l: 169
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

Constituyen el cáncer más frecuente en los Estados Unidos, especialmente

en los estados del sur, y también en Aust ralia. El carcinoma basocelular es :
el tipo más común de cáncer cutáneo y constituye alrededor de 70 a 80%
de las lesiones. En los últimos reportes del Registro Nacional del Cáncer en
México aparecen ya como el segundo en frecuencia, después del carcinoma
cérvico-uterino. Con los cambios ecológicos que han provocado disminución
de la capa de ozono, la frecuencia de estos t umores ha venido en aumento.

Referencia :
Manua l de Oncología, Procedimientos Médico quirúrgicos; 2' edición INCAN.
Edil. M e. Graw Hill, 200 4, Pp. 611 -621.

44 el
Las características clínicas que sugieren el diagnóstico del melanoma se resu-
men en: asimetría, borde irregular, color variado y diámetro mayor a 6 mm.
Las lesiones pigmentadas malignas son casi siempre asimétricas, de borde s
írregulares y con cambios abruptos de coloración dentro de la misma lesión;
una anormalidad mayor de 6 mm o que crece tiene alta probab ilidad de
malignidad.

Referencia:
Manual de Oncolog ía, Procedimientos Medico quirúrgicos, 2' edició n, IN-
CAN, Edil. Me. Graw Hill, 2004, Pp. 622-635 .

45 el
La morfología macroscópica de los sarcomas, recuerda con frecuencia a las
variedades especializadas del tejido conect ivo, como el tejido muscular liso y
estriado, hueso, cartílago , membranas sinoviales, pleura, pericardio y endo-
telio vascular.

Los tipos histológicos más comunes son: histi ocitoma fi broso maligno, neu-
rofibrosarcoma , liposarcoma, fibrosarcoma, sarcoma sinovial y sarcomas in-
clasificables. En el retro peritoneo, los típos histológicos más comune s son:
liposarcoma 50%, leiomiosarcoma 29% y meno s fre cuente el histiocitoma
fibroso maligno y Schwannoma maligno.

Referencia :
Manual de Oncolog ia, Procedimiento s M edico quirúrgicos, 2' edición, IN-
CAN, Edil. Me. Graw Hill, 2004, Pp. 636-651 .

170
 RESPUESTAS Ci RUGíA DE PIE LYT EJIDOS BLAND OS

46 dI
El queratinocito es el principal tipo de célula de la epidermis, proporciona una
barrera mecánica. El control de la multiplicación y maduración de éstos, es un
área de estudio para esclarecer el mecanismo complejo de la diferenciación
celular.

Referencia:
Principios de Cirugía, Schwartz, 8" edición, Vol. 1, David M . Young y Stephen
Mathes, Pp. 559-577.

47 el
Las células de Langerhans expresan antígenos mayores de histocompatibili-
dad clase 11, tienen la capacidad de presentar antígen o. Su funci ón crucial, vi-
gilancia inmunológica contra infecciones virales y neoplasias de la piel. Inician
el rechazo de aloingertos cutá neos.

Referencia:
Principios de Cirugía, Schwartz , 8" edición, Vol. 1, David M . Young y Stephen
M at hes, Pp. 559-577.

48 al
La estructura que produce el sudor, es la formada por glándulas écrinas, que
se encuent ran principalmente en palma de las manos, planta de 105 pies,
axilas y frente .

Referencia:
Principios de Cirugía, Schwartz, 8" edición, Vol. 1, David M . Young y Stephen
Mathes, Pp. 559-5 77.

49 el
Las úlceras por presión se definen como toda pérdida tisular producida por
isquemia y derivada de una presión ejercida y mantenida sobre la piel, po r
arriba del límite t olerable de la misma.

Referencia:
Geriatría, Edit. Mc . Graw Hill, González Ma rtínez Fco., 2009, Pp. 103-106 .

17t
 EVALUACIÓ N DEL CI RUJA NO G ENERAL

50 b)
La cicat riz queloide, se describe en la clasif icación de cicat rices patológicas y
en su mecanismo, los fibroblastos aumentan con la alteración de las citoqui-
nas, con sensibilidad aumentada de 1. G. F. - B1 - B2.

Referencia :
Consenso sobre Cicatri zación de Heridas, Sociedad Argentina de Dermatolo-
gia, Ma rio A. Marini, 2008, Pp. 9 -13.

51 a)
En la cicat rización hipertrófi ca, las lesiones son pálidas, elásticas (dist ensibles),
elevadas en menor proporción que la queloide, no invade piel sana, no hay
prurito ni dolor.

Referencia :
Consenso sobre Cicat rización de Heridas, Sociedad Argentina de Dermatolo-
gía, Ma rio A . M arini, 2008, Pp. 9 -13.

52 e)
La mayor parte de las úlceras se encuentran colonizada s por m últiples mi-
croo rganismos, entre ellos : anaerobios, proteus, staphylococcus, E. coli y
pseudomonas.

Referencia:
Geriatr la, D'Hyver C, Gutierrez Robledo , M anual M oderno, 2006, Pp. 121-
129.

53 d)
La queratosis actínica es un carcinoma in situ intraepidérmico que aparece en
áreas fotoexpuestas de adultos, como resultado de una proliferación y dife -
renciación anó mala de que ratinocitos epidérmicos con riesgo de progresión
a carcinoma epidermoide infi ltrante o carcinoma basocelular.

Se presenta principalmente en personas mayores, siendo lesiones pequeñas ,

lisas, múltiples, superficie áspera, con cambios de color, desde el rojo hasta el
neg ro, tiene el mayor potencial de malignizac ión.

Entre las técnicas no quirúrgicas para el tratamiento, las más empleadas son
la crioterapia, el curetaje y electrocoagulación y el 5-fluoracilo tópico.

172
 RESPUESTAS CIRUGÍA DE PIEL YTEJIDOS BLANDOS

:;- OS rat amientos menos comunes incluyen la derma abrasión, el "p eeling
c., K O" , el "criopeeling", la terapia con láser y la terapia fotod inámica. Re-
- e ternente se están observando buenos resultados con inm unomodulado -
-es tipo imiquimod, con retinoides tópicos y con ácido salicílico. El tratamien-
-o quirúrgico de las queratosis act inicas, aunque curativo, rara vez se realiza
dada la ampli a excisión precisada.

Referencia:
anual de Cirugia, Washington, Jennifer K. Low ney, 3° edic., 2003, Pp. 451 -
.- .
- ::>-.

e Berker D, McGregor JM, Hughes BR. Guidelines for the management of

- inic keratoses. Br J Dermatol. 2007; 156: 222-230.

ahim SF, Brown MD. Actinic keratoses. In: Lebwohl, ed. Treatment of Skin
Dísease: Comprehensive Therapeutic Strategies. 3rd ed. Philadelphia, Pa:
Saunders Elsevier; 2009 .

54 b)
. os umores desmoides (TD) (del griego desmos, similar al tendón), tam bién
conoc idos como fibromatosis músculo-aponeurót ica, fibr omatosis agresiva,
:brom atosis profunda, fibrosarcoma grado I o no metastatizante; fueron
descritos inicialmente por MacFarlane en 1832 y fue Mueller en 1838 quién
acuñó el término, que todavía se usa cuando se quiere enfatizar su cornpor-
tarniento benígno. Son tumores raros, con una incidencia en la población
g- eral de 2.4-4.3 por millón de habitantes. El TD es una neoplasia rara de
;e·· os blandos que se desarrolla a partir de músculo, tejido conectivo, fascia
aponeurois. Se presenta esporádicamente y más frecuentemente en muje -
res, iene una alta recidiva.

Un TD que asienta en la pared del abdomen constituye un verdadero desafío

q irúrgico. Su tamaño, ubicacíón, necesidad de radicalidad en cuanto a su
resección, propen sión a la recurrencia local y las consideraciones a tener en
enta para la reconstrucción de la pared condicionan la estrategia operato-
. . Varias teorías han sido sugeridas para explicar la etiologfa y patogénes is
e los TD, existiendo una variedad esporádica y otra asociada a poliposis ade-
-x>matosa familiar. Pacientes con esta última tienen 1000 veces más riesgo
ce padecer un TD (especialmente los de la variedad intraabdominal) que la
oobIación general.

II:ml:C:~ 173
 EVALUACiÓN DEL CiRUJANO GENERAL

Referencia :
Manual de Cirugia, Washington, Jennifer K. Lowney, 3' edic., 2003, Pp. 451-
454.

Shields CJ, Winter DC, Kirw an WO, Redmond HP. Desmoid tumours. Eur J
Surg Onco12001 ; 27: 701 -6.

Phillips SR, A Hern R, Thomas JM. Aggressive fibromatosis of the abdominal

wall, limbs and limb girdles. Sr J Surg 2004; 91: 1624-9.

55 e)
El tratamiento de elección es quirúrgico siempre que la morbilidad sea acep-
table por el compromiso de estructuras anatómicas vitales vecinas, siendo
fundamental para el éxito de la resección un margen libre de tumor debido a
que el compromiso de éste influye sobre la recurrencia local. Según las distin-
tas series, obteniendo márgenes libres de tumor se consigue un control local
de la enfermedad que va de 60 a 85%. De no conseguirse, la tasa de recidiva
ronda entre 40 y 79% .

Queda por determinar la utilidad de la hormonoterapia o radioterapia como

coadyuvante en tumores no reseca bies o con recidiva local, siendo esta últi-
ma con la que se han conseguido resultados más alentadores. Aún no es cla-
ro el tratamiento en las embarazadas, pero se sugiere esperar al nacimiento
del producto; está indicado la colonoscopia durante el embarazo para excluir
el diagnóstico de poliposis adenomatosa familiar.

El Tamoxifeno y los AINES administrados en combinación pueden ser benéfi-

cos antes y después de la cirugía con éxito en casos aislados y también para
tumores irresecables.

Referencia:
Manual de Cirugía, Washington, Jennifer K. Lowney, 3' edic., 2003, Pp. 451 -
454.

Mikael Dalén SP, Sergh PM, Gunterberg SUPoDesmoid tumours. Acta Orthop
5cand 2003; 74: 455-9.

Phíllips SR, AHern R, Thomas JM. Aggressive fibromatosis of the abdominal

wall, limbs and limb girdles. Sr J Surg 2004; 91: 1624-9.

174
 RE SPUE STAS CIRUGÍA DE PIEL y TEJIDOS BLA NDOS

56 b)
El melano ma de extensión superfi cial, es la lesión maligna de piel más fre-
cuente con 80% de los casos, se localiza prin cipalm ente en la espalda de
hombres y mujeres por igual y en las extr emid ades infer iores en la muje r.

5% del melanoma nodular es amelánico (color carne) y se encuen t ra en t ron-

co, cabeza y cuello. El melanoma lentigo maligno es una lesión parecida a
una peca y recibe el nomb re peca de Hut chinson en la región temporal o
mandibular; representa de 4 a 15% de todos los melan omas.

El melanoma acral lentiginoso es poco f recuent e en individuos de piel blanca

y en los de piel morena ocupa de 35 a 60% su pro porción, se localiza pr in-
cipalmente en palmas de las manos, plantas de los pies y región ungueal de
personas con piel more na.

Referencia:
M anual de Onco logia, 2a edición, 2003, Me. Graw Hill, INCAN , A . Herrera
Góm ez, Pp. 624-625 .

57 b)
El dermatofibro ma, t amb ién llamado histiocito ma f ibro so benig no, histioci -
om a solit ario, hemangioma escierosante, histioc itoma cutis o fibrosis no-
dul ar subepidérmica, es un tumor benign o de origen fibroblás tico o histio-
cítico, muy frecuent e, ún ico o en número escaso, aunque a veces puede ser
múl tiple.

Puede aparecer a cualquier edad, pero lo más frecuente es en adultos entre

la tercera y quinta décadas. Es más común en mujeres de mediana edad y se
localiza, sobre todo, en extremidad es inferiores. El histiocitoma f ibroso celular
es un dermatofibroma muy celular, con escaso colágeno y abundantes fascí-
culos de fibro blastos dispuestos en patrón verticílar ("estoriforme " ).

Refer encia:
anual de Oncología, Me. Graw Hill, 2a edición, INCAN, 2003, A . Herrera
Góm ez, Pp. 611-619.

Soyer, H. P., D. Metze, and H. Kerl, Granular cell dermatofibroma . Am J Der-

matopat hol, 1997. 19(2): p. 168-73 .
58 e)
 EVALUACiÓN DEL C IRUJANO GENERAL

Esta neoplasia, puede aparecer después en áreas radiadas o con linfedema

crón ico en el brazo después de una mastectomia. Histológicamente son célu-
las endoteliales anaplásicas que rodean conductos vasculares. El tratamiento
es la excisión total de lesiones tempranas con algunas curaciones, de pro -
nóstico malo y la supervivencia a 5 años es meno r de 20%. Pa ra paliación se
utiliza radio y quimioterapia.

Referencia :
Principios de Cirugía, Schwartz, 8· edición, David M . Young y Stephen
M athes, Vol. 1, Pp. 559-577.

59 e)
En éste estadio la excisión quirúrgica amplia es el t ratamiento de elección, sin
embargo, la cirugía micrográfica de Mohs es utilizada para remover tumores
grandes o tum ores en lugares dificiles de tratar y en casos de tumores locali-
zado s en áreas donde la preservación de la piel norma l es esencial (como el
tejido alrededor de la nariz y los ojos). Extirpa po r comple to el área afectada
y respeta la piel sana que rode a el cáncer.

Combina la extirpación quirúrgica de la zona afectada con un examen in-

mediato en microscopio del tejido biopsiado, asegurando que el cáncer ha
sido extirpado en su to talidad. Est a técnica quirúrgica tiene cerca de 99%
de posibilidades de cura. En 1932, Frederic E. Mohs, siendo aun estudian te
de medicina en la Universidad de W isconsin, desarrolló la nueva técnica de
extirpación de tum ores cutá neos.

La novedad de la técnica consistía en el control microscópico de todos los

márgenes de resección. En 1941 publicó su técnica, remarcando las vent ajas
de la fijación del tejido vivo con cloru ro de zinc antes de la exti rpación de los
márgenes.

Referencia:
Ma nual de Oncología, Me. Graw Hill, 2· edición, INCAN, 2003 , A. Herrera
Górnez, Pp. 611-619.

M ohs FE: Chemosurgery: A microscopically controll ed method of cancer ex-

cision. Arch Surg 1941; 42: 279-295.

176
 RESPUEITAS CIRUGíA DE PIEl YTEJIDOS BLANDOS

60 c)
E cancer de piel más frecuente es el carcinoma de células basales o basoce-
u aroAf or tu nadamente, es también el tipo menos peligroso, tiende a crecer

e amente, y raramente se extiende más allá de su ubicación origina l. El

carcinoma de células esca mosas es el siguiente cáncer de piel más común,
recuent emente aparece en los labios, cara, u orejas. Rara vez se extiende a
uoicaciones a dist ancia, incluyendo ganglios linfático s y órg anos internos . El
carcinom a de células escamosas pued e llegar a ser una amenaza para la vida
sl no es tratado.

U a tercera forma de cancer de piel. el melanoma maligno, es el menos co -

ún, pero su incidencia esta creciendo rápidamente, especialmente en países
con mu chas horas de sol al año. El melanoma maligno es también el cáncer
de piel más peligroso. Si se descubre de form a precoz, puede ser com ple-
amente curado . Si no es tratado rápidamente, sin embargo, el melanoma
maligno pued e extenderse por to do el cuerpo y frecuentemente es mor ta l.

70% de todos los cánceres de piel corresponden a los carcinoma s basoce-

lulares, 20% a los carcinomas epidermoides o de células escamo sas, 7. 5%
corresponden a melanomas y el resto a tumores raros como dermatofibro-
sarcomas, enfermedad de Bowen, de células de Merkel , carcinoma de los
anexos.

Ref er encia:
anual de Oncología, Me. Graw Hill, 2· edición, INCAN, 2003 , A. Herrera
Gómez, Pp. 61 1-6 19.

Fonseca E., Tumores epiteliales. En: Ferrandiz C, Dermato log ía Clínica 2· ed.
adrid: Ediciones Harcout; 200 1, p. 324 -338 .

61 d)
Las células de Langerhans, mígran desde la méd ula ósea y actúan como ma-
crófagos de la piel; constitutivamente expresan antígenos mayores de histo-
com patibilidad clase 11 y tienen capacidad de presentar antígeno .

Ref er en cia:
Principios de Cirug la, Schw artz , 8· edición, David M . Young y Stephen
athes, Vol. 1, Pp. 559-577.
 EVALUACiÓN DEL CIR UJA NO GENERAL

62 b)
Aunque la patogénesis de la enfermedad es moti vo de gran discusión, la acti-
vidad intensa que induce sudor y fr icción de los glúteos se relaciona con una
incidencia más alta de enfermedad pilonidal.

Es probable que la infección inicie en una unidad pilosebácea en la hendidu-

ra natal. El traumatismo recurrente causa ob strucción de un fo liculo piloso
y conduce a infección. La fo liculitis localizada se disemina al tejido blando
circundante y produce un absceso. Una comp licación rara es el carcinoma de
células escamosas que se origina en un seno pilonidal y debe considerarse
cuando se tratan estas lesiones.

Referencia:
Williamson J. D., Silverrnan J. F., Tafra L. Fine-needle aspiration cyto logy of
metastatic squamous-cell carcinoma arising in sacrococcygeal a pillonidal si-
nus tract: Report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum42 :
525, 1999.

schwartz, Principios de Cirugía, Vol 1, Octava Edición.

63 b)
La necrolisis epidérmica tóxica se considera que es una reacción inmu no-
lógica a ciertos medicamentos como: sulfonamidas, fenitoína, barbitúricos
y tetraciclinas. El diagnóstico puede ser hecho por biop sia debido a que el _ :t
síndrome de piel escaldada por estafi lococo produce una separación del pia-
no granular en la epidermis, mientras que la necrolisis epidérmica tóxica lo
hace en la unión dermo epid érm ica. El daño es similar a una quemadura de
segundo grado.

Referencia :
Hansen S. L., M ethes S. J., Skin and subcutaneous Tissue. Chapter 15. In: s
Brunicardi C. F., Andersen K. D., editors. Principies of surgery. New York;
McGraw-Hill; 2005, 8 th ed. Pp. 429- 4 52.

64 d)
Las infecciones superficiales de la piel y el tejido subcutáneo casi siempre se
deben a un microorganismo aislado siendo los germenes gram positivos los
más frecuentes y de ellos el estreptococo grupo A y staphylococcus aureus son
los más comunes. También se document an infecciones de la piel por Vibrio .

178
 RESPUESTAS CIRUGíA DE PIEL YTEJIDOS BLANDOS

~ 'orm es bacteriológicos recientes indican una incidencia crecient e de S. au-

re S resistente a meticilina I (SA RM ).

Refer en cia :
E io D. Kufera J. A ., Myers RAM : The microbi ology of crotizing sof t ti ssue
n'ections. Am J Surg 179 : 361, 2000 Schwa rtz, Principios de Cirugia, Vol. 1,
sa Edición .

65 al
El ipo que representa hasta 70% de los melanom as es el superf icial dise-
minante. Est as lesiones ocu rren en cualquier parte de la piel excepto en las
manos y los pies. Son planas, suelen incluir áreas de regresión y miden 1 a 2
cms de diámet ro cuando se diagnostican.

El tipo nodular consti tuye de 15 a 30 % de los melanoma s y est as lesiones son

más oscuras y elevadas. El tipo lentigo maligno representa de 4 a 15% de los
m elanomas y ocurre sobre todo en el cuello, la cara y el dorso de las manos
de personas de edad avanzada. La variedad lent iginosa acral es el subtipo
más raro y conforma sólo de 2 a 8 % de los melanomas en caucásicos. Apa-
rece tan to en las palmas de las manos como en las plant as de los pies y en las
regiones subungueales.

Ref er encia :
Desmond R. A., Soong S-J: Epidemio logy of malignant melano ma. Surg Ctin
orth Am 83: 1, 2003.

Langely R. G., Fit zpatrick T. B., Sober A. J., Clinical characteristics. In BaJch S.
., Hougthon A . N., Saber A . J., et al. (eds) Cutaneous Melanoma, 3a ed, St.
louis: Quality Medical Publishing, 1988. P81.

Schwart z, Principios de cirug ía, Vol 1, Octava Edición.

 EVALUACIÓN D ELCIRUJA N O G ENERAL

el RUGÍA DE TÓRAX

RESPUESTAS

66 e)
Los tumores dp.1 tim o se encuentran asociados con la Miastenia Gravis y con
Inmunopatias tales como la hipogamag lobulinemia.

Estos tum ores secretan un componente quim ico asociado a los receptores
de la acetilcolina estimulando una respuesta inmune seguida de la Miastenia
Gravis, Mu chos de estos pacientes experimentan mejor ía considerable des-
pués de una resección quirúrgica completa del Timo .
=

Referencia:
Surgery: Editors Bruce E. Jarrell, M . D Y An thony Carabasi , 111, M . D, John
Wil ey and Sons, reimp. 2008, Pp. 299 -302 .

67 b)
El timoma tipo AB (también conocido com o timoma mixto) constituye aproxi-
mada mente un tercio (28% a 34%) de todos los timomas. Aproximadamen-
te 16% de este tipo podrían est ar relacionados con la miastenia gravis. Mor-
fológicamente el timoma tipo AB es un tumor tím ico en el que los focos que
ya tienen características de timoma tip o A está n mezclados con focos ricos
en linfocitos no neoplásicos.
=
La segregación de los dife rentes focos pod ría ser aguda o indistinta y existe
una amp lia gama en la cantidad relativa de los dos componentes. El pronós-
tico para este tipo de tumor es bueno y según los ínformes de dos estudios
retrospectivos grandes, tíenen tasas de supervivencia a largo plazo (1 5 años =
o más) de aproximadamente 90% .

Referencia: i
Romo A, Navarro F. Capítulo 66. Patolog ía quirúrgica de timo y mediastino.
En Tratado de Cirugía General. AMCG CM CG. 1" ed. 2003. Pp. 537-40.
e

180
 RESPUESTAS CIRUGíA DE T Ó RAX

68 al
La mediastinitis aguda es un proceso infeccioso fulminan te con morb ilidad y
-nor alidad elevada que se caracteriza por diseminación rápida a través de los
planos areolares del med iastino. La inf ección se inicia con mayor frecuencia
oor una perfora ción del esófago y la exploración indicada en el te rcio supe-
rior y medio es mediante toracotomía cierecha y para lesiones infer iores se
puede realizar la vía transhiatal o toracotomia izquierda .

Ref erencia:
Alonso M . Capítu lo 62. Anatomía y abordaj e quirúrgico del tórax . En Tratado
de Cirugía General. AM CG-CMCG. ¡a ed. Pp. 50-12.

69 e)
El cuerpo del esternón está desplazado hacia atrás y produce una depresión
con fo rma de embudo, 30 a 70 % de los pacientes presentan síntomas con un
límite amplio de manifestaciones que incluyen intolerancia a esfuerzos, do lor
orácico atípico, disnea, broncoe spasmo y arritmias.

Referencia:
Alo nso M . Capítulo 62. Anatomía y abordaje quirúrgico del tórax . En Tratado
de Cirugia General. AM CG CMCG. t- ed. Pp. 503- 12.

70 dl
Los signos clásicos de presencia de líquido son los mencionados, dependen
de la cantidad del mismo y del cuidado con que se busquen , un derrame
pleural de hasta 500 mI. puede no tener manifestaciones clínicas ni radio -
gráfic as en el adulto en posición erecta puesto que de ordinario el derrame
gravita sobre los senos costofrénicos y es ocult ado por el diafragma.

Referencia:
Pérez JR, Robledo J. Capítulo 68. Evaluación clínica y fisiológica de la fun ción
respiratoria. En Trat ado de Cirugía General. AMCG CMCG. l ' ed. Pp. 549 -60 .

71 el
La ruptura traumática de la aorta es una de las causas más comunes de
mu erte súbit a después de accidentes automovilísticos. De los so brevivientes
que llegan al hospital (10-20%) debido al efecto del taponamiento del tejido
periaórtico o aórtico residual, un porcentaje significativo muere cada día si no
se realíza el diagnóstico y se lleva a cabo el manejo def initivo.

c:ml:C;~ 181
 EVALUACiÓN DEL C IRUJANO GENERAL

La radiografía simple de tó rax es a menudo el estudio de búsqueda inicial.

Referencia :
El do minio de la Cirugía, Ma stery of Surgery. Nyhus, Backer, Fisher Tomo I
Tercera Ed ición Pp. 687.

72 e)
Las secuelas de un traum at ismo de tó rax pu eden incluir: hemotórax coag u-
lado, empiema o quilotórax. El hemotórax coagulado es una secuela común
de un drenaje postergado o insuficiente de un hemotórax traumático. En
gen eral responde al drenaje por medio de una to racostom ía con tubo adi-
cional y también se han mencio nado el uso de agentes trombolíticos int ra-
pleurales.

Referencia :
El dominio de la Cirugía, Ma stery of Surgery. Nyhus, Backer, Fisher Tomo I
Tercera Edición Pp. 690.

73 d)
El estudio más nuevo y quizá el más exacto en la evaluación de la lesiones dia-
fragmáticas es la toracosco pía asistida con video. Oschner y cols. fueron 105
primeros en informar una experiencia con esta modalidad diagnós tica en 14
pacientes. Encontraron que el proced imiento es más seguro, preciso y menos
invasivo que la laparotomía.

Referencia:
El dominio de la Cirugía, Ma stery of Surgery. Nyhus, Backer, Fisher Tomo 11
Tercera Edición Pp. 750.

74 e)
Para el abordaje quirúrgico del mediastino con objeto de llevar a cabo el
tratamíento de las heridas penetrantes del corazón, es necesario conocer la
topografía anatómica de 10 5 órganos mediastinales con objeto de detectar
posibles lesiones asociadas a las heridas del mio cardio identificando el esófa-
go transcurriendo por el mediastino posterior.

Referencia :
Manuel Alonso Pérez. Tratado de Cirugía General 200 3, Capítulo 62. Anato-
mía y Abordaje Quirúrgíco del Tórax. Pp. 507.

182
 RESPUESTAS CIRUGíA DETÓRAX

75 a)
A.ún cuando el tiemp o de abordaje en la est ernoto mía es mayor que las in-
cisiones laterales tiene la vent aja de prod ucir menos dolo r posto perato rio y
permitir mejor función pulmonar. Sus riesgos a considerar son la infección del
tejido esponjoso del esternón y las fracturas de los fragme ntos de este hueso.

Referen cia:
anuel Alonso Pérez. Tratado de Cirugia General 2003 . Capitulo 62. Estereo-
tomia media. Pp. 51 2.

76 d)
El taponamiento cardiaco en las heridas traumáticas de tórax se ve con más
-recuencia en las heridas penetrantes en relación a las contusas. El cuadro
clínico puede confundirse con un neumotórax a tensión. La tercera parte de
éstos lesio nados pueden llegar con vida a un centro hospitalario en donde
el prim er procedimiento de auxilio es la pericardiocentésis, la que además de
servir como diagnóstico es un inicio de descompresión miocárdica.

El diagnóstico urgente es c1in ico por medio de la identif icación de la elevación

de la presión venosa central, hipotensión arterial y velamiento de los ruido s
cardiacos (Triada de Beck) el diagnóstico debe complementa rse con tele de
tórax y electroca rdiograma.

Referencia:
ega Malagón, Saldivar L. Tratado de Cirugia General 2003 . Capitul o 134 Pp.
13-119.

77 d)
A un paciente traumatizado, con sospecha de lesión bronquial se le debe
realizar broncoscopia diagnóstica. Ante la evidencia de lesión bronqui al el
ocedimiento correct ivo es el quirúrgico . La estenosis postoperatoria es la
complicación más frecuente y la dilatación posterior es el tratamiento de elec-
oo n de ést a compl icación.

Ref e rencia:
J. Montes de Oca; J. Ortega; Fractura Bronquial Izquierda, secundaria a trau-
'TIa cerrado de tó rax. Neumología y Cirugía de Tórax; Vol. 66, No. 2; 2007;
"p. 93-96.
 EVALUACiÓN D ELCIR UJANO GENERAL

78 al
El absceso de pulmón es una infección pu lmo nar supu rada que provoca la
destrucción del parénquima pu lmona r hasta producir una o más cavidades
mayores de 2 centímetros, habitualmente con un nivel hidroaéreo.

La formación de múltiples abscesos de menor tamaño, constituyen la neum o-

nía necrot izante. Ambos , el absceso pulmonar y la neumonia necrotizante,
son manifestaciones de un mismo proceso patogénico. La aspiración en aso-
ciación con el alcoholismo y la ingestión de drogas, es la causa más común
de abscesos pulmonares.

La causa de los abscesos pulmonares est á directamente relacionada con la

flora bacteriana que produce las enfermedades de las encías y los dientes :
(son germenes que están habitualmente en la boca y/o la faringe) .

Referencia:
Navarro F, Perez A. Capitulo 64. Patolog ía quirúrgica del pulmón . En Tratado
de Cirugía General. AMCG CMCG . 1" ed. Pp. 5253- 30 .

Finegold SM. Lung abscess . In: Ma ndell GL, Bennett JE, Dolin R, editors.
Ma ndell, Douglas and Bennetts principies and practice of infectious diseases,
5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. Pp. 751-755.

79 bl
El taponamiento cardíaco clásico presenta tres signos, cono cidos como .Ia
tr iada de Beck: Hipotensión, ocurre por el disminuido volumen de eyección;
distensión de las venas yugulares del cuello, debido al pobre retorno venoso
al corazón; matidéz de los ruidos cardíacos deb ido al espacio adicio nal de
líquido en el pericardio. .

Otros signos de taponamiento pu eden incluir pu lso paradójico (una caída de

a lo menos 10 mmHg en la presión art erial durante la inspiración), y cambios
en el segmento ST del electrocardiograma, el cual pued e también mostrar un
complejo QRS de bajo voltaj e, así como signos y síntomas de shock: taquicar-
dia, disnea, estado de conciencia disminuid o.

Referencia :
Mattson Porth, Carol (ed . ). Pathophysiolog y: Concepts 01 Altered Health
States, 7th edición, Philadelphia : Lippincott W illiams & W ilkins. 2005 .

184
 RESPUESTAS CI RUG íA DE T ÓRAX

80 d)
~ a presencia de granulomas infecciosos en 70 -80 % de los casos se relaciona
con nodulo pulmon ar solita rio, le continua los hamartomas con frecuencia
de 10 % . La pro babilidad de malignidad es de 20-4 0 % y cuando se relaciona
on el tab aquismo aumenta a 50 % .

Referencia:
5chwart z : Manual de Cirugía. Edito rial Mc Graw Hill Interamericana : 8' Ed .
007 Pp. 403-404 .

81 b)
l a hernia de Bochdalek es una condic ión patológica prima ria, representa do
por un defecto posterolateral en el difragma, resultad o de un mal desarrollo
del pleuro-peritoneo o falta de migrac ión de la musculatura diafrag mática,
ocur re en uno de 2500 nacimientos, y es dos veces más común en neo natos
masculinos, el rango de mort alidad es de 4 5 a 50 % y la morbi-mortalidad
es resultado de la hipoplasia del pulmón del lado afect ado , se asocia a otras
malformaciones congen itas, y durante el embarazo existe poli-hid ramnios.

Referencia:
o\CS . Surgery principies & practice : Editor Ameri can College of Surgeons 6 Ed.
2007 Pp. 464-465 .

82 b)
La hernia de Morgani se relaciona a mal desarrolo embriológico del septum
transverso, fallando la unión de los elementos fibrotendinosos del este rnó n
y costales con el difragma, el hallazgo de est as hern ias es incidenta l por es-
udios radiog ráficos, el promedi o de edad para el diagnostico es 45 año s, su
localización más frecuente es del lado derecho, el saco herniario gene ralme n-
te conti ene epiplón, pero puede contener colo n, estómago, intesti no delgado
e incluso hígado .

Referen cia:
ACS. Surgery Principies & Pract ice: Editor Ame rican College of Surgeons 6a.
Ed. 2007 Pp. 465.

m~l: 185
 EVALUACIÓN DEL CIR UJAN O G EN ERAL

83 d )
Para realizar pleurectomia y decorticación, el tó rax debe abordarse por el 5° ó
6° espacio intercostal posterolateral, en form a alterna se puede optar po r una
toraco to mia axilar vert ical, estas incisiones facilitan la expocisión y definen
planos para pract icar la pleurectomia parietal y la decorticación.

Ref eren cia :

ACS . Surgery Principies & Practice: Editor Am erican College of Surgeons 6a.
Ed. 2007 Pp. 450 -4 51.

84 e)
La musculat ura diafragmat ica se orig ina en el apéndice xifoides, en el borde
inferior de la 6a costilla y posterior en el ligamen to arcuato, cuent a con tres
orificios a tráves de los cuales pasan la vena cava, el esófago y la aorta : el
orificio de la aorta es la más poster ior y bajo a nivel del 12° cuerpo vert ebral,
junto a el pasa el conducto torácico y frecuentemente la vena ácigos y hemiá-
cigos, el hiato esofágico se encuen tra a nivel de T10 Y el orificio de la vena
cava se encuentra más anterio r y alto a nivel del disco entre T8 T9.

Referencia:
ACS. Surgery Principies & Pract ice: Ed itor American College of Surgeons 6a.
Ed. 2007 Pp. 464 .

85 a)
Aún cuando cualquier cond ición inflamatoria puede dar lugar a depositos de
f ibrina en el tórax, el empiema y el hemotórax son las causas más comunes
de fibrotórax, ot ras causas son el quilotórax, la pancreatitis, secuelas de TB
pulmonar, y pneumotórax crónico.

Referencia:
ACS. Surgery Principies & Practice: Editor Ame rican College of Surgeons 6a.
Ed. 2007 Pp. 44 8.

86 e)
El desarrollo de empiemas y fibrotóax tiene un periodo para formación de 4
a 6 semanas, que incluye tres fases, la primera se caracteriza por una capa
delgada de fibrina y exudado, la segunda (fibrinopurulento) fase es por depo-
sitos gruesos de fibri na sobre la superfic ie de la pleura y la tercera se incia en
la 3 a 5 semanas caracterizada por una fib rosis gruesa dando al final la capa
de engrosamiento.
186
L
 RESPUESTAS CIRUGíA DET ORAX

_ ibrot6rax tiene tres capas, una externa de tejid o vascular pobr emente or-
ganizado, una capa media de tejido conectivo fibroso avascular, y una capa
de ejido necr6tico con masas firinoides.

Referencia:
~C S . Surger y Principies & Practice: Editor Amer ican College of Surgeons 6a.
Ed. 2007 Pp. 448 .

mll:r: 187
-
EVALUACi ÓN D ELC IRUJANO GENERAL

CIRUGÍA VASCULAR

RESPUESTAS e

87 b) R
La distinc ión entre emb olia y trombosis sólo puede hacerse por la pre sencia o
ausencia de etio logías subyacentes así; la coexistencia con una cardiopatía o (
un trastorn o del ritmo hará pen sar en una etiología embólica (ello sin olvidar
que los fen ómenos de trombosis arterial aguda son más frecuen tes en pa-
cientes con arteriosclerosis generalizada, los cuales a su vez t ienen una mayor
incidencía de cardiopatía). e

La ausencia de pulsos arteriales o pulsos arteriales disminuidos en la extremi-

dad contralateral favorecen el diagnóstico de tr ombosis aguda . La presencia
de factores de riesgo de arterioesclerosis (tabaco, hipercolesterolemia, dia-
betes, hipertensión arterial, etc), insuficiencia respiratoria o antecedentes de t
claudicación intermitente nos harán pen sar en un procesotrombótico.
J

La hiperpulsatilidad poplítea en algu na de las ext remidades nos hará sospe-

char acerca de la presencia de un aneurisma poplíteo causante, po r su t rom- F
bosis o capacidad emb olica, del cuad ro isquémico, sobre to do teniendo en
cuen ta su elevada frecuencia de bilateralidad (40 % de los casos).

Referencia :
Schwartz. S, et al; Principios de Cirug ía: Séptima edició n , Vol 1, Pp. ; 1017-
1024; McG raw-Hilllnteramericana; 2000. -
88 e)
El conocimiento de la fisiopatologia de las lesione s del pie diabético permi-
te establecer el tratamiento adecuado. Su de sconocimiento dio lugar a un
enfoque incorrecto en la atención de ésta patología, que durante años se
catalogó en form a errónea como un problema vascular.

