CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EXTRACCIN DENTAL

Yo, D/Doa. .............................................................................................................................

como paciente o (D/Doa como su representante), ................................................................
..................................en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLA!
"ue #e sido debidamente $%&!'AD!/A, por el
Dr. .............................................................................................................................................
.....
y en consecuencia, A()!$*! a.................................................... para "ue me sea
reali+ado el procedimiento dia,n-stico/terap.utico
denominado ..............................................................................................................................
.....................
...................................................................................................................................................
o cual"uier otro procedimiento "ue estime necesario para completar el tratamiento previsto.
'e doy por enterado/a de los si,uientes puntos relativos a dic#o procedimiento/
La e0tracci-n de un diente es un procedimiento indicado con muc#a frecuencia por
diferentes motivos/ problemas y patolo,1a infecciosa a,uda o cr-nica, inflamatoria,
dolorosa, prot.sica, periodontal, ,ranulomas y "uistes asociados, traumatismos, tumores,
patolo,1a m.dica asociada, dientes "ue no pueden ser restaurados mediante odontolo,1a
conservadora, indicaci-n ortodoncia, etc. La intervenci-n se considera un acto "uir2r,ico
"ue suele reali+arse con anestesia local con el ries,o in#erente asociado a la misma, y los
f3rmacos utili+ados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por
lo "ue no podr. reali+ar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un
ve#1culo. En casos concretos y particulares puede estar indicada la e0tracci-n ba4o
anestesia ,eneral (siendo informado de los ries,os por su anestesista).
)odos estos procedimientos tienen el fin de conse,uir un indudable beneficio, sin
embar,o no est3n e0entos de complicaciones, al,unas de ellas inevitables en casos
e0cepcionales, siendo las estad1sticamente m3s frecuentes/
5 Aler,ia al anest.sico u otro medicamento utili+ado, antes, durante o despu.s de la ciru,1a.
5 6ematoma e #inc#a+-n de la re,i-n.
5 6emorra,ia postoperatoria.
5 Apertura de los puntos de sutura.
5 Dao a los dientes vecinos.
5 &alta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior
(sensibilidad del labio inferior).
5 &alta de sensibilidad parcial o total del nervio lin,ual, temporal o definitiva (de la len,ua
y del ,usto).
5 &alta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la me4illa), temporal o
definitiva.
5 $nfecci-n de los te4idos o del #ueso.
5 7inusitis.
5 Comunicaci-n entre la boca y la nari+ o los senos ma0ilares.
5 &racturas -seas.
5 Despla+amiento de dientes a estructuras vecinas.
5 )ra,ado o aspiraci-n de dientes o de al,una de sus partes.
5 otura de instrumentos. otura de la a,u4a de anestesia.
5 $nfecci-n de los puntos de sutura.
!87E9AC$!%E7/
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6e comprendido "ue, como alternativa a la e0tracci-n del diente/molar, podr1a recurrir a
t.cnicas conservadoras como la endodoncia y la periodoncia, "ue descarto por el estado,
"ue tambi.n se me #a e0plicado, de la pie+a dental, #ace imposible su conservaci-n o bien.
6e comprendido las e0plicaciones "ue se #an facilitado en un len,ua4e claro y
sencillo, y el facultativo "ue #a atendido me #a permitido reali+ar todas las observaciones y
me #a aclarado todas las dudas "ue le #e planteado, as1 como "ue su obli,aci-n es la de
poner en pr3ctica todos los medios a su alcance normalmente e0i,ibles, sin "ue por ello se
pueda ,aranti+ar el resultado pretendido.
)ambi.n comprendo "ue, en cual"uier momento y sin necesidad de dar nin,una
e0plicaci-n, puedo revocar el consentimiento "ue a#ora presto, asumiendo las
consecuencias propias del momento en "ue adopte esta decisi-n.
;or ello, manifiesto "ue estoy satisfec#o con la informaci-n recibida y "ue
comprendo y acepto el alcance y los ries,os del tratamiento, e0onerando al facultativo y
colaboradores intervinientes de las consecuencias ne,ativas y no deseadas "ue pudieran
presentarse.
En tales condiciones
CONSIENTO
<ue se me e0trai,a el diente/molar::::::::::::::::::::::...
En Almer1a, a::::::: de::::::::::::de :::::::::...
&do. EL DE%)$7)A &do. EL ;AC$E%)E y/o representante le,al
Don/D:::::::::::::::::::::::::::::::::
de :::. aos de edad, con domicilio en:::::::::::::::::::.
:::::::y D.%.$. n= ::::::: en calidad de:::::.:::::::.
(representante le,al, familiar o alle,ado)
REVOCO
El consentimiento prestado en fec#a:::::::: y no deseo prose,uir el
tratamiento.
En Almer1a, a ::::: de :::::::::::::: de :::::::
!87E9AC$!%E7/ (de conservaci-n para el caso de interrupci-n del tratamiento)
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&do. EL DE%)$7)A &do. EL ;AC$E%)E y/o representante le,al