SEGUROS MUNDIAL

Formato de glosa

Bogotá D.C. GNS-LIQ-201905000791

Señores :

CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DEL VALLE DEL CAUCA - Departamento de cartera.

NIT - 890303588
CALLE 21 No 7-20 BARRIO SAN NICOLAS Tel : 2113848
VALLE - CALI
Asunto : Notificación Glosa Factura número 3331 del 26 de julio de 2017, fija por una consulta exte
dermatología un valor de $18.800.

Valor total: $18.800= ( Dieciocho mil ochocientos pesos Mcte).

Cod. Valor:
No. Factura Valor: Valor: concepto aceptado Valor:
factura glosado reiterado
glosado IPS

3331 $18.800= $18.800= 339 0 $18.800=

3331 $18.800= $18.800= 347 $18.800=

3331 $18.800= $18.800= 849 $18.800=

0
TOTAL $18.800=
Valor de Factura: $18,800 Valor Nota Crédito: $0
Valor Acetado IPS Anterior : $0 Valor Aceptado IPS Actual : $0 Valor Glosado Anterior : $0 Valor Glosado Actu
Valor Pagado Acumulado: $0
Valor Pagado Actual: $0
Señor: Prestador del servicio de salud recuerde cumplir con los tiempos requeridos de respuesta se

Auditor en salud y/ o médico.

L

to de cartera.

fija por una consulta externa en la especialidad de

pesos Mcte).

Observaciones Total a
pagar

El documento soporte
está sin firma del usuario $18.800=
quien recibió el
servicio.

No adjunta documento de
identificación requerido $18.800=
según El acuerdo de
voluntades entre las
partes, tampoco hay
constancia de verificación
de requisitos.

Presenta una enmendadura $18.800=

(Probablemente generada
por la impresora en el
momento de la
atención).

erior : $0 Valor Glosado Actual : $18,800

equeridos de respuesta según normatividad vigente.

Coordinador adm - Financiero