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tNSÍITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

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EVOLUCION DE CUADRO CLINICO, ELPADECIMIENTOAGUDO ES CONGRUENÍT
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Incapacidad Page 2 of3

NSS: 9411-93-3666 AGREGADOT''rÉDrCO: 1F19930R

NOMSRE DEL ASEGUAADO:
STEPHANIE BAY RODRIGU!Z
t[a§tfluro MExrc No DÉt 5ac,i]&o §oatal CURP: BARS93O5O4MMCYDTo
§ SEXO: FEMENINO
DEIEGACróN: MÉxrco oR¡ExrE - NAUCAT?AN
DrREccróN DE pREsracroNEs ¡aÉDlcas UN,DAD:UMF NO, 93 CvE pÍAL. 155402252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSUTTOR¡O: 12 TURNO: MATUTINO
TEMPORAL PARA EL TRA.BAJO DocuMENTo rDExrrFrcacró DEL aSEGURADo:aaRf¡fLA
DE saLUD Y crras MÉDrcas
NÚMERO DE ¡DEN¡IFICACIó 9411-93-3666
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Serie y Folio WN986668

Délé9á.ión Expédidora Certificado de In.apa.idad Serie

De,ega.¡ón ads..ipción
México Orente Nau.a
.oNs.R.:. :]."!lj::
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Diás autorizádos(retra)

Et asequradó a queñ se eñne!ó copla de este do.úñÉnto sé É..uentÉ l¡.¿pá.ltádo pera t.abájar á paftd¿r l¿ lé.¡a r ¡ú¿ni..l
lerlodo que se ndica en este duplc¿do.
sielasequrado reqtsare a 5us labórs antes de
La terminacóñ delperiodo de ncapacid¿d señaado en este do.únr.nlo, e patrón
deberáavis¿rnmediata¡entevpores..itoapresta.one.r.onóm.a5deLIistituto,p¿¡aqleésteerectúeosójustesquep¡oc€dare.

les ocutr dos dL r¿.lr !e.rodos Ce i¡..pa..lad recoro.idos por el l,lSS qu€darán ¿ c¿.qo del !atrón

.om. ReliJo 3. Tr¿.ajo. Proaa¡re Rresgo ¿rber¿ e¡terar a Instituto ¿ tr¿vés d€lformato sT 1¿!¡so p¿E
t.abato en un lalso no mayor a 24 h.rat
¡{.mbre y firma d€l médico qué áutoriza

COPIA PATRÓN
DE CONSULIA DE INCAPACIDA
vntua y Dod.ás Évisar elhistórico de Las icapa.¡a¿.sde.slr¿b¿lan.resdeL!empresa.S cue¡¡¿s.on Convenio de
mlro 50 de 5ur)si.iios, también púedes descargarrús l¿.türas ¡a pago.

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