Las úlceras del pie diabético son de origen vascular en tan solo 15% de los
casos. La complejidad del padecim iento radica en su heterogeneidad . A los
factores que ocasionan el pie diabético se agrega la coexistencia de otra s
complicaciones, como la ceguera por retinopatía y la nefropatla.

188
--
RESPUESTAS CiRUGiA VASCU lJ\R

. as consecuencias de esta relación (ceguera y edema de miembros inferiores)

ncrementan la posibilidad de traumatismos en lospies. Los factores participan-
tes en mayor o menor magnitud en el desarrollo de úlceras del pie en pacientes
diabéticos son la neuropatia, angiopatía, inmunocompromiso, retorno venoso
disminuido y desde luego, el traumatismo externo que los desencadena.

Ref erencia:
Srunicardi, et al. Principios de Cirugia. Editorial Mq Graw Hill. - octava edi-
cion. -Mexico 2006.

89 e)
Casi todas las consecuencias de la obliteración microvascular son imposi bles
de corregir por medios quirúrgicos. Por esa razón, es critico que el enfermo
mantenga un estricto control de la glucosa, el peso y evitar el tabaquismo
para reducir la progresión de la microangiopatía.

La a eroesclerosis es más frecuente en diabéticos que en no diabéticos y su

oredominio es microvascular. Esto añade la posibilidad de isquemia, disminu-
ye los síntomas que alertan sobre la afectación tisular y retarda su detección
por el propio paciente.

Referencia:
5chwartz Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006.

90 el
w> deformidad conocida como pie de Charcot ocurre como resultado de una
ísminucíón de la sensibilidad. Los pacientes con sensación normal en sus
ies determinan que presión ejercen sobre un área del pie. Una vez identi-
'kada, el cuerpo cambia de manera instintiva de posición para aliviar dicha
presión. En cambio, al caminar, una persona con neuropatía avanzada pierde
este mecanismo.

Est dios experimentales indican que la neuropatía diabética se debe a la in-

mación de los nervios por una acumulación excesiva de sorbitol (polialco-
secundaría a la hiperglucemia. La neuropatía puede afectar la inervación
- _ los pequeños músculos intrínsecos del pie y disminuir la sensibilidad y per-
ceoción del dolor. También puede afectar la inervación simpática y originar
-"nor sudación.
 EVALUACION DEL CIRUJA NO G EN ERAL

Referencia :
Schwartz, Brunicardi, et al. Principios de cirugía: 8a Ed . 2006 Mac Graw Hil!.

91 al
La lesión celular por radicales de oxígeno se manifiesta de la siguiente mane-
ra: degradación de ácido hialurónico y colágena, destrucción de la membrana
celular a través de la peroxidación de 10 5 ácidos grasos constituyentes de la
membrana fosfolipídica, rotura de las membranas de 10 5 organelos, como las
que rodean a lisosomas y mítocondrias, interferencia con sistemas enzimáti-
cos proteínicos importantes.

Un resultado de la peroxidación de las membranas celulares es la producción

de eicosanoides por ambas vías de la ciclooxigenasa y la de la lipooxígenasa;
la PGE2 y elleucot rieno tóxico B4 (LTB4) se han aislado de líquidos de heridas
crónicas. Las posibles pérdidas de Iípidos de las membranas celularescambian
la función receptora y la capacidad de secreción de las células tisulares fijasy
circulantes.

Referencia:
Schwartz, Brunicardi, et al. Principios de cirugía : 8a Ed. 2006 Mac Graw Hill.

92 e)
Por lo general, 105 individuos diabéticos con úlceras del pie se someten a un
programa integral de tratamiento que incluye desbridamiento quirúrgico de
tejido necrótico, protección con vendajes y reposo del área dañada, además
de suministro de antibióticos sistémicos, antisépticos locales y la revasculari-
zación quirúrgica se realiza sólo cuando esta indicado.

Referencia:
Schwartz, Brunicardi, et al. Principios de cirugía : 8a Ed. 2006 Mac Graw Hil!.

93 dl
La tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger es un trastorno in-
flamatorio de causa desconocida, de carácter progresivo y de crecimiento
proximal y cuyo marcador clínico es la isquemia distal causada por oclusión
trombótica segmentaria de las arteriasy venas de pequeño y mediano calibre
de las extremidades superiores e inferiores, se piensa que existe una media-
ción inmunológica cuyo factor asociado más importante es el tabaquismo.

90
 RESPUESTAS CiR UGÍA VASCUlAR

Referencia:
Cooper L. T. et al. Long term survival and amputation risk in thrombangitis
obliterans (Buerger's disease) J Am ColI Cardiol44 : 2004; 2410-11.

La ier J: Smoking and cardiovascular disease. Am J Me d 1992; 93: 85-125.

94 d)
La trom bo flebitis superficial es la inflamación de una vena po r un coágulo
de sangre dentro de la misma. En la tromboflebiti s superficial, el coágulo se
present a en una vena que se encuentra justo por debajo de la superficie de
la piel.

La tromboflebitis superficial pued e aparecer poco después de uti lizar una vía
intravenosa (IV) , luego de un traumatismo a una vena o por ninguna razón
aparente en personas en riesgo de sufrir tromboflebitis.

Los patógenos más frecuentemen te asociados a trom boflebitis séptica super-

ficial son estafilococo coagulasa negativo, estafi lococo dorado y enterococo
species.

Referencia:
Di Nisio M et al. Treatment for superficial thrombophl ebitis of the leg. (Proto-
col). Cochrane Database of Systernatic Reviews 2004.

Freischlag JA, Heller JA. Venous disease. In: Townsend CM, Beauchamp RD,
Evers BM, Mattox KL, eds. sabiston Textbook of surgery. 18th ed. Philadel-
phia, Pa : saunders Elsevier; 2008: chap 68 .

95 b)
El síndrom e isquémico producido por enfermedad ateroesclerosa de la bi-
fu rcación de la aorta abdominal ha sido reconocido con una frecuencia al
alza desde hace 60 años. Se acredita a Leriche el haber descrito en los años
cuarenta las características c1ínícas de la oclusión de la aorta abdominal: clau-
dicación, impotencia y ausencia de gangrena.

Referencia : Tsai T. T., et al. Acute aortic síndromes. Circulation 112: 380 2,
200 5.

c:mc:c:~ 191
 EVALUACl O N DEl CI RUJANO GE N ERAL

96 e)
Son tres las condicione s de las venas de las extremidades inferiores asocia-
das a úlceras venosas. Venas varicosas, perforantes incompetentes, anorrna-
lidades venosas profundas. Las úlceras venosas generalmente aparecen en
presencia de una o dos de las condi ciones descritas. La anorm alidad común
a todas es el reflujo de sangre causado por la defi ciencia o la ausencia de
válvulas competentes.

Referencia:
( reager M . A . et al. (eds) Vascular Medicine, Philadelphia, Saunders Elsevier,
2206.

97 d)
El sitio de aneurisma arte rial periférico más común es el de la arteria poplitea
seguido de la arteria femoral secundario a punción, ocurriendo en frecuencia
1
de 0 .05-6% . A diferenc ia de los aneurismas aórticos, la rotu ra es rara, resul-
tándo la oclusión por fragmentaci ón del trombo mural que yace en el saco
aneurismal, un hecho que se puede deber a la movilidad del área

Referencia:
Lawrece W . Way y Cols. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Manual Mo-
dern o. Traducido de la pr imera 11 ' edición en Inglés. 200 3, Pp. 927-928.

98 d)
La cirugía vascular periférica para salvmento de extrem idad, está indicada
para el dolor isquémico en reposo, úlceras que no sanan, o gangrena franca,
incluye también pacientes de edad avanzada.

En los pacientes mayores de 80 años la tasa de mor talidad asociadas con la

cirugía es de 4 a 6%, y las tasas de salvamento de la extrem idad en un perío-
do de 3 a 5 años son del 50 a 87% .
r-

Referencia:
c
Berger D B; Dardik A; Rosenthal R A . Vascular Surgery in Town send: Sabiston
Textbook of Surgery, 18th ed. 2007 Saunders, Pp. 157.

e
,

192
 RESPUE,T AS Ci RUG ÍA VASC ULAR

99 e)
El paciente con enf ermedad carotídea en la mayoría de los casos es totalmen-
e asinto mático, lo más frecuente es que en ocasiones du rante la explo ración
ísica gen eral se encuentra soplo cervical y en el ultrasonido dup lex se com-
prueba la presencia de estenosis.

Los síntomas que hacen referencia a enferme dad avanzada son: la ceguera
monocular tra nsitoria (amaurosis), deb ilidad o adormecimiento contralateral,
y disfasia. Si los síntom as persisten por más de 24 horas se puede scspechar
la presencia de una hemorragia cerebral.

Referencia :
Lumsden A B; Bush RL and Chen Ch. Vascular surg ery in Schwarts : M anual
of surgery, 8th ed. 200 6 Pp. 515.

100 e)
La isquemia arterial aguda de las extremidades inferiores se manifiesta clí-
nicamente con las "cinco Ps": dolor (Pain), palidez, parestesias, parálisis y
ausencia de pulso, a la que algunos añaden la sexta " P"-poiquilotermia. El
dolor, sin embargo, es lo que ocasiona que un pacient e acuda a la sala de
emergencias.

Ref erencia :
Lumsden A B; Bush RL and Chen Ch. Vascular surgery in schwart's : Manual
of Surgery, 8th ed. 200 6 Pp. 529.

101 d)
La aterosclerosis es un proceso complejo, inflamatorio, crónico que afect a las
arterias elásticas y musculares. La enfermedad es sistémica y segment aria.
con clara predilección por ciertos lugares en el árbol arterial y relativa preser-
vación de los demás. Las primeras lesiones (es decir, las estrías grasas) se pue-
den detect ar en la infancia en ind ividuos susceptibles. Las lesiones prog resan
a través de una seríe de etapas patológicas antes que las manifestaciones
clínicas se hagan evidentes .

Ref erencia:
Bel in M; Owens Ch D; Whitemore A D; Donaldson M C; Conte M S and
Gravereaux E. Peripheral Arte rial Occlusive Disease in Townsend: Sabiston
I extbook of Surgery, 18th ed. 2007. Pp. 641.

_!tnt::i!!~
Iii 193
 EVALUACIÓN DEL CI RUJAN O G EN ER,\ L

102 b)
Las venas superficiales de la extremidad inferior son:
Gran vena safena, Inguinal superficial, pudenda externa, ilíaca circunfleja su-
perficial, vena epigástrica superficial, vena dorsal superficial del c1itoris o el
pene, anterior labial, anterior del escroto, anterior accesoria vena safena ma-
yor, posterior accesoria vena safena mayor, superficial accesoria vena safena
mayor, vena safena menor, la extensión craneal de la vena safena menor,
superficial accesoria vena safena menor, vena circunfleja anterior del muslo,
circunfleja posterior del muslo, lateral sistema venoso, dorsal de la red venosa
del pie, venosa dorsal arco del pie, las venas superficiales metatarsianas (dor-
sal y plantar), red venosa plantar subcutánea, las venas superficiales digitales
(dorsal y plantar).

Referencia:
Freischlag J A and Heller J A. Venous Disease in Townsend: Sabiston Textbook
of Surgery, 18th ed. 2007. Pp. 657.

103 e)
Hay tres categorías principales de la insuficiencia venosa primaria : telangiec-
tasiaso varicosidades intradémicas, venas reticulares y las venas varicosas. Las
telangiectasias, varices reticulares, y todas las venas va ricosas son fisiológica- =
mente similares a pesa r de las variaciones en el calibre. El resu ltado final es la
comunicación de venas dilatadas, tortuosas, alargadas con las válvulas de las
venas disfuncionales o no funcionales.
Re
Referencia: , -

Freischlag J A and Heller J A. Venous Disease in Townsend: Sabiston Textbook

of Surgery, 18th ed. 2007. Pp. 658.

104 c)
Los factores de riesgo para el desarrollo de venas varicosas son: edad mayor
de 50 años, las hormonas sexuales femeninas, la herencia, la fuerza gravita-
toria hidrostática, hidrodinámica y la fuerza debido a la contracción muscular.
La función venosa es, inf luida por los cambios hormonales.

En particular la progesterona liberada por el cuerpo lúteo estabiliza el útero

provocando la relajación de las fibras musculares lisas. Este efecto influye di-
rectamente en la función venosa, el resultado es la dilatación venosa, que en
muchos casos causa la disfunción valvular.

194
 RESPUEHAS CIRUGí A VASCULAR

~u nqu e la proge sterona está implicada en la aparición de varices en el emba -

razo, los estrógenos también tienen efecto s impor tantes, produ cen la relaja-
c del músculo liso y un ablandamiento de las fibras de colágeno, además
a proporción de estrógeno a proge sterona infl uye la distensibilidad venosa.

Referencia :
f reischlag J A and Heller J A . Venous Disease in Tow nsend : Sa bisto n Textboo k
o' Surgery, 18th ed. 2007. Pp. 658.

105 b)
El Dopp ler complementado de una evaluación dúple x puede confirmar la
impresión de reflujo safeno, y esto, a su vez, determina el proced imiento
qui rúrgico que se realiza en un paciente determ inado .

Un error común es la creencia de que el instrumento Dopp ler se utiliza para

localizar las venas perforantes. En su lugar, se uti liza para determinar las vál-
vulas incompetentes, por ejemplo, el Doppler Manual con onda continua,
con transductor de 8-MHz colocado sobre el flujo de las venas safena mayor
y menor permite ver la anatomfa cerca de su terminaci ón . Con el aumen to
del flujo distal y la disminución con la respiración profund a normal y con el ul-
trasonido y manio bra de Valsalva, se logra la identificación precisa del reflujo
de la válvula venosa. Ta mbién proporciona imágenes de zonas de trombosis
venosa.

Referencia:
Freischlag J A and Heller J A. Venous Disease in Tow nsend: Sabist on Textbook
of Surgery, 18th ed. 2007. Pp. 658 .

106 b)
l a definición de aneurisma es: arteria dilatada más de 1.5 veces su diámetro
norm al. l os aneurismas aórticos abdom inales crecen en pro medio 0.4 cms
por año, el riesgo de ruptura tiene relación directa con el diámetro del aneu -
risma; los que miden 5 cms tiene n un índice de ruptura de 2 a 5% anual, los
que tienen 7 cms tienen un fndice de ruptura de 19 % anual, en la actual idad
el fndice de mortalidad perioperatorio es de 3 a 5% y se recomienda la inter-
vención en todos los aneurismas mayores de 5 cms.

Referencia:
Schwart z : Man ual de Cirugfa. Editorial Mc Graw Hill Interamericana : 8' Ed.
2007 Pp. 527-528.
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

107 al
La presencia de aneurismas infectados son más comunes en la aorta, los
gérmenes más habituales son: estafi lococo, seguido por salmonela, los aneu-
rismas se presentan como consecuencia de una infección, en raras ocasiones;
los aneurismas micót icos se presentan como consecuencia de un émbolo in-
fectado que se aloja en la art eria y se disemina en la pared, casi siempre con
origen en válvulas aórtica o mit ra!. (

Referencia:
Schwart z: Manual de Cirug ía. Editorial M c Graw Hill Interamericana : 8· Ed.
2007 Pp. 531.

108 el
Los parámet ros que se evalúan para determinar el riesgo de rup tura de aneu-
risma aórtico, identi fican al tamaño como el factor pred ictivo más import an-
te, la incidencia de ruptura en aneurismas menores de 4 cms es baja, y est a
aumenta cuando su tamaño es de 5 crns, un aneurisma de 8 cms tiene un
índice de ruptura hasta de 75% .
l'
La hiperte nsión, la enfermedad pulm onar obstructiva y el crecimiento acele-
rado están directamente ralacionados al riesgo de rupt ura. La obesidad, edad
y sexo no se han identifícad o con relación directa a riesgo de ruptura.

Referencia:
Nicho lls Se: Rupture in small abd ominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 28:
884-888, 1998.

L¿

2
196
 CIRUGÍA G ASTROINT ESTINAL
y DE PARED ABDOMINAL

RESPU ESTAS
109 al
=" el cuadro clínico de pancreatitis aguda generalmente a los cinco días dismi-
oyen signifi cativamente los niveles de amilasa en sangre. Las células acinares
oancreáticas sintetizan, almacenan y liberan enzimas digesti vas, la amilasa
es á en relación con la presencia de tejido funcional pancreático, disminuye
a amilasa al declinar el proceso agudo , cuando ya no hay masa celular y por
oegrad arse en su metabolismo.

Ref erencia:
Schwart z Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hill Interamericana 8a Ed.
2006. Vol. JI capítulo 32.

110 el
ca presencia de helicobacter pylori no se relaciona con el aumento de amilasa
e sangre, esta enzima se produ ce en la paróti da y en tejid o embrio nario, así
~ismo la perforación de úlcera péptica y la obstrucción intestinal también
e e an los niveles de ést a enzima en sangre.

Referencia:
Schwart z Principios de Cirugia: Editorial Mc Graw Hill Interamericana 8a Ed.
6 capítul o 32.

111 d)
_as comp licaciones de la pancreatit is aguda grave son locales; como la ne-
c asís, el pseudoqu iste y el absceso peripancreatico, y complica cio nes siste -
~ lCas como ; la insuficiencia renal, respiratoria, hepática, y otras sin emba rgo
a ección por la respuesta inflama toria sistém ica puede llevar al paciente
a es ado séptico y muert e. Se debe la mayoría de las veces a bacterias ent é-
as. Los antibióticos solos no son eficientes en la necrosis infectada. De no
aesbridarse tien e mo rta lidad de 50 %.

efe rencia:
art z Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hill Interamericana 8a Ed.
: 006 capítulo 32.
mea..., 197
 EVALUACiÓN DEL CIRUJANO GENERAL

112 al
El porcentaje de trombosis de la vena esplénica en pancreatitis crónica es
bajo, por debajo de 8% y ocurre por compresión de la vena por crecimiento
del páncreas y/o po r fo rmación de várices en esa zona.

Refe rencia:
5chwartz Principios de Cirugía : Editorial Mc Graw Hililnteramer icana 8a Ed .
2006 capítulo 32.

113 el
El vipoma es un tumor que secreta péptido intestinal vasoactivo, un neuro-
pépti do que causa vasodilatación; relajación de los músculos lisos; diarrea
acuosa; hipopota semia e hipoclorhidria. Vipomas, derivados de las células
de islotes pancreáticas, habitualmente son malignos y pueden secretar otras
hormonas. En la mayoría de los casos, los vipomas se localizan en el páncreas
pero se pueden encontrar tam bién en sítios extrapancreáticos.

Referencia:
Jensen RT, Norton JA . Endocrine tum ors of the pancreas and gastrointestinal
traer. In: Feldman M , Friedman L5, Brandt LJ, eds. 51eisenger and Fordtran's
Gast rointestinal and Liver Disease. 8th ed. Philadelphia, Pa: 5aunders Elsevier;
200 6: chap 3 1.

114 b)
El alcohol con su efecto inflamat orio sobre el ámpula de Vater provoca es-
pasmo de la misma y además, cuando se acompaña de ingest a mayor de
proteínas y grasas produce hipertrigliceridem ia temporal y pu ede produ cir
pancreatitis por producción de una toxína met abólica para las células acina-
res, precipitación de proteínas enzimáticas en el conducto pancreático, incre-
mento de la permeabilidad de los conductos e inact ivación inapropia da de la
t ripsina.

Referencia :
5chwart z Principios de Cirugia : Editorial Mc Graw Hili lnteramericana 8a Ed.
2006 capítulo 32.

198
 RESPUE~;TAS C IRUGiA GASTROINTESTINAL y DE PARED ABDOMI NAL

115 d)
El patrón de ayuno o ciclo motor interdigestivo (CM ID) consiste en tres fa-
ses : la I se caracteriza por latencia motora; la 11, por ondas de presión apa-
ren emente desorganizadas que ocurren a ritmos submáximos, y la fase 11 1,
por ondas de presión sostenidas que se presentan a frecuencias máximas.
Supuestam ente, este patrón expulsa desechos y bacterias residuales del in-
tes ino delgado. La duración media del CMID varía de 90 a 120 minutos . En
cualquier mom ento determ inado, diferentes porciones del intestino delgado
se encuentran en distintas fases del ciclo motor interdigestivo.

Ref er en cia:
Schwartz Princi pios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hill Interamericana 8a Ed.
2006.

116 d)
En estadísticas de países anglosajones se considera que de 10 a 20% las
pancreatitis agudas pueden ser graves lo que orígina más de 3000 mue rtes
anuales por esta causa.

Referencia:
Se wartz Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hilllnteramericana 8a Ed.
2006 capítulo 32.

117 e)
a submucosa del tubo digestivo, consiste en tejido conjuntivo denso y una
pobl ación heterogénea de células que incluye leucocitos y fibroblastos. La sub-
mucosa contiene asimismo una red extensa de vasos vasculares y linfáticos,
as nerviosas y células ganglio nares del plexo submucoso (de M eissner).

i.a muscular pro pia está formada por una capa externa de fibras de músculo
ISO orientadas longitudinalmente y otra intern a oríentada en sentido circular.
: la interfaz de estas dos capas se encuentran células ganglionares del plexo
,",,'ent érico (de Auerbach) . La serosa está constituida por una capa de células
~sotelia l es y es un componente del peritoneo visceral.

Referen cia:
artz Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hill Interamericana 8a Ed.
200 6.

c: mC:l: ~ 199
 EVALUACIÓN DEL CiRUJA NO GE NERAL

118 d)
La presencia de pseudoqu istes pancreáticos se hace evidente después de tres
semanas posteriores a un cuadro de pancreatitis aguda, antes pueden existir
colecciones peripancreáticas y se presenta hasta en 10% de pacientes con
pancreatitis aguda, en camb io en la pancreatitis crónica es entre 20 y 38 % .

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006. Capitulo 32.

119 d)
La obstrucción mecánica del intesti no delgado es el trastorn o quirúrgico que
se presenta como tercer causa de internamiento en urgencias. La principal
causa de obst rucción intestina l son las adherencias intra-abdominales con un
porcentaje hast a de 75%, estando relacionadas con una intervención quirúr-
gica previa en el abdomen .

En Estados Unidos se operan todos los años más de 300 000 pacientes para
trata r la obstrucción del intestino delgad o secundaria a adherencias. La se-
gunda causa de ob struccíon son las hernias de pared abdominal e int ernas, y
la tercer causa neoplasias intra-abdominales.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editoríal Mc Graw Hilllnterameri cana 8a Ed .
2006.

120 a)
Las caracterlsticas cllnicas de la obstrucción estrangu lada son: t aqu icardia,
hipersensibilidad abdom inal localizada, fiebre, leucocitosis intensa y acidosis.
Es posible que estén elevadas las concentracione s séricas de amilasa, lipasa,
deshidrogenasa de lactat o, fosfato y potasio; aunqu e es importante señalar
que estos parámetros paracllnicos carecen de suficientes valor pronóstico o
de severidad. La diferenciación entre obstrucción simple y estrangulada antes
de que inície la isquemia intestinal irreversible es de dificil diagnóstico, en
virtud de que de 5 a 15% de los enfermos en que se demuestra la presen-
cia de infarto intestinal franco no presentan las características cllnicas antes
descritas. De igual forma, estas manifestacio nes son menos frecuentes en
pacientes de edad avanzada, por lo que el diagnóstico cllnico se compl ica aún
más en éste último grup o de pacient es.

200
 RESPUE ~TAS CIRUGÍA GA~TROI NTESTI NAl y DE PARED ABD OM INAL

Referen cia:
3run icardi FC, AndersenDK, Billiar TR, Dun DL, Hunte r JG. Principios de ciru-
g·a. Editorial M c Graw Hill octava edición, Mexico 2006.

121 b)
En 1902 Wi lliam Maddock Baylíss (1860-1924) y Em est H. Sta rling (1866-
1927) -dos parientes políticos que eran profesores de fisio logía en el Cole-
g'o Universitario de Londres- lograron aislar una sustancia especial de un
ex racto de mucosa duodenal, que cuando era inyectada intravenosamente
es imulaba la secreción de agua y bicarbonato en un páncreas denervado . El
descubrimiento de la secreti na marcó el inició de la endocrinología en 1902.

La secretina es un p éptido de 27 aminoácidos producido en las po rciones dis-

aJes de duo deno y en yeyuno por células endocrinas denominadas K o S. Su
principal fun ción consiste en estimular la secreción acuosa y de bicarbo nato
en el páncreas y el fluj o sanguíneo en este órgano.

Además, la secretina inhibe la secreción de gastrina y la secreción de ácido y

el vaciamiento del estómago, estimula la secreción de somatostatina, relaja
el esfínter de Oddi, estimula la secreción de las glándulas de Brunner y tiene
e ecto trófico sobre la mucosa del aparato digestivo .

Ref erencia :
Bayliss WM, Starling EH (1902). The mechanism of pancreatic secret ion . J
?hysiol 28, 325-353.

oo turek PC, Konturek SJ . The histo ry of gastro- inte stinal hormones and the
po lish contribution to elucidation of t heir biolog y and relation to nervo us
system. J Physiol Pharmacol. 2003; 54, S3, 83-98 .

122 a)
El diagnósti co de obstrucción del int estino delg ado se confirma med iante
exámen radiológ ico, placas simples del abdomen con el paciente en posición
supina, y en po sición erecta y radiografía de tórax en la misma postura . El
hallazgo más específico en caso de una obstrucción del int estino delgado es
a tríada: asas de intestino delgado dilatadas (> 3cm de diám etro), niveles de
a' e y líquido en las placas en posición erecta y escasez de aire en el colo n. La
sensibilidad de las radiografias del abdomen en la detección de una o bstruc-
ción del intestino delgado varia de 70 a 80 % .

ml:l:~ 20 1
 EVALUACIÓ N DEL CI RUJANO GENERAL

La especificidad es baja, porqu e el íleo y la obstrucción del colon se acom-

pañan de datos que simul an a los que se observan en la obstrucción del
int estino delgado.

Referen cia:
Schw artz Principios de Cirugía: Editorial M c Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006.

123 d)
El estudio TC tiene una sensibilidad de 3D a 90 % Y especifi cidad de 70 a
90 % para detect ar obstrucc ión del intestino delgado: los Hallazgos com-
prenden una zona de transición discreta con dilatación proximal del intestino,
descompresión del intest ino dist al. contraste intraluminal que no pasa más
allá de la zona de t ransición y colon con poco gas o líquido.

El estudio de TC también pro porciona pruebas de la presencia de una ob s-

t rucción en asa cerrada y estrangulamiento . La presencia de un asa intestinal
dilatada en forma de U o de C acompañada de distri bución radial de los vasos
mesentéricos que convergen en un punt o de to rsión sugieren obst rucción en
asa cerrada.

El engrosamiento de la pared del intestino, neumatosis intestinal, gas en la

vena port a, nub lamiento mesentérico y captación deficiente del contraste
int ravenoso en la pared del intestino afectado hace pensar en estrangula-
miento. El estudio de TC pro porciona ta mbién una valoración global del ab-
domen y por consiguiente, algunas veces revela la causa de la ob strucción .
Esta característ ica también es impor t ante en casos agudos cuando la obstruc-
ción intestinal sólo representa uno de muchos diagnósticos en pacientes que
manifiest an padecimientos agudo s del abdom en.

Una limitación del estudio de Te es su sensibilidad baja « 50% ) para detec-

tar una obstr ucción del intesti no delgado de grado bajo o parcial. Puede ser
difici l identificar una zona de tra nsición sutil en las imágenes axiales que se
obtienen durante el estudio de to mog rafía por compu tadora (TC).

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial M c Graw Hill Interamericana 3a Ed .
2006.

02
 RES PUESTAS CIRUGÍA GASTRO INTESTINAL Y DE PAREDABDOMI NAL

124 el
La posibilidad de obstrucción intestinal por adherencias después de realizarse
una laparotomía tiene una incidencia de 5%, y la prob abilidad de recurrencia
de o bstrucció n intestina l en un abdomen previamente laparotomizado por el
mismo problema, varía de 20 a 30% .

Referen cia:
5chwar t z Principios de Cirug ia: Editorial Mc Graw Hill Interamericana 8a Ed.
2006 .

125 al
La somatost atina inhibe las secreciones biliar y del páncreas. Los cálculos
biliares son por éstasis de la bilis, existe inhi bición de la secreción de insulina
en estos tumores por lo cual hay diabetes y esteatorrea debido a alteraciones
en la secreción exócrina.

Referencia:
5chwart z Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hilllnteramericana 8a Ed.
2006. Capítulo 32.

126 bl
La mo rt alidad perioperatoria que se relaciona con el procedimiento qu irúr-
gico en el caso de obstrucción del intestino delgado sin estrangulam iento es
menor de 5%, Y se observa en pacientes de edad avanzada o con padeci-
mientos concurren tes. La tasa de mortalidad relacionadas con la cirug ía por
obstrucción intestinal con estrangulamiento varía de 8 a 24 %.

Referen cia:
5chwart z Principios de Cirugía : Editorial Mc Graw Hilllnteramericana 8a Ed.
200 6.

127 b)
La colitis ulcerosa difiere de otra enfermedad intestinal inf lamatoria (IBD),
la enfermedad de Crohn. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier
área del tracto gastrointestinal (GI), incluyendo el intesti no delgado. La colitis
ulcerosa afecta solamente el colon .

La inflamación involucra el recto en su totalidad y se extiende hasta el colon

de una maner a continua. No existen áreas de intestino normal entre las áreas
de intestino enfermo.
m ~ 203
 EVALUACIÓN DEL C1 RUJ¡\NO G ENE RJ\ L

En contraste, estas llamadas áreas "saltadas" pueden ocurrir en la enferme-

dad de Crohn. La colitis ulcerosa afecta solamente el tejido más intern o que
cubre el colon, mientras que la enfermedad de Crohn puede afectar el espe-
sor completo de la pared intestina l.

La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son diferentes del síndrome de

intestino irritable o lBS, un desorden que afecta la motilidad (contracciones
musculares) del colon. Algunas veces llamado ""colon espástico"", el lBS no
se caracteriza por inflamación intestinal. Es por lo tanto, una enfermedad
mucho menos seria que la colitis ulcerosa. El lBS no tiene ninguna relación
directa con la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn.

Referencia :
Oshitani N, Saw a Y. Funct ionaJand phenotypical activation of leukocytes in
inflamed human colonic mucosa. Journal of Gastroenterology and hepatol o-
gy. 1997; 12(12): 809 -814.

128 dl
La enfermedad de Crohn es una afección inflamatoria idiopática, crónica,
afecta pricipalmente el ileo distal, pero se puede localizar en cualquier parte
del tubo alimentario. La incidencia de la enfermedad de Crohn varía entre los
grupos étnicos dentro de una misma región geogr áfica.

De acuerdo con casi todos los estudi os, la enfermedad de Crohn es ligera-
mente más frecuente en mujeres. La edad med ia en la que se diagnostica
es alrededor de los 30 años; sin embargo se puede presentar en cualquier
etapa de la vida. Al parecer, en el riesgo de desarrollar enfermedad de Cro-
hn, influyen factores tanto genét icos como ambientales . El riesgo relativo en
fam iliares de primer grado de pacientes con enferm edad de Crohn es de uno
en cada cinco pacientes con enfermedad de Crohn .

Referencia :
Schwartz Principios de Cirug ía: Editorial Mc Graw Hilllnteramericana 8a Ed.
2006.

129 el
La característíca anatomopatológica distintiva de la enfermedad de Crohn es
una ínflación transmural y focal del intest ino. La lesión inicíal característica de
la enfermedad de Crohn es una úlcera aftosa.

04
 RESPU ESTAS CIRUe ÍA GASTROINTESTINALy DE PARE D ABDO MINAL

Estas úlceras superficiales tienen hasta 3 mm de diámetro y está n rodeadas

por un halo de eritema . En el intestino delgado, las úlceras aftosas surgen
s empre sobre acumu laciones linfoides.

Los granulomas son muy caracteristicos de la enferm edad de Crohn y se sabe

que se encuentran hasta en 70% de los especimenes intestina les obtenidos
durante una resección quirurg ica, estos granuloma s son no caseosos y se ubi -
can tan to en zonas de enfer medad activa como un intestino aparentemente
normal. en cualquier capa del intestino delgado y en ganglios linfáticos me-
sentéricos.

A medida que progresa la enferm edad, las aftas se agrupan para formar
úlceras más grandes de for ma estelar. Pueden observarse úlceras lineales o
serpiginosas cuando se fu siona n varias úlceras en una dirección paralela al
eje longit udinal del intestino. Con la coalescencia transversal de las úlceras se
manifi est a a veces un aspecto en guijarros de la mucosa.

Referencia:
Schwart z Principios de Cirug ía: Editorial Mc Graw Hill Interamericana 8a Ed.
2006 .

130 el
La vesícula biliar mid e de 7 a 10 cm de largo po r 3 cm de diámet ro tra nsverso
en el cuerpo; su capacidad de almacenaje de bilis es de 50 cc en prom edio;
ésta capacidad puede aumen tarse en casos de obstrucci ón del drenaje biliar
hasta los 300 ce, lo común en cuadros agudos de hidroco lecisto y piocole-
cisto es una elevación hasta de 100 a 150 mI. La capacidad de la vesícula
aument a notablemente gracias a la elasticidad de su pared.

Referencia:
5chwartz Principios de Cirugía. 8a Ed. 2006 México M c Graw Hill, capitulo 31.

131 b)
Alrededor de 70 a 80% de pacientes con enfermedades de Crohn requiri -
rá intervención quirúrgica por la enfe rmedad . La operació n se reserva para
enfermos cuya afección no responde al tratam iento médico din ámico o ma-
nifi esta compl icaciones. El fracaso del tratamiento médico puede ser una in-
dicación para la intervención quirúrgica si persisten los sínto mas a pesar de la
erapia durante varios meses o recurren los síntoma s.

amaa 205
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

Debe considerarse tamb ién la operación si se presentan complicaciones in-

ducidas por medicamentos, en especial relacionadas con corticoesteroides,
como características de Cushing secundario, cataratas, glaucoma, hiperte n-
sión sistémica, fracturas por compresión o necrosis aséptica de la cabeza
femoral.

Una tercera parte de los pacientes con enfermedad de Crohn necesita una
operación por obstr ucción intestinal.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugia: Editorial Mc Graw Hilllnteramericana 8a Ed.
200 6.

132 al
Descrita por primera vez por Lemery en 1701, la agenesia vesicular es una
patologia de escasa presentación, según diferentes auto res, la misma oscila
de 0.01 a 0.09% . Es más frecuente en mujeres que en hombre s con una
relación de 3 a 1. La agenesia de vesicula es la malform ación de vias biliares
menos frecuente.

Se han comunicado unos 400 casos en la literatura mundial, presenta sinto-

mato logía en 23 a 50% de los casos, indistinguibles de cuadros de cólicos
biliares, conduciendo la mayoría de las veces a intervenciones innecesarias y
con alto riesgo iatrogénico.

Referencia:
Schw artz, Principios de Cirugia, 8a Edición, capitul o 31.

133 al
Entre los miembros de la familia de la "secretina" se destaca un péptido co-
nocido como "Péptido Intestinal Vasoactívo" (VIPl, con una estr uct ura lineal
de veintiocho aminoácido s y un peso molecular de 3400 D. Se le encuentra
en neuronas del tracto gastrointestinal, páncreas, sistema nervioso central y
periférico y glándulas saliva les. Tiene capacidad de relajar la musculatura lisa,
provocar vasodílatación y broncodílataci ón pulm onar, relajar el esfínter eso-
fágico inferior y estimular la secreción de agua y bicarbonato en el páncreas.

El VIP desempeña impor t ant es func iones en la regulación de la motílidad

intestinal y en el transporte epitel ial intestinal de iones y agua. Inhibe la se-
creción de enzimas gástricas y estimu la la secreción de glucagón, insulina y
:06
 RES PUESTAS CIRUGÍA G/\STRO INTESTINAL y DE PARED ABDOMINAL

somatosta tina, aumenta la adenilciclasa, así como la secreción biliar en el

hígado, al producir relajación del músculo liso, el efecto sobre la vesícula biliar
es el mismo, relajación .

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía, 8a Edición, capítulo 31.

Jensen RT, Norton JA. Endocrine tumors of the pancreas and gastrointestinal
t ract. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's
Gastrointes tinal and Liver Disease. 8th ed. Philadelphia, Pa : Saunders Elsevier;
2006: chap 31.

