CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

                                                                                                                                                                                                                 PAN FORM 002

V 1.0/16/10/2013  
 
NOMBRE  _______________________________________________________________________  
EDAD:        _________________                                                DOCUMENTO  DE  IDENTIDAD  No._____________________  
FECHA:  ________________                                                        TELEFONO:  _______________  
 
DECLARO   que   en   pleno   uso   de   mis   facultades   mentales,   otorgo   en   forma   libre   mi   consentimiento   y  
autorizo  desde  ahora  PANORAMA  SALUD,  para  que  por  medio  de  los  profesionales  de  salud  en  ejercicio  
legal  de  su  profesión  y  con  el  concurso  del  personal  auxiliar  de  los  servicios  asistenciales  de  la  IPS,  se  me  
practique   la   siguiente   intervención   y/o   procedimiento   LA     ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA   O  
ENDOSCOPIA   DE   VIAS   DIGESTIVAS   ALTAS   debido   a   que   se   ha   hecho   la   impresión   diagnostica   de  
______________________________________________________________________________________  
habiéndoseme  explicado  las  alternativas  de  tratamiento  existentes  y  los  riesgos  previstos  si  no  se  realiza  
ningún  tratamiento.  
 
1. La  EGD  diagnóstica  es  un    procedimiento  endoscópico,  cuyo  propósito  es  la  visualización  de  la  pared  
del   tracto   digestivo     superior   (esófago,   estómago   y   duodeno),   con   finalidad   de   poder   diagnosticar   las  
diferentes  enfermedades  que  afectan  el  aparato  digestivo  superior.  
2. El   procedimiento,   siempre   con   indicación   del   medio   tratante,   y   sobre   todo   en   determinadas  
circunstancias,  puede  hacer  recomendable  o  necesarias  la  sedación.  Cuyos  posibles  riesgos  pueden  
ser:   Depresión   respiratoria   o   paro   respiratorio,   hipotensión,   incluyendo   otros   posibles   efectos  
secundarios   como:   nauseas,   vomito,   vértigo,   dolor   de   cabeza,   somnolencia,   ronquera,   dolor   de  
espalda,   dolor   de   garganta,   dolores   musculares,   hinchazón   de   tejidos   baldos,   lesión   de   labios   y/o  
dientes  y  hematomas  alrededor  de  venas  y  arterias  entre  otros.    
3. La  prueba  se  realiza,  con  un  ayuno  previo  mayor  de  6  horas,  habitualmente,  con  el  paciente  acostado  
sobre  su  lado  izquierdo,  y  tras  la  introducción  oral  del  endoscopio  (a  través  de  un  protector  bucal),  se  
visualiza   el   esófago,   estómago   y   duodeno.   En   el   mismo   acto,   si   el   especialista   lo   considera   necesario,  
puede  tomarse  muestras  de  tejido  (biopsias)  para  estudio.  
4. Previa  la  realización  del  procedimiento,  se  me  ha  indicado  la  preparación  recomendada,  indicándome  
la   necesidad   de   avisar   de   posibles   alergias   medicamentosas,   alteraciones   de   la   coagulación,  
enfermedades   cardiovasculares,   existencia   de   prótesis,   marcapasos,   medicaciones   actuales   o  
cualquier   otra   circunstancia,   como   la   posibilidad   de   estar   embarazada   y   consumo   de   sustancias   de  
toxicas.    
5. Comprendo  que  a  pesar  de  la  adecuada  elección  de  la  técnica  y  de  su  correcta  realización,  pueden  
presentar   nauseas   y   vómito,   infrecuentemente   (menos   del   0.05%),   efectos   indeseables   como  
hemorragia,   perforación,   infección,   aspiración,   hipotensión   ó   excepcionales   como   arritmias   ò   paro  
respiratorio,   accidente   cerebro   vascular   y   sub   luxación   maxilar,   que   pueden   ser   graves   y   requerir    
tratamiento  ó  quirúrgico,  incluyendo  un  riesgo  de  mortalidad.  
 
PANORAMA   SALUD   queda   autorizada   para   llevar   a   cabo   las   prácticas   de   conductas   o   procedimientos  
adicionales   a   los   ya   autorizados   en   el   punto   anterior,   si   en   el   transcurso   de   la   intervención   o   el  
tratamiento  autorizado  llegase  a  presentarse  una  situación  advertida  que  a  juicio  del  médico  a  cargo  del  
paciente  lo  considere  obligatorio.    
 
Este   procedimiento   se   realizara   en   PANORAMA   SALUD,   por   el  
doctor(es)___________________________________________,    quien  se  compromete  a  explicarme  todas  
las   instrucciones   e   información   necesaria   con   respecto   a   las   características   y   efectos   de   la   intervención  
cuya   práctica   he   autorizado   y   a   las   recomendaciones   y   posibles   riesgos   de   la   sedación   en   caso   de   estar  
está  autorizada;  al  igual  que  las  alternativas  diagnósticas  y/o  terapéuticas  posibles,  antes  de  la  realización  
del  procedimiento.  
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 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

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V 1.0/16/10/2013  
 
 
También   comprendo   que   en   cualquier   momento   y   sin   necesidad   de   dar   ninguna   explicación,   puedo  
revocar  mi  consentimiento.  
 
De   acuerdo   a   lo   anterior   CONSIENTO   que   se   me   realice,   LA     ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA   O  
ENDOSCOPIA   DE   VIAS   DIGESTIVAS   ALTAS,   debido   a   que   he   comprendido   y   me   siento   satisfecho   con   todas  
las   explicaciones,   recomendaciones     y   riesgos   con   respecto   a   la   realización   de   este   procedimiento  
incluyendo   la   sedación   en   caso   de   estar   autorizada,   en   un   lenguaje   claro   y   sencillo   por   parte   del  
especialista,  quien  además  me  ha  permitido  realizar  todas  las  observaciones  y  me  ha  aclarado  todas  las  
dudas  que  he  planteado.  
 
Acepto  Sedación     SI     NO  
 
 
_________________________________                                        ____________________________________  
FIRMA  CON  C.C.    PACIENTE  o  ACUDIENTE                                                                    FIRMA  MEDICO  ESPECIALISTA  
 
 
 
DESESTIMIENTO  
 
 
Voluntariamente   rechazo   la   siguiente   intervención   propuesta     e   informada   por   el   médico   tratante   de  
PANORAMA  SALUD.  
______________________________________________________________________________________  
 
Asumiendo  toda  responsabilidad  y  liberando  de  la  misma  a  PANORAMA  SALUD.  
 
 
_________________________________                                        
FIRMA  CON  C.C.    PACIENTE  o  ACUDIENTE                                                    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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