SERVICIO DE AMBULANCIA EN LONDRES

ANALISIS DE LOS RESULTADOS - POSPRODUCCIÓN

El sistema fue ligeramente instalado el 26 oct 1992. Cualquier problema, causado particularmente
por los sistemas de comunicación ( como el personal de la ambulancia presionando los botones
incorrectos, o ambulancias que no reciben los mensajes), pudo ser gestionado de una manera
efectiva por el staff. Sin embargo, conforme el número de incidentes de ambulancias iba
creciendo, la cantidad de información incorrectamente registrada sobre los vehículos también iba
en aumento. Esto tuvo el efecto de un “golpe bajo” en el sistema, el cual empezó a efectuar
asignaciones incorrectas sobre la base de la información inexacta que tenía. Por ejemplo, se
enviaron varios vehículos a un mismo incidente, o no se escogió al vehículo más cercano para el
despacho. Como consecuencia de ello, el sistema tenía menos recursos-ambulancia disponibles
para asignación. El sistema también efectuó llamadas que no cumplían con el protocolo correcto
en una lista de espera y generó mensajes de excepción para aquellos incidentes para los que había
recibido una información de status incorrecta. De hecho, el número de mensajes de excepción
aparentemente había aumentado tanto que el staff no estaba en capacidad de “atender la cola”.
Cada vez fue más difícil para el staff atender los mensajes que requería de paginar la pantalla
(scroll). El tamaño creciente de la cola afectó el tiempo de respuesta del sistema. Todo esto
significó que, con menos recursos que asignar, y los problemas relativos a la espera y colas de
excepción, tomaba mucho más tiempo asignar recursos a los incidentes.

Desde su perspectiva, los pacientes estaban frustrados con las demoras de las ambulancias en
llegar a los incidentes. Esto condujo a un incremento en el número de llamadas de regreso a la
central de LAS asociadas a incidentes ya registrados. El creciente volumen de llamadas,
conjuntamente con un sistema lento y un número insuficiente de recepcionistas, contribuyó a
ocasionar demoras significativas en la atención de llamadas, las que por supuesto, ocasionó
posteriores demoras a los pacientes. Desde la perspectiva de la ambulancia, la tripulación estaba
cada vez más frustrada por las asignaciones incorrectas. Esto puede haber ocasionado un
creciente número de veces en las que la tripulación presionaba el botón incorrecto, o tomaba un
vehículo diferente para atender el incidente de aquel que había sido sugerido por el sistema. La
frustración de la tripulación aparentemente contribuyó también a aumentar el tráfico de voz a
través de la radio. Esto, asimismo, ocasionó cuellos de botella en las comunicaciones radiales, lo
que ocasionó una lentitud general en las comunicaciones, retroalimentando nuevamente la
frustración de la tripulación de las ambulancias. El sistema por lo tanto se encontraba en un
aparente círculo vicioso de causa y efecto.
Se presentaron reclamos en la prensa que manifestaban que entre 20 y 30 personas habían fallecido
debido a un arribo tardío de las ambulancias al lugar de los hechos.
El CEO de LAS, renunció un par de días después de estos eventos.