134 el
La resonancia mag nética (RM) no se utiliza en el diagnóstico de la coleliti asis,
salvo en determinadas circunst ancias en que se sospeche complicaciones de
la enfermedad . Sin embargo, la necesidad de asegurar que no hay cálculos
ignorados en la vía biliar tanto pre como postoperatoriamente ha revaloriza-
do este método de diagnóstico. Con 105 materiales y t écnicas de contraste
recientes produce imágenes de la anato mía con gran precisión, tenie ndo una
sensibilidad de 95 % .

Referencia :
Schwartz Principio s de Cirugía. 8a Ed . 2006 Mé xico Mc Graw Hill capítu lo 3 1.

135 al
La emb olia arterial es la causa más común de la isquemia mesenté rica aguda,
en 50 % de los casos el origen del émbolo es el corazón, por t ro mbos auricu-
lares o vent riculares izquierdos y lesiones valvulares.

Hast a el 95% de los pacientes con isquemia mesentér ica aguda causada por
émbolos tendrá el antecedente comprobado de cardiopatía. la emb olia ar-
terial mesentérica superior origina 50 % de todos los casos, casi todos los
émbolos se alojan en cuña y causan oclusíón en los punto s de ramificación de
a arteria mesentérica superior media a distal, po r lo general distal al origen
de la arteria cólica media.

Ref erencia :
Schw artz Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hilllnteramericana 8a Ed.
200 6.
 EVA LUACION DEL C IRUJANO GENERAL

136 d)
Existen dosclases de cálculos biliares: los pigmentarios y los de colesterol. Es-
tos últimos se presentan con mayor frecuencia, entre 75 y 80% de los casos
y están compuestos principalmente por colesterol, con un tamaño que oscila
entre los 0.5-2.5 crns, facetados y de un color amarillo o amarillo-verdoso.

Los pigmentarios, a su vez, se dividen en dos tipos: 105 negros, compuestos

por bilirrubinato cálcico, polímeros de bilirrubina, carbonato cálcico y fosfato
cálcico; y 10 5 ocres, formados por bilirrubinato cálcico y sa les cálcicas de áci-
dos grasos.

Referencia :
Schwartz, Principios de Cirugia 8a Edición, capítulo 31.

137 e)
El diagnóstico de la isquemia aguda mesentérica (IAM) continúa siendo un
reto, desde la primera descripción hecha por el médico de Florencia Antonio
Benivieni a finales del siglo XIX. Actualmente, a pesar del mayor conocimien-
to de la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento, no ha disminuido no- L
tablemente la mortalidad, reportándose tasas de hasta 60%.

La tomografía axial computarizada tiene una alta utilidad en el diagnóstico de L

la IAM reportándose una especificidad de 95% y una sensibilidad de 65% .

Los hallazgos incluyen : oclusión vascular arterial, si bien dentro de un cortejo

de signos y síntomas ya que la obstrucción per se no significa isquemia, la
instauración ha sido paulatina y hay un adecuado aporte por vías colaterales.
Oclusión vascular venosa con una especificidad de 100%. Neumatosis intes-
tinal. Gas venoso portal.

Referencia :
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hilllnteramericana 8a Ed.
2006.

138 e)
Entre 5 y 10% de los casos de colelitiasis presentan simultáneamente cálculos
en el colédoco. Estudios en autopsias han demostrado que esta asociación
va en aumento con la edad pudiendo llegar a 25% en pacientes mayores de
60 años.

208
 RES PU EHAS CIRUG íA GA.'>TRO INTESTINAL y DE PAREDABDOMINAL

Al parecer, la migración silenciosa de cálculos de la vesícula al colédoco y de

a í al duodeno, es un fenómeno relativamente común; se han encontrado
cálculos biliares en las deposíciones de pacíentes con colelitiasis asinto mática,
no es raro que la exploración radiológica o quir úrg ica de la vía biliar en un
en ermo con un cuadro típico de coledocoli tiasis no demuestre 105 cálculos,
porque éstos ya pasaron al tubo digestivo.

Ref er en cia :
Schw art z, Principios de Cirugía, 8a Edición, capit ulo 31.

139 b)
La frecuencia de litiasis vesicular en pacientes cirróticos es del doble que el de
la población general (29.3 a 13.6% ). El hiperesplenismo, los altos niveles de
estróg enos, la hemólisis y la reducción de la motilidad de la vesícula han sido
relacionados con su producción. La mor t alidad de la laparoto mía llega hasta
un 20% por lo que el procedim iento de elección es la vía laparoscópica, ya
que ocasiona menor sangrado y menor tiempo qu irúrg ico reduciendo ade-
más los tiempos de internación.

a hipertensión po rtal limit a a veces sus posibilidades técnicas de realización.

Ciertos trastorn os hemodin ámicos como el incremento en el gasto cardíaco,
disminución de la resistencia vascular periférica, aumento del volúmen intra-
vascular y disminución en la respuesta cardíaca a aminas simpáticomiméticas,
son frecuentes en los pacientes con hepatopatía crónica.

Un est ado hiperdinámico puede caracterizar fases avanzadas de la enferme-

dad. Estos trastornos hemodinámicos comprometen en pacientes cirróticos la
circulación renal, muy a menudo alterada por cambios producidos durante la
cirugía. Estudios recientes han mostrado que la colecistectomla laparoscópi-
ca en pacientes cirróticos, al compararla con la técnica abierta, disminuye el
iernpo op eratorio, estadía hospitalaria, complicaciones de la herida ope rato-
ria y el periodo de convalecencia postoperator io.

Referencia:
Schwartz, Principios de Cirug ía, 8a Edición, capitu lo 3 1.

Cont e D, Fraquelli M, Fornari F, Lodi L, Bodini P, Buscarini L. Close relations-

hip between cirrhosis and gallstones: Cross-sectional and longitudinal survey.
Arch Intern Med 1999; 159: 49 -52.

a al:: 209
 EVALUACi ÓN D EL CI RUJAN O GEN ERAL

Poggio JL, Rowland C, Gores G, Nagorney D, Donohue J. A comparison of la-

paroscopic and open cho lecystecto my in pat ient s w it h co mpe nsated cirrhosis
and symptomatic. Surgery 2000 ; 127: 405-11.

140 bl
La tasa de mortalidad de pacientes con isquemia arterial mesentér ica aguda
varia de 59 a 93 % , la tasa de mortalidad en enfe rmos con trombosis mesen-
térica aguda varia de 20 a 50 % . Hay una tasa de recurrencia de casi 30 %
cuando no se prescribe anticoag ulacion , casi todas las recurrencias se obser-
van dentro de los 30 días de la presentac ión aguda .

Las tasas de morta lidad per ioperatorias dadas a conocer en series recientes
en relación con el tratamiento quirúrgico de la isquem ia mesentérica crónica i
son de O a 16% .

Referencia :
Schw artz Principios de Cirug la: Editorial Mc Graw Hill Interamericana 8a Ed.
2006.

141 al
La dilatación de las vías biliares congénitas y su incidencia es rara. El qu iste de
colédoco fue reconocido como una entidad clínica por Todd en el año 1818 y
Dou glas en 1852, aunqu e desde el siglo XVIII Vater ya lo describe .

Se han efectuado múltiples clasifi cacione s, A lonso-Lej en 1959 propuso una

clasificación anatómica, la que fue posteriorm ente complementada po r To-
dani en 1977 quedando como una de las más conocidas hasta hoy, la cual
supone 6 tipos; así como su tratamíento : las derivacion es bilio ent éricas. La
principal preocupación es que evolucione a un colangiocarcino ma, aunque
aún existe controversia sobre su potencial de malignidad.

No se ha logrado comprobar que exista un factor genético pred isponente

que explique su alta incidencia en grupos étn icos oríentales en com paración
con caucásicos donde la prevalencia es de 1 en 100, 000 habita ntes.

Referencia :
Shackelfords. - Surgery of the alimentary tract, Vol 3, Edición 4ta ., Edil. W. B.
Saunder Co., 1998,351-3.

2 10
 RESPUESTAS CI RUGiA GASTROINTESTINAL y DE PARED ABDOMI NAL

142 b)
l a colangitis escJerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepática coles-
táti ca crón ica de etiolog ía no determi nada. Se caracter iza por la existe ncia
de fenó menos inflamatorios y fib róticos del sistema biliar, t anto intrahepát ico
como extrahepático, que dan como resultado la formación de estenosis irre-
gulares del sistema duct al, progre sando hacia la ob literación biliar y el desa-
rrollo de cirrosis biliar, hiperten sión por tal e insuficiencia hepátic a.

l a enfermedad se asocia habitualmente a colitis ulcerosa, hast a 90 % de los

pacientes con colangitis esclerosante primaria t ienen colitis ulcerosa. Menos
frecuentemente puede asociarse a enf ermedad de Crohn. Por otro lado, la
prevalencia de colangitis escJerosante en pacientes con colitis ulcerosa es de
aproximadamente 5% . l a CEP es más frecuente en varones, siendo el pro -
medio de edad en el momento del diagnóstico de 40 años (sólo 30% de los
afect ados son mujeres).

Referencia:
Schwart z, Principios de Cirugía, 8a Edición , capítu lo 31.

Crespo J, Pons-Romero F. Colangiti s escJerosante primaria. Gastroe nterol He-

pato1 1999; 22: 290 -301.

l ee Y-M , Kaplan MM . Primary sclerosing cholangit is. N Eng J Med 1995; 332 :
924 -933.

143 d)
El carcinoma de la vesícula biliar es la neoplasia maligna más frecuente del sis-
ema biliar y ocupa el quínto lugar entre los carcinoma s prevalentes del apa-
rato digestiv o. Representa entre 2 y 4 % del tota l de los tumores malignos.

El adenoc arcinom a constituye de 85% a 90% de los tu mo res primarios de

la vesícula biliar, se disemina a t ravés de linfáticos, drenaje venoso e invasión
direct a.

El adenocarcinoma de vesícula biliar (AVB) es uno de los tumores digestivos

de peor pron óstico debido a su comportamiento biológico sumamente agre-
sivo. En general se diagnostica en fases avanzadas de la enfermedad, con
una supervivencia glo bal a los 5 años < 5% . Al descubrir se después de una
colecistect omía, la enfermedad suele curarse sin trat amiento adicional.

11: mll:a 211

 EVA LUACi ÓN D EL C I RUJANO GE N ERAL

En los casos en que únicamente invade la mucosa y la muscular, sin alcanzar t

la serosa (estadios T1a y T1b), la curación se obtiene con la colecistecto mía,

sin necesidad de reinter venir.
F
Referencia:
5chw art z Principios de Cirugía, 8a Edición capítu lo 31 .

Ishikawa T, Harimi T, 5hima Y, et al. Evaluation of aggressive surgical treatm ent

for advanced carcinom a of the gallbladder J Hepatobiliary Pancreat 5urg.
200 3; 10: 233-8.

Joan de la Cruza et al. Aden ocarcinoma de vesícula biliar: estadio tum oral, e
factores pronóstícos histológicos y supervivencia. Cir Esp 2005; 77(1): 18-21.

14 4 b)
La ultrasonografía es un método no invasivo con sensibilidad de 95% en
patología litiásica vesicular, permite ver el engrosamíento de la vesícula y el
líquido alrededor de la misma. La gamagrafía es un método que identifica
funcionalidad de vesícula y permite diagn osticar colecistit ís aliti ásica, la Colan- F
giografía y la resonancia magnética, se utilizan pr incípalmente en coledoco lí-
tiasis o para investigar icteri cia obstruct iva. La tom ograf ía identifica dilatación
de vías biliares y procesos ob stru ctivos u ocupativos

Referencia : :
5chwartz Principios de Cirugía : Editoríal Mc Graw Hill Interamericana 8a Ed . r
2006 capítulo 31.

145 b) '.
Son raros los cánceres primarios de intestino delgado, su incidencia se estima
de 5300 casos anuales en Estados Unidos. Entre los cánceres del intestino
delgado, los adenocarcinomas representan de 35 a 50 % , los tumores car-
cinoides comprenden de 20 a 40 %, y los linfomas alrededor de 10 a 15% .

Los tumores del estroma gastrointestinal (TEGI) son los t umor es mesenqui-
matosos más comunes que se originan en el intestino delgado comprenden
15% de las afecciones malignas. Los TEGI comprenden la mayor parte de los
tumores que estaban clasificado s con anterioridad como leiomiomas, leio- F
miosarcomas y tumores de músculo liso del intestino . Las metástasis o inva-
sión local de cánceres que se originan en otros sitios afectan con frecuencia
al intestino delgado.
2 12
 RESPUESTAS CI RUGíA G ASTROINTESTINALY DE PAREDAB DOMI NAL

El melanoma, en particular, se relaciona con propensión a metástasis al intes-

ino delgado.

Referencia:
Schwart z Principios de Cirug ía: Editorial Mc Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006.

14 6 e)
la obstrucción intestinal relacionada con el divertículo de Meckel puede re-
sultar de varios mecanismos: 1) vólvulo del intesti no alrededor de la banda
ibrosa que fija el divert ículo al ombligo, 2) una banda mesodiverticular que
atrapa al int est íno, 3) intususcepción con el divertículo como punto gu ía, 4)
estrechez secundaria a divert iculitis crónica.

El sangrado y presencia de úlcera son comú nes pero no causan obstrucción .

los divertículos de Meckel que se encuent ran en sacos de hernias ingu inales
o femo rales se conocen como hernia de littre.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial M c Graw Hilllnteramericana 8a Ed.
2006.

147 a)
En adultos la causas más común de síndro me de intestino corto es la isque-
mia mesentérica aguda con resección amplia del intestino, otras causas son
a ección maligna y enfermedad de Crahn. 75% de los casos se debe a la
resección de intestino delgado en una misma operación; 25% de los casos
result a de los afectos acumulati vos de múltiples operaciones durante las que
se reseca intestino delgado .

Este últi mo patrón es caract erístico de pacientes con la enfermedad de Crohn

en quienes se desarrolla síndrome de intesti no corto; el primero es caracte-
s ico de enfermos con isquemia mesentérica aguda que presenta infarto
'n estinal. En pacientes pediátricos, las causas más comune s de este síndrome
son atr esias intestina les, vólvulo y enterocolitis necrosante.

Ref eren cia:

SChwartz Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006.
 EVALUACi ÓN DEL C I RUJAN O GE NERAL

148 el 1
La disección cuidadosa en cualquie r procedimiento quirúrgico es fundamen-
ta l para el éxito de los resultados. en el caso de la colecistectomía. indepen-
diente mente de la vía de acceso, abierta o laparo scópica, el reconocimiento
de las estructuras vecinas mediante disección cuidadosa garant iza un transo-
perato rio y un postoperatorio seguros para el paciente; algunas maniobras se
han descrito para visualizar las estru ctura s anatómicas perivesiculares. las más
emp leadas y comunes son: la retracción del fund us hacia arriba. la retracción
de la bolsa de Hartman lateralmente para expo ner el tr iángulo de Calot. ini-
ciar la disección del tr iángu lo de Calot en la unión del conducto cístico con la
vesícula y la identificación del cond ucto colédoco. Éstas maniobras disminu-
yen las posibilidades de lesión de la via biliar principal.
fi
Referencia :
Carol E H Scott-Conner. The Sages Manual. Fundamentos de principios de
laparoscopía, endoscopía y toracoscopía, 2da ed, Springer 2005 p 136.

149 el
Las indicaciones para realizar un procedimient o antirreflujo por vía transto-
rácica son las siguientes: pacientes con reparación previa de hernia hiatal;
paciente que requiere miotomía esofágica por acalasia o espasmo difuso;
paciente con esófago corto; paciente con hernia hiatal deslizante no reduc-
tible; paciente con cuadro pu lmonar concomitante en cuyo caso se valora la
natura leza de patolo gía pulmon ar y de ser necesario se realiza la intervención
quirúrgica pulmonar adecuada además del procedimiento antireflujo; pacien-
te con obesidad.

Referencia : F
Schwart z Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hilllnteramericana 8a Ed.
2006. Pp. 865.

150 d)
Cuando existe alteración grave de la motilidad esofágica y la fuerza propulsora
del esófago no es suficiente para superar la obstrucción al flujo de salida que
inducen las fundupl icaturas completas se recurre a una funduplicatura parcial.

Referencia :
Schwartz SI et al. Principios de cirugía, 8va ed E. U. A: McGraw-Hill, Inc.
200 5, p 86 6.

214
 RESPUESTAS CI RUGíA GASTRO INTESTINAL Y DE PARED ABDOMINA L

151 b)
Casi todos los estudios publicados señalan que el procedimi ento de Nissen
alivia los síntomas en más de 90 % de los pacientes; de manera general se
requiere conversión a procedimiento abierto en 4.2% de los casos y la tasa
de reoperación temprana es de 0.5%.

a morbilidad tras fundupl icatura laparoscópica es semenjan te a la fundu -

plicat ura abierta, en pro medio de lO a 15% . En los casos de estenosis y
acortamiento esofág ico esta ind icado el abordaje transtorácico que per-
mite la máxima movilización esofágica y no se recomi enda la fun duplica-
ura laparoscópica.

Refer en cia:
5chwartz SI et al. Principios de cirugía, 8va ed E. U. A: Mcgraw-Hill, Inc. 2005,
p 395 .

152 e)
los pasos escenciales para efectua r una f undu plicat ura transabdominal
son comunes para los proced imientos laparoscóp ico y abierto e incluyen:
disección del diafragma, identificación y conservación de ambos vagos así
como su rama hepática anterior, disección, circunferencial del esófago,
cierre del diaf ragma, mov ilización del fondo mediante sección de vasos
gástricos cortos.

o es indispensable realizar una endoscopía transoperatoria en los casos en

donde no hay incidentes o complicaciones intraoperatorias .

Referencia:
5chwart z SI et al. Principios de cirugía, 8va ed E. U. A: Mcg raw-Hill, Inc. 2005,
p 865.

153 d )
El príncipal objetivo de la intervención quirúrgica antirr eflujo es restaurar de
manera segura la estructura del esfínter o evitar su acortamie nto durante la
distensión gástrica, en tanto se conserva la capacidad del paciente para de-
glutir con normalidad, eructar para resolver la distensión por gases y vomitar
en caso necesario, esto se consigue con la restauración de la presión del
esfínter esofágico inferior hasta un nivel que duplique la presión gástrica en
reposo.
 EVALUACiÓN DEL CIRUJA N O G EN ERAL

Referencia :
Schwartz SI et al. Principios de cirug ía, 8va ed E. U. A: M cgraw -Hill, Inc. 2005,
p 864.

154 e)
Norman Barrett describió en 1950 una afección en la que el esófago esta
recub ierto de epitelio columnar en vez de plano, ocurr e en 7 a 10% de los
pacientes con ERGE, solamente el tipo especializado de epitelio intestinal
tiene predisposición a la degeneración maligna; la metaplasia intestinal se
caracteriza por la presencia de células caliciformes intest inales. Segun De-
Meester la reversión de la Metaplasia intestinal en el esófago de Barret rara
vez ocurre.

Referencia:
Schwartz SI et al. Principios de cirugía, 8va ed E. U. A: Mcgraw-Hill, Inc. 2005,
p 864.

155 b)
La mejoría de los sínto mas prim arios por los que indicó intervención quirúr-
gica tras diversos procedimientos antirreflujo es la siguiente : Nissen transab -
do mina' 90% , Nissen transtorácico 95%, Belsey Mark IV 67% , Collis Belsey
80%.

Referencia:
Schwartz sr et al. Principios de cirug ía, 8va ed E. U. A : Mcgraw-Hill, Inc. 2005,
p 869.

156 e)
Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en cont inuidad con el hepático co-
mún . En conducto cístico o canal de Luschka.

Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este cond ucto unilateral es casi siem-
pre el resultado de un canal hepático derecho aberrante .

Tipo c:
fuga de un conducto en comu nicación con el hepático común. Tam-
bién es debido a un hepático derecho aberrante.

Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulación inadvertida

del hepato- colédoco durante la realización de la colangiografía .

2 16
 RESPUESTAS CI RUG L~ GASTROINTESTINAL y DE PARED ABDOMI NAL

p o E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores. Correspon de a la

d asificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar ( tipo 1 aS).

Ref er encia :
A.ndrén-Sandberg A, Alinder G, Bengm ark S. Accidental lesions of comon bile
duet at cholecystectomy: Pre and perioperative factors of importance. Ann
Surg 1985; 201: 875-80.

157 el
La indicación primaria para el abor daje por toracotomía para la reparación de
una hernia paraesofágica es cuando radiológicamente y endo scóp icamente
se encuent ra acortamiento signifi cativo del esófago. También se prefiere la
oracotomía para la hernia para-esofágica sintomática que se desarrolla des-
pués de un procedimiento quirúrgico antirreflujo.

Ref erencia :
El dominio de la Cirug ía, Mastery of Surgery. Nyhus, Backer, Fisher Tomo
IITercera Edición Pp. 765.

158 al
El abdomen es una cavidad virt ual. En condicio nes normales existe una muy
pequeña canti dad de líquido en su interior entre las hoj as parieta l y visceral
del peritoneo. En estas condiciones la presión medida es igual a la presión
atmos férica, por tanto su valor normal es de O cm de agua, y fluctúa inversa-
m ente a las presiones intratorácicas o según otros autores es sub-at mosférica
o hasta alrededor de 5 cm de agua como en el obeso; aunque puede sufrir
aumentos fisiológicos transitorios en situaciones tales como la tos , el vómito,
la defe cación, etc., o progresivos y mantenidos como durante el emba razo.
Cuando el individuo está de pie la presión oscila entre 11 y 12 cm H20 y ante
esfuerzos como toser, vomit ar o cargar objetos pesados aumenta hasta 80
cm H20, aunque esto ocurre en forma súbit a y momentánea.

Ref ere ncia:

Hernias de la pared abdomina l. Tratamiento Actual. M ayagoitia González. Ed.
Alfil SA de cv. 2da edición. 2009 ; Cap. 31 Pp. 257.

Cheath am ML, Wh it MW, Sagraves S G, Johnson JL, Bolck EF. Abdominal Per-
fusio n Pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal
hypertension. J Trauma. 2000 ; 49(4) : 621-6 .
 EVALUAClÚN DEL CIRUJ ANO G ENERAL

Hunter JO, Damani Z. Intr a-abdominal hypertension and th e abdom inal com-
partm ent syndrome . Anaesthesia 2004 ; 59 : 899-907.

159 el
Los nervios que inervan la región ingu inofemoral y genital, cuyo origen se
encuentra en las raíces nerviosas entr e T1 2 y L2 son el ilioingui nal, iliohipo-
gástrico y el genitofemoral.

Referencia :
Hernias de la pared abdo mina l. Tratamiento Actual. M ayagoit ia González. Ed
Alfil SA de CV. 2da edición. 2009; Cap. 36 Pp. 288.

160 dl
En teoría los materiales protésicos elaborados con PFTEe, celulosa en acido
hialurónico, celulosa oxidada regenerada, ácido Omega II y colágena hidrof l-
Iica son superficies antiadherentes y no forman adhe rencias intestinales, pero
la mayor parte de los estudios experimentales y la observación en hum anos
demuestran que siempre existen adheren cias intestinales aun cuando haya
epiplón que proteja a las asas interpon iéndo se ent re ellas y el material pro -
tésico.

Las adherencias que se producen son, de cualqui er forma, más laxas y menos
nume rosas que las que se producen cuando se usa poli pro pileno o pol iéster
en contacto directo con el intestino. En el caso de la malla de pol lpropileno
con poliglactina, no es considerada como malla separadora de tejidos y por
lo tanto no se recomienda la coloca ción intraperítoneal.

Referencia :
Hernias de la pared abdo minal. Trat amiento Actua l. Mayago itia González. Ed
Alfil SA de CV. 2da edición. 2009 ; Cap. 46 Pp. 380 .

161 el
La presión intrabdominal puede medirse por medios directo s o indirectos.
Los indirectos son los que usualmente se emplean en los servicios de las
unidades de cuidados intensivos y pueden ser 3: Cateterización de la vena
cava, método invasivo de díficil realización y poco práctico; cateterización del
estómago con una sonda nasogástrica para vaciar su conten ido e instilar un
litro de solución fisiológica por la sonda, la que se conecta a una escala para
medir la presión en cms de H20 (desvent aja, la sonda puede obstr uirse tota l
o parcialmente por moco y detritus gástricos, y puede alterar la lectu ra de la
218
 RESPUESTAS CiR UG ÍA G ASTROINTESTINAL y DE PARED ABDOMI NAL

presi ón): y la cateterización de la vejiga con una sonda de foley, que sigue el
mismo procedimiento de vaciado e instilación de un litro de solución fisioló-
gica conectando posteriormente la sonda a una escala de medición de cms
de H20; este es el método indirecto de elección, porque es más rápido y de
menor invasión, las lecturas son las más cercanas a la realidad.

,,1método directo de medición de la presión intrabdominal consiste en colo-

car un catéter o una aguja por cualquier método dentro de la cavidad abdo-
minal para su medición al conectarla directamente a un esfigmomanómetro
y a una escala de medición en centímetros de agua o a un insuflador con
transductor de presión los cuales indican de manera más certera la presión
que hay dentro de la cavidad en mm de mercurio.

Referencia:
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento Actual. Mayagoitia González. Ed
Alfil 5A de CV. 2da edición. 2009; Cap. 48 Pp. 398.

162 a)
En 1940 Iván Goñi Moreno, cirujano argentino diseñó la técnica del neu-
moperitoneo preoperatorio progresivo, para agrandar la cavidad abdominal
en los pacientes con hernias y pérdida de dominio, para poder efectuar una
reducción adecuada del contenido herniario.

En su técnica original Goñi Moreno colocó un catéter intraperitoneal y paso

aire ambiente " lavado" con yodopovinona para reducir el riesgo de infeccio-
nes, un sistema de sifón de 2 frascos. Esta introducción de aire se efectúa
en forma progresiva y sostenida por varios dlas. Desde 1940 a la fecha se le
han hecho innumerables cambios y modif icaciones variando la forma de la
punción, el tipo de catéter o el gas utilizado. Koontz y Graves introdujeron el
procedimiento en EUA.

En 1990 Caldironi realizó punciones diarias con aguja de Veress y uso de C02
(con los inconvenientes de la punción diaria y la rápida absorción del gas). En
1996 Naslound uso un port-a-cath, para el neumoperitoneo. En 2001, Martí-
nez Munive usó un catéter subclavio de doble lumen para neumoperitoneo y
aire ambiente sin filtros, sin ninguna complicación infecciosa.

Referencia:
ernias de la pared abdominal. Tratamiento Actual. Mayagoitia González. Ed
Al il 5A de CV. 2da edición. 2009; Cap. 48 Pp. 402-403.
 EVALUACiÓN DEL CIRUJANO GENERAL

163 al
La reparación de la pared por un defecto herniario, es actualmente la cirug ía
más frecuentemente efectua da por el cirujano general. Se describe un riesgo
en la población general de herniación de pared, en toda la vida de hasta
10%.

Se estima que de la población general entre 3 y 5% padece este pro blema,

siendo estrictos se deben presentar entre 300-500 mil casos anualmen te, por
lo que puede ser considerado un problema de salud públ ica; sin embargo no
contamos con datos estad ísticos que conf irmen esta aseveración.

Generalmente al mencionar a las hern ias de pared se hace referencia a aque-

llas relacionadas con defectos ventrales. De estos, los más frecuentes son las
hernias de la región inguinal, la hernia umbilical, hernia epigástrica y la post-
incisional o eventración posqui rúrg ica.

Referencia:
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento Ac tual. Mayagoi tia Go nzález. Ed
Al fil SA de CV. 2da edición. 2009; Cap. 50 Pp. 42 1.

164 el
La incidencia de la eventración posquirúrgica varía entre 1 y 3 % , se desa-
rrollan en 2 a 20 % de los pacientes con antecedente de laparotomía . pero
ocurre aun en pacientes sín ríesgos conocidos para hernia como enferme-
dad pulmonar obstruct iva crónica, desnutrición, cáncer y después de cirugla
bariátrica; cuando el seguimiento es mayor a 10 años. estas cifras se elevan
hasta en 15%.

La presentación más frecuente ocu rre dentro de los 3 primeros años después
de la operación inicial. Una vez que la herniación a través de la pared sucede.
30 % de los pacientes que se repara sin material proté sico tendrá recurrencia
(el cierre primario o anatómico resulta en un Indice de recidiva de 30 a 60%)
ya que la excesiva tensión condicionará un tejido cicatricial desorganizado.
susceptible para la recidiva.

Los resultados de un estudio multicéntrico aleatorizado demuestran que la

recurrencia en hernias de 6 cms sin la presencia de contaminación. con repa-
ración primaria es tan alta como 43% por lo que es prácticame nt e acept ado
que las hernias recurrentes son comp licaciones de reparaciones subóptimas.

:20
 RESPU ESTAS CIRUGíA GASTRO INTESTINAL Y DE PARED ABDOMI NAL

Ref er en cia:
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento Actual. Mayagoitia González. Ed
A lfil SA de CV. 2da edición. 2009; Cap. 50 Pp. 421.

16 5 a)
Se sabe que la infección con material protésico utilizado en reparación de
hernias se documenta en O al % de los casos. La fisiopatología de la infección
es la siguiente:

1) La bacteria entra a la herida quirúrgica y produ ce una sustancia adhesiva

(adhesina), designada como componente de la superficie microbiana de las
moléculas adhesivas de la matriz, que reconoce y se adhiere a la fibronectina,
ibrinógeno y colágena presentes en los flui dos del huésped.

2) La superficie del material proté sico posee sitios de enlace con elementos
vivos que fo rma asl, una película glicopro teinacea disponible para la célula y
la bacteria.

3) La bacteria comienza a nutrirse de los fluidos y forma una película polisa-

cárida la cual en asociación con detritus la obliga a perma necer en contacto
con el tejido huésped y la próte sis; se produce así una capa alrededor de la
bacteria a la cual los ant ibióticos no pueden acceder.

La ecuación necesaria para producir infecció n requie re que la bacteria y algo

inert e o muerto provean el sustrato en el cual los microorganismos puedan
sobrevivir durante las primeras horas de la contamin ación. Los bio-materiales
y los tejidos desvitalizados son sustratos pasivos que pueden contribuir al
desarrollo bacteriano .

Referencia:
Hernias de la pared abdomina l. Tratamiento Actual. Mayagoitia González. Ed
Alfil SA de CV. 2da edición . 2009 ; Cap. 50 Pp. 422 .

166 e)
La hernia paraestomal es una hernia incisional que se desarrolla en la vecin-
dad de una colostomía o de una ileostomía, y es una de las más frecuentes
com plicaciones de la const rucción de un estoma, con una incidencia global
de alrededor de 10%.
 EVALUACIÓN DEL C IRUJAN O GENERAL

Tal como ocurre con muchas otras compl icaciones de las ostom ias, la mayo-
ría de las hernias paraestom ales aparecen relacionadas con una planeación
preoperatoria inadecuada o con errores técnico s. La mayoría de estas hernias
pueden ser manejadas en forma conservadora, y sólo de lOa 20 % de los e
pacientes eventualmente requieren intervención op erato ria.

Cuando la operación llega a ser indicada, la reubicación del esto ma gene- R

ralmente da mejores resultados que los intentos por reparar localmente la
hernia. Aunque las est adísticas son variadas, las cifras de aparición de ésta
complicación afecta de 4 a 48 % de las colostomías y de O a 36 % de las íleos-
tom ias es decir, son más comunes en colostom ía que en ileostom ía.

Referencia: e
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento Act ual. Mayagoit ia González. Ed
Alfil SA de CV. 2da edición . 2009; Cap. 50 Pp.

Russell K. Parastomal hernias. World Journal of surger y. Vol 13, No. 5; Pp. s
569 -72. 1999.
s
167 d)
Los criterios quirúrgicos tradicionales han objetado siemp re el manejo simul-
t áneo de estomas y fístulas, con las reparaciones de pared con malla, sin em-
bargo, no existe una diferen cia significativa de infección con el uso o no de
mallas, ni con el uso o no de antibióticos periope rato rios durante el manejo
qui rúrg ico del defecto de la pared . e

Existen publ icaciones que demuestran que las mallas pro veen un adecuado
cierre fascial aún en contami nación franca de la her ida. Incluso está descrita F
r
ya la experiencia con el uso de malla en defec to de pared y cirugía colónica
en un solo tiempo y el análisis a corto plazo en la evolución de estos pacien-
tes, permite considerar como una alternativa qu irúrg ica. A pesar de esta
información que puede justifi car el uso de mater iales protésicos en tiemp os
qui rúrg icos con involucro de heridas cont aminadas, todavía el criterio do-
minante actual es el dife rimi ento de pro cedim ientos con programación en
2 tiempos, para resolución por separado; pero poco a poco está cambian -
do el tratamiento de los grandes defec tos ventrales que se acompañan de
contaminación. Se report an ya series de casos con hernias y campos conta-
mina dos por fístulas entero cutáneas o resecciones intest inales en dond e el
manejo en un solo tiempo fue posible , con baja recurrenc ia y con acepta ble
mo rbilidad.
222
 RESPUESTAS C IRUGÍA G ASTROINTESTINAL y DE PARED ABDOMI NAL

La experiencia inicial del manejo simultáneo de estas 2 entidades y aunque se

rata de series pequeñas, sugieren que en pacientes bien seleccionados, con
programación para esta cirugía no antes de 6 meses, es posible llevar a cabo
de manera segura y con éxito la restitución intestinal y el cierre de pared con
malla, en un solo tiempo qu irúrg ico.

Referencia:
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento Actua l. Mayagoitia González. Ed
Alfil SA de CV. 2da edición . 2009; Cap. 50 Pp. 423-427.

168 e)
La hernia femoral se fo rma cuando un divertículo peritonea l pasa a través
del anillo femoral. Es más frecuente en mujeres que en hombres y en el
lado derecho . La literatura es contro vert ida sobre la forma del anillo femoral
quirúrgico. Por otro lado, no existen explicaciones de naturaleza f isiológica o
anatómica que justifiquen la mayor incidencia de la hernia femoral en el lado
derecho. La hernia femoral se forma posteriormente al ligamento ingu inal,
po r la proyección del receso peritoneal a través del anillo femoral, tornándose
subcut ánea en la fosa oval. Representa de 4 a 7% de las hernias de la pared
abdominal.

El diagnóstico preoperatorio puede ser dificil. Es una causa frecuente de ab-

domen agudo por obstrucción intestinal sobre todo en mujeres, obesos y
ancianos. Es una causa de mortalidad evita ble. Las recurrencias son muy altas
con 3.1 a 30% en series con un seguimiento de 75% de los pacient es a 5
años.

Referencia:
Casado RAL et al. Morfología y morfometria del anillo femoral en el hombre.
ínt. J. Morphol., 22(1): 25-28, 2004.

ernias de la pared abdom inal. Tratamiento Actual. Mayagoitia González. Ed

Alfil SA de CV. 2da edición . 2009 ; Cap. 53 Pp. 457.

169 d)
En 1955 Francis C. Usher, Cirujano General y farmacólogo de Hou ston, Texas,
ue el primero en introducir la malla de polipropileno . Este polímero fue desa-
rrollado en 1954 por el cientffico italiano Giolo Natta . Usher leyó un anuncio
en la revista Life que describía un nuevo polímero llamado Marlex (polipropi-
eno cristali no).
 EVALUACIÓN DEL CIR UJA NO G ENERAL

Llamaron su atención las caracter ísticas del producto : pod ía ser extra ído como
monofilamento, era fuerte, inerte, no se fragmentaba y resistía la ebullición.
Entonces fabricó una malla de polipropileno puro, realizando experimentos
en animales para obtener el grosor, porosidad, elasticidad y fuerza tensil óp-
timos. Además debido a sus poros grandes, el polipropileno se incorporaba
adecuadamente a los tej idos incluso en caso de infección.

Fue hasta 1962 cuando una versión mejorada del polipropileno fue fabricada
como malla. Usher también planteó por primera vez el concepto de utilizar la
malla para puentear el defecto y no para reforzar tejidos afrontados bajo tensión.

Este material tiene alta tolerancia en presencia de infección, pues se t rata de

un material macro-poroso, siendo éstos mayores a 75 micrones, lo que per-
mite la permeación de macrófagos, fibrobla stos, proliferación de vasos san-
guíneos y fib ras de colágena . Por ello aún en caso de infección generalmente
no es necesario ret irarle.

Au nque con este material. se ha documentado la formación de fistulas y la in-

tensa formación de adherencias viscerales cuando se le pone en contacto con
el intestino, situaciones que distan mucho para considerarle como ideal; dos
de sus más importantes caracter ísticas son su macro porosidad y su textura,
que favorecen la infilt ración del tejido hacia la prótesis lo que condiciona una
fuerte y segura reparación de la pared.

Sin embargo, es cierto que un defecto indeseable de la macro po rosidad es

la alta adherencia al intestino cuando se le pone en contacto directo. No se
sabe la causa real de las adherencias por debajo de la malla (si se trata de un
factor mecánico o las prop iedades qulmicas intrínsecas de la malla causan
esta irritación), pero por ello debe procurarse el cierre de peritoneo para evi-
tar el contacto visceral.

Refe rencia :
Rev Mex (ir Endoscop. Hernández LA. Materiales protésicos en patología
hern iaria. 2009; 10 (2): 68·74.

170 d)
Las mallas de baja densidad o ligeras tienen un peso prome dio de 35-38 gr/
m' ; la reducción en el contenido de poliprop ileno y poros de mayor t amaño
ha demostrado reducir la inflamación, asl como una mejorla en la integración
del material a los tejidos circundantes .
224
 RESPUESTAS CIRUGíA GA.'iTROINTESTINAL y DE PARED ABDOMINAL

Clínicamente se traduce en disminución en el dolor crónico , parestesias y

mejoría en la distensibilidad de la pared abdominal. Ejemplos de estas mallas
incluyen materiales formados por delgados filamentos de Vycril (poliglactina
90) y Prolene (polipropileno) o Monocryl (Poliglecaprone 25) y Prolene.

Estos fil amentos son parcialmente absorbibles deb ido a su composición 50%
de Vicryl o Monocr yl. Son materiales macro porosos, lo cual induce una me-
jo r integración a los tejido y resultan en una reducción cercana a 70 % del
cuerpo ext raño implantado. Otro ejemplo es el nuevo poliéster o poli éster de
úl ima generación que es un material macrop oroso e hidrofílico (permit e la
int egración sin encapsulación) con peso por debajo de 35 gr. 1m' .

Ref erencia :
Rev M ex Cir Endoscop. Hernández LA. Materiales proté sicos en patología
herniaria. 2009; 10 (2): 68 -74.

171 e)
l a recurrencia es la complicación más frecuente y puede presentarse po ste-
rior a cualquier tipo de reparación de pared abdomínal. La mayor recurrencia
u ilízando materiales proté sicos ocu rre cuando se emplea la técnica " inlay"
por lo que ést a no se recomiend a. Algunas series se muestran optimist as en
relación a la técnica de " sándw ich" aun sin estud ios concluyentes.

Referencia :
Tratamiento Simultáneo de plastía de pared con malla y cierre intestinal. Her-
nández LA. Cir Gen 2004; 26 (4) : 242-247.

172 a)
l a formación de seromas postoperatorios relacionados con el uso de prótesis
es causada por reacción inflamatoria al material extraño y el espacio muerto
creado entre la malla y los tejidos, secundario a la extensa disección para la
búsqueda de los borde s aponeurót icos sanos.

Cuando se trata de una malla macro porosa que permite el flujo del líquido a tra-
vés de ella o una que se integra satisfactoriamente a los tejidos por fibrosis acele-
rada eliminando el espacio muerto, es menos probable la formación del seroma.

la incidencia de esta complícación se reporta entre 1 y 10%, Y el riesgo del

serom a se puede reducir considerablemente evitando el contacto del material
protésico con el tejído subcut áneo adiposo, situación que sucede cuando la
GmGG~ 225
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO G ENERA L

malla se coloca preperitoneal, retro apon eurótica o intraperitoneal. Cuan-

do se realizan disecciones extensas entre el plano aponeuróti co y la grasa
subcutánea será necesario ento nces la colocación de drenajes para evitar la
acumulación del líquido.

Referencia:
Tratamiento Simultáneo de plastía de pared con malla y cierre intest inal. Her-
nández LA. Cir Gen 2004; 26(4): 242·24 7.

173 c)
El método de separación de componentes es una significativa contribución
descrita por Ramirez, en 1990. Esta técnica recientemente involucrada en el
manejo de hernia ventral compleja, considera la separación de las capas late-
rales del abdomen para permi tir el avance hacia linea med ia de los músculos
rectos; se trata de un avance local de tejido nativo pero que requiere de una
extensa disección de vasos perforan tes; incluso el cierre fascial a nivel de línea
media es posible eliminando la necesidad de inserción de malla.

Está técnica cuando se aplica a ambos lados de la pared abdominal puede

aportar hasta 20 cms de aproximación tota l. Tiene una recurrencia de hasta
30% sin el uso de mater ial protésico, por lo que se aconseja el refor zamiento
con mallas.

Referencia :
Rev Mex Cir Endoscop. Hernández LA. Materia les protésicos en patologia
herniaria. 2009 ; 10 (2): 68 ·74 .

174 el
El material protésico orgánico cicatri za a través de un proceso de reqenera-
ción en lugar de la formación de cicatriz. La colágena de la matriz extracelular
es preservada, por lo que se mantiene la integridad a través de la reqenera-
ción del huésped.
Estos materiales han dem ostrado resistencia a la infección, to lerancia a la
exposición y estabilidad mecánica cuando se les utiliza en la reparación de
una hernia. Las desventajas son el costo y las series con pocos casos y corto
seguimiento.

Un comentario aparte debe darse en relación a la contaminación y el uso

de material protésico permanente. El desarrollo de los materiales biológicos
se ha visto favorecido en el manejo de hernia s ventrales cont aminadas.
226
 RESPUESTAS CIRUGÍA GASTROI NTESTINAL y DE PARED ABDOMI NAL

Experiencia inicial ya se present a con el uso de Allo derm o Dermis acelular

humana y Permacol o dermis porcin a. Desafor tu nadamente al tratarse de
las primeras series de casos, las com paracion es son dif iciles en cuanto a la
indicación quirúrgi ca, tamaño del defe cto y la presencia o grado de cont a-

-
_ minació n.

Referencia :
_ Rev M ex (ir Endoscop . Hernández LA . Materiales prot ésicos en patolog ía
herniaria. 2009; 10 (2): 68 -74.

175 d)
Luego de la ingestión pueden produ cirse diferentes grados de lesión en la
mucosa esofágica por mecanismo de liquefacció n, necrosis, trombosis, inva-
sión bacteriana y edema severo que se ext iende hasta el plano muscular. La
complicación más grave en agudo es la perforación esofágica con la consi-
gui ente med iastinit is. La complicación tardía de mayor gravedad es la este-
nosis esofágica.

Referencia:
Gene A, Muta f O. Esoph ageal mo tility changes in acute and late periods of
caustic esophageal burn s and their relation to prognosis in children. J Pediatr
Surg 2002; 37(11): 1526- 8.

176 e)
El síndrome de compre sión biliar extrínseca, o síndrome de Mirizzi, es una
complicación rara de la colelitiasis de larga evolución en la que un cálculo
impacta en la bo lsa de Hartmann o el conducto cístico, originando una coles-
asis po r co mpresión ext rínseca de la vía biliar principal; se puede presentar
con fístula colecísto-coledociana o sin ella, y puede generar dolor, ictericia y,
ocasionalmente, colang itis. Fue descrito
inicialmente por Kher en 1902 y Ruge en 1908. En 1948 el cirujano argenti-
no Pablo Mi rizzi describió las características de la entidad que ahora lleva su
nombre.

Desde el punto de vista epidemíológ ico, el síndrome de M irizzi ocurre en

menos del 1% de los pacientes operados y la incidencia es tan sólo de 0,7 a
1,4 % de las colecistectom ías realizadas en la mayoría de series publicadas.
Se han descrito varias clasificaciones de este síndrome; Mc Sherry, en 1982, lo
clasificó en tipo 1 cuando existe compresión extrínseca de la vía biliar y tipo 11
cuando se asocia con fistula colecisto -coledociana.
 EVALUACIÓN DEL CiRUJANO GENERA L

Posteriormente, Starling subdividió el tipo I en lA, si se encuentra un con-

ducto cístico largo que corre paralelo a la vía biliar y se encuentra obstruido
po r cálculos, y el lB cuando el cístico es corto, se encuentra completamente
obliterado por los cálculos y no hay fistula y la última de Csendes (grados
I-IV). las alteraciones del síndrome de Mirizzi son bien conocidas y se descri-
be el compromiso de cuatro componentes: 1. l a disposición anatómica del
conducto cístico o el cuello de la vesícula de forma tal que corren paralelos
al conducto hepático común; 2. l a obliteración por un cálculo del conducto
cístico o del cuello de la vesícula ; 3. la obstrucción mecánica del conducto
hepático común por un cálculo o por inflamac ión secundaria, y 4. l a ictericia
o la colangitís. El cuadro clínico es de dolor asociado a ictericia (38-100%).

Referencia:
Al -AKEElY MHA, ALAM MK, BISM AR HA, KHAlID K, Al-TElMI 1. Mirizzi
syndrome: ten years experience from a teaching hospital in Riyadh. World J
5urg 2005; 29:1687-92 .

Cortéz M; Vázquez A . Frecuencia del síndrome de Mi rizzi en un hospital de

enseñanza. Cirujano General 2003 ; 25:334-7.

Csendes A, Diaz J, Burdiles, P. Maluenda F, Nava, O. Mirizzi syndrome and

cholecystobiliary fistula: a unifying c1assificatio n. Br J Surg 1989; 76: 1139-
1143. 6.

177 el
la peritonitis espontánea se defi ne como una infección de la cavidad peri-
toneal sin causa aparente y puede ocurrir tanto en adul tos como en niños.
Incluye las situaciones en las que no se observa ningu n foco intraabdominal,
cuando no se evidencia la fuente de sepsis o cuando está producida po r cier-
tos microorganismos como Pneumococcus, Streptococcus o M ycobacterium
tu berculosis. la cirrosis y la ascit is predi sponen a la infección por disminución
de las prote inas totales y de los niveles del complemento con deterioro en
la opsonización bacteriana y disminución de la qui miotaxis y fagocitosis de
poli mo rfo nucleares. En la peritonitis secundaria se conoce la patología que
causa la infección peritoneal.

Referencia :
Agui rre R., De la Garza L., Capit ulo 21. Tratam iento antimicrobiano. En Trata-
do de Cirugía General. Manual M oderno 1" Edición 2003.

228
 RESPUESTAS Ci RUGÍA G i\ STROI NTESTINAL y DE PARED ABDOMI NAL

O" nyon B. A . Monomicrobial non-neutro cyti c bacteri oascitis: a variant of

spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1990 ; 12: 7 10 -15.

Gines P., Gines A. Tratamiento de la peritonitis bacter iana espontánea Gas-

- t roenteroloqía y Hepatología 1991 ; 14 (10) : 561-63

-- 178 e)
Ent re las explicacio nes prop uest as para la baja frecuencia de neop lasias del
intestino delgado se encue ntran : 1) dilución de carcinóg enos ambienta les
qu e se encuentran en la luz del intestino delg ado en el quimo; 2) t ránsito
rápido de quimo, lim it a el ti empo de contacto ent re los carcinógenos y la
mu cosa inte stina l; 3) concentración relati vamente baja de bacterias en el

-- qui mo del intest ino delgad o y, por lo tant o, una concentració n t ambién re-
lativamente baja de productos carcinó genicos del metabolismo bacteriano;
4 ) la Ig A secretoria e hidrolasas como hidroxilasa de benzopireno brindan

-- protección a la mucosa, lo cual po dría volve r menos act ivos a los carcinó-
genos, y 5) efectívidad de los mecanísmos apoptósicos de las células del
epitelio; los mecanismos sirven para elimina r el clon que aloja mutaciones

--
genéticas.

Referencia :

-- Schwart z Principios de Cirugia: Editorial Mc Graw Hill Interamericana 8a Ed.

2006. Pp. 1020.

-- 179 e)
En 1809, Johann Meckel describió la anatomía y la embriología del divertícu-
lo que lleva su nomb re. El divertículo de Mecke l es un vest igio em brio nario,

- con siderado un remanente de la porción proxima l del ta llo vitelino que ocupa
el cond ucto onfalomesentérico.

La incidencia del diverticulo de Meckel es de 2 a 4 % en la poblaci ón general,

es tres veces más frecuente en varones; suele comprometer los 50 -75 cm
anteriores a la válvula ileocecal. Sin embargo, provoca complícaciones, como

-- hemorragia, perforación u obstrucción intestinal, sólo en una peq ueña pro -

porción de pacientes. Se la considera la anomalía gastrointes t inal congénita
más frecuente.

- Entre 10 Y 60% de los divertículos de Mec kel contiene mucosa het erotópi-
ca, la mucosa más frecuente es gástrica que puede generar ulceración con
sangrado; las depo siciones se describen como de color ladrillo o de gro sella.
¡;m¡;¡;. . , 229
 EVALUACIÓN DEL CIRU JANO GENERAL

Los ácinos pancreáticos, glán dulas de Brunner, los islotes pancreáticos, muco-
sa del colon, endometriosis y teji dos hepatobi liares también se han repor ta-
do como parte de la mucosa heterotópica de un divertículo de M eckel.

Referencia :
Schwartz Pri ncipios de Cirugía: Editoria l Mc Graw Hill lnteramerícana 8a Ed.
2006. Pp. 1024.

Park JJ , Wolff BG, Toll efso n MK, Walsh EE, Larson DR. Meckel diverticu lum.
The Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002) . Ann Surg 2005;
241(3): 529-533.

180 b}
Desde el inicio de los estudios anatómicos se distinguió un lóbulo hepático
derecho y uno izquierdo cuyos limites están trazados por el ligamento falci-
f orme y el ligamento redondo .

Estos límites son arbitrarios, pues la arquitectura interna del hígado muestra
t amb ién una partición del órgano en dos mitad es, pero el límite corre desde
el borde derecho de la vesicula hasta el bord e izquierdo de la vena cava, es
la línea vesícula biliar-cava o línea de Seregé-Cantl ié, así pues el verdadero
lóbulo derecho, es menor, mient ras que el lóbulo izquierdo es más grande.

Cada uno de estos hemi-hígados, está a su vez dividido en dos par tes, po r
las otras cisuras portales. Las mitades hepáticas (lób ulos), se dividen en
cuat ro segmentos cada uno, de esta manera se or iginan och o segmentos.
Ac tu almente la anatomía hepática, debe ser considerada desde el punto
de vista funcional, esto permite estudiar la segmenta ción hepáti ca, b asado
en la distribuci ón de los ped ículos port ales y en la localización de las venas
suprahepát icas.

Referencia:
Mc Clusky 111 DA, Skandalakis LJ, Colborn GL, Skandalakis JE. Hepat ic surgery
and hepatic surgical anatomy: histor ical partners in prog ress. Wo rld J Surg
1997; 21: 330 -42 .

181 b}
En la clasificación de Nyhus, las herni as inguinales se clasifican de la siguiente
manera:

230
 - - - - - - - - - --------------

RESPUESTAS CIRUG ÍA G ASTRO INTESTINAL y DE PARED ABDOM INAL

Tipo 1. Hernias inguinales indirectas, en las cuales el anillo inguinal profundo

iene un tamaño, fo rma y estructura normales . Generalment e se producen
en lact antes, niños pequeños y adultos jóvenes. Los borde s del tri ángulo de
Hesselbach está n bien definidos y son normales El saco indirecto llega hasta
la parte media del cond uct o inguinal.

Tipo 2. Hernias inguinales indirect as, con dilatación del anillo inguinal profun-
do y pequeña distorsión de la pared posterior del cond ucto . El saco herniario
no llega al escroto, pero ocup a el condu cto inguinal.

Tipo 3A. Hernias ingu inales directas, grandes o pequeñas. La fascia tran sver-
salís (FT) está rota en relación con la parte interna de 10 5 vasos epigástricos.

Tipo 3B. Hernias inguina les indirectas, con gran dilatación y continuid ad, así
como destrucc ión de la pared posterior del condu cto inguinal. Frecuente-
mente llegan al escroto. Pueden causar deslizamientos del ciego o sigmoides .
Hernias en panta lón. (El anillo inguinal profundo puede estar dilatado, sin
desplazamient o de 105 vasos epigástricos inferiores).

Tipo 3C. Hernias fem orales

Tipo 4. Hern ias recurrentes

Ref erencia:
Condon RE, Nyhus LM. Complications of groin hernia . In: Nyhus LM , Condo n
RE, eds. Hernia. 3d ed. Philadelphia : LiPp. incott, 1989: 253-65 .

182 el
La clasificación de Gilbert para hernia inguin al, está basada en 3 conceptos
anató micos y funcionales establecidos en el tra nsoperatorio: 1. Presencia o
ausencia de saco herniario. 2. Tamaño y competencia del anillo profundo. 3.
Integridad de la fascia transversalis en el t riángulo de Hesselbach. Est á com -
pu est a de 5 categorías:
Tipo 1: Ani llo profundo norma l y presencia de saco indirecto.

Tipo 2 : An illo profund o dilatado no más de 4 centímetros y presencia de saco

indirecto.

Típo 3 : Anil lo pro fundo dilatado con componen t e de deslizamient o o ingui-

no escrot al y vasos epigástricos desplazados.
 EVALUACiÓN DEL CIRUJANO GEN ERAL

Tipo 4: Destrucción del piso del conducto ingui nal. Anillo inguinal profun do E
de diámetro normal.

Tipo 5: Defecto divert icular de la pared posterio r no mayor de 2 cm, general-

mente suprapúbica.

Esta clasificación es modificada en 1993 por Rutk ow y Robbins añadiendo

dos nuevas categorías:

Tipo 6: Hernia mixta o en Panta lón

Tipo 7: Hernia Crural

Referencia :
Gilbert Al. An anatomic and functi onal c1assification for th e diagn osis and
treatment of inguínal hernia. a. m. J 5urg. 1989 M ar; 157(3): 331-333 .

Rutkow 1M, Robbins AW. Classification of groin hernia In: Bendavid R, editor.
Proxibeses and abdom inal wall hernias. Ausin (TX): RG Londes 1994. p 106 -12.

183 d)
El perfil etiológico de los abscesos hepáticos pióge nos ha cambiad o en los
últimos cien años. Las enfermedades biliares son respo nsables de los mismos
en 30% de los casos seguidos. Los abscesos cript ogénicos aún son una etio -
logía frecuente.

La embolización, quim ioembolización, crioterapia, ablación por radiofre-

cuencia y el trasplante hepático se han asociado a la formación de abscesos
hepát icos piógenos. Los patógenos más comúnm ent e identifica dos incluyen
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Cand ida sp.
En pacientes inmunosuprimi dos además de pruebas de funcionamiento alte-
radas el paciente manifestará fiebre, do lor abdominal, pérdida de peso e ic-
ter icia. El t ratamiento antimicrobiano de inicio temprano es crucial. En pacien-
tes con un absceso solitario dominante es esencial la aspiración percut ánea
y la valoración mediante t inción de Gram y cultivo para dirigir el t ratamien to
antímicrobiano.

En pacientes que presentan múltiples abscesos pequeños no es factible el

muestreo percutáneo, por lo que éste no está indicado . La sensi bilidad del
ultrasonido abdominal en el diagnóstico de los abscesos hepáticos piógenos
232
 RESPUESTAS CiRUGiA GASTROINTESTI NAL y DE PARED ABDOM INAL

es de 85 a 90% siendo la tomografía axial computarizada aún más sensible

95 a 100%).

Ref erencia:
Brunicardi C. F., et al. Schwartz Principio s de Cirugía. 8' Ed. McGraw -Hill,
200 5 Pp. 1162-1 163.

Cameron J. L. Current Surgical Therapy 8th . Ed. Elsevier M osby, 2004 Pp .

298 -299.

184 e)
La clasifi cación de Child mod ifica da es el sistema más usado para clasifi -
car el grado de disfunció n hepática de los pacientes con enfermedades
hepáticas.

La escala original (Child-Turcotte) fue modificada más tarde para dar origen
a la escala de Child mo difi cada o Child-Pugh. Es necesario tener algu nas
consideraciones: ésta escala nació para evaluar el pronóstico de los pacientes
sometidos a cirugía. Se aplica sólo a pacientes con cirrosis hepática . Incluye
dentro de sus parámetros la albúm ina sérica, la presencia de ascitis, la bili-
rrub ina total, el grado de encefalopatía, el tiempo de protrom bina. La clasi-
icación de Child- Pugh revisada incluye el est ado nutricional del paciente. La
creatinina sérica no es un parámetro de esta clasificación.

Referencia:
Brunicardi C. F., et al. Schw art z Principios de Cirug ía. 8' Ed. McGraw -Hill,
2005 Pp. 1152, 1154.

Cameron J. L. Current Surgical Therapy 8th . Ed. Elsevier Mosby, 200 4 Pp. 335.

185 al
El síndrome de Budd-Chiari es el resultado de la obstrucción del drenaje ve-
noso hepático en cualquier lugar comprendido entre las vénulas hepáticas y la
aurícula derecha. La naturaleza del obstáculo puede ser comp resiva (p. ej. com-
presión tumoral) u obstructiva (p. ej. trombosis asociada a diátesis trornb ótica).

Patogénicament e es posible diferenciar dos procesos: la t rombos is de las ra-

mas principales de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chia ri pro-
piamente dicho) y la oclusión de las vénulas hepáticas centrolobu lillares (en-
fermedad veno-oclusiva).
cmcr:::.... 233
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

Un impor tante efecto de la obst rucción del drenaje venoso hepático es la

hipe rt rof ia del lóbu lo caudado el cual presenta un drenaje venoso indepen- c
dien te del sistema de las venas suprahepáticas .
F
Referencia:
Garcia-Pp. án JC , Perello A, 5uarez Y, et al. TIP5 improves survival in Budd-
e
Chiari syndro me. J Hepatol 2000; 32 (5): 136.

Brunicardi C. F., et al. 5chwartz Princip ios de Cirugí a. 8" Ed. McGraw-Hill,
2005 Pp. 11 53.

186 d)
La manometría de esófago es una prueba diagnóstica que míde las presiones
intraluminales y la coordinación de la acti vidad contráctil de los mú scu los del
esófago. En el año 1894, Kroe necker y Me ltzer realizaron los primeros estu-
dios a nivel experimental de la deglu ción, de sus mecan ismos de excitación e F
inh ibición mediante el uso de un balón . ,
r

En 1958, Code y col. publican el primer at las sobre la motilidad del esófago.
La manometria esofágica sirve para medir la actividad mo to ra del esófago y
de sus esfínteres en condiciones basales y en respuesta a la deglución . Para la
confirmación diagnóst ica de acalasia se requ iere una manom etría esofágica:
la presión int raluminal del esófago y la presi ón de repo so del esfinter esfági co
inferior está n elevadas.

A parecen ondas débiles no propulsívas, ineficaces, que sustituyen a las ondas

de peristaltismo normal y datos que confirman el fallo en la relajación del
esfínter esofágico inferio r.
Referencia:
Patti M . G., Tedesco Pp., W ay L. w., Capitu lo 20 . Esófago y diaf ragma . En:
Diagnóstico y tratamiento quirúrgico, Doherty G. M ., 9° Ed. El Manual Mo-
derno 2007, Pp. 461-487.

187 el
Contra la creencia original de Barrett, que post uló inicialmente un origen
congéni to, act ualmente se acepta el esófago de Barrett como una condición
adquirida. en la que una lesión intensa y sostenida sobre el epitelio del esó-
fago distal, generalmente debida a Reflu jo Gastro esofágico (RGE), provoca el
reem p lazo del epitelio plano pluri estra ficado normal por un epitelio columnar
metaplásico, más resistente al ácido.
234
 - RES PUESTAS CIRUGi,\ GASTROINTESTINAL y DE PARED ABDOMI NAL

-- E origen de este nuevo epitelio serían células totipoten ciales ubicadas en la

capa basal o germ inativa del epitelio esofágico.

-- Referencia:
ofstetter W, Peters J, Demeester Trn, Hagen Ja, Demeester Sr, et al. l ong -
Terrn outcome of antireflux surgery in patients w ith barretts esophagus. Ann

-- Surg 2001; 234 : 532-539.

188 b)
El riesgo de adenocarcinoma en pacientes con esófago de Barrett es desco-
nocido; parece ser de 0.2 a 2.1 % por año para un paciente sin displasia, lo
cual es 30-125 veces la de la población general. El esófago de Barrett casi
nvariablemente precede al desarrollo de adenocarcinoma esofágico y es his-
tológ icamente análogo a la metaplasia intestinal del estóma go.

Referencia:
Demeest er Steven, Demeester Tom. Columnar mucosa and intestinal meta -
plasia of the esophagus. Fifty years of controversy. Ann Surg 2000; 231:
303 -321.

Provenzale D, Kemp JA, Arora S, Wong JB. A guide for surveillance of patients
wi h Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 1994; 89 : 670 -680 .

189 b)
Dos semanas después del nacimiento y hasta los 15 años de edad, aparecen
una gran cantidad de folículos linfoides submucosos en el apéndice, a part ir
de enton ces su número empieza a disminuir con atrofia pro gresiva del tejido
in oide y es sustituido por tejido fibroso y hasta la obliteración completa de
su luz.

Referencia:
ay lo W. Capítulo 28. Apéndice. En : Diagnóstico y tratam iento quirúrgico,
Doherty G. M ., 9° ed. El Manual Moderno 2007, Pp. 665-670.

190 e)
El diagnóst ico de encefalopat ía hepát ica (EH) se realiza atendiendo a sig-
nos no patognomónicos que, en conjunto , dan lugar a un cuadro carac-
terístico. aunque el mismo puede ser indisti nguible de ot ras situ aciones
qu e cursan con encefa lopatía a saber: alte raciones del estado men ta l,
as erixis, (es el signo más relevant e de la alteración neuromotriz, aunque
e... 235
 EVALUACIÓN DEL CIRU JANO GENERAL

no específico de EH y puede estar ausente en las fases más avanzadas de

la EH ) fetor hepático.

Inconstante y difícil de def inir, no forma parte de los signos mayores; el elec-
troencefalograma muestra enlentecimiento y su intensidad se relaciona con
los estadios clínicos. Igualmente se observa alargamiento de latencias y mo-
dificaciones en las ondas de los potenciales evocados.

Refe rencia:
Butterworth RF. Complications of cirrho sis 111. Hepatic encephalopathy. J He-
pato12000 ; 32 (suPp. 1): 171-1 80.

191 bl
La estenosis pilórica se considera un rasgo multifacto rial. A menudo el gé-
nero masculino suele estar afectado más fr ecuent ement e que el femen ino.
Parece haber un "umbral de expresión" diferente, lo que significa que un
sexo tiene mayor probabilidad de mostrar el proble ma que el otro. Por
ejemplo. la estenosis pilórica es cuatro veces más común en los hom bres
que en las mujeres.

Cuando un niño nace con estenos is pilór ica, las posibilidades de que ésta
se repita dependen del sexo del niño ya nacido con el trastorno y del sexo
del próximo hijo . La prevalencia es de dos o tr es de cada 1. 000 bebés. Los
bebés que corren más riesgo son los de 2 a 8 semanas de vida. Los bebés
caucásicos son más prop ensos a desarro llar est enosis pilórica que los de
otras razas.
La estenosis pilórica se presenta con una frecuencia de cuatro veces mayor
en los niños que en las niñas. La estenos is pilórica puede ser hereditaria;
varios miembros de una f amilia pueden haber tenido este problema en la
niñez.

Referencia:
Wy llie R. Pyloric stenosis and congenital anoma lies of th e stomach . In: Klieg-
man RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textb ook of Pedia-
trics. 1Bth Ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 326.

192 al
Los pseudoquistes pancreát icos son colecciones de liquido pancreático en-
capsuladas por tejido fibroso, originadas por la licuefacción de la necrosis del
236
 -- RESPUESTAS CIRUGíA GASTROINTE STINAL Y DE PARED ABDOM INAL

--
tejido visceral que se produce tras un bro te de pancreatitis aguda (pseudo-
quis e post necrót ico).

--
La incidencia de pseudoq uistes en episodios de pancreatit is oscila entr e un 1.6
a 69 % dependiendo de los métodos ut ilizados en su diagnóstico. Debe sos-
pecharse clínicamente la existencia de un pseudoquiste pancreático cuando :

-- no se resuelva un episodio de pancreatitis; se mantengan elevadas las amila -

sas; persist a do lor epigástrico pese a la resolución clinica de la pancreat itis y
cuando se palpe una masa epigástrica t ras una pancreatiti s aguda.

-- Referencia:
Pitch umo ni CS, Aga rwal N. Gastroenterology Clinics of North America . En:

-- Pancreas Update. Philadelphia : W. B. Saunders Compan y 1999. p. 615-39.

Boix VJ. Pseudoqu iste pancreático. Gastroe nterologia Integrada 2000; 1(5):
341-350.

193 el

-
En ausencia de hemorragia en el interior del pseudoquist e, al plantea r el
drenaje de un pseudoquiste pancreático, la conduct a más recomendada es
intent ar vaciarlo drenándolo por los métodos de punción-d renaje. Estos mé-

- tod os tienen la vent aja de que se pueden repet ir en varios tratamientos suce-
sivos debido a su escasa morbi lidad, a diferencia del drenaje quir úrg ico que
presenta mayor morb ilidad y mort alidad . Por tod o ello, el tr atam iento qu irúr-
gico de derivación de los pseudo quistes se suele reservar para cuando falla
el trat amiento por punción o para cuando, por razones de índole técnica, no
se puede realizar.
Actualmente se inicia con la punció n-aspiración del pseudoquiste, a t ravés de
la aguja se introduce un hilo gula po r el que se pasa un catéter de drenaje
tipo "pig tail" de ent re 7 y 12 Fr que se conecta a una bolsa ext erna de re-
colección media nte la cual se controla la cantida d y características del liquido
drenado, que se manti ene por 2-3 semanas, consiguiéndose mejores resulta -
dos con un porcentaje de recurren cia del pseudoq uiste de 7%, morbilidad de
18 % Y mortalidad ent re Oy 2 % .

Las compl icaciones más frecuentes son: infección del pseudo quiste (10%);
oclu sión o desplazamient o del catéter; celulitis en la zona de punción; pun-
ció n esplénica ; hem orragia digestiva alta ; f istulización . Mediante esta técnica
se puede n drenar los pseudoqu istes, tant o infectados como no infecta dos,
en un porcentaje de 67 a 91% de casos.
 EVALUACI6N DEL CI RUJAN O G EN ERAL

Este método tiene el inconveniente de que se infectan casi la mitad de los pseu-
doquistes no infectados que son drenados, pero tiene la gran ventaja de que
los pseudoquistes sólo recidivan en 4% de los casos. Las contraindicaciones
para el drenaje percutáneo de los pseudoquistes son: sospecha de maligniza-
ción, hemorragia intraquística y la presencia de ascitis pancreática. La presencia
de estenosis del conducto pancreático no es una buena indicación para esta
técnica puesto que favorece la aparición de fístulas cutáneas.

Referencia :
Va n Sonnenberg E, Witt ich GR, Casola G, et al. Percutaneous drainage of
infected and non-infected pancreatic pseudocysts: Experience in 101 cases.
Radiology 1989; 170: 757-61.

194 bl
Existen unaserie de hallazgos de mal pronóstico tras la extirpación quirúrgica
en cáncer de colon, básicamente podemos mencionar: extensión del tumor
a los ganglios linfáticos regionales, más de cinco ganglios afectados; escasa
diferenciación histológica; adherencia del tumor a órganos vecinos; invasión
venosa; elevación preoperatoria del antígeno carcinoembrionario(ACE) y
existencia de deleción cromosómica.

El ACEes una glucoproteína localizada en el polo apical de los enterocitos, su

uso másamplio es en el cáncer colorectal, actualmente el ACEse utiliza como
marcador pronóstico, estad iaje, marcador de recurrencia, de respuesta al tra-
tamiento y como índicador de metástasis a nivel hepático. Elevaciones posto-
peratorias superiores a 5 ng/ml se consideran de mal pronóstico.

Referencia:
De Vita Vincent T., Cáncer. Principios y práctica de oncologia. Madrid-Pana-
mericana Arán 2000.

195 e)
Se consideran marcadores tumorales todas las sustancias producidas o indu-
cidas por la célula neoplásica que reflejen su crecimiento y/o actividad y que
permitan conocer la presencia, la evolución o la respuesta terapéutica de un
tumor maligno. La mayoría de los marcadores tumorales no son específicos
de un tumor.

Con frecuencia, los falsos positivos de los marcadores tumorales están aso-
ciados a enfermedades de los tejidos donde son sintetizados, catabolizados
238
 RESPUESTAS CIRUGíA GASTROINTESTINALY DE PARED ABDOM INAL

eliminados. La sensibilidad de los marcadores tumorales varía en relación

c el estadio tumoral: suele ser baja en los estadios iniciales, y elevada en
os est adios más avanzados. Estos dato s sugieren que la mayoría de los mar-
cadores tumorales no son excesivamente út iles en el diagnóstico , pero sí en
pronóstico, diagnóstico precoz de recidiva y control evolutivo de un tumor.

,,1antígeno carcinoemb rionario (CEA) es una glucoproteína de elevado peso

mo lecular (180 kD) presente en la membrana citoplasmática de nume rosas
células glandu lares. Se consideran normales las concentraciones inferiores a
5 ng/ml, si bien entre 7 y 8 % de los ind ividuos fum adores pueden presentar
concentraciones ligeramente superiores « 8- 10 ng/ ml).

La principal aplicación del CEA es en el carcinoma color rectal, en el que

mu estra una sensibilidad relacionada con el estadio de Dukes: 5 a 10% en
los estadios A, 40 a 50% en los estadios B, 60 a 65% en los estadios C y
alrededo r de 90 % en los estadios D. Las principales aplicaciones clínicas son
en el pronóstico, el diagnóstico precoz de recidíva (sensibilídad de 80%) y la
monítorización terapéutica.

Ref erencia:
Vincent T. De Vita, Samuel Hellman, Steven A . Rosenberg. Cancer. Principios
y práctica de la Oncología. Editorial: Panamericana, Edició n: 5, año 2000.

196 el
El estímulo más potente para aument ar el flujo sanguíneo intestinal es la
ingestión de alimento, de manera que la actividad metabólica intesti nal se
multiplica para digerir y absorber.

La ent rada del quimo a la luz intestinal eleva, en un mayor o menor grado,
el flujo sanguíneo a la mucosa, según el tipo de constituye ntes de ese con-
tenido, por ejemplo, en el yeyuno, el flujo sanguíneo aumenta unas 10 veces
más si recibe alimento digerido mezclado con bilis, respecto de si recibe sólo
alimento no digerido, sólo bilis o sólo aminoácidos .

La presencia del quimo en la luz intestinal causa, en t érminos de motilidad,

interrupciones en el complejo mioeléctr ico migrante (actividad eléctrica in-
trínseca del músculo liso), de manera que en la fase digestiva la actividad
motora presenta un patrón irregular pero efect ivo que permite mezclar los
contenídos intestinales, a la par que los pon e en contacto con la máxima área
posible de mu cosa.
e:me:e:, . 239
 EVALUACI ÓN DEL C IRUJAN O GEN ERAL

El músculo sin actividad rítmica cede parte de su irrigación, de manera que e

durante esta fase la mucosa seguirá teniendo la mayor parte del flujo san-
guíneo.

Refe rencia:
Chou CC, Coatney RW. Nutrient-induced changes in intestinal blood flow in
the dog oBr Vet J 1994; 150: 423- 437.

197 d)
El síndrome del intestino irrit able (511 ) es un trasto rno fun cional digestivo que
se caracteriza clínicamente por la asociación de dolor/molestía abdom inal y
alteraciones en el hábito deposicional.

Se engloba dentro de los trastornos funcionales porque no se conoce que

tenga una causa orgánica y, en la actualidad, parece deberse a anomalías de
la función digestiva, especialmente de la motilidad o de la sensibilidad. No
obstante, cada vez son más los datos que apoyan la existencia de fenómenos
microinflamatorios en el Sil. A sI, se ha descrito un aumento de los linfo citos
intraepíteliales y de los mastocitos (y mastocitos activados) en el colon de los
pacientes con 511.

Se especula que esta microinflamación podría ser el origen de la hipersen-

sibilidad de las terminales nerviosas de la pared intestinal contribuyendo a
inducir o perpetu ar los síntomas.

De acuerdo a los criterios de Roma 111 el 511 se diagnostica por la presencia de

dolor o molestia abdominal recurrente que debe estar presente al menos tres
días por mes en los últimos 3 meses y asociarse a dos o más de los siguientes:

1. Mejo ra con la defecación

(
2. El com ienzo está asociado con un cambio en la frecuen cia de las
deposiciones

3. El comienzo está asociado con un cambio en la consistencia de las

de po siciones.

En cuanto a los requerimient os de duración de las molestias hay que tener en

cuenta que los crit erios deben cumplirse durante los últimos tres meses y los
sínto mas haber comenzado un mínimo de seis meses antes del diagnóstico. e
24 0
 RES PUESTAS CIRUGÍA GAST RO INTESTINAL Y DE PARED ABDOMI NAL

e erencia:
treth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mear in F, Spiller Re.
°u ctíonal bowel disorders. Gastroenterolog y 200 6; 130: 1480-1491.
98 b)
• elicobac ter pylori (Hp) fue inicialment e observado en paciente s con
~as ri is. pero desde su descubrimiento se ha asociado, no solo con esta
o'ección, sino tamb ién con úlcera péptica , linfoma s y adeno carcino mas
gás ricos. En los países en desarrollo se estiman cifras de contaminación que
-esul an alarmantes. La vía de contam inación más prob able es la oral y se le
o- ibuye un papel fundamental a las aguas de consumo contam inadas.

• as manifest aciones gástricas son las más evidente s en la infest ación po r

es a bacteria y existe una gran contradicc ión sobre el hecho de aceptar que
u a bacteria patógena infect e al ser humano durante toda su vida sin que
es o tenga otras consecuencias que las locales relacionadas con afecciones
gás ricas.

J na posible hipótesis sobre secuelas aun no descritas de la presencia gás-

trka de esta bacteri a se refiere a la posible interferencia con la absorción y
utñizaoón de vit aminas del complejo B involucradas en el metabolismo de la
omocisteina, la cual generaría un incremento sostenido de sus niveles en
sangre y afectación del endotelio vascular. Por esta vía existiría un primer y
asombroso punto de entrada para una discusión que no resulta inf recuente
en la literatura actual y que consiste en el enfoque infeccioso del agente cau-
sal de arteriosclerosis, enfermedades cardiovascu lares y cerebrovasculares,
enfermedades crónicas que encabezan las list as de mort alidad.

Referencia:
aptan K, Beyan C. Ural AU, Cetin T, Avcu F. Guisen M. et al. Helicobacter
pylori-is it a novel causative agent in Vitamin B12 deficiency? Arch Intern Med
2000; 160(9): 1349-53.

Helicobacter pylori. La bacteria que más infecta al ser humano. Manuel Her-
nández Triana Rev Cubana Aliment Nutr 200 1; 15(1): 42-54.

199 b)
La combinación de la terapia tr iple con omeprazol-amoxicilina-c1aritromicina ,
con la cual la mayor parte de los estudios pub licados muestran cifras de erra-
dicación superiores a 90%, elimina las interferencias que pudiese producir
c:mc:s;... 24 1
 EVALUACIÓN DEL C I RUJA NO GENERAL

la posible resistencia, se ha convertido en la más popular en el momento

actual y es tan efectiva como la que incluye al metronidazol (omeprazol-
amoxicillina-metronidazoJ). pero ésta última con la desventaja del porcentaje
de erradicación de 80% .

Referencia:
Labenz J, 5tolte M, Peitz U, Tillenberg B, Becker T, Boersch T. One week triple
t herapy with omeprazole, amoxycillin and either c1aritromycin or metronida-
zale for cure of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 1996;
10: 207-10.

De BoerW, Driessen W, Jansz A. Tytgat G. Effectof acid suPp. ression on etñ-

cacy of treatment for Helicobacter pylori infection. Lancet 1995; 345: 817-20.

200 e)
Inicialmente se consideraba como método estándar de oro de confirmación
de la infección por Helicobacter pylorii (Hp) su identificación mediante prue-
bas histológicas y cultivo provenientes de una muestra de la mucosa gástrica
obtenida por endoscopia. Posteriormente se desarrollaron pruebas alternati-
vas con esta muestra que comprendían a la prueba de ureasa rápida, la reac-
ción de la polimerasa en cadena (PCR) y la tipif icación molecular (PCR-RFLP),
pero todos ellos tienen el inconveniente de la invasividad y por tanto no son
aplicables a portadores sanos; adicionalmente representan el resultado local
de la muestra del estómago utilizada y no de todo el órgano, por tanto posi-
ble de mostrar falsos negativos.

Evans desarrolló en 1988 una prueba ELl5A, basado en las proteínasde alto peso
molecular asociadas al Hp. Esta prueba tiene ventajas de costo en estudios epide-
miológicos: su intervalo de sensibilidad oscila entre63 y 97%. Los estudios sero-
lógicos, sin embargo, a pesar de su comprobada eficacia en estudios de terreno
presentan el inconveniente de que los anticuerpos unavez que se han producido
pueden mantenerse elevados hasta 6 meses después de su erradicación, lo que
limita la utilidad de la prueba en los controles de tratamiento.

El método considerado en la actualidad como el estándar de oro es la prueba

del aliento, que utiliza urea marcada con B C o 14C. La prueba desarrollada
por Graham y Klein en 1987 documenta la presencia de la infección momen-
tánea y tiene una respuesta rápida a los efectos de tratamiento y a las rein-
fecciones que suelen producirse. El Hp produce ureasa, una enzima ausente
en el aparato digestivo alto.
242
...
 RESPU ESTAS CI RUG íA GASTR O INTE STI NAL y D E PARED A BD O MI NA L

Por ello al suministrar urea marcada a un paciente y medir la excreción del

isótopo por el aire espirado, 30 min después de su ingestión, puede diagnos-
icarse la infección por esta bacter ia. A diferencia de otros métodos, un re-
sultado po sitivo con la prueba del aliento es confirmatorio de cont aminación.

Una mo dificación de este mét odo ha sido propue sta por el Laborat orio de
Radioisót opos de la Universidad de Buenos Aires, en el cual se suministra con -
juntamente una solución de urea marcada con 14C y un colo ide de 99mTc
que no se absorbe en el aparato digestivo.

Este coloide permite la visualización de la solución de urea dentro del aparato

digestivo mediante la util ización de una cámara gamma, lo cual perm ite lo-
calizar exactamente el sitio do nde se está produciendo el 14C02 como con -
secuencia de la hidrólisis de la urea po r el Hp. Esta combinación de la prueba
del aliento con 14C-Urea y la visualización del desplazamiento intragástrico
de la solución de Urea-14C perm itió elevar la sensibilidad del método a 98 %
y la especificidad a 96 % .

Referencia:
Zubillaga M , Oliverti P, Calcagno M L, Coldman C. Caro R, Mi tta A, et al. M in
14C-UBT: A combination of gastric basal transit and 14C-Urea Breath Test for
he detection of Helicobacter pylori infection in human beings. Nuclear Med
Biol 1997; 24: 565 -9.

Helicobacter pylor i. La bacter ia que más inf ecta al ser humano. Manuel Her-
nández Triana. Rev Cubana Aliment Nutr 2001; 15(1 ): 42-54 .

201 b)
Johnsson y De Meester en 1974, realizaron 105 primeros estudios en pacientes
con síntomas de reflujo durante un ciclo circadiano completo, con la finalidad
de obtener datos relevantes du rante las activi dades fisiológicas normales en
24 horas, incluyendo tres período s de ingesta alimentaria y en la noche, du -
rante el sueño, en la posición supina.

Basados en sus observaciones establecieron 6 criterios para definir el grado

de reflujo gastroesofágico. les dieron un valor a cada uno de ellos y fin alme n-
te crearon un puntaje único. Los mayores determ inantes de esofagitis por
refl ujo parecen ser el período de exposició n y la du ración de /05 episodios de
re lujo. En el análisis del estudio son varias las variables que se deben consi-
derar para una adecuada interpretación:
.:m.:c::~ 24 3
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO G ENERAL

1. El tiempo de exposición al ácido o tiemp o de reflujo, expresado en minutos o

en porcentaje es la variable más usada, incluye los período s diurno y nocturno.

2. El número de episodios de reflujo, no tiene la precisión de la anter ior y

demuestra una pobre correlación con el grado de esofagit is.

3. El tiempo de aclaramiento del ácido, que es el resultado de dividir el tiem -

po de exposición entre el número de episodios de reflu jo .

4. El número de episodios de reflujo con duración mayor de 5 minutos es muy

usado entre los investigadores al igual que la duración del episodios más largo.

5. lndíce duración-frecuencia (IDF), resultado de multiplicar el número de epi-

sodiosde reflujo por hora por la duración acumu lativa promedio del número
de episodios de refl ujo por hora .

l as investigaciones de Johnsson y De Meester permitieron la distinción de los

pacientes en tres grup os diferentes en base al patrón de reflujo :

1. Pacientes que presentan episod ios de reflujo predominante diurno.

2. Pacientes con reflujo noct urno, con mayor incidencia de esofagitis.

3. Pacientes que experimentan ref lujo en los dos períodos, la incidencia de

esofagitis es aún mayor que en el grupo anterior.

El monitoreo ambulatorio del pH en 24 horas no es la mejo r prueba para de-

mostrar la presencia de reflujo alcalino, sobre tod o cuando existe integridad
del tracto digestivo. Uno de los aspectos más imp ort antes de la determina-
ción ambulatoría del pH es la necesidad de establecer la correlación existente
entre los síntomas experimentados por el pacient e y los episodios de reflujo.
El índice de síntomas, que se define como la relación entre el número de
síntomas relacionados a los episodios de reflujo y el total de los síntomas ex-
perimentados por el paciente durante el examen es de gran ayuda.

Referencia :
DeMee ster TR, Wang Cl., Wemly JA. Pellegrini CA . Technique, indications
and c1inical use of 24 ho ur esop hageal pH monitoring. J Thorac Cardiovasc
5urg 1980; 79 : 656-70 .

Mc lauchlan G.; et al. Electrodes for 24-hour pH monotoring . Gut 1987; 28: 935.
24 4
--
-
20 2 el
RESPUESTAS CIRUGiA GASTROINTESTINAL y DE Pl\ RED ABDOMINAL

E hígado es un órgano de 1.5-2 kg de peso, muy vascularizado, aproxima-

damente 1.5 I/min de sangre fluyen a través de él. ésta cantidad equivale a
Jn cuarto del flujo sanguíneo total. La glándula hepática recibe la sangre a
ra és de dos vías: la vena porta, que contribuye con 80% del flujo hepático
total, con sangre poco oxigenada y la arteria hepática con el resto (20%) con
sangre muy oxigenada.

Referencia:
Textbook of medical physiology. Autor: Arthur C. Guyton y John E. Hall. Edi-
torial: Elsevier 5cience. Edición: 11 ' . Año: 2006.

203 el
Clasificación de L10yd M. Nyhus (1991). Está basada en criterios anatomo-
funcionales del estado del anillo inguinal y de la pared posterior reparando
cada tipo de una forma diferente, aplicando un criterio de "técnica quirúrgica
individualizada". Consta de 4 tipos:

Tipo 1. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal

Tipo 11. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigástricos no
desplazados y pared posterior intacta

Tipo 11 1. Defectos de la pared posterior

A) Hernia Inguinal directa.
B) Hernia inguinal indirecta con:
- Anillo profundo muy dilatado
- Vasos epigástricos desplazados
- Destrucción de la fascia transversalis

Tipo IV. Hernia recurrente

A) Hernia recurrente directa
B) Hernia recurrente indirecta
C) Hernia recurrente femoral
D) Hernia recurrente combinada

Ref erencia:
Nyhus LM. Individualization of hernia repair: a new era. 5urgery. 1993 Jul;
114( 1): 1-2.

m c: 245
 EVALUACIÓN DEL C IRUJANO G ENERAL

204 el
Es una clasificación derivada de la clasificación de Nyhus, donde el autor
toma en consideración factores que pueden influir negativamente en le evo-
lución adecuada del paciente a los cuales llama factores agravante y lo divide
en dos grupos.

1. Factores agravantes locales: tipo de hernia tamaño, tamaño deslizamiento,

recurrencias, condiciones intraoperatorias, etc.

2. Factores agravantes generales : edad, actividad física, obesidad, déficit de

colágeno, estreñimiento, estreñimiento, enfermedad prostática, vesical. etc.

Tipo 1. Hernia indirecta con anillo profundo normal menor de 2 cms paciente
Joven.

Tipo 11. Hernia indirecta. Anillo profundo mayor de 2 cms y pared posterior
intacta. Hernia tipo I con factores agravantes locales o generales.

Tipo 111. Hernias inguinales indirectas o directas y crurales asociadas con de-
bilidad de la pared posterior. Hernias tipo 11 complicadas con factores agra-
vantes.

Tipo IV. Hernias recurrente, las del t ipo 111 con factores agravantes :
A- Recurrencia por primera vez de hernia indirecta
B- Recurrencia por primera vez de hernia directa
C- Hernia multirecurrentes, recurrente bilaterales, recurrente
femorales, recurrente complicadas y hernias tipo 111 asociadas
a factores agravantes

Referencia:
Stoppa R. Hernias of the abdominal wall. In: Chevrel j P. Editor. Hernias and
surgery of the abdominal wall. Berlin: Springer; 1998. Pp. 171 -277.

205 bl
La coledocolitiasis tienen muchos sesgos. La incidencia, según la literatura,
oscila entre 0.3 y a más de 60 %. La formación de cálculos biliares es multi-
factorial y se asocia con historia familiar, diabetes mellitus, embarazo, pérdida
de peso y enfermedades hemoliticas.

24 6
 RESPUESTAS CI RUG íA G ASTROINT ESTINAL y DE PAREDABDOMINAL

La coledocolitiasis puede ser descubiert a en el preoperatorio, intraoperatorio

o posoperatorio y se present a en 3 a 10 % de los pacientes colecistectomiza-
dos. De estos pacient es, 15% volverán a consultar por sínto mas.

Referencia:
Bar un A, Barkun J, Fned A, Ghitucescu G, Steintmetr O, Pham e, Meakins J,
Goresky e,McGill. Gallstone treatment group. Uselul predictors 01 bile duct.
s ones in patients undergoing laparoscopic cho lecistectomy. Ann Surgery
1994; 220: 32.

am 1: 24 7
 EVALUACIÓ N DEL CiRUJA NO GEN ERAL

CIRUGÍA GINECOLÓGICA

RESPUESTAS

206 b)
La mayor incidencia de miomatosis es de los 35 a 45 años, es recomendable
para las mujeres coservar un índice de masa coporal menor de 25 para evitar
estimulacion estrogén ica sostenida, la multiparidad disminuye el riesgo de
miomatosis, la menarquia ta rdía disminuye el desarrollo de mioma tosis, la
obesidad es el facto r de mayor riesgo por efecto estrogénico sostenido .

Referen cia:
Wise et al. Am . J Epidemiol2004; 159: 113-123.

207 d)
El uso de los AINES se indica para las molestias de inflamación o conges-
tión pélvica en miomatosis, la medroxi-progest erona auxilia para disminuir
los sangrados por miomatosis, al igual que los dispositivos intrauterinos con
progesterona, se indica el uso de estrógenos solo para regular ciclos mens-
truales, el uso de los ánalogos de horm ona liberadora de gonad otrofina,
disminuye el tamaño de los miomas de 35 a 60 % .

Referencia:
Di lieto J. Soc. Gynecol. investigo2005; 12: 123-128.

208 b)
Actualmente la presencia de VPH se relaciona directamente con la presencia
de cáncer cérvico-uterino, este virus se relaciona también con la presencia de
condilomas acuminados, existe un gran número de estos virus, relacionados
con estas enfermedades, sin embargo dos de los virus más agresivos para
modifica r el epitelio cervical uter ino para cambios hacia neoplasias son el 16
y 18.

Referencia :
Cristopher P Crum. Robbins Cot rann, Patolog ía estructural y fu ncional, Pp.
1078.

24 8
 RESPUESTAS Ci RUG íA G IN ECOLÓG IC¡\

209 e)
~ emb arazo ectó pico se presenta como complicación con sangrado posterior
a as 9 semanas, cuando existe compr om iso extenso de la salpinge se pue-

--
oe realizar salpingectomía, el uso de metrotexate esta indicado para resol-
o embarazo ectópico como tratamiento médico antes de las seis semanas,
cua do la ruptura de la salpinge es meno r o aun no se encuentra con rotu ra

-
-
se recomienta realizar salpingotomía preservando la fimbria.

Ref er en cia:
"o Cubana Obstet Ginecol v. 31 n. 3 Ciudad de la Habana sep-dic 200 5.

210 b )
E ligamento infundíbulopélvico contiene a la arteria ovárica, cruza por de-
a te del uréter durante su trayecto hacia la pelvis. Es en este nivel que hay
que tener el mayor cuidado para evitar la lesión ureteral principalmente en
casos de pacientes con múltiples adherencias, y en pacient es con infecciones
oélvicas o cirugías previas.

Referencia:
5abiston Textb ook of 5urgery, Tow send, 5auderns 2005 , 18th ed. Pp. 2233-
2268 .

211 e)
En relación al tratamiento del cáncer cérvico-uterino, hasta el estadio IB1 el
u at amiento está basado en histerectom ia; simple (estadio IA1 ), o histe recto-
mia radical (IA2 y lB1). Para el estad io IB2 algunos ginecólogo s toda vía rea-
. an histerectomía radical. Sin embargo, actualmente para estadios a partir
del IIA, la mayor fa pref ieren empezar con quimioterapia y radioterapia . A
oartir de este estadio el tratamiento del cáncer cérvico-uterino es con base
en la combinación de quimioterapia y radioterapi a.

Ref er en cia:
Sabiston Textbook of Surgery, Tow send, Sauderns 200 5, 18th ed. Pp. 2233-
2268 .

212 e)
- Ca-1 25 es una glicoproteína que se puede elevar en caso de cáncer de ova-
rio, pero tamb ién se eleva en algu nos casos de cáncer de pulmón, apén dice,
tumores con células en anillo de sello y en situaciones benignas como cirrosis,
embarazo y menstruación.
II:m ll:C: 249
 EVA LUACiÓN DEL Ci RUJANO GEN ERAL

Este estudio no es útil en pacientes premenopáusicas. Sin embargo, se puede

encontrar elevado en 80% de los casos de pacientes postmenopáusicas con
cáncer ovárico. Es en este grupo de pacientes en que el examen es útil.

Referencia:
Sabiston Textbook of Surgery, Towsend, Sauderns 2005, 18th ed. Pp. 2233 -
2268.

213 el
Los tumores de ovario de células germinales representan aproximadamente
20% de todos los tumores de ovario. El disgerminoma es el tumor de ovario,
maligno, de células germinales más frecuente, representando aproximada-
mente 45% del total de los mismos. La mayoría se manifiesta en niñas y mu-
jeres jóvenesentre 13 y 30 añosy son bilaterales en 10a 15% de loscasos . Se
diagnostica en estadio I en 90 % de los casos, el tratamiento en este estadio
es ooforectomía unilateral sin ameritar algún otro tratamiento.

No ha sido identificado un marcador sérico especifico para los disgermino-

mas. Sin embargo niveles aumentados de alfa-feto proteína (AFP) o gonado-
trofina coriónica humana pueden indicar la presencia de un tumor mixto de
cél ulas germina les que requiere un tratamiento más agresivo.

Referencia: Sabiston Textbook of Surgery, Towsend, Sauderns 2005, 18th

ed. Pp. 2233-2268.

Baker T. R. Tumores de ova rios de células germinales. Steven Piver. Oncología

Ginecológica. Editorial Marban. Edición original 2000; Sección 1, Cap. 2: 35.

Copeland L. J, Neoplasias ováricas de las células germinales, de la estroma y

misceláneas, Copeland LJ . Ginecología, 2da Edición. Editorial Panamericana,
2002; Cap. 62: 1495.

214 el
El cáncer de ovario representa la tercera causa de cáncer en cuanto a frecuen-
cia en el área ginecológica y corresponde al que mayor número de muertes
ocasiona, su frecuencia está en alrededor de 4% de los cánceres de la mujer
ocurriendo la mitad de los casos en mujeres mayores de 65 años.

I 250
 RESPUESTAS Ci RUG iAG INECOLÓG ICA

En las últim as décadas su incidencia ha aumentado y se mantienen bajas las

cifras de supervivencia lo cual se atribu ye a su curso usualmente insidioso e
Incluso hasta silente o asinto mático; por lo cual, las pacientes son atendidas
aproximadamente en dos terceras partes con enfermedad avanzada. La for-
ma más frecuente es la de estirpe epitelial siendo de menor frecuencia la de
origen germinal.

El principio quirúrgi co ante cualquier intervención por probable cáncer de

ovario, es extirpar la mayor cantidad posible de tumor, desde años atrás este
era un fu ndamento pues t enía como base la paliación que se conseguía con
este procedimi ento pero en la actualidad su verdadera base está en la detu -
moración que luego permite una mejor acción y máxima eficacia del trata -
miento adyuvante posterior que se traduce en aumento de sobrevida.

El tratamiento de un tumor epitelial ovárico invasor incluye hísterosalpin-

gooferectomía bilateral, omentectomia, biopsias perito neales, de diafragma,
correderas parietocólicas, fondo de saco y pelvis, as! como muestreo linfático.
En caso de que el tum or sea mucinoso también se realiza apendicectomía
para descart ar que el tumor sea metastásico del apéndice.

En este tipo de tumor desde el punto de vista ancalóg ico NO está ind i-
cado efectuar biopsia hepática . La exti rpación de grandes masas ováricas
y de la parte afecta de epiplón reduce la carga t umoral de 80 a 90%
aproximadament e.

Referencia:
5abiston Textbook of Surgery, Tow send, Sauderns 200 5, 18th ed. Pp. 2233-
2268.

Cancer. Princi pies and Practice of Oncology. De Vita V. ; Hellman S. ; Rosem-

berg S. 5' Ed. Lippincott - Raven. 1997.

215 al
El embarazo ectóp ico corresponde a la implantación de un huevo fertilizado
en una ubicación fuera de la cavidad uterina, ya sea en la trompa (98% de
casos), ovario, cuerno uterino cervix o cavidad peritoneal. Su frecuencia
se ha incrementado unas seis veces en los últimos años, correspondiendo
actualmente a cerca de 1.8 a 2% de todos los embarazos.

.:m.:c 25 1
 EVALUAClÚ N DEL CIRUJANO GENERAL

El tratamiento es quirúrgico, para el caso de embarazo tubario, una vez que

se abrió de manera longitudinal la tuba uterina y se extrajo el producto, lo
mejor es dejar la incisión abierta para que cicatrice por si misma, verificando
hemostasia. Esto produce mejores resultados en cuanto a fertilidad posterior
en el manejo de las pacientes con embarazo ectópico.

Referencia:
Sabiston Textbook of Surgery, Towsend, Sauderns 2005, 18th ed. Pp. 2233-
2268.

216 el
La apendicitis es la principal complicación quirúrgica de las pacientes emba-
razadas seguida de la colecistitis. La variación para la extracción quirúrgica
del apéndice está de acuerdo a lo avanzado del embarazo y el mejor sitio de
abordaje quirúrgico es una incisión en el punto más doloroso localizado
durante la exploración abdominal.

Referencia :
Sabiston Textbook of Surgery, Towsend, Sauderns 2005, 18th ed. Pp. 2233-
2268.

217 el
Debido a la estrecha relación anatómica de el útero, la vejiga y la vag ina supe-
rior, la vejiga es el segmento del tracto urinario inferior que es más vulnerable
a las lesiones. La incidencia de lesiones de vejiga es de 1 a 2%, la cirugía la-
paroscópica tiene una tasa menor en comparación con la cirugía abierta. Una
perforación incidental de vejiga durante la histerectomía debe ser cerrada al
término de la misma, esto permitirá que haya una mejor plano para realizar
la histerectomía y evitará una tensión excesiva en la cistorrafía . Hay ocasiones
en que es preferible abrir el techo de la vejiga para identifi car el trígono.

Referencia :
Editors: Fischer, Josef E. Title: Mastery of Surgery, 5th Edition 2007 Lippicott
Williams & Wilkins.

218 al
Se debe buscar retirar todo el tejido linfático al momento de realizar una lin-
fadenectomía pélvica. El límite cefálico o proximal es a la altura de la arteria
ilíaca común a nivel de la bifurcación de la aorta y el límite caudal o distal esa
nivel de la vena ilíaca circunfleja justo antes del conducto inguinal; estos son
252
 RESPUEST,-\S CIRUGÍA GI NECOlOG lCA

os límites vasculares para hacer la disección adecuadamente Esta disección

abitualmente se realiza en conjunto con una histerectom ia en caso de pa-
c en es con cáncer cérvico-uterino la que incluye la disección del espacio ob-
;Jado para extraer el ganglio que se encuentra sobre el músculo obturador,
se debe efectu ar disección del paquete obturatriz (arteria, vena y ner vio), de
a osa subvesical y del espacio presacro. El límite de secció n inferior es a nivel
oe la unión del tercio medio con el tercio superior de la vagina.

Refer en cia :
Edi ors: Fischer, Josef E. Title : Mastery of Surgery, 5th Edition 2007 Lippicott
illiams & W ilkins.

219 bl
El tratamiento del absceso de la glándula de Bartholin es la incisión y drenaje.
La extirpación no se recomienda de inicio por las complica ciones: hemorra-
gia, celuliti s, eliminación incompleta con recurrencia y cicatriz dolorosa, pero
excisión se recomienda para abscesos persistentes o recurrentes . La marsu-
pialización se realíza en la etapa aguda pero con frecuencia se acompaña de
racasos debidos a la dificultad para identifica r la pared del quiste. El catéte r
de Wo rd permite conservar la permeabilidad y se deja colocado por tres se-
manas.

Ref erencia :
atthew B. Cort M. D. Capítulo 7 Quistes y abscesos de la glán dula de Bar-
- olin. En Secretos de la Gineco Obstetr icia. 2a ed. Me. Graw-H illlnterameri-
cana ed. 1997 Pp. 31-32.

220 al
La enfermedad inflamatoria pélvica es básicamente un problema méd ico. La
ind icación quirúrgica se da bajo las siguientes condic iones: ruptura intrape-
ri oneal de un absceso tubo-ovárico, persistencia de un absceso pélvico a
pesar de haber term inado un tratamiento anti biótico adecuado y en los casos
de dolor pélvico crónico. Los antecedentes de infecciones de t rasmisión se-
x al, múltiples parejas sexuales, la nuliparidad y la enfermedad inflamatoria
pélvica previa se consideran factores de riesgo predisponentes. Es inf recuente
que durante el embarazo ocurra enfermedad inflamatoria pélvica, el riesgo
de infert ilidad ocur re en 10% de los casos, en tanto que 3% o más pu eden
presentar embarazo ectóp ico.

m C; ~ 253
•

EVALUACiÓN DEL CIR UJANO G ENERAL

Referen cia:
Gregory Pp. Sutton, Robert E. Rogers, William WI. Hurd and Martina F. Muto -
neoChapter 40. Gynecology. En Schwartz 's Principies of Surgery. Sa' ed. Mac.
Graw-Hill ed 2005 Pp. 1562-1563 .

221e)
El síndrome de Meigs se caracteriza por ascitis, hidrotórax asociado a tumores
benignos ováricos con elementos fibrosos mayores de 6 cms de diámetro.
Pueden ser tratados mediante excisión del fibroma. El teratoma maduro es
de células germinales, contiene en su interior masas con calcificaciones o
bien dientes o piezas de huesos que pueden identificarse en las radiografías.
El tumor de Brenner es un tumor no secretor de hormonas, histológicamente
cuenta con elementos epiteliales y la oforectormía usualmente es suficiente
tratamíento.

El remanente del conducto de Muller no es un tumor del ovario y aparece

como quiste paraovárico. El tumor de Sertoli-Leydig o arrenoblastoma es raro
y potencialmente maligno, se encuentra asociado con secreción de andróge-
nos y con masculinización.

Los tumores malignos de ovario asociados a efusión pleural citológicamente

benigna suelen denominarse como síndrome pseudo Meigs.

Referencia :
Gregory Pp. Sutton, Robert E. Rogers, William WI. Hurd and Martina F. Muto-
neo Chapter 40. Gynecology. En Schwartz's Principies of Surgery. S' ed. Mac.
Graw-HiII ed 2005 Pp. 1577-157S.

222 e)
En la paciente que se presenta con un cuadro de dolor abdominal y sangrado
transvaginal y en quien se sospecha embarazo ect6pico, es necesario realizar
ultrasonido transvaginal para descartar la presencia de embarazo heterot ó-
pico, así como la medici6n de la hormona gonadotrofina corióníca (HGC).

Cuando losnivelesde ésta se encuentran por debajo de las 1500 a 2500 unida-
des se considera que el ultrasonido transvaginal NO es diagn6stico por los que
se deben realizar mediciones seriadas de la HGC.

En caso de existir un embarazo viable los niveles de HGC deben mostrar in-
cremento por lo menos un 53 % en 2 días. Si se observa un descenso abrupto
254
 RESPUESTAS CIRUGíA GINECOLÓGICA

sugiere aborto espont áneo . En caso de que los valores no disminuyan 20% en
dos días se debe sospechar un embarazo ectópico.

Referencia :
Podczaski E., Kramer Pp. Capítulo 6 Gynecologic Considerations for th e Ge-
neral Surgeon . En ACS Surgery Principlies & and Practice. Souba W., Fink
Mitchell, Jurcovich G. et al. 6th . Ed. American College of Surgeons 2007.

223 el
Los patógenos aislados con mayor frecuencia en casos de enfermedad pélvi-
ca inflamatoria son la Neisseria Gonorrae y la Chlamydia Tracomatis. El trata -
miento de elección para la N. Gonorrae es Cef triaxona 250 mg . 1M una dosis
y el trat amiento para Chlamydia es Doxicilina 100mgrs c/12 hrs por 14 días.

Por lo qu e esta combinación es el trata miento para esta ent idad patológica
de impo rtancia en cirug fa ya que es un diagnóstico diferencial importante en
las mujeres con dolor abdo minal bajo .

Referencia :
Podczaski E., Kramer Pp. Capitulo 6 Gynecologic Considerations for the Ge-
neral Surgeo n. En ACS Surgery Principlies & and Pract ice. Souba w.,
Fink
Mitchell, Jurcovich G. et al. 6th Ed. A merican College of Surgeons 2007.

224 el
La pr imera y principal consideración quirú rgica para el manejo de los vasos
ute rinos es su proximidad con los ureteros. El punto anatóm ico de mayor
proximidad entre dichas estructuras se encuentra un centímetro por debajo
de la arteria uterina y un centímetro lateral del cérvix. Si el cirujano pierde el
control de alguna de las ramas del vaso, es importante uti lizar una técnica
quirúrgica don de se evite pinzar, corta r o ligar el urete ro.

Frecuente mente la maniobra más prudente es disecar la art eria uterina desde
su origen y asegurarla de esta manera.

Refer encia :
Entman S., Graves C, Jamaging B., Parker Lynn. Capítulo 74 Gynecologic Sur-
gery, En Sabiston Text book of Surgery. Tow nsed C. 17th. Ed. Saunders 2004
Pp. 2233 -2268.

255
 EVALUACIÓN D EL CiRU JAN O GENERAL

225 d) •
Los tumores del ovario provenientes de las células germinales so n tumores
que se observan con mayor fre cuenc ia en mujeres jóvenes. En este grupo
existen diferentes estirpe s histológicas entre las que se encuentra el disger-
minoma, el teratoma inmaduro, el tumor de seno s endodérm icos, el corio -
carcinoma y el poliembr ioma. La estirpe hist io lóg ica obser vada con mayor
fr ecuencia es el disgerm inoma .

Referencia :
Entm an S., Graves C; Jamaging S., Parker Lynn. Capít ulo 74 Gynecologic Sur-
qery, En Sabiston Text book of Surgery. Townsed C. 17t h. Ed. Saunders 2004
Pp. 2233-2268 .

226 d)
El cáncer cérvico -uterino es una entidad qu e se p resenta en muj eres en edad
reproductiva, es la causa del 5.5 % de toda s las defunc iones por neoplasia en
la mujer. El pico de incid encia ocurre entre la 4ta y Sta décadas de la vida.
En el cáncer cérvicouterino existen diferentes patrones histológ icos el más
común es el adenocarcinom a pobreme nte dife ren ciado.

Referencia:
Patología estructural y fu ncio nal, Rob ins y Cot ran 7a. Ed. 20 05 Pp. 10 80-
108 1.

Hoskins Will ians J., Perez Carlos A . and Young Robert c. : Principies and prac-
t ice of gínecologic t herapy. Epidemiology of ginecology cancer. 3ra Edit ion
2003.

Serecl:: Jonathan S., Hillard Paula A . and Adashi EIi Y. Ginecolog ía de Novak,
Cap. 32 cancer cervical y vaginal.

227 d)
La presencia de end ometríosis en ovarios es frec uente, invo candose la pre-
secia cercana de la f ímbria con los ovarios, sin embargo la teoría metaplásica
indica que el endometrio se or iginaría del epitelio celómico.

Referencia:
Patología est ructural y fun ciona l, Robbíns y Cotran 7a. Ed. 2005 Pp. 1088.

256
-- 228 d)
RESPUESTAS CIRUGÍA G INECOLÓG ICA

_ El estad io Ila corresponde a el límite para llevar a cabo cirugía, cuando aún
_ no invade parametríos. A partir de este estadio, no esta indicada la Cirugia .

_ Ref erencia:
_ Patología estructural y fun cional, Robbin s y Cotran7a. Ed. 2005 Pp . 1080-

-
_

_
1083.

229 b)
La obesidad y el hiperestrogenismo asociados son estadios relacionados
como los principales factores para determinar hiperplasia endometrial, gene-
_ ralment e se presenta después de la quinta década de la vida. Los tumores de
ovario y la menarqu ia no son factores que determ inen la hipereplasia ende-
_ metríal.

Referencia:
Patología estructural y f uncional, Robbins y Cotran 7a. Ed. 2005 Pp. 1089.

230 a)
_ Los carcinomas de ovario se dividen en epit eliales, de células germínales y del
estroma, siendo los más frecuentes los epiteliales.

Referencia :
Schw art z Princípios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hill Interamericana 8a Ed.
200 6. Pp. 1579-158 1.

231 a)
El estudio de los tu mores de ovario debe ser con ultrasonografía y marcado-
res tum orales, la mayoria eleva el CA 125, sin emba rgo los tumores rnucino-
sos elevan además el marcador CA 19- 9.

Ref erencia:
Schw art z Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hill Interamericana 8a Ed.
200 6. Pp. 1579- 1581.

232 e)
La mayoría de los t umores genitales de la mujer se diseminan por vía
eelómica y linfática, sin embargo el sarcoma de útero se disemina po r vía
hemat ógena.

¡;m.:a 257
 EVALUACI ÓN DEL CiRUJANO GENERAL

Referencia :
Schwartz Principios de Cirugía : Editorial Mc Graw Hilllnteramericana 8a Ed .
2006. Pp. 1579-1581.

233 d)
Los tumores quísticos de ovario se deben considerar quírurg icos cuando son
mayores a 2.5 cms y deben ser unicamente enucleados de su cápsula, ex- 2.:
cepciona lmente considerar resecciones parciales de ovario, siendo la edad un
facto r a considerar.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hilllnteramericana 8a Ed .
2006. Pp. 1577·1578.

258
 CIRUGÍA UROLÓ GICA

RESPUESTA S

234 el
Cuando se observa sangre en el meato urinar io posterior a trauma directo,
es á indicado realizar uretografia retrograda con medio de contraste antes
de intentar la introducción de cualquier instrumento en la uretra para evitar
iocrementar las lesiones existentes y con el objeto de conocer la integridad
de la uretra.

Referencia:
Romero J. L., Capitulo 141 . Trauma genito urinario y perineal. En: Trat ado de
Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General, A . C. El man ual
Mod erno. Edición 2003 . Pp. 1167-1 171.

235 bl
Alrededor de 70 a 77% de los testículos criptorq uídicos descenderán espon -
tén eamente por lo general hacia los 3 meses de edad. Los factores que inci-
den en el descenso completo espontáneo incluyen: bajo peso al nacer, crip-
torquidia bilateral, anatom ía escrotal normal y testículos situados en posición
baja a lo largo de la rut a normal de descenso.

Referencia:
Franos X, Schneck y Mark F. Anormalidades de los Testículos y el Escroto y su
M anejo Quirúrgico. En Campbelrs Urology. 8'. Edición . Editor ial Panamerica-
na Edición 2005 . Pp. 2561-2606.

236 el
La irrigación del testículo se halla estrechamente relacionada a la de los ri-
ñones debido al origen embriológico común de los dos órganos. La art eria
espermática se origin a directamente de la aorta inmediat amente po r debajo
de las arter ias renales.

Referencia:
Urología General. Donald R. Smith. Manual M oderno cap. 1 Pp. 11.
 [VALUAC ION DEL CiRUJANO GENERAL

237 el F
e
La complicación más común en el tratamiento quirúrgico de la incontinencia
urinaria es la disfunción. La retención urinaria completa puede ser transitoria
o permanente dependiendo de la via de acceso quirúrgico.

Otras complicaciones potenciales son la infecció n del tracto urinario, la he-

morragia, el absceso retropúbico, la lesión de nervio ilioinguinal asi como -'

complicaciones por la presencia de un cuerpo extraño debido al material de

sutura y a procesos inflamatorios o infecciosos que llegan a involucrar a los
huesos pélvicos.

Referencia:
Gregory Pp. Sutt on, Robert E. Rogers, William WI. Hurd and Martina F. Muto-
neoChapter 40. Gynecology. En Schwartzs Principies of Surgery. 8' ed. Mac.
Graw-Hill ed 2005 Pp. 1577.

238 al
La torsión del cordón espermático es una emergencia quirúrgica verdadera.
El daño isquémico irreversible del parénquima testicular puede comenzar tan
pronto como a las 4 horas de la oclusión del cordón.

El grado de isquemia es proporcional al grado de torsión y tiene una influen-

cia significativa sobre el potencial de viabilidad del testículo. Sólo 50% de los
hombres cuyos testiculos fueron distorsionados menos de 4 horas después
del comienzo de los síntomas presentaron análisis de semen normales.

Referencia:
Franos. X, Schneck y Mark F. Anormalidades de los Testículos y el Escroto y su
Manejo Quírúrgico. En Carnpbell's Urology. 8'. Edición. Editorial Panamerica-
na Edición 2005. Pp. 2561-2606.

239 al
La presencia de un varicocele secundario en un paciente de más de 40 años
de edad establece una sospecha de malignidad pélvica o abdominal. Una
causa no maligna del varicocele secundario es: el denominado fenómeno de
cascanueces, en el que la arteria mesentérica superior comprime la vena renal
izquierda, causando el aumento de las presiones que se transmiten retrógra-
damente al plexo pampiniforme del lado izquierdo.

260
 RESPUESTAS C IRUGíA URO LÓ GICA

efer encia :
C' dio f U, Holmes RJ, Prem JT, Faust GR, Moldw in R, Siegel D (2006). M esoa-
rtic com pression 01 the left renal vein (nutcracker syndrome): case repor ts
and review 01 th e literature. Annal s 01 vascular surgery.

240 c)
rededor de 90 % de los varicoceles se hallan localizados del lado izquierdo .
Dado que el Ilu jo retrógrado de sangre en la vena espermática interna es
responsable de la dilatación y la tortu osidad venosas, se piensa que la dife-
rencias en la configuración de las venas espermáticas internas izquierda y de-
recha y sus origenes embriológico s contribuyen a este marcado predominio
del lado izquierdo.

la ena espermática izquierda ingresa en la vena renal del mismo lado en un

ángulo recto en lugar de entrar obl icuamente en la vena cava como lo hace
la vena espermática interna derecha. l a vena renal izquierda se insert a en la
vena cava de 8 a 10 cms más en dirección cefálica que la vena espermát ica
r¡ erna derecha. Como resultado. la vena espermática interna izquierda tiene
una columna de presión de 8 a 10 cms mayor y sus efl uentes afrontan un
, ujo de sangre relativamente más lento .

Ref eren cia:

Franos X., Schneck y Mark F. Ano rmalidades de los Testículos y el Escroto y su
anejo Quirúrgico. En Campbell's Urology. 8'. Edición. Editorial Panamerica-
na Edición 2005 . Pp. 2561-2606.

241 c)
- riesgo de cáncer testicular es mayor en los hombres con antecedentes
de cripto rquidia. Cuanto más alta sea la posición del testículo mayor será el
iesqo de desarrollar una neoplasia. la prevalencia del carcinoma a partir del
testkulo no descendido, para testículos ubicados en el abdomen tiene una
ncidencia 6 veces más alta que la de los testiculos inguinales. El tumor más
comú n originado en un testículo criptorquídico es el seminoma .

De 125 pacientes tratados con una historía de criptorquidia y tumor germina l

testicular; el seminoma puro se observo en 54 casos, carcinoma emb rionario
en 35, teratoca rcinom a en 33 y coriocarcinoma puro en 3.

mc:c: 26 1
 EVALUACIÓN DEL CIRUJA NO G ENERAL

Referenci a:
Franos X., Schneck y Mark F. Anormalidades de los Testículos y el Escroto y su
Manejo Quirúrgico. En Campbell's Urology. sa. Edición. Editorial Panamerica-
na Edición 2005. Pp. 2561-2606.

Francis X, Schneck, MD, Mark F. Bell inger, MD, Abnormalities of the testis
and scrotrum and their srugical Management, Campbell-Walch, Saunders El-
sevier, Ninth edition, 2007: 3773 .

24 2 el
La génesis del hidrocele adquirido todav ia no se ha resuelto por completo.
Puede que se fund ament e en un antecedente de inflamación de los testku-
los, como la epididimitis, un tumor, una torsión testicular o, de 25 a 50 % de
los casos, por un traumatismo contu so. Normalmente, los hidroceles secun-
darios a infecciones se resuelven con la inflamación. El hidroce le adquirido es
más frecuente en niños mayores y adolescentes.

Referencia:
Manuel Hurt ado de M endoza: Enciclopedia de terapéutica o Trat ado de te-
rapéut ica especial, médica yqui rúrgica (en español); Notas sobre el artículo :
v. 3, Pp. 343 . Publicado por Imprenta de Severiano Omaña,. Procedente de
Universidad Complutense de Madrid . Digitalizado el 31 de julio de 200S .

243 dl
En el mome nto del nacimiento existe fimosis o incapacidad fisiológica para
retraer el prepucio en la mayoría de los neonatos debido a las adherencias
naturales existentes entre el prepucio y el glande. Durante los 3 o 4 primeros
años de vida a medida que el pene crece, los restos epite liales (esmegma) se
acumulan debajo del prepucio y lo van separando gradua lmente del glande.

Las erecciones intermitent es del pene determinan que el prepucio se vuelva

completamente retráctil. Hacia el tercer año de vida 90% de los prepucios
pueden ser retraídos y menos de 1% de los varones tienen fimosis a los 17
años de edad; no está indicada la cirugla antes de los 2 años de edad .

La retracción forzada tempr ana del prepucio generalmente no se recomienda

porque pueden aparecer adherencias recurrent es entre el glande desepite-
lizado y el prepucio pud iéndose fo rmar una cicatriz que de lugar a fimosis
secundaria.

262
 RESPUESTAS CIRUG ÍA UROLÓG ICA

Refer encia :
Franos X., Schneck y Mark F. Anormalidades de los Testículos y el Escroto y su
anejo Quirúrgico. En Campbell's Urology. 8' . Edición. Editorial Panamerica-
na Edición 2005 . Pp. 2561 -2606 .

244 e)
Dentro de las com plicaciones de la fimosis podemos mencionar:

Coito doloroso: debido a la falta de deslizamiento del prepucio sobre el glan-

de y el pene.

Balanitis: es la infección del pene, debido a la acumu lación de esmegma en

el espacio balanop repucial. Infecciones de orina: si la infección del esmegma
asciende por la uretra .

Problemas en la micción : que oscilan desde disuria, hasta retenciones agudas

de orina de repetición y que requieren sondaje urina rio.

Adherencias balanoprepuciales: es la unión del prepucio con el glande, que

complica más la fimosis y que pueden estar presentes en ausencia de fimosis.

Cáncer de pene: es una complicación rarísima, con una incidencia menor de

11100,000 varones al año, que puede ser debida a la persistencia de fimosis
después de la puberta d.

Parafimosis: se da cuando el glande pasa de forma forzada a través de un

anillo fimótico estrecho, a continuación se edematiza, se inflama, y no puede
regresar a la posición normal.

los cambios inflamatorios progresan en la parte retenida bajo presión (glan-

de) y no cesarán hasta su reducción manual o quirú rgica. Debe evitarse con
una manipulación adecuada ante la existencia de fimosis.

Referencia:
Wi llcourt RJ. Discussionof Rickwood et al (2000) BMJ. com e-letters, 30 junio
2005 .
 EVALUACIÓN DEL CIR UJAN O GEN ERAL

245 e)
La urografía excretora es de suma utilidad para diagnósticar patologia urol ó-
gica, en los pacientes con diabetes mellitus debe valorarse cuidadosamente la
realización del estudio, pero la presencia de ésta enfermedad no contraindica
el estudio por si misma, sin embargo si hay evidencia en algún paciente de
hipersensibilidad o reacción alérgica a 105materiales de contraste yodados no
debe realizarse.

Refe rencia :
Urología General 6· edición. Donald R. Smith. Manual Moderno, Capítulo 6
Pp. 56-57.

246 c)
La urografía por infusión intravenosa lenta está especialmente indicada en la
pobreza de imágenes en la urografía estándar, y en casos de insuf iciencia renal
importante, incluso en cifras de urea en sangre superiores a los 2 gi L.

Referencia :
Juan Surós Batlló, Juan Surós Forns. Semiología médicay técnica exploratoria.
Publicado por Elsevier Espa ña, 2001, Pp. 562. ISBN 84-458-1080-4.

247 b)
Los cálculos renales se forman cuando la concentración de los componentes
de orina alcanzan un nivel en el cual es posible la cristalización. Aunque las
manifestaciones clínicas de todos los cálculos son similares, los mismos difie-
ren en su composición, patogénesis y tratamiento. Estudios epidemiológicos
a gran escala muestran que los hábitos alimentarios que son generalizados
en los países industrializados constituyen, indiscutiblemente, un factor que
favorece la expansión de la litiasis oxalo-cálcica.

Dentro de 105 factores litogénicos asociados a hábitos alimentarios, la influen-

cia del aporte en proteínas y el volumen de líquido ingerido son críticos. Se
ha demostrado una relación entre la frecuencia de la litiasis oxa lo-cálcica y
el consumo de proteínas animales. A nivel bioquímico, un régimen rico en
proteínas animales aumenta la excreción urinaria de calcio, de ácido úrico
y de oxalato y disminuye el pH urinario así como la excreción de citrato. El
aumento global del consumo de azúcares refinados seha correlacionado con
el aumento en la frecuencia de la litíasis. Casí 80 % de los cálculos urinaríos
están conformados por oxalato de calcio o mezclas de oxalato con fosfato de
calcio.
26 4
 RESPUESTAS CIRUG ÍA UROLÚG ICA

t osfato de am on io (est ruvit a) representa entre 10 y 15% del total y se pre-

senta casi exclusivamente en los pacientes que cursan con infecciones urina -
rias po r organismos que desdoblan la urea y producen orina alcalina en forma
persistente. El resto tiene que ver con la hipersecreción de constituyentes
unnarios como la cistina y el ácido úrico.

Referen ci a :
u ro logía General 6' Edición . Donal R. Smith . Man ual Moderno Capítul o 156
Pp. 217.

Coe F. The pathogenesis and treatment of kidney stones . N Engl J Med . 2007;
327: 1141 -52 .

Taylor E, Stampfer M, Curhan G. Dietary factors and the risk of incident kid -
ney stones in men : new insights af ter 14 years of follow-up. J Am Soc Ne-
phrol. 2004; 15: 3225-32.

248 dl
La prost at iti s aguda supurada es frecuentemente provocada por microorga-
nismos del grupo Gram negat ivos, principalmente la Escherichia Coli. La pros-
at it is gonocóc cica aguda es relativamente infrecuente e involucra más bien a
las glándulas periuretrales.

Referencia :
Sabiston Textbook of Surgery. Tow send C. 17th Ed. Saunders. 2004. Vol. 2
capítulo 48 Pp. 1682 .

249 el
Los míem bros del género Neisseria son bacterias en forma de diplococos
(crecen en pares), Gramnegativos, no esporulados y solo N. gonorrhoeae
y N. meningitidis presentan cápsula (de polisacaridos), inmóviles, cata lasa y
oxidasa positivos. El tamaño promedio de la bacteria es de 1~ de diámetro
y son aerobios estrictos. En términos generales, este grupo de bacterias son
sensibles a los agentes fisicoquímicos como las altas temperaturas, la deseca-
ción y los metales pesados entre otros .

Referencia:
Ryan KJ; Ray CG (editors 2004) . Sherris Medical Microbiology, 4th ed . edi-
ción, Mc Graw Hill.

¡;m¡;c:... 265
 EVALUAC¡ ÚN DEL CIRU JANO GEN ERAL

250 el
El patrón de metastatización en el carcinoma de próstata es único e intere-
sante. La manifestación más común de enfermedad metastásica por cáncer
de próstata son las lesiones en los huesos, especialmente en el sacro y
en la columna lumbar.

Referencia :
Sa biston Textbook of Surgery. Towsend C. 17th Ed. Saunders. 2004. Vol. 2
capítulo 48 Pp. 1687.

251 dl
Comparado con el estadio 1, los cánceres del estadio 11 tienen tendencia a
crecer rápídamente, a extenderse fuera de la próstata y provocar sintomas.
Como en el estadio 1, la conducta expectante con seguimiento del antígen o
prostático específico es a menudo una buena opción para los hombres que
no tienen síntomas, especialmente si son mayores o tienen otros problemas
de sa lud importantes.

Las opciones terapéuticas para los hombres más jóvenes y con buena salud
incluyen: Prostatectomía radical. a menudo extirpando los ganglios linfáticos
pélvicos, algunas veces precedido por tratamiento hormonal. Radioterapia
externa sola. Braquiterapia sola. Braquiterapia y radioterapia externa combi-
nada (las dos formas de radioterapia pueden ir acompañadas de 3 a 6 meses
de supresión androgénica). Criociruqía (comparada con la ciruela o con la
radioterapia, la efectividad a largo plazo es mucho menos conocida).

Referencia:
Miller, OC, Hafez, KS, Stewart, A, et al. " Prostate carcinoma presentation,
diagnosis, and staging: an update form the National Cancer Data Base. "
Cancer 2003; 98: 1169.

252 el
La criooruqta, también llamada crioterapia o crioablación, se emplea algunas
veces para tratar el cáncer de próstata localizado, congelando las células con
una sonda de metal. A través de una sonda vesical se hace circular agua sala-
da tibia para protegerla de la congelación. La sonda de metal se introduce en
la próstata a través de una incisión en la piel del periné guiada por ecografra
transrectal.

266
 REsrUEHAS CiR UGÍA UROLÓGICA

_a criocirugía es menos invasiva, presenta una menor· pérdida de sangre. una

corta hospitalización. un corto períod o de recuperación y menos do lor que
a prostatectomía radical. Pero comparado con la cirugía o la radioterapia, se
conoce mucho menos la efectividad de esta técnica a largo plazo. La con-
gelación lesiona los nervios cercanos a la próstata y causa impotencia en la
mayoría de los homb res sometidos a criocirugía. Esta complicación ocurre
con la misma frecuencia que en la prostatecto mía radical.

Además la congelación puede dañar la vejiga, los intestinos, producir dolor,

sensación de quemazón y la necesidad de vaciar la vejiga y el recto con-
inuamente. La fo rmación de una fístula entre el recto y la vejiga ocurre
alrededor de 2% de los hombres después de la crioc irugía y requ iere una
reparación quirúrgica. Alrededo r de 50% refieren hinchazón en el pene o
en el escroto después de la crioci rugía, no rmalmen te durante dos semanas,
y la mayoría de los hom bres recuperan la función normal de recto y vejiga
tras este t iempo.

Referencia:
Van der Cruijsen-Koeter IW, Vis AN, Roobol MJ, Wi ldhagen M F, de Koníng
HJ, van der Kwast TH, Schroder FH .

Comparison of screen detected and clinically diagnosed prostat e cancer in

the Europ ean randomized study of screening for prostate cancer, section rot-
terdam. Urol, 200 5 jul; 174( 1): 121 -5.

Leitzmann M F, Plat z EA, Stampfer MJ, Will ett WC, Giovannucci E. Ejaculation
frequency and subsequent risk of prostate cancer. Journal JAMA, 2004, Pp.
1578-8 6, Vol. 291.

253 al
El tipo de piedra más común contiene calcio. Una piedra tipo estruvita tam-
bién conocida como triple fosfato, puede formarse después de una infección
del sistema urinario o por presencia de cuerpos extraños en este sist ema,
est as píedras cont ienen el mineral magnesio y el produ cto de desperdicio,
amoníaco además de fosfato .

Una piedra de ácido úrico se puede formar cuando hay demasiado ácido en
la orina, debido a un exceso de ácido úrico en sangre. Las piedras de cisti na
son poco comunes.
 EVALUACi ÓN DEL C IRUJANO GE NERAL

La cistina es una de las sust ancias que forman los músculos. nervios y otras
partes del cuerpo . La cistina se puede acumular en la orina hasta formar
una pied ra. La enfermedad que causa la formac ión de piedras de cistina es
hereditaria . Otros cálculos menos frecuentes que se pueden presentar son:
de xantinas. iatrogénicos. de silicato (inducido por fármacos como efedrina. o
indinavir) y los espurios o falsos.

Referencia:
Walsh et al. (2004) Campbell Urología. Panamerícana.

26H
 CIRUGÍAENDÓCRINA

RESPUESTAS

254 d)
El Bocio subesternal aumenta de volumen generalmente como causa de una
hiperplasia adenomatosa y por lo tanto no es radiocapt ante, ocurre en gente
de la tercera edad y resulta en comp resión traqueoesofágica . Raramente res-
ponden a terapia supresiva hormonal tiroide a y siempre requiere n de terapia
qu irúrgica.

Referencia:
5urgery, Editors Bruce E. Jarrell, M . D YAn th ony Carabasi, 111M . D, John Wile y
Editors, reimp. 2008, Pp. 269 -281.

255 el
El cáncer med ular tiroid eo (M TC) comp rende entre 3 y 4 % de todos los cán-
ceres tiro ideos. Estos tum ores se presentan generalmen te como una masa en
la región ti roidea o en la cara anterior del cuello, casi siempre relacionado con
la linfadenopatía.

El M TC puede segregar calciton ina y ot ros péptidos. Determinar el índice de

calcito nina es útil con fines diagnósticos y para dar segui miento al resultado
del tratamiento.

Referencia:
5urgery, Editors Bruce Jarrell M . D., Anthony Carabasi, 111, M . D, John Wi ley
and Sons, reimp. 2008, Pp. 299 -302.

Giuffrida D, Gharib H: Current diagnosis and management of medullary

thy roid carcinoma. Ann Oncol 9 (7): 695-701, 1998 .

256 el
Hasta 80% de los pacientes con hiperparatiro idismo esporádico se mani-
fiest an en una gammag rafia sest amibi com o un " punto caliente" único que
represent a un adenoma parat iroideo.

c:mC:l: 269
 EVALUACiÓN DEL CI RUJANO GE NERAL

Éste es probablemente el método más eficaz para la localización preopera -

tor ia actualmente disponible. Incluso si el punto caliente se encuentra en el
polo inferior de la glándula tiroides, ésta puede ser una glándula paratiroides
superior, situado en la ranura posterior traqueoesofágica .

Las proyecciones oblicuas deben incluirse en la exploración técnica para di-

ferenciar entre un punto caliente anterior, la cual es muy prob ablemente una
glánd ula inferior, y un punto caliente poste rior, una glándula superior. Ade -
más, a nivel de la escotadura estemal hay que señalar, como la glándula pue-
de permanecer en el timo en el mediastino superior y anterior, sin embargo
es fácilmente accesible a parti r de una incisión cervical. Las ubicaciones ec-
tó picas no son inusuales, han sido reconocidas desde hace décadas se debe
considerar cuidadosamente el lugar de una incisión correctamente.

Referencia :
El dominio de la cirugía Glándulas Volumen I Cirugía Endocrina 33, Anatomía
quirú rgica de la tiroides, parat iroides y suprarrenales, 2007 Lippincott Wi -
lIiams & W ilkins Philadelphia 3rd, 2nd, 1st Editions Little Brow n.

257 d)
La prue ba de supresión con donidina combinada con la determ inación de
normetanefrina libre en plasma represent a la prueba más sensible (96%) y
específica (100%) para establecer el diagnóst ico de sobreproducción de cate-
colaminas por un feocrom ocitoma , incluso identif ica aquellos casos dudosos
por la determinación o combinación de otras pruebas.

Referencia:
Quan-Yang D. Adrenal Glands in Sabiston Text book of Surgery, 18th ed. E. U.
A. Tow send. Saunders. 2007, Pp. 389 .

258c)
La parathormona (PTH) y la Vitamina D son los factores princ ipales que con-
trola n el metabolismo del calcio. Ambas tienen el efecto de aumentar la con-
centración sérica del calcio. La PTH se fija a receptores en hueso y riñón y
activa la adenilciclasa generando así 3,5 adenosin-monofosfato cíclico(AM P
cíclico) que a su vez regula otras hormonas intracelulares. La PTH produce en
el hueso aceleración de la reabsorción y aumento de su reconstrucción por
inducción osteop lástica y osteoblástica. En los túbulos renales aument a la
reabsorción de calcio.

!7ü
 RESPUESTAS CIRUG iA EN DÓC RINA

Refer encia :
Principios de Cirugía. David C. Sabiston Jr M. D; Ed. Interamaericana Mc Graw
ill, 1990; 342-43 .

- 259 el
La infi lt ración linfocitica se relaciona con respuesta inm une, y la invasión cap-
sular, fo rmación de nidos célulares, trabe culación fibrosa y la mitos is visible.
son dato s de malignidad, a los que hay que añadir la angio-invasión y la dis-
po sición trabecular que son criteri os definiti vos de malign idad.

Refer encia :
Schantz A, Castleman B. Parathyroid carcinoma . A study of 70 cases. Cancer.
1973; 31: 600-605 .

260 b)
En casos de crisis tirotóxica, es característico el comienzo súbito, con man i-
estaciones de hipermetabolismo y respuesta adrenérgica. Son evidentes los
signos de hípertiroidismo: piel caliente, hiperém ica y húmeda; taquicardia
(generalmente aparece fibrilación auricular); disnea de esfuerzo, náuseas, vó-
mi o, diarrea, do lor abdom inal y alteraciones del estado de conciencia (bro tes
psicótico s y delirio).

La t riada para diagnosticar crisis tirotóxica incluye: frecuencia cardiaca> 130/

minuto, temperatura corporal> 37°C e hipertensión arterial sistólica. La ma-
nif estación clínica más dramática es la hiperp irexia. Otras manifestaciones
son exoftalmos, retracción palpebral e hiperreflexia.

Referen cia :
Larsen P, Davies T, Hay 1. The thyroid gland . En : Wilson J. ed. Williams text-
book of endocrinology, lO" Edición. Philadelphia : Editorial W. B. Saunders,
2003; 413-14.

261 el
La parati romatosis se presenta con mayor frecuencia en la cirugla por hiper-
paratiro idismo secundario, ya que el tejido accidentalmente implan t ado sigue
sometido al estfmulo metabólico por la situación renal del pacient e en diálisis,
cosa que no ocurre en el prim ario, si bien también se ha descrito en éste.
 [ VALUACiÓN DEL CiRUJANO GEN ERAL

En el caso de intervención de un carcinoma previo, la recidiva local puede

ser una causa -Ia principal-, o bien por proliferaci ón de una porc ión sana
imp lantada por la manipulación de la glándu la, que suele ser necesariamente
mayor en este caso.

Referencia:
Evans CF, Mansfie ld L, 5harma AK. Recurrent hyperparathyroid ism caused by
parathyromatosis. Hosp Me d. 2005; 66: 424 -5.

262 e)
La respuesta secretor ia de gastrina a la adm inistració n de secretina constituye
la base de la prueba estándar que se utili za para establecer el diagnóstico
de síndrome de Zollinger-Ellison. La colecistocinina se emplea para valorar la
fracción de vaciamiento de la veslcula biliar, paráme tro útil en enfermos con
cólico biliar en quienes no se encuentran cálculos biliares.

El péptido GLP-2 se identificó más reciente mente, producto del gen proglu-
cagan tiene una actividad trófica potent e especifica en el epitelio intestinal.

El GLP -2 t anto estimula la proliferac ión celular como inhibe la apoptosis en

el epitelio intestinal. Se demostró med iante modelos experimentales de en- L
fermeda des intestinales que induce regeneración del intestino y promueve la
cicat rización.

Referencia:
Schw art z Principios de Cirugía : Editorial Mc Graw Hill Interame ricana 8a Ed.
2006.

263 d)
El carcinoma fo licular del tiroides se presenta entre la cuarta y sexta década
de la vida, es raro en niños, representa 30 a 40 % de los carcinomas tiroideos.
Los criterios de malignidad se establecen con el reconocim iento de Invasión
vascular y capsular. La atipia celular y la actividad mitósica elevadas que pre-
senta no son signos seguros de malign idad ya que también se pueden obser-
var en el adenoma.

Referencia:
Rosai J: Thyroid Gland in surgical pathology. 8th ed. 5t. Louis, Mosby, 1996:
493- 567.

272
 RESPUESTAS CiR UGíA ENDOCRINA

264 d)
~J carcinoma de células de Hurtle se le considera una variedad especial den-
-ro de los derivados de las células fo liculares, representa de 2 a 3 % de las
oeoprasías malignas de la glándu la tiroides y a diferen cia del carcinoma foli-
cular es multicéntrico en ambos lóbu los con tenden cia a dar metástasis loco-
rreglon ales además de no captar el l 131.

Se considera al carcinoma de células de Hürthle, como una ent idad histopa-

tolóqica distintiva, con curso c1 inico y sobrevida menores que para el carcino-
ma papilar y semejante al carcinoma folicular. Se recom ienda un tratam iento
como el del carcinoma folicu lar.

Refe rencia:
ratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirug ía General, Consejo
exicano de Cirugía General, El Manual Moderno , 200 3., Pp. 472-73.

Grant CS. Operative and postoperative management of the patient with fo-
icular and Hürthle cell carcinoma do th ey differ? Surg Clin North Am 1995;
395-40 3.

26 5 d)
Los nódulos no fun cio nantes son aquellos que no tie nen capacidad para re-
tener el yodo, ni para sintetizar hormo nas tiroidea s. En gammagrafía o cente-
lleografia aparecen como "nódulos fríos" .

En el estudio del nódu lo tiroideo, el gamagrama tiroideo demuestra esencial-

mente tejido func ional. La ausencia de éste produce una imagen de escasa o
de nula concentración que se denomina "n ódulo fr ío".

En estos casos la frecuencia de cancer es mayor por lo que el hallazgo

debe considerar sospecha de malignidad, conjunt amente con ultrasonido
Doppler y la bio psia por aspiración con aguja fina se establ ecerá el diaqn ós-
tico preop erator io.

Ref erencia:
Tratado de Cirugla General Asociación Mexicana de Cirug la General, Consejo
exicano de Cirugía General, El Manual Moderno, 2003 , Pp. 442· 43.
 EVALUACiÓN DEL CI RUJANO GENERAL

266 d)
En los nódulos benignos de acuerdo con los criterios clínicos se ha intentado
el tratamiento su presor ya que se piensa que responden al estímulo de la hor-
mona tirotrófica (TS H), en la práctica este tratamiento es transitorio ya que la
falta de respuesta significa que se ha dejado pasar un tiempo precioso por lo
que el tratamiento incial debe ser quirúrgico, se debe realizar una lobectomía
con biopsia transoperatoria que asegure el diagnóstico y la ausencia de tejido
maligno en el corte quirúrgico.

Referencia:
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Ci rugía General, Consejo
Mexicano de Cirugía General, El Manual Moderno, 2003, Pp. 444-45 .

267 d)
Los pacientes con hipertiroidismo no deben ser intervendios quirúrgicamnete
hasta llevarlos al eutiroidismo. Los beta bloqueadores controlan la respuesta
adrenérgica aumentada mientras que las tionamidas bloquean la síntesis de
hormona. La solución de iodo disminuye la vascu laridad de la glándula y blo-
quea la liberación de hormona t iroidea.

El Acetaminofén para tratar la hipertermia se prefiere mejor que la aspirina ya

que ésta puede aumentar las concentraciones séricas de n , T4 por interferir,
ligándose a las proteínas y elevar el nivel de hormonas tiroideas Iíbres.

Refe rencia:
Bursh HB, Wartofsky L, Hypertiroidism. Curr Ther Endocrinol Metab 5: 64-70,
2005.

268 b)
Cuando se sospecha de la presencia de un bocio retroesternal, es útil real izar
la prueba de elevación del brazo. La base de esta maniobra radica en el he-
cho de que si el tamaño del estrecho superior del tórax está ya disminuido a
consecuencia de un bocio retro esternal, la elevación de ambos brazos hasta
tocar los lados de la cabeza aumenta aun más la estrechez torácica y oca-
siona la aparición de congestión venosa facial, ingurgitación, a veces disnea
pudiendo llegar al síncope, ésto se conoce como signo de Pemberton.

El fenómeno de Wolf-Chaikoff se refiere a un mecanismo adaptativo en el

metabolismo del yodo.

274
 RESPUESTAS C IRUGÍA END ÓCRIN A

Referencia :
Pp. Reed Larsen, Ferry F. Davies. Patologia del tiroides y evaluación diagnós-
ica de los pacientes con trastorn os tiro ideos. Tratado de Endocrinología de
illiams, 10' edición, Cap. l a, Sección 3, Pp. 402. 200 5, Editoríal Elsevier.

269 b)
a glándula tiroides es irrigada por dos arterias, a saber: arteria ti ro idea su-
perio r, la cual es la primera ramificación de la arteria carótida externa e irri-
ga príncipalmente la parte superior de la glándula; y por la arter ia ti ro idea
ínferior que es la rama principal del tro nco tirocervical, que se deriva de la
arte ria subclavia. El flujo sanguíneo de la glándula es muy alto en relación a
su tam año (4 a 6 ml/min/g). En 10 % de las personas existe una tercera arte -
ria denominada arter ia tiroidea Ima, media o de Neubauer, proveniente del
cayado aórt ico o del tronco braquiocefálico.

Refe rencia:
Rev. Chil. Anat. 1998, vol. 16, no. 1 Pp. 115-166.

270 d )
Los pacientes con feocromocitoma presentan con frecuencia episodios pa-
roxísticos o accesos que comprenden la tríada clásica de: cefaleas intensas,
palpitaciones y sudoración. Estos episodios pueden producirse diariamente o
en períodos más prolongados .

Más de 90 % de los pacientes presentan al meno s dos de los tres síntomas de

la tr íada clásica al momento de la revisión médica. Es común que las cefaleas
inicien abruptamente, sean pulsátiles, de localización bilateral y que disminu -
yan en el transcurso de una hora. La presencia de palpitaciones, angustia o
temblor pueden sugerir la secreción predominante de adrenalina.

Otros síntomas menos frecuentes comprenden : temblor, angina, náuseas, fe-

nómeno de Raynaud, livedo reticularís y un efecto de masa del tu mor.

Ref erencia :
Robert G. Dluhy, Jennifer E. Law rence. Hiperten sión de origen endo crino-
Iógíco. Tratado de Endocrinología de W illiams, 10' edición, 2005 . Cap. 15,
Sección 3, Pp. 607. Editorial Elsevier.

.:mc:c:,., 275
 -
EVALUACIÓN DEL CIRUji\Nü GENElv\L t

271 al
El feocromocitoma es el término médico usado para un tumor de la médula
-
suprarrenal de la glándula adrenal. Específicamente, estos tumores se ori-
L..
g inan de las células cromafinas y producen una secreción aumentada y no
regul ada de catecolaminas.

Con relació n al feocromocito ma, se ha establecido la regla de 105 " 10", que '-
tra ta de orie nta r sob re el compo rtamiento de éste tipo de tumores : 10% de
105 tumores son malignos, 10% de las lesiones suprarrenales son bilaterales
L
(predo minan del lado derecho ), 10 % pueden ser localizados fuera de las
suprarrenales, 10 % de 10 5 t um o res extraadrenales son intraabdominales,
10 % de los casos tien en un patr ón hereditario en el llamado f eocromocito -
L
ma f~mi lia r, 10% se diagnostican en sujetos normotensos y 10 % aparece
en runos.

Referencia:
R~món et al. Feocromocitoma: diagnóstico y result ados del trat amiento qui-
"
rurqico. Rev Cubana Cir, Mayo-ago. 2002 , vol. 41, no. 2, p. 98 -103. •
~

272 al
El insulinoma es el tu mor más común de las células de 10 5 islotes pancreáticos
l
y fu e reconocido por primera vez por Whipple en 1930, es por lo general un
tumor pequeño, maligno de 5 a 11 % de 105 casos; en la forma esporádica
10 5 tumores solita rios se pueden localizar incluso en todo el páncreas, pue-
L
den ser múltiples como en el síndrome de MEN-1 y aunque pueden ocurrir a
cualquier edad, la med ia de edad al momento del diagnóstico son 45 años.
,
La afectació n muje -hombre es de 1.5 a 2.
L
Refere ncia:
Norton J. A ., et al. Surgery. Basic Science and Clinical Evidence. 1st Ed. E. U.
L
A. Springer-Berlag, 200 1, Pp. 924 .

273 al
Los insulinoma s son tumores endócrinos del páncreas, poco frecuentes, con
preferencia sobre el sexo femen ino, en quinta década de la vida. Los criterios
actuales para determinar la presencia de un insulinoma son: docum entar ni-
L
veles de glUcosa en sangre menores de 40 mg /dL, niveles de insulina conco-
mitantes Iguales o mayores a 6 muU/mL , niveles elevados del p éptido-C (»
200 pmo/L), y dete rminación de sulfo nilureas negativos.
L
276

L
 RESPUESTAS CIRUGíA ENDOCRINA

El método diagnóstico más preciso es el ult rasonido transope ratorio. El tra -

amiento definitivo es posible a través de la cirugla con muy baja mor bimo r-
alidad. La evolución del cuadro es en la mayorla benigno con un pronóstico
íavorable.

Refere ncia :
Tucker ON, Crotty PL, ConIon KC. The manage ment of insulinoma . Sr J Surg
2006 ; 93: 264 -75.

274 d)
Zollinger y Ellison fu eron los primeros en reportar la inusual ocurrencia de
enfermedad ulcerosa péptica en asociación con hlpersecreclón de ácido y
tumor de células de los islotes del páncreas. Después de cirugía convencional
para disminuir la secreción de ácido, los pacientes desarrollaban ulceración
péptica recurrent e.

Zollinger y Ellison post ularon que el tum or pancreático era la causa. A hora
conocemos que este síndrome es causado por un t um or neuroend ócrino
pancreático o duodenal llamado gastrinoma.

Referencia:
Norton J. A., et al. Surgery. Basic Science and Clinical Evidence. 1st Ed. E. U.
A . Springer- Berlag, 200 1, Pp. 926.

275 a)
El síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) asocia úlceras pépticas y diarrea a una
neoformación que segrega gastr ina (gastrinoma). El gastrinoma es maligno
en alrededor de 50 % de los casos, localizádose en 90% de las veces en el
" t riángulo del gastrinoma ", y por orden de frecuenci a en el páncr eas (4 5%),
duo deno (15 a 20 % ) y en otras localizaciones en 2%. El SZE se clasifica en es-

- porádico y no familiar (70%) y genét ico (30%), familiar o no, pero asociado a
neop lasia endocrina múltiple tip o 1 (NEM -1) Y múltip les carcinoides gástricos.

El SZ E esporádico suele ser debido a un gastrin om a pancreático solita rio,

grande (mayor de 2 cm) y malign o, o a un gastrinoma extrapancreático be-

-
nigno, incidiendo en pacientes añosos, mientras que el SZE genético (NEM -l)
aparece en jóvenes y suele ser deb ido a gastrin omas pancreát icos y duodena -
les, pequeños (menores de 2 crns), mú ltiples y benignos.

mt:c: 277
 EVALUACiÓN DEL CI RUJA N O GENERAL

Referencia:
Varas MJ. Tumores de los islotes pancreáticos. En: Vilardell F, et al. Enferme-
dades Digestivas. Tomo 11. Madrid-Barcelona : 1998 . Pp. 1516-24.

276 dl
Hiperparatiroid ismo primario (HPTP), con este no mb re se incluyen to dos lo
trastornos que se originan en las propi as glándulas paratiroides y que se ca-
racteri zan porque produ cen liberación continuada de parathormona (PTH) al
torrente sanguíneo y los consiguient es niveles de calcio constantemente altos
(hipercalcemia) y niveles const antemente bajos de fósforo (hipofosfatemi a).

El adenoma es la lesión que más frecuentemente produce HPTP, represen-

tand o algo más de 80 % de los casos; la hiperpla sia primaria de las glándulas
paratiroides representa 15% y el carcinom a de 2 a 3% . Los adenomas son
lesiones solitarias pero también se describen adenom as dobles.

Referencia :
Norton J. A., et al. Surgery. Basic Science and Clinical Evidence. 1st Ed. E. U.
A . Springer-Berlag, 2001, Pp. 860.

277 e)
Las enfermedades que provocan hipocalcemia o interfieren con la capacidad
del cuerpo para descomponer y eliminar el fosfato pueden provocar hiperpa -
rati roidismo secundario. Demasiado fosfato provoca cambios en los niveles
del calcio. La insuficiencia renal es una causa común de hiperparatiroidismo
secundario y puede interferir con la capacidad del cuerpo para eliminar el
fosfato. Otra causa de hiperpara tiroidismo secundario puede ser la deficien-
cia de calcio.

También afecciones que dificultan la descomposición del fo sfato por parte

del cuerpo, como : intox icación por aluminio, algunos tipos de cáncer, ne-
fropatía, desnutr ición, malabsorción, tra stornos de la vit amina D (a menudo
se o bservan en niños con desnutrición y adultos mayo res que no reciben
suficie nte luz solar).

Referencia:
Bringh urst FR, Demay MB, Kronenberg HM . Disorders of Mineral Metabolism.
In : Kronenberg HM, Schlomo M, Polansky KS, Larsen PR, eds. W illiams Text-
boo k of Endocrinology. 11th ed. 51. Louis, Mo: W B Saunders; 2008: chapo27.

278
 RESPUE" AS CIRUGíA ENDÓCRINA

27 8 d )
~a iroiditis de Riedel también conocida como estruma de Riedel o tiroiditis in-
asiva fibrosa se caracteriza por el reemplazo de todo o parte del parénq uima
- roideo por tejid o fib roso, el cual también invade tejido adyacente.

• a etiología de este trastorn o es controve rsial y se ha repor tado que ocu rre
en pacientes con trastorn os autoinmunes tales como anemia perniciosa o
enfermedad de Graves. En esta asociación existe la presencia de infil tración
oide y respuesta a la terapia con esteroides, lo que sugiere una etiología
au oinmune.

Ref eren cia:

Brunicardi F. C, et al. Schwartzs Principies of Surgery, 8th. Ed, E. U. A . Mc-
Graw -Hill Medical Publishing Division, 2005 , Pp. 1412.

279 d)
os Gastrinomas son tumores de escasa incidencia, conocidos como Síndro-
e de Zollinger Ellison. En general son pequeños, aunque su tamaño puede
egar a los 20cms Juntamente con los insulinomas son los tum ores más fre-
cuentes de las células de los islotes pancreáticos. Más de 50 % son múltip les
cuando están en el páncreas se localizan en la cabeza.

a otr a ub icación es la pared duodenal. sobre todo en la submucosa. Las

dos terceras partes son malignos, ocasionan metástasis sobre todo en los
ganglios linfáticos regionales, higado pero t ambién pued en dar metástasis en
el bazo, huesos, med iastino y el peritoneo.

La ubicació n de los gastrinoma ocurre en 90% de los casos en un área ana-

-árnica conocida como el triángulo de gastrinoma s cuyos límites son: unión
del cístico con el colédoco, margen inferior entre la segunda y tercera po rción
de duodeno y la unión de la cabeza con el cuello del páncreas.

Ref eren cia:

"bompson. J C. Endocrine pancreas in Sabisto n Textb oo k of Surgery, 18th.
ed. E. U. A . Townsed. Saunders. 2007, Pp. 377.

279
 EVALUACIÓN DEL CIRUJA N O GENERAL

CIRUGÍA DE MAMA

RESPUESTAS

280 b)
Los fibroadeno mas son t umores benignos sólidos compuestos de elementos
epite liales y estromales. Después de un carcinoma, el fibroadenoma es el
segundo tu mor más frecuent e en la mama y es el tumor más frecuente en
mujeres menores de 30 años.

A diferencia de los quistes, los fibroadenomas aparecen en las adolescentes y

en las mujeres durante la edad reproductiva temprana ; rara vez se presentan
en las mujeres después de los 40 o 45 años de edad. Desde el punto de vista
clínico, son tum ores firmes que pueden aumentar de tamaño durante un pe-
ríodo de varios meses. Los fibroaden om as generalmente se encuentran como
tumores solitarios, pero alrededor de lOa 15% de las mujeres tienen varios
tumores que pueden afectar amba s mamas.

Referencia:
Dirk j 1, L. 8 Smith . Breast in Townsend : Sabiston Textbook of Surgery, 18th
ed. 2007, Pp. 332-

Klein, S. Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician. 2005 ; 71:

1731-1738.

281 b)
El Ganglio Centinela (GC) es el primer ganglio o grup o de ganglios que re-
ciben el drenaje linfático de un tumor pri mario, es decir, el ganglio con las
máximas probabilidades de albergar una metástasis inicial. El concepto de
GC está basado en la hipóte sis de que el drenaje linfático de los tu mores
malignos sigue un patrón o rdenado y predecible hacia una región ganglionar
determinada.

El estado de este primer gang lio pred ice el de los demás. Así, sí el GC no
tiene metástasis los demás no serán metastásicos. De este modo si tenem os
la capacidad de ident ifica r el GC podremos estadificar oncol ógicamente una
región ganglionar sin necesidad de extirpar el resto de gangl ios linfáticos.

280
 RESPUESTAS CIRUGiA DE MAMA

ca disecci ón radical está acompañada de una morbilidad considerable, es por

es-o que se ideó el mapeo del ganglio centi nela en el cual se localiza y biop -
>a el ganglio y de acuerdo al resultado histopatológico del mismo se decide
' ea zar o no exten der la cirugía.

Con la introducción del estu dio del ganglio centinela para valoración del es·
-ado axilar en el cáncer de mama, son múltiples los trabajos que abogan por
' ealizar esta explo ración antes de efectuar la linfadenectomía axilar en tumo-
' es mamarios que reúnan determinadas características clínicas. Los resultados
de la técnica de detección del ganglio centinela muestran una ef icacia técnica
y una sensibilidad superior de 90 a 95% de los casos.

Ref ere ncia:

Cirugía de la glándula mamaria. Townsend : Sabiston Textbook of Surgery,
:> incipíos de Cirugia. 18t h Edición.

Yen TW, Hunt KK, RossM I, Mi rza NQ; Babiera GV, Meric-Bernstam F, Singletary
SE, Symmans W F, Giordano SH, Feig BW, Ames FC, Kuerer HM . Pred ictors of
asive breast cancer in patients wi th an initial diagnosis of ductal carcinoma
" situ: a guide to selective use of sentinellymph node biopsy ín managernent
. duct al carcinoma in situ. J Am Col Surg 2005 ; 200 (4): 516-26.

Rob L, St rnad P, Robova H, Charvat M , Pluta M, Schlegerova D, Hrehorcak M .

S udy of Iymphatic maPp. íng and sentinel node identífication in early stage
cervical cancer. Gynecol Oncol 2005; 98(2): 281-8.

282 al
Las infecciones de la mama son de dos t ipo s, las infeccione s asociada s a
la lact ancia (mastitis puerp eral) y las inf eccion es crónic as subareo lares aso-
ciadas con ectasia del conducto. La primera de ellas, la mastitis puerperal
es una infección de la mama que ocu rre con la lacta ncia, usualmente en el
curso de los pocos dias o semanas que siguen al nacimiento. Es la infección
del seno más fr ecuente durante ese períod o. Por lo general es unilateral. El
agent e infeccioso más común es el Staph ylococcu s aureus. No se ha escla-
recido sí este microorganismo pro viene de la piel de la mujer o de la boc a
del niño lactante. El absceso subareolar, a diferencia del puerperal, tiende
a ser de evolución indolent e y crónica; ocurre en mujere s que no están lac-
ando y con frecuencia con edades superiores a los 4 0 años, hacia el fínal
de la vida reproductiva .

m~l:'" 28 1
 EVALUACiÓN DEL CIRUJAN O GENERAl.

Los microorgani smos que más comúnmente se aisla en éste tipo de abscesos
mamarios son Bacteroides, Estrept ococos anaerobios y Enterococos.

Referencia :
Dirk j 1, L. B Smith. Breast in Tow nsend : Sabiston Textbook of Surge ry, 18th
ed. 2007, Pp. 332.

Beller FK, Galask RP. Infections of t he breast. En: Infectious Diseases. Edited by
SL Gorbach, JG Bartl et t, NR Blacklow . WB Saunders Co. Philadelphia, 1992.

283 b)
El quiste simple de la mam a consiste en la dilatación de los cond uctos galac-
tóforos secundarios y terciarios ocupados por líquido de color variable cuyo
estu dio cito lógico pone en evidencia si se trata de un quiste simple ( líquido
inflama torio o aséptico), de un absceso ( líquido purul ento) o de un hemato -
ma (hemorrágico). Frecuentemente pued en ser mú ltiples. El quiste mamario
puede presentarse a cualquier edad, pero su mayor incidencia se produce
entre los 40 y 55 años de edad.

Clínicamente se caracterizan por ser nódul os que la paciente descubre cuan-

do superan un centímetro de diámetro y desaparecen tras la punción evacua-
dora aunque 30% de ellos recidivan. El tratamiento es mediante la insufla-
ción de aire, no estando indicada la ex éresis en un quiste único no cavitado ,
ya que la simple medida terapéutica de punción con insuflación consigue la
curación en la mayoría de los casos. Si se encuentra cavitado la extirpación
quirúrgica es de primera elección.

Referencia :
Dirk J 1, L. B Smit h. Breast in Tow nsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th
ed. 2007, Pp. 332.

Cady 8, Steele G, M orrow M , Gardner 8, Smith 8, Lee N, Law son H, Wi n-

chester D. Evaluation of comm on breast problems: guidance for pr imary care
providers. Ca cancer J. Clin. 1998, 48 : 49- 63.

284 el
Los germenes que más frecuentemente producen infección mamaria son el
estafilococo dorado y el estreptoco co, este último se caracter iza por disemi-
nación superficial, puede afectar piel y tejidos blandos.

282
 RESPUESTAS CIRUGíA DE MAMA

eferencia:
andell, Dou glas, and Bennet t's Principies and Practice of Infectious Disea-
ses, 7 h ed. ; Chapter 202 - Streptococcus agalactiae (Group B Streptococcus) .

285 e)
. os límites del drenaje linfático de la axila no están bien definidos y se observa
.ina variación considerable en la posición de los ganglios linfáticos axilares.
. os seis grupos de ganglios linfáticos axilares que los cirujanos identifican son :

1 El gru po de la vena axilar o externo

2 El grupo mamario externo, anterior o pectoral

3) El grupo escapular, poster ior o subescapular

.1) El grupo central

5) El grupo subclavicular o apical

6 El grupo interpectoral o de Rotter formado por uno a cuatro ganglios lin-

:á icos que están inter puestos entre los músculos pectora l mayor y menor y
-eob en en forma directa el drenaje linfático de la mama .

Ref erencia :
3 nd K., Beeken S., Copeland E. Capitulo 16, Mama . En Schwartz. Principios
c e Cirugía. Brunicardi F., et al. Octava edición . Mc Graw Hill, 2005. Pp. 458.
2005.

286 b)
Es a enferme dad es una variante de tromboflebitis que afecta las venas su-
e iciales de la pared anterior de tórax y la mama, descrita po r Mondor en
939. Las venas que más se afectan son la mamaria externa, la toracoepigás-
- . a y la epigástrica superficial.

~or lo general, la mujer padece de un dolor agudo en la superficie ext erna de

ca mama o la pared anterior del tórax, asociado a la aparición de un cordó n
d ro y sensible que sigue la distribución de una de las venas superfi ciales ma-
es. Rara vez se observa en ambos lados y es un t rastorno benigno.
 EVALUACiÓN DEL CIRU JAN O G ENERAL

Referencia:
Schwartz. Principios de Cirugía. Octava edición . M c Graw Hill, 2005 . Pp. 463 .
2005. Bland K., Beenken S., Copeland E. Capítulo 16.

287 a)
Page, en 1985 dividió las pat olog ias benig nas de la mama en tres grupos con
importancia clínica: trastorn os no-prolif erativos, enf ermedades proliferativas
sin atipia y trastorno s proliferativos con atip ia. Los trastorn os no pro liferat ivos
de la mama constit uyen 70% de las pato logias benignas de la mama y no
conllevan un riesgo mayor de desarrollo de cáncer mamario. Esta catego ría
incluye quistes, ect asia ductal, mastit is periductal, calcif icaciones, fibroade-
nomas y trastorno s relacionad os.

Referencia:
Bland K., Beenken S., Copeland E. Capítu lo 16, M ama. En Schwartz. Princi-
pios de Cirugía. Brunicardi F., et al. Octava edición. M c Graw Hill, 2005 . Pp.
464.2005.

288 d)
El incremento en la exposición de estrógenos se acompaña de un mayor ries-
go de cáncer de mama, en tanto que se piensa que una exposición reducida
protege cont ra ésta afección . De manera correspondi ente, los factores que
incrementan el número de ciclos menstruales como la menarca temprana ,
la nuliparidad y la menopausia tard ia, se relacionan con un incremento del
riesgo.

Grados moderados de ejercicio y un período de lactancia más prolongado ,

factores que disminuyen en número total de ciclos menstruales- protegen
cont ra ese riesgo. Se ha observado tamb ién un vínculo entre la obesidad, la
ingesta de alcohol y el consumo de alimentos con alto contenido de grasas
con un incremento en las concentraciones séricas de estróge nos.

Referencia :
Bland K., Beenken S., Copeland E. Capít ulo 16, M ama. En Schwartz. Princi-
pios de Cirugía. Brunicardi F., et al. Oct ava edición . M c Graw Hill, 2005 Pp.
466, 467. 2005 .

284

------ ~ ~ -
 RESPUESTAS C IRUGÍA DE A\fu,\¡\

289 d )
- an¡o el carcinoma lobulillar in situ como el carcinoma ductal in situ pueden
di ¡ciles de diferenciar de una hiperplasia atípica o de cánceres con inva-
n temprana. En todos los casos se requiere de una evaluación anatomo-
pa ológica experta. Se practica una mamografía bilateral para determinar la
extensión del cáncer in situ y excluir un segundo cáncer. La tumorectomía
aslada puede ser adecuada cuando se trata de un foco pequeño, asociado a
"'icrocalcificación.

En los tumores de mayor tamaño no se aplica radioterapia, ya que la expe-

r encia es casi nula. En la actualidad lo másaceptado es realizar escisión de la
esi ón, seguimiento y tratamiento con tamoxifeno, que ha demostrado una
disminución del riesgo relativo de desarrollo de carcinoma.

Ref erencia:
Bland K., Beenken S., Copeland E. Capítulo 16. Mama. En Schwartz. Princi-
píosde Cirugía. Brunicardi F., et al. Octava edición. Mc Graw Hill, 2005. Pp.
481, 482. 2005.

290 c)
En la actualidad la mastectomía con valoración del estado de ganglios linfá-
ticos axilares y conservación de la mama (tumorectomía con estimación de
los ganglios linfáticos axilares y radioterapia) se conciben como tratamientos
equivalentes para el cáncer de mama en etapas I y 11.

Las contraindicaciones relativas para el tratamiento de conservación de la

mama incluyen: 1) radioterapia previa de la mama o pared torácica, 2) már-
genes quirúrgicos afectados o estado del margen desconocido después de
una nueva escisión, 3) enfermedad multicéntrica y 4) esclerodermia u otra
enfermedad del tejido conectivo.

Referencia:
Bland K., Beenken S., Copeland E. Capítulo 16, Mama. En Schwartz. Princi-
pios de Cirugía . Brunicardi F., et al. Octava edición. Mc Graw Hill, 2005. Pp.
482.2005.

291 a)
La complicación más frecuente de la mastectomía radical con disección de los
ganglios linfáticos axilares son los serornas. que se presentan hasta en 30%
de los casos.
ml:l:.., 285
 EVALUACi ÓN DEl CiRUJANO GENERAL

El drenaje con aspiración con sistema cerrado disminuye la incidencia de esta

comp licación.

Rara vez se presentan infecciones en la herida y cuando ocurren se deben

generalmente a necrosis de 105 colgajos. La hemorragia es una complicación
poco frecuente y el linfedema funcionalmente importante se presenta sola-
mente en 10% de las pacient es.

Referencia:
Bland K., Beenken S., Copeland E. Capitulo 16, Mama . En Schw artz. Princi-
pios de Cirugía. Brunicardi F., et al. Octava edición . Mc Graw Hill, 200 5. Pp.
490.2005.

292 d)
Las mutac ion es deJ gen BRCA1 y BCRA 2 están relacionados con un riesgo de
desarrollar cáncer en aproximadamente 50 a 70% de las pacientes portado-
ras del mismo.

El BRCA2 a diferenc ia del BRCA1 está relacionad o además con el desarrollo

de Ca de mama en el hombre.

Referencia:
Cirugía de la glándu la mamaria. Townsend : Sabiston Text book of Surgery,
Principios de Cirugía. 18th Edición .

293 c)
Se ha encontrado que el riesgo en el uso de ant iconceptivos para el desarrollo
de cancer de mama es similar al de las pacientes que no los utilizan. La nuli-
paridad o tener el primer embarazo posterio r a los 30 año s, menarca antes
de 105 12 años o una menopausia posterior a 105 55 años se han relacionado
con un mayor riesgo de Cáncer de mama.

Referencia :
Cirugía de la glándula mamaria . Tow nsend: Sabiston Textb oo k of Surgery,
Principios de Cirugía. 18th Edición .

286
 RESPUEHAS C1RUGfA DE MAMA

294 al
~ cáncer mamario inicia como una hiperplasia ductal o lobulillar con atipias
e su etapa inicial; posteriormente , es un carcinoma in situ en donde hay
n¡egridad de la mem brana basal. al invadir y traspasar ésta pasa a ser un
carcinoma inf iltran te ducta l o lobulillar.

:: .oco inicial del carcinoma debe dupl icar su volumen más de 30 veces antes
oe poderse reconocer clínicamente. La fase preclínica tiene una duración hi-
oot ética de 8 años (durante ese tiempo llegará a tener una dimensión de un
cen ímetro); la célula tumoral se duplica cada 100 días en promedio.

::1 carcinoma ductal invasor es el tumor mamario maligno invasor más fre -
cuente con una incidencia de alrededor de 70 % . Los siguientes son: lobular
il rante (6.5%) e intraductal (3.5%) .

Referencia:
Dír!< j 1, L. B Smith. Breast in Tow nsend: Sabiston Text book of Surgery, 18th
ed. 2007, Pp. 332.

295 dl
Jl. pesar de que el número de gang lios positivos y su localizació n se conside-
ran como factores independ ientes predictores de mortal idad, la presencia de
ganglios positivos sin import ar su número o localización se considera como el
predictor individual más impor tante de supervivencia.

Ref er encia:
. on J. M ., Soon Past y. Capítulo 43 Breast conserving surgery. En Maste ry
of Surgery. Josef Fisher 5th Ed. LiPp. incott Williams & Wil kinns ed. 2007. Pp.
502-517.

.:m =... 28 7
 EVALUACiÓN DEL CiRUJAN O GENERAL

CI EN CI AS BÁSIC AS

RESPUESTAS

296 b)
Los alotransplantes incluyen la transferencia de órganos o tejidos de un in-
dividuo a otro diferente de la misma especie, es la circunstancia más común
en la mayor parte de los trasplantes de órganos sólidos que se practican en
la actualidad. Los receptores de aloinjertos requieren inmunosupresión para
evitar el rechazo.

Referencia :
Inmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/a ed. Mc-
Graw Hill 2006.

29 7 c)
Un grupo de genes que se conocen como complejo mayor de histocompati-
bilidad (CMH) codifica los principales antígenos relacionados con el desenca-
denamiento del rechazo. Estos antígenos y en consecuencia los genes definen
la naturaleza "extraña" de un individuo para otro de la misma especie. En el
hombre el CMH se conoce como sistema de antígenos de leucocitos humanos
(HLA). Comprende una serie de genes que se localiza en el cromosoma 6.

Refer encia:
Inmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Ci rugía. S/a ed. Mc-
Graw HiII 2006.

298 d)
Rechazo agudo. Este tipo de rechazo era el más común, pero con la inmu-
nosupresíón moderna cada vez es menos frecuente. El rechazo agudo se ob-
serva en el transcurso de días a unos cuantos meses después del trasplante.
Es un proceso de mediación celular y los linfocitos son las principales células
que participan.

Ref erencia:
Inmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Ciru gía. S/a ed. Mc-
Graw Hill 2006.

288
 RESPUESTAS CI ENCIAS BAsICA5

299 a)
_a ncidencia publicada de infocele post transplante renal es de 0 .6 a 18 % .
~05 linfoceles aparecen cuando menos hasta dos semanas después del tras-
n e. Por lo general los síntomas se relacionan con el efecto de masa y corn-
res- ón de estructuras cercanas (ureter, vena iliaca y arteria renal del aloinjer-
y los sujetos presentan hipertensión, tumefacción unilateral de la pierna
_ el lado del trasplante y aumento de la creatini na sérica.

Se utiliza el ultrasonido para confirmar la presencia de liquido aunque quizá

se requíera de aspiración percut ánea para excluir la presencia de otras acu-
rT) laciones como urinomas, hematomas o abscesos .

Ref eren cia:

nmunoloqla y Trasplantes en Schwa rtz . Principios de Cirugía. 8/a ed. Mc-
Graw Hill 2006.

300 el
Casi todos los centros publica n en la actu alidad tasas de supervivencia glo bal
o. paciente con trasplante renal mayores de 95% durante los primeros tres
años. Los trasplantes de don ador vivo aún tienen ventajas sobre los de do -
'1ador de cadáver, pero con la inmunosupresión moderna tiende a disminuir
es a diferencia.

Referen cia:
;nmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/a ed. Mc-
Graw Hill 2006.

301 a)
En la actualidad la causa más común de pérdida del injerto es la muerte del
receptor(por lo general por causas cardiovasculares) con un injert o funci onal.
a segunda causa más común es una nefropatía crónica del aloinjerto .

En 2003 Nankívell demostró que, algún tiempo después de que se efectúa el

• asplante de un riñón sano, empieza a haber pérdída de nefrones, fibrosís y
cicatrices, fenóme no que durante mucho tiempo se conocíó como nefropatia
crón ica del aloinjerto, hoy se habla de toxícidad por ciclosporína o toxícidad
por inhibídores de calcineurina, pero el mecanismo subyacent e sigue signifi-
cando pérdida de nefro nes.

m l:~ 289

,
- - ._-
----- ---
 EVALUACIÓN DEL CIR UJAN O GENEIV\L

Referencia :
Inm unología y Trasplant es en Schwartz . Principios de Cirugía. 8/a ed. Mc-
Graw Hill 2006.

Nankivell BJ et al. N Engl J M ed 2003; 349 : 2326 -2333.

1-
302 d)
En la actualidad los esteroides son un componente integral en la mayor par-
te de los protocolos de inmunosupresión y con frecuencia los fármacos de
primera línea en el tratam iento del rechazo agudo. A pesar de su beneficio
com probado, los esteroides se acom pañan de efectos secundarios de consi-
deración, en especial cuando se usan por tiempo prolongado.

Referencia :
Inmunología y trasplantes en Schw artz. Principios de Cirugía. 8/a ed. M c-
Graw Hill 2006.

303 a)
En los riñone s los tiempos de isquemia fría deben conservarse abajo de las
36-40horas, después de ese tiempo, aumenta signif icat ivamente el retraso
de f uncionamiento del injerto . En el páncreas, más de 24h rs de isquemia au-
ment a los prob lemas debi do a pancreat itis y escapes duodenales.

En el hígado más de 16 hrs horas de isquemia elevan el riesgo de funci ona-

miento primario y complicaciones biliares. Los corazones y pulmones toleran
mal la preservación; como ideal los ti empos de isquemía deben ser menores
de seis horas.

Referencia:
Inmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugla. 8/a ed. M c-
Graw Hill 2006.

304 e)
El líquido con fine s de preservación de órganos para trasplantes que se util iza
más a menudo en el mundo es la solución de la Universidad de Wisconsin
(UW) , contiene lactob ionato, rafinosa y almidón hidroxietilado .

El lactobionato es impermeable e impide la tumefacción intracelular, asimis-

mo disminuye la concentración de calcineurina y hierro libre int racelulares
que puede ser de beneficio para reducir la lesión por reperfusión .
290
 RESPUESTAS C IENCIAS BASICAS

eferen cia:
"1Unología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirug ía. 8/a ed. Mc-
Gra Hill 2006.

30 5 d)
~ objetivo de la fluidoterap ia intravenosa FIV en el paciente qu irúrgico es
ntener el equilibrio hidroe lectrolítico, reponi endo las pérdidas de agua,
e ec rolito s y, en algunos casos, propo rcionar un aporte energéti co mediante
a administración de glucosa.

. la pérdida de flu idos no se corrige se puede desarrollar hipovol emia y ori-

qinar una alteración de la funci ón renal. FIV de reposición constituye la ad-
-nínístración diaria de agua, electrolitos e hidratos de carbono (generalmente
glucosa) en la cant idad requerida para mantener las necesidades diarias. Se
encuent ra indicada en pacientes norm onutridos durante períodos de ayuno
. erior a 7 días y en pacientes con desnutrición leve-moderada durante pe-
riod os de ayuno inferiores a 4 días.

No se han est ablecido criterio s definit ivos de elección de solucio nes crista-
oid es o coloides como FIV del paciente quirúrgico. En general, en FIV de
reposición se utilizan las soluciones cristaloides, mientras que en FIV terapéu-
tica se recurre a la admin istración de soluciones cristaloides o coloide s. Las
soluciones coloidales, debido a su permanencia en el espacio intravascular
(no atraviesan memb ranas semipermeables), son út iles en situacio nes en las
que el compartimento intravascular necesita ser expand ido rápidamente. Las
necesidades diarias estánda r en FIV de reposición deben establecerse en fun-
ción de las pérdidas diarias de agua yelectrolitos.

En general se requieren de 2000 a 2500 mi/día de volúmen, 70-120 mmol/

día de sodio, 70-120 mmol/día de cloro, 40 -80 mmol/día de potasio y 100-
150 g/dí a de glucosa. La solución físiológica contiene 154 mEq de sodio e
igual cantidad de cloro, un pH de 4, la solución mixta normal contiene las
mismas pro porciones de electrolitos más glucosa al 5% .

Refer encia:
imberly A. Davis, Richard L. Gamelli, Fluidsand electrol ytes. En Kirby 1. Bland
The Practice of General Surgery. ler. Ed W. B. Saunders Company 2002 Pp.
11 -1 6.

m¡¡¡1: 29 1
 EVALUACION DEL CIRUJANO GENERAL

306 a)
El riñón trasplantado se coloca en una posición heterotópica, sin necesidad
de efectuar una nefrectomia del riñón nativo; excepto en circunstancias se-
leccionadas. Es preferible situarlo en senti do retroperitoneal para facilitar el
acceso para biop sia renal percutánea. Por lo general, se elige la fosa ilíaca
derecha debid o a la posició n más superficial de la vena ilíaca de ese lado.

Referencia :
Inmunología y Trasplant es en Schwartz . Principios de Cirugía. 8/a ed. Mc-
Graw Hill 2006.

307 d)
La trombosis de la arteria renal aparece pron to después del traslant e; es rara,
con una incidencia menor de 1%, sin embargo, es una complicación devasta-
dora que puede llevar a la pérdid a el injerto. El diagnóstico se establece con
facilidad mediante estudios Doppler de flujo a color.

Referencia:
Inmunologfa y Trasplantes en Schw artz. Princip ios de Cirugía. 8/a ed. Mc-
Graw Hill 2006 .

30S e)
Después del trasplante de riñón es posible observar una amp lia variedad de
complicaciones médicas. Es probable que las más comunes sean las infeccio-
nes pero la incidencia disminu yó en grado signific ativo en 105 últ imos años
debido a 105 adelantos en 105 regímenes profiláct icos. Los sitios más comun es
de infección incluyen vías urinarias, sistema pulmonar y la herida qu irúrg ica.

Referencia :
Inmunología y Trasplantes en Schwart z. Principios de Cirugía. 8/a ed. M c-
Graw Hill 2006 .

309 el
La supervivencia de 105 pacientes un año después de tra splante hepático au-
mentó de 30% a princip íos de la década de 1980 a más de 85% en la actua-
lidad. Las principales razones de este notable incremento incluyen las técnicas
quirúrgicas y de preservación depurada s, mejore s protocolos de inm unosu-
presión, tratamiento eficaz de infecciones y mejoría del cuidado durante el
período postoperatorio crítico.

292
 RESPUESTAS CIENCII\S BÁSICAS

eferencia:
-nonoloqía y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía . 8/a ed. Mc-
Gr<m Hill 2006.

310e)
_a incidencia de complicaciones vascula res después del trasplante de hígado
a 'a de 8 a 12% . El problema temprano más común es la trombosis con es-
te osis y formación posterior de pseudoaneurismas de la arteria hepática. La
'lCidencia notificada de trombosis de la arteria hepática es de alrededor de 3
a 5% en adultos y S a 10% en niños.

Referencia:
nmunoloqta y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/a ed. Mc-
Graw Hill 2006.

311 d)
Las complicaciones biliares se manifiestan por fugas y obst rucciones. Las
' ugas tienden a ocurrir pronto en el postoperatorio y a menudo requieren
reparación quirúrgica; las obstrucciones aparecen casi siempre más tarde y
eden tratarse mediante técnicas radiológicos o endoscópicas. Los síntomas
clínicos de un escape biliar incluyen fiebre, dolor abdominal e irritación peri-
·oneal.

Referencia:
Inmunologfa y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugfa. 8/a ed. Mc-
Graw Hill 2006,

3 12 e)
Las afecciones malignas más comunes en receptores de trasplante son los
cánceres en la piel. Tienden a localizarse en áreas expuestas al sol y casi siem-
pre se trata de carcinomas de células escamosas o basales.

Referencia:
Inmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/a ed. Mc-
Graw Hill 2006.

293
 EVALUACIÚN DEL CIRUJANO GENE RAl.

313 a)
Los Iinfo mas constituyen el grupo más grande de neop lasias no cutánea s en
los receptores de trasplante. La inmen sa mayoría de estos linfomas consiste
en una gama de trastornos pro lifer ativos de célula B relacio nados con EBV
que se conocen en conjunto como t rastornos linfoprolife rativos postras-
plante.

Referencia :
Inmunolog ía y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/ a ed. M c-
Graw Hill 2006.

314 b)
Las infecciones virales en receptores de trasplantes incluyen al grup o del her-
pes virus y en clínica el más importante es el cito megalovirus (CMV). La infec-
ción por citomegalov irus aparece 4 a 12 semanas después del trasplante o la
terapé utica de rechazo. Durante una infección por CMV es posible observar
una amplia gama de manif estaciones patológ icas.

Referencia:
Inmunología y Trasplant es en Schw art z. Principios de Cirugía. 8/a ed. Mc-
Graw HiJI 2006.

315 e)
Por lo regular las infecciones virales en receptores de trasplantes incluyen al
grupo del herpes virus y en clínica el más importante es el citomegalovirus
(CM V). La infección por citomegalovirus aparece 4 a 12 semanas después del
trasPblante o la terapéutica de rechazo. Durante una infección por CM V es I_
posi le observar una amplia gama de manifestaciones patol óg icas.

Referencia:
Inmu nología y Trasplant es en Schwartz . Principios de Cirug fa. 8/a ed. Mc-
Graw HiJI 2006.

316 d)
En general la anestesia epidural es preferida para los pacientes con EPOC
severa, programados y en cirugía fuera de la cavidad abdominal, particular-
==
1-

mente en extremidades inferiores.

Au nque algunos de los procedimientos que involucran el abdomen bajo pue-

den ser llevados con anestesia epidu ral, los procedimientos del abdom en
294
 RESPU ESTAS CI ENCIAS BÁSICAS

al o requieren bloqueos en niveles altos que generalmente los pacientes con

EPOC severa no toleran, lo que lleva a disminuir del volumen de reserva espi-
ra oria, tos deficiente y por lo tanto mal manejo de secreciones.

La anestesia general en este tipo de pacientes permite controlar mejor la

ventilación y la oxigenación. Los estudios no son concluyentes para afirmar
que la anestesia epidural disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
postoperatorias. Generalmente se piensa que las complicaciones respiratorias
en el postoperatorio no tienen relación con el tipo de anestesia administrada.

La analgesia epidural postoperatoria en cirugía de abdomen alto y/o tórax

puede disminuir las complicaciones respiratorias. La anestesia ideal para pa-
cientes con EPOC severa debe incluir un catéter epidural para control del
dolor en el postoperatorio y anestesia general para la cirugia, los analgésicos
narcóticos están asociados con alto riesgo de depresión respiratoria.

Referencia:
Stoelting R. K., Dierdorf S. F. Aanestesia an existing diseases, 4t ed. Churchill,
livingstone, Philadelphia, 2004.

317 al
En 10 5 períodos tempra nos de la cicatrización, 105 fibroblastos son atra ídos al
área lesionada para formar una sustancia inicial llamada procolágeno extrace-
luíar, la cual formará por acción de algunas peptidasas lasfibras de colágeno
tipo 111 o tropocolágeno integradas por fibras burdas y mal organizadas de
prolina y lisina en forma de hélices.

La tropocolágeno o colágenotipo 111 forma la cicatriz inicial y voluminosa en las

heridas, es poco resistente, tienemínima elasticidad (constituye el abultamiento
inicial de las heridas) y es dolorosa a la presión y estiramiento muscular. Las fi-
brasde lisina y prolina pasan después a un proceso de hidroxilación en reacción
conjunta con oxigeno, vitamina C y hierro para transformarse en fibras más
organizadas de hidroxiprolina e hidroxilisina, mejor conocidas como colágeno
tipo 1. Este colágeno es menos voluminoso pero es más resistente y es la que
finalmente le dará fuerza y resistencia final a la herida cicatrizada.

Ref erencia:
ernias de la pared abdominal. Tratamiento Actual. Mayagoitia González. Ed.
Alfil SA de CV. 2da edición. 2009; Cap. 31 Pp. 258.

295
 EVALUACi ÓN DH CIRUJANO GENERAL

318 el
La Warfarina inhibe la síntesis de los factores de coagulación Vitamina K
depen dientes 11, VII, IX Y X Y las proteínas de anticoagulación C y S. Específi-
camente la Warfarina inhibe la subunidad Cl de la enzima epóxido reductasa
de la Vitamina K que reduce la regeneración del epóxido de Vitamina K.

Referencia:
Hurlen M ., Abdelnoor M ., Smith P., et al: Warfa rin, aspirin or both after myo-
cardial infarction . N Engl J Med 2002 ; 347: 969-74 .

319 el
La insulina es la hormona "anabó lica" por excelencia; es decir, permite dispo-
ner a las células del aporte necesario de glucosa para los procesos de síntesis
con gasto de energía, que luego por glucólisis y respiración celular se obten-
drá la energía necesaria en forma de ATP (mononucleót ido de adenosina
tri fosforil ado) que usa el meta bolismo como unidad de energía transportable
para dichos procesos.

La insulina incrementa el transpor te de la glucosa a t ravés de la membrana

celular del tejido adiposo y el músculo, estimula la producción de glicógeno,
inhibe la Iipólisisasí como el cetogénesis hepáti ca e incrementa el transporte
de aminoácidos y la síntesis de proteinas en el músculo, tejido adiposo e hí-
gado .

Referencia:
Aguirre R., De la Garza L., Capítul o 7. Respuest a M etabólica al Ayuno. En
Tratado de Cirugía General. M anual Mod erno l ' Edición 2003 Pp. 73.

320 el
El sistema de clasif icación de las heridas quirúrgicas del Nacional Research
Council (NRC) cataloga a las Heridas como limpias, limpias contaminadas,
contami nadas y sucias; la tasa de infección esperada para cada una de esas
categorías es:

Herida limpia: herida quirúrgica no infectada en la que no se encuentra in-

flamación y en la que no se penetra el tra cto respiratorio, digestivo, genit al o
urinario. En adición, las heridas limp ias se cierran prim ariamente y, si es nece-
sario, se drenan con sist emas de drenaje cerrados. La frecuencia de infeccíón
no debe pasar de 2% .

296
 RESPUESTAS C IENClt\ S BASICAS

-i erida limpia - contaminada: herida quirúrgica en la cuál se penetra el tracto

' espiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin
con aminación inusual. Específicamente, operaciones que comprometen el
trae o biliar, el apéndice, la vagina y la orofaringe, se incluyen en esta catego-
, 'a, teniendo en cuenta que no haya evidencia de infección o mayor rotura de
a t écnica quirúrgica, La frecuencia de infección puede oscilar entre 5 y 10% .

-tenda contaminada: heridas abiertas, frescas y accidentales. En adición, ciru-

g'as con falla mayor de la técnica quirúrgica estéril (ej. masaje cardiaco abier-
;0) o derrame abundante de liquido intestinal. Aquellas heridas en las cuales
se encuentran signos de inflamación aguda no purulenta, se deben incluir en
esta cateqorla. La infección puede oscilar entre 10 y 20% .

Herida sucia: heridas traumáticas viejas con retención de tejido desvitalizado

o aquéllas que tienen infección c1inica o víscera perforada. Esta definición
sugiere que los organismos causantes de la infección postoperatoria estaban
presentes en el campo operatorio antes de la cirugia. La infección puede
ocurrir en más de 20% .

Referencia:
Aguirre R., De la Garza L., Capitulo 20. Profilaxis antimicrobiana en Cirugía.
En Tratado de Cirugía General. Manual Moderno l ' Edición 2003 Pp. 163.

Cruse PJ, Foord R: The Epidemiology of wound infection: a 10 year prospecti-

e study of 62. 939 wo unds. Surg Clin North Am 1980; 60 (1): 27-40.

321 a)
l a fenilalanina, tirosina y triptófano se consideran aminoácidos aromáticos, la
cisteína se considera aminoácido azufrado y la isoleucina es un aminoácido
de cadena ramificada.

Referencia:
Aguirre R., De la Garza L., Capítulo 6. Metabolismo de Carbohidratos, Pro-
eínas y Lípidos. En Tratado de Cirugia General. Manual Moderno l ' Edición
2003 Pp. 66.

322 a)
l as citocínas son pequeñas protelnas o glucoprotelnas secretadas con el pro-
pósito de modificar la función de algunas células blanco de manera autócri-
na, endócrina o parácrina.
m c: 297
 EVALUACIÓN DEL CIRU JAN O GENERAL

En co nt raste con horm onas clásicas como la insulina o la ti roxina, las citocinas
no son secretadas por glándulas especializadas, son prod ucidas por células
indi viduale s (linfo citos o macróf agos) o po r comp onentes t isulares (epitelio I ~=
inte stin al).

Muchas citocin as son pleiotrópicas, es decir, una determinada citosina tiene

lro---
,
l ~

-
_ _

diferentes efectos biológicos en diferentes células blanco . La redundancia es

ot ra caracteristica de las citoc inas dos o más citoc inas tienen efecto y/o f un-
ciones biológ icas similares.

Referencia :
Louis H. Alarcon, M . D. Mitchell P. Fink , M . D. - Chapte r 4, M ediator s of t he
Infl ammatory Response. En Sabiston Text book of Surgery. Tow nsend : , 18t h
ed. Sa unders. 2008 .

323 e)
En un paciente masculino de 70 kilog ramos de peso, el agua corresponde a
40-42 lit ros en total en promedio, los cuales se distribuyen de la siguiente
manera : 22 litros de agua intra celular, 14 lit ros de agua intersti cial y 3 a 3,
5 litros de plasma. De los solut os, las proteínas represent an 16% del peso
corpo ral, las sustancias min erales 7% y las grasas 15% . El con tenido de agua
del organismo hum ano adulto oscila entre 50 y 60% del peso corporal total.
En los recién nacidos ent re 75 y 77%; en los niños de 1 a 12 meses de edad,
65 .5% y en los de 1 a 10 años, 61.7% . A parti r de est a edad, los cambios son
mínimos hasta la edad adu lta .

An tes de la pubertad no existe diferencia en el conten ido del agua en relación

al sexo pero a parti r de esta edad existe mayor contenido de agua en el sexo
masculino debido a los depósitos de grasa que aparecen en la mujer. Cuando
el ind ividuo envejece, la proporción de agua disminuye aún más, conser-
vándo se meno r proporción en la mujer. Del agua corpo ral tot al, el mú sculo
conti ene 50%, la piel 20 %, la sang re 10% y los otros órganos o sistemas el
20% restante.

Referencia:
J. Stanley Smith Jr. ; David C. Frankenf ield, W iley W. Souba. Chapter 3. Nutri-
t ion and Metabolism . En Greenfields Surgery: Scienti f ic Principies and Practi -
ce. 4t h ed. Lippincott William & Wilkins. 2006. Pp. 53-76.

298
 RESPUESTAS CIENCIAS BÁS IC,\S

324 b)
_as necesidad diaria de proteínas en condiciones normales es del orden de
e 8 grs!l<gr/día; los pacientes quirúrgicos tienen un incremento en las nece-
s cades de energía y nitrógeno del doble de los requerimientos diarios, que
eden pueden triplicarse en pacientes en estado crítico por la demanda
catabólica. Un gramo de nitrógeno es equivalente a 6. 25 gr. de proteínas.

Referencia:
J . S anley Smith Jr. ; David C. Frankenfield, Wiley W. Souba. Chapter 3. Nutri-

non and Metabolism. En Greenfields Surgery: Scientific Principies and Practi-

ce. 4th ed. lippincott William & Wilkins. 2006. Pp. 53-76.

325 d)
La heparina fue descubierta en 191 6 por Jay McLean; se obtiene para uso
armacológico del intestino o pulmón de cerdo; es un anticoagulante usado
en varios campos de la medicina. La heparina es un polisacárido sulfatado,
producido por todos los mamíferos y síntetizado exclusivamente por los mas-
tecitos. Biológicamente actúa como cofactor de la antitrombina 111; se une a
ésta formando un complejo heparina-antitrombina que inhibe la trombina o
actor 11 de la coagulación.

Referencia:
Thomas W. Wakefield, Peter K. Henke. Chapter 5. Hemostasis. En Greenfield's
Surgery: Scientific Principies and Practice. 4th ed. lippincott William & Wil-
kins. 2006. Pp. 98-123.

326 e)
La expansión del líquido extracelu lar es manejada inicialmente por tres meca-
nismos y todos llevan la meta final de reducir el volumen intravascular. El pri-
mer mecanismo es la hemorragia, directamente responsable de la reducción
del volumen sanguíneo.

A través de varias formas la caída del volumen lleva al secuestro y retención del
líquido del espacio intravascular. El segundo mecanismo es el incremento de la
permeabilidad capilar que ecurre después de una cirugía mayor y es debido a la
pérdida de la integridad endotelial, ésta pérdida de la integridad es mediada por
varios factores humorales que actúan en el endotelio. El resultado final de la pér-
dida de la integridad endotelial es la extravasación de líquido rico en proteínas al
intersticio, con un consecuente aumento de líquido en el espacio intersticial. Éste
constituye el tercer mecanismo de la expansión de/líquido extracelular.
e:: 299
 EVALUACIÓ N D ELCIRUJANO G ENEf\¡\L

Referencia:
O' Leary J. P, Physiolog ic Basis of Surgery, 4t h Ed . Lippicott, W illiams & Wi lc-
kins, Philadelphia 2003,

327 al
Como reacción inmediata a una lesión, en la fase inflamatoria de la cicatriza-
ción, se prod uce un proceso de hemostasia e inflamación caracterizada por
aumen to de la permeabilidad vascular, migración de células por quimiot axis,
secreción de cito cinas y factores de crecimiento para intentar limitar la exten-
sión de la lesión y evitar nuevos daños,

La segunda fase, proliferante o regenerativa, es un proceso de reparación con

reepitelización, sintesis de matr iz y neovascularización para aliviar la isquemia
que provoca el propio trauma, En la última fase, de maduración o remodela-
ción, existe un periodo de contracción de la cicatriz confo rmación de enlaces
cruzados de colágeno, contracción y desaparición del edema,

Referencia:
Mimi l.eonq . Capítulo 8: Cicatr ización de las heridas, En: Sabisto n Tratado de
Cirug ía, Townsend. 17· edición , Elsevier ed. 200 5, Pp. 185 -207-

328 bl
En el choq ue existe disminución de la irrigación tisular (hipoperf usión) al
punto de que ésta es insufici ente para conservar el metabolismo aeróbico
normal , dicho de modo más símple representa un desequilibrio entre el sumi-
nistro de sustratos y los requ erimíentos celulares, La ano rmalidad inicial, sea
hemorrágica, lesión o inf ección acti va, una reacción endócrina y de media-
do res inflamatorios, la magnitud de la respuesta fisiológica es proporcional al
grado y a la duración del choq ue,

Si bien la natu raleza cuantitativa de la reacción fisiológica del choq ue varía

con la causa, el carácter cualitativo es similar con vías comunes en todos 10 5
t ipos de choque, la reducción persistente de la perfusión tiene como conse-
cuencia alteraciones hem od inámicas en especial la disfunción orgánica final
y la muerte celular, ..

Referencia:
Brunicardi E Ch. et al, Principi os de Cirug ía, Editorial M cGraw HilL 8· edición
en español, 2006 (1), Pp. 85 -109,

300
 RESPUESTAS CIENCIAS BASICAS

329 al
_ Je ivo fun damental del apoyo nutricional es cumplir con las necesidades
e energía que requieren los procesos metab ólicos, la conservación de la
-er1peratura central y la reparación de los tejidos; la cantidad de energía ne-
cesa ria se mide mediante calorímetría indirecta o bien a partir de la excreción
~ " aria de nitrógeno y es proporcional al gasto de energía en reposo. Se pue-
ce estimar el gasto basal de energia (GBE) mediante la ecuación de Harris-
Be"edict ajustada según el tipo de estrés quirúrgico; adecuada para estimar
as necesidades energéticas en más de 80 % de pacientes hospita lizados.

Ref er en cia:
Srunicardi F. Ch., et al. Principios de Cirugía. Editorial McGraw Hill. 8' edición
en español, 2006 (1). Pp. 43- 61 .

330 bl
espués de nutrición parenteral prolongada tal vez se requ ieran oligominera-
es. La manifestación más frecuente de carencia de oligominerales es el exan-
tema eczematoi de que se presenta en forma difusa en el área expuesta de
a píel en pacientes con deficiencia de zinc, agregándo se fotofobia, ceguera
octurna, deterioro en la cicatrización de las heridas, alopecia y diarrea.

Ref er encia:
3runicardi F. Ch., et al. Principios de Cirugía. Editorial McGraw Hill. Octava
edición en español, 2006(1 ). Pp. 43-61.

33 1 al
anto la cantidad como la calidad del colágeno recién depositado determi-
nan la fuerza y la integ ridad mecánica de una herida reciente. El depósito de
matriz en el sitio de la herida sigue un patrón característico, la fibronectina y
el colágeno tipo 111 constituyen la estructura temprana de la matriz, los gluco-
saminoglicanos y los proteoglicanos representan los siguientes componentes
import antes de la matriz y el colágeno tipo I es la matriz final, su función
principal es la de resistencia al estiramíento. Se encuentra abundantemente
en la dermis, el hueso, el tendón, la dentina y la córnea.

Referencia:
Brunicardi F. Ch., et al. Principios de Cirugía. Editorial McGraw Hill. 8' edición
en español, 2006(1). Pp. 223-248.

l: = 301
 EVALUACiÓN D EL CIR UJANO G ENE RAL

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA

RESPUESTAS

332 e)
La presión incrementada del neumoperito neo se transmite en fo rma directa a
la cavidad torácica a través del diafra gma paralizado y origina un aumen to de
la presión venosa central y de las presio nes de llenado de los lados derechos
e izquierdo del corazón . Si las presiones intraabdomina les se sostienen debajo
de 20 mmHg se conserva bien el gasto cardíaco.

Refe rencia :
schwartz Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hilllnt eramericana 8a Ed.
2006. Pp. 382.

333 e)
La insuflación del gas bióxido de carbon o en la cavidad peritoneal tiene efec-
tos locales y sistémicos que causan un grupo complejo de alteraciones hemo-
dinámicas y metabólicas: dent ro de los principales efectos locales tenemos:
distensión peritoneal, reacción vagal, diaf ragma elevado, alteración del retor-
no venoso y do lor.

Referencia:
schwartz Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006. Pp. 38 2.

334 d)
En ocasiones se aconseja la técnica de acceso peritoneal directa (Hasson).
Con este método el cirujano pract ica una incisión y localiza bajo visión directa
la fascia abdominal. se colocan dos pinzas de Kocher en la fascia y con unas
tijeras de mayo se hace una incisión pequeña , posteriormente introduce el
trocar de 10 mm para acceso de la lent e.

Referencia :
schwa rtz Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hill Interamericana 8a Ed.
2006. Pp. 384.

302
 RESPUESTAS CIR UGíA ENDOSCÓPICA

335 d)
c OSprocedimientos laparoscópicos varían de básicos, complejos y avanzados
J requieren que el grupo quirúrgico interactue con pleno conocimiento de la
técnica quirúrgica. Son básicos apendicectomía, colecistectomía, y reparación
de hermas. La funduplicatura antireflujo tipo Nissen seconsidera laparoscopía
a anzada.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hill Interamericana 8a Ed.
200 6. Pp. 381.

336 d)
LOS efectos fisiológicos del neumoperitoneo con C02 pueden dividirse en dos
áreas: 1. efectos específicos del gas y 2. efectos específicos de la presión. El
C02 se absorbe con rápidez a través de la membrana peritoneal hacia la cir-
culación; en ésta última el C02 origina acidosis respiratoria por la generación
de ácido carbónico.

Refer encia:
Schwartz Pri ncípios de Cirugía : Editorial Mc Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
200 6. Pp. 381.

337 e)
Existe seguridad en la colecistectomía o apendicectom ia laparoscóp ica en
pacientes embarazadas. El pH del feto sigue linealmente el pH de la madre
por consiguiente, es posible prevenir la acidosis fetal evitando una acidosis
respiratoria en la madre.

Otra cuestión era la del incremento de la presión intraabdominal, pero se

comprobó que lascontracciones uterinas a mitad del embarazo propo rcionan
el a presión mucho mayor in útero que el neumoperit oneo. La operación
debe practicarse durante el segundo trimestre del embarazo si es posible. Es
esencial proteger al feto contra rayos X durante el transoperatorio.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hilllnteramericana 8a Ed.
200 6. Pp. 394.

mil:. . . 30 3
 EVALUACI ÓN DEL CI RUJANO G ENERAL

338 a)
Los amortiguadores del pH del cuerpo, tiene su mayor reserva en el hueso,
absorben C0 2 (hasta 120 L) Y reducen al mínimo el riesgo de hipercápnia o
acidosis respiratoria durante procedi mientos endoscópicos breves .

Referencia :
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Mc Graw Hill Interamericana 8a Ed.
2006. Pp. 382.

339 d)
Si bien, la acidosis respiratoria leve es quizá un problema impo rtante, se
sabe de acidosis respirator ias graves que conducen a arritmias cardíacas. La I;- _
hipe rcapnia tam bién causa taqu icardia y aumenta la resistencia vascular sis- I -
t émica, lo cual eleva la presíón arterial y el miocardio aumenta su demanda
de oxígeno.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirug ía: Editorial Mc Graw Hill Interamer icana 8a Ed.
2006. Pp. 382.

340 d)
Los cambios hemodinám icos que se observan durante la cirugia laparoscópi-
ca van a estar determinados por 105 cambio s de posición a que están someti-
dos los pacientes y por el efecto mecánico que ejerce la compresión del C02
dentro de la cavidad peritoneal.

Al comenzar la insuf lación del peritoneo con C02 , se va a produci r un au-

mento de la presión arterial t anto sistémica como pulmonar que provoca una
disminución del índice cardíaco, manteniendo igual la presión arter ial media.
La distensión del peritoneo provoca la liberación de catecolaminas que des-
encadenan una respuest a vasoconstrictora.

Hay elevación de presiones de llenado sanguíneo durante el neumoperito-

neo, debido a que el aumento de la presión intrabdominal provocará una
redistribución del contenido sanguíneo de las vísceras abdominales hacia el
sistema venoso, favoreciendo un aumen to de las presiones de llenado. Tam-
bién se ha observado una disminu ción del flujo venoso femora l, cuando au-
menta la presión intrabdom inal por hiperinsuflación, como consecuencia hay
disminución del retorn o venoso y la caída de la precarga cardíaca .

304
 RESPUESTAS C IRUGíA ENDOSCÓPICA

Referencia:
Schwart'z ninth edition Pp. 361.

lan Smith . An estesia para laparoscopía con énfasis en el procedimiento en

pacientes externos. Cl ín Anest Norteam 2001; 1: 19-37.

341 e)
La hemorragia del lecho vesicular abarca 25% de las complicaciones de ciru-
gía laparoscópica en vesicu la biliar, la falla de clipaje de arteria cística puede
ser complicación importante pero menos frecuente, la colocación de trócares
pued e presentar sangrado en pared o lesión de vísceras o vasos sanguíneos
que pueden ser graves pero menos frecuentes.

Referencia :
Deziel et al Am J Sug 1993 Pp. 9-14 .

342 b)
Desde la realización de la primer plastía ingui nal laparoscó pica realizada
po r Schultz en 1990 y la coincid encia de ésta técn ica con el camb io de
paradigma en el tratamiento de ésta patología debido a la popularidad que
alcanzaron las técnicas sin tensión a fines de los 90 's y en la década actual ,
además de la disposición de materíales protésicos mejores y de bajo costo,
se ha discutid o sobre las ventajas de una y otra técnica y t al como sucede
con la mayoría de los casos, la reparación de la hern ia inguinal con acceso
laparoscópico aunque no ha llegado a ser el están dar de oro, ha to mado su
nivel, los casos bilaterales y recidivantes parecen indicaciones claras para el
abordaje endoscóp ico.

Las ventajas del abordaje endoscópico en la hernia unilateral serían un menor

dolor postoperatorio y una recuperación más rápida, y el índice de recidiva
es bajo, similar al obtenido con la técnica de Líchtenstein; entre las desven-
tajas el costo hospita lario parece ser la principal. El retorno labo ral. y el dolor
postoperatorio parecen no tener diferencias entre ambas técnicas.

Referencia :
Bríngman S, Ramel S, Heikkinen TJ, Englund T, Westman B, Anderberg B, et
al. Tension free inguinal hernia repair: TEP versus mesh plug versus Lichten s-
tein: a prospective randomized controlled trial. Ann Surg 2003 ;237:142-7.

II:mll:lI: 305
 EVALUACiÓN DEL CiRUJA N O GENERAL

Schultz L, Graber J, Pietrafitta J et al. Laser laparoscopic herniorrhaphy: a di-

nical trial, preliminary results. J Laparoendosc Surg 1990; 1: 41-5.

Rodríguez-Cuéllar E. Villeta R, Ruiz P et al. National Project for management

of c1inical processes. Surgical treatment of inguinal hernia. Cir Esp 2005; 77:
194-202.

343 al
Las técnicas más comunes para la corrección quirúrgica del reflujo gastroeso-
fágico (ERG E) son las de Nissen, Hill, Belsey. Dor y Toupet. Todas ellas han ...
sido ideadas para crear un esfínter esofágico inferior funcional y corregi r una I
hernia hiatal, si la hubiera. El procedimiento antirreflujo más utilizado es la
funduplicatura de Nissen o una modificación de esta técnica, que incorpora
la movilización y envoltura de toda la circunferencia del esófago inferior usan-
do el fundus gástrico.
'-
Todas las técnicas incorporan algún elemento de la funduplicatura, como
es la envoltura completa o parcial del esófago distal con el fundus gástrico.
Los procedimientos antirreflujo laparoscópicos han demostrado eficacia y se- ''-
guridad en el tratamiento de la enfermedad por ERGE y la elección de los
pacientes. así como la selección del tipo de procedimiento a realizar. depende
de una cuidadosa evaluación preoperatoria . L

La decisión de realizar una fundupl icatura total (360°) o parcial. depende de

los resultados de los estudios manométricos. La presencia de parámetros su- L
gestivos de vaciamiento esofágico deficiente hacen que el cirujano seleccione
una funduplicatura parcial con la finalidad de evitar la disfagia posoperatoria,
L
reservando la funduplicatura tota l para aquellos pacientes que no presentan
alteraciones en la peristalsis esofágica.

Referencia: l ..

Feldman LS. Mayrand S. Stanbridge D. Mercier L. Barkun JS. Fried GM: La-
paroscopic fundoplication: a model for assessing new technology in surgical
procedures. Surgery 2001; 130: 686-695. ~

Zornig S. Strate U, Fibbe C, Emmermann A. Layer P. Nissen vs Toupet laparos-

copic fundoplication. Surg Endosc 2002;1 6(5):758-766. ...
..-
30 6

"
 RESPUESTAS CIRUGíA ENDOSCO PICA

344 al
.os efectos locales de la insuflación con bióxido de carbon o en la cavidad ab-
inal son: Distensión peritonea l, reacción vagal, elevación diafragmatica,
dolor y alteración del retorn o venoso.

Ref er en cia:
rinciples of Surgery: Schwartzs, 9a. Ed Pp. 361.

345 b)
Los efectos locales del uso de bióxido de carbono en la cavidad abdominal
son: Distensión peritoneal, reacción vagal, elevación diafragmatica, dolor y
alteración del retorn o venoso.

Referencia :
Principies of Surgery: Schwa rtzs, Ninth Edition Pp. 361.

346 e)
Durante el segundo tr imestre de embarazo es más segura la realización de ci-
rugia laparoscópica, en el prime r trimestre aún existe riesgo para el desarrollo
del embarazo y/o de pérdida del producto, en el último tr imestre la ocupa -
ción abdominal por emba razo puede dificul tar el procedim iento .

Referencia:
Principies of Surgery: Schwart zs, 9a. Ed. Pp. 360 .

347 e)
La presión máxima ideal para insuflar la cavidad es de 14 a 15 mmHg, en los
niños la presión maxima es de 8 mmHg .

Referencia:
Schwartz Principio s de Cirugía: Editorial Mc Graw Hilllnteramericana 8a Ed.
2006. Pp. 364.

348 a)
La técnica Hand-Assisted su mayor ut ilidad la tiene en órganos sólidos, le
sigue la cirugía de colon, ademas de curva de aprendizaje en cirugia laparos-
cópica mayor.

GG 307
 EVALUACiÓN D EI, CiRUJANO GENERAL

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugia : Editorial M c Graw Hilllnt eramericana 8a Ed.
2006. Pp. 366 .

349 el
La presión ideal máxima para insuf lar la cavidad abdominal en cirugía lapa-
roscópica pediát rica es de 8 mmHg.En pacientes adultos se uti liza ent re 12 y
14 mmHg .

Referencia:
Schwart z Principios de Cirugia: Editorial M c Graw Hill Int eramericana 8a Ed.
2006. Pp. 373.

350 bl
La desaceleración reversible asociada al neumoperit oneo es una indicación
para la conversión de cirugia laparoscópica a cirugía abierta.

Referencia :
Principies of Surgery: Schwartzs, Ninth Edition Pp. 373.

351 el
La herníop lastía laparoscóp ica de hernias incisionales y vent rales fue descrita
por prime ra vez en 1993, por Karl Leblanc. Los conceptos de esta técnica
constituyen el equivalente de la reparación libre de ten sión para las hern ias
inguinales, que ha ganado popularidad en las última s 2 décadas.

Referencia:
Hernias de la pared abdomi nal. Tratamiento Actua l. M ayagoitia González. Ed
Alfi l SA de CV. 2da edición . 2009 ; Cap. 47 Pp. 257.

352 al
El mediastino es un espacio anatómico muy parti cular. En esta pequeña área
el cirujano puede encontra r un gran número de estructuras vitales. En la prác-
ti ca clínica el mediastino se separa en tres compart imientos: antero superior,
medio y posterior.

El dividir el mediastino en estas tre s partes facilita dir igir la investigación y

el tratamiento de los problemas o patologías existentes en est a región del
tórax.

;08
 RESPUESTAS Ci RUG ÍA ENDO SC6PIC/\

l a cirug ía toracoscópica se indica particularmente para conseguir el diagnós-

tico y el tratamiento de las lesiones existentes, tanto en mediastino como en
pleura. los puertos para la to racoscopía se colocan en los espacios 4°, 5° Y6°.
En la línea axilar anterior y media.

Referencia :
M artínez Alfon so; Hernández Gut iérrez; Cirugía To rácica en tumor es del me-
diastino; Revista M exicana de Cirugía Endoscóp ica, Vol. VI, No . 4, octubre-
diciembre 2005 , Pp. 164-169 .

353 d)
Existen cont raindicacion es absolutas para la realización de cirugia end oscó pi-
ca como son: inestabilidad hemodinámica, insuficiencia cardíaca descompen-
sada, neuropatía con retención considerable de C02 (insuficiencia respirato-
ria), coagulopatía no corregida, dilatación intestinal severa, embarazo en el
tercer trimestre y tu mor de un tama ño que no permite el acceso endoscópico.

Referencia :
Prado Orozco E, Justo Janeiro A . Capítu lo 28. Tratado de Cirugía General.
Asociación M exicana de Cirugía General. Consejo Mexi cano de Cirugía Ge-
neral. Manual M oderno. 2003. Pp. 223 .

354 b)
El aumento de la presión int rabdom inal produce una elevación de la presión
venosa renal, la cual genera un aumento de la presión capilar intraglomerular.
En consecuencia disminuye la presión de perfus ión renal. Se ha dete ctado
una disminución del Flujo Plasmático Renal (FPR) y de la t asa de f iltra ción glo-
merular. En los casos de insuficiencia renal y ante laparoscopías prol ongadas,
pu ede haber deterioro de la función renal. El aumento de la presión intrab-
dominal no afect a la fu nción de los t úbulo s de intercambio ionice. aclaración
y absorción de agua libre.

Referencia:
Cath erine O'Malley y An thony J. Cunningham. Cambios Fisiológicos dur an-
te la laparoscópica. Clínicas Anestesiologicas de Norteamérica. 2001 . Vol 1:
1-1 8.

30 9
 EVALUACi ÓN DEL C IRUJANO G ENE RAL

CIRUGÍA BARIÁTRICA

RESPUE STA S

355 b)
La selección preoperatoria de pacientes para cirugia de reducción de peso
deb e estar basada en las recom endaciones de la NATIONAL INSTITUTES OF
HEALTH, los paciente s deben tener un índice de masa corporal (IMC kg/m'),
superior a 40 sin enfermedad comórbida o un IMC superior a 35 con una
enfermedad comórbida asociada . También debe comprobarse que el trata -
mien to dietético ha fracasado.

Referencia:
Knol JA: Management of the problem patient after bariatric surgery. Gas-
troent erol Clin N Am 1994 ; 23 : 345- 69.

356 e)
El seguimiento cuando menos a 5 años es fundamental para considerar exi-
tosa una cirugia bari átrica, ya que menos de este períod o de tiempo no es
factiblde la valoración de repercus ión metabólica, y demostraría también el
apego del paciente a las indicacio nes del equip o multidisciplinario, incluyen-
do el resultado de su act ividad fisíca.

Referencia :
Balsiger BM, Mur MM, Poggio y cols. Bariatric surgery. Surgery for weight
control in patients w it h morbid obesity. M ed Clin N Am 2000; 84 : 477- 89.

357 al
Dent ro de las comorbilidades que presenta el paciente con obesidad mó rbi-
da, es la enfermedad degenerativa articular la principal, frecuentemente no
es la más referida por el mismo, y también es la menos investigada por el
gr upo multidiscíplinario que at iende a los pacientes con esta patología .

Referencia:
Schauer PR, Ikramuddin S: Laparoscop ic surgery for morbid obesity. Surg Clin
N A m 2001; 81: 1145-79.

3 10
 RESPUESTAS CIRu eÍA RAR IATRICA

358 d)
l a hipertensión arterial sistémica es la segunda comorbilidad más estudiada y
ratada farmacológicamente en el paciente obeso, así como de segui miento
a largo plazo; no es contraindicación para cirugía bariátri ca la hipe rte nsión
art erial sistémica de dificil control, misma que en el posto perato rio inmediato
inicia con mejo r cont rol, deb ido entre otros factores al contro l dietéti co de
Sodio.

Refere ncia:
Wadden TA, Sarwe r DB, Wo mble l G, Fost er GD, M cGuckin BG, Sch imme l A .
Psychosocial aspects of obesit y and obesity surgery. Surg Clin N Am 2001;
81: 1001-24.

359 e)
El síndro me met abólico es un complejo gru po de alteraciones fisiopatológias.
que se presentan en pacientes con sobrepeso y obesidad en cualquiera de sus
grados, la cirugía bariátrica es la mejor opción para los pacientes que presen-
t an este síndro me, estos pacientes presentan: obesidad centra l, intolerancia a
la glucosa, hipertrigliceridemia, e hipert ensión arterial, sin ser la hipercoleste-
rolemia, un criterio de est a alteración met abólica.

Referencia:
Brownell KD, Rodin J. M edical, metabolic and psychological effect s of w eight
cycling. A rch Int M ed 1994; 154: 1325-1330.

360 e)
La cirug ía bariátr ica que produzca mal absorción de los nutrientes es la más
indicada en los pacientes que por sus malos hábit os aliment icios, ingieren
gran cantidad de calorías, muchos de ellos, las ingieren en forma liquída lo
que condiciona un gran consumo de las mismas al día. l as restrictivas no son
adecuadas para estos pacientes porque no se apegan a las nuevas modif ica-
ciones de sus hábitos.

Referencia :
Greenwa y FL. Surgery for obesity. Endocrinol M et ab Clin North Am 1996 ;
25: 1005-27.
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

361 d)
En el postoperatorio de una gastroplastia o derivacion biliopa ncreática, las
complicaciones más comunes son fuga en sitios de sutura del estómag o o
anastomosis y la peritonitis es la causa de muerte cuando existen complica-
ciones. El sangrado es otra causa de compl iaciones y si se corrige oportuna-
mente no tendrá consecuencias.

Referencia:
Byrne TK. Complications of surgery fo r obesit y. Surg C/in N Am 2001; 81:
1181-93.

362 b)
La derivación biliopancreática es la mejor cirugia para los pacientes con obe -
sidad extrema, ya que ninguna otra modifica de manera importante índices
de masa corporal y resuelve met abólicam ente aspectos import antes de estos
pacientes. Para los que con mucha frecuencia se ut ilizan otros métodos rna-
labsortivos previos a la cirugia defintiva.

Referencia :
Marceau P, Hould FS, Lebel S, Marc eau S, Biron S. Ma labsortive obesity sur-
gery. Surg Clin North Am 200 1; 8 1:
1113-27.

363 e)
El By-pass yeyuno íleal fue de las primeras técnicas quirúrgicas para dismi-
nuir de peso, en el intento de tener una menor superfi cie de absorción de
nutrientes a nivel intestinal, actualmente se ut iliza combinada con técnicas
restrictivas, las cuales disminuyen el reservor io gastrico. El estandar de oro en
cirugia bariátrica es el By-p ass gástrico.

Referencia:
Coelho JC, Campos AC. Surgical treatment of morbid obe sity. Curr Opin Clin
Nutr Metab Care 2001; 4 : 201-6.

3 12
 RESPUE STAS C IRUGiA BAR IATRICA

364 el
La manga gástrica es la cirugía que favorece a pacientes con IMC de 35 que
emás presenta n síndrome metabólico, ya que reúne los mecanismos de
res ficción alimenticia, y controla de manera eficiente glicem ias e hiperten -
$100 arterial; con esto los pacientes consumen menores cantidades de fár-
macos para estas patologías y unidos a un prog rama de activi dad física, íes
representa excelentes beneficios .

Refer encia :
elissas J, Daskalakis M, Koukouraki S, Askoxylakis 1, Metaxari M, Dimitríadis
E. Sleeve Gastrectomy- A «food limiting» operation . Obes Surgery 2008; 18:
1251-1256.

365 el
Las gast roplastías, cirugías que disminuyen el espacio gástrico y no favorecen
la dilat ación del estomago favorecen que se lleve a cabo la retroalimentación
al núcleo hipotalámico paraventr icular en forma inmediat a y con esto la sen-
sación de plenitu d, por lo qu e el paciente presenta saciedad con ingestas de
pequeñas canti dades de alimento.

Ref er encia:
M acLean LD, Rhode BM, Sampalis J, et al. Results of the surgical treatment of
obesit y. Am J Surg 1993; 165: 155-60.

366 al
La cirugía bariátrica restricti va tiene como finalidad disminuir la capacidad
gástrica, disminuir la ing esta, de alimentos. de los nutrientes hipercalóricos,
las grasas, contri buir a una saciedad te mp rana, y mejorar calidad de vida de
los enfermo s, adicionand o progra mas de actividad fisíca que mejoran impor-
tantement e sus comorbilidades.

Referencia:
Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR . Prevalence of overweight and obesity in the
United States. 1999-2004 . JAMA 2006; 295: 1549- 1555.

367 el
Las diferentes anastomosis intestinales y el número de las mismas hace que
en las derivaciones biliopancreáticas la fo rma en que se acomodan las asas
.ntestinales puedan generar tors iones de las mismas y se genere la posibilidad
de obstrucción intestinal.
 EVALUACIÓN DEL CI RU JANO GENERA L

Referenci a:
Knol JA. Management of the prob lem patient aft er bariatric surgery. Gas-
trointestinal C1in N Am 1994; 23 : 345·69.

368 el
Actualmente el By-pass gástrico es la cirugía con mejores resultado s a largo
plazo para pérdida de peso, ya que combina restricción y absorción alimenta-
ria, por medicina basada en evidencias es el mejor procedim iento para trata-
miento quirúrgi co de la obesidad mó rbida.

Referencia :
Monteforte MJ, Turkelson Cms Bariatric surgery for mo rbid obesity. ü bes
Surg 2002; 10: 391-40 1.

369 el
La limitación de ingesta de la cantidad alimenta ria, así como efectos restricti -
vos de absorción, disminuyen el aporte no 5010 de calorias sino de vitaminas
y min erales, la anemia es una condición que se presenta por déficit de hierro,
la acidez gástrica reduce la forma férrica (Fe++ +) a ferrosa (Fe++), con ab-
sorción posterior predom inante a nivel duodenal, este efecto se compensa
con hierro vía oral y vit aminas del grupo B lo cual evita anemias en ferma
prolongada.

Referencia:
Gianetta E, Friedman D, Adam i GF y cols. Etiological factors of pro tein mal-
nutrition after biliopancreatic diversion. Gastroenterol Clin North Am, 1987,
16: 503-504 .

370 el
En 1954 se realizó la cirugía yeyuno ileal por el Dr. John H. Linnear para co-
rrección de la obesídad mórbida, en 1967 el By-pass gástrico en "Y" de Roux
por el Dr. Edward E. Mason , iniciando una era de estudios que han llevado a
modificar la vida de muchos pacientes en el mundo.

Referencia :
Fernandez AZ Jr, De Maria EJ, Tichansky DS, et al. Experience with over 3,000
open and laparoscopic bariatric procedures : multivariate analysis of factors
relat ed to leak and resultant mortality. Surg Endosc 2004; 18: 193-7.

3 14
 REsrU ESTAS C1RUGiA BARIÁTR ICA

3 el
:: 3 - pass gástrico es el procedim iento mixto que reduce el reservorio gástri -
mi a la absorción por dejar una asa disfuncional. Es el están dar de oro a
• ' . a en cirugía bariátrica, el que más se ha estudiado en medicina basada
dencia, y es el que más se realiza a nivel mundial.

efer encia:
: dwards E, Jacob B, Gagner M, Pomp A. Presentation and Management of
Common Post. Weight Loss Surgery Problems in the Emergency Departme nt.
Ann Emerg Me d 2006; 47: 160- 6.

372 al
La Neuro patía periférica es la complicación neurol ógica más común del By-
pass gástrico, esto se presenta por defici t vitam ínico, sin emba rgo con los
oeneficios que brinda esta técnica el riesgo benef icio se compensa de ma-
nera impor t ante por el regreso a la calidad de vida de los pacientes, con los
complementos vit amínicos es común la mejoría.

Referencia:
affman BM, Greenf ield LJ, Ali 11, Pirzada NA . Neurologic complicatíons after
surgery for abesity. Muscle Nerve 2006 ; 33 : 166-76.

373 al
La mo rtalidad en cirugia bariátrica es 0.2% a 1.5%, muy baja considerando
el gran beneficio que brinda a los pacientes con obesidad mórbida, pérdida
de peso y mejor calidad de vida .

Referencia :
Flum D, Salem L, Elrod J, Dellinger E, Cheadle A, Chan L. Early Mortality
Among Medicare Beneficiaries Undergoing Bariatric Surgical Procedures.
JAM A 200 5; 294 : 1903- 8.

II:m 1: 3J5