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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA SOGC

N° 301, diciembre de 2013

Insuficiencia Cervical y Cerclaje Cervical

Esta guía de práctica clínica ha sido preparada por el Comité
de Medicina Materno Fetal, revisada por el Comité de
Obstetricia de Práctica Clínica y aprobada por el Ejecutivo y el
Consejo de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de
Canadá.
Resumen
Objetivo:El propósito de esta guía es proporcionar un marco
que los médicos pueden usar para determinar qué mujeres corren
mayor riesgo de tener insuficiencia cervical y en qué conjunto de
circunstancias un cerclaje tiene un valor potencial.

Evidencia:La literatura publicada se recuperó a través de búsquedas.

AUTORES PRINCIPALES
de PubMed o MEDLINE, CINAHL y The Cochrane Library en 2012 utilizando
Richard Brown, MD, Montreal QC vocabulario controlado adecuado (por ejemplo, incompetencia cervical uterina) y
palabras clave (por ejemplo, insuficiencia cervical, cerclaje, Shirodkar, cerclaje,
Robert Gagnon, MD, Montreal QC
MacDonald, cerclaje, abdominal, longitud cervical , pérdida del embarazo en el
Marie-France Delisle, MD, Vancouver BC segundo trimestre). Los resultados se limitaron a revisiones sistemáticas, ensayos
controlados aleatorios/ensayos clínicos controlados y estudios observacionales. No
COMITÉ DE MEDICINA MATERNO FETAL hubo restricciones de fecha o idioma. Las búsquedas se actualizaron regularmente
y se incorporaron en la guía hasta enero de 2011. Se identificó literatura gris (no
Robert Gagnon, MD (Presidente), Montreal QC
publicada) a través de búsquedas en los sitios web de agencias relacionadas con la
Emmanuel Bujold, MD (Copresidente), Quebec QC evaluación de tecnología de la salud y las agencias relacionadas con la tecnología

Melanie Basso, RN, Vancouver BC de la salud, colecciones de guías de práctica clínica, registros de ensayos clínicos y
especialidades médicas nacionales e internacionales. sociedades
Hayley Bos, MD, Londres ON
Richard Brown, MD, Montreal QC
Stephanie Cooper, MD, Calgary AB Valores:La calidad de la evidencia en este documento se calificó utilizando el
criterios descritos en el Report of the Canadian Task Force on
Joan Crane, MD, St. John's NL
Preventive Health Care (Tabla)
Gregory Davies, MD, Kingston ON
Recomendaciones
Dra. Katy Gouin, QC de Quebec
01 Las mujeres que están embarazadas o que planean quedarse embarazadas deben
Savas Menticoglou, MD, Winnipeg MB
ser evaluadas para detectar factores de riesgo de insuficiencia cervical. Un historial
William Mundle, MD, Windsor ON médico completo en la evaluación inicial puede alertar a los médicos sobre los
factores de riesgo en un embarazo inicial o índice. (III-B)
Christy Pylypjuk, MD, Saskatoon SK
Anne Roggensack, MD, Calgary AB
02 Se debe realizar una evaluación detallada de los factores de riesgo en mujeres
después de una pérdida de embarazo en el segundo trimestre o un parto
Frank Sanderson, MD, San Juan NB prematuro temprano, o en los casos en que tales complicaciones hayan

Vyta Senikas, MD, Ottawa ON ocurrido en un embarazo anterior. (III-B)

Se han recibido declaraciones de divulgación de todos los contribuyentes.

Becky Skidmore, analista de investigación médica de la
Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá, realizó las
búsquedas bibliográficas y el apoyo bibliográfico para esta
guía.
Palabras clave:Insuficiencia cervical, incompetencia cervical, cerclaje
cervical, parto prematuro, prematuridad, cerclaje Shirodkar, cerclaje
MacDonald, cerclaje abdominal, cerclaje de rescate, acortamiento
cervical, ecografía transvaginal, longitud cervical
03. En mujeres con antecedentes de insuficiencia cervical, se debe realizar un análisis
de orina para cultivo y sensibilidad y cultivos vaginales para vaginosis bacteriana
en la primera visita obstétrica y se debe tratar cualquier infección que se
encuentre. (I A)
04 A las mujeres con antecedentes de tres o más pérdidas de embarazo en el
segundo trimestre o partos prematuros extremos, en quienes no se identifique
una causa específica distinta de la posible insuficiencia cervical, se les debe
ofrecer un cerclaje electivo a las 12 a 14 semanas de gestación. (I A)
J Obstet Gynaecol Can 2013;35(12):1115–1127

Este documento refleja los avances clínicos y científicos emergentes en la fecha de publicación y está sujeto a cambios. La información no
debe interpretarse como dictando un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento a seguir. Las instituciones locales pueden dictar
enmiendas a estos dictámenes. Deben estar bien documentados si se modifican a nivel local. Ninguno de estos contenidos puede
reproducirse de ninguna forma sin el permiso previo por escrito de la SOGC.

DICIEMBREJOGCDICIEMBRE 2013yo1115
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA SOGC
Clave para declaraciones de evidencia y calificación de recomendaciones, utilizando la clasificación del Grupo de Trabajo Canadiense sobre
Atención Médica Preventiva
Evaluación de la calidad de la evidencia*
YO: Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado correctamente
aleatorizado
II-1: Evidencia de ensayos controlados bien diseñados sin
aleatorización
II-2: Evidencia de estudios de cohortes (prospectivos o retrospectivos) o
de casos y controles bien diseñados, preferiblemente de más de un
centro o grupo de investigación
II-3: Evidencia obtenida de comparaciones entre tiempos o lugares con o sin
la intervención. Los resultados dramáticos en experimentos no
controlados (como los resultados del tratamiento con penicilina en la
década de 1940) también podrían incluirse en esta categoría.
tercero: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica, L.
estudios descriptivos o informes de comités de expertos
* La calidad de la evidencia reportada en estas guías ha sido adaptada de los criterios de Evaluación de la Evidencia descritos en el Canadian Task Force on Preventive
Health Care.156
†Las recomendaciones incluidas en estas pautas se han adaptado de los criterios de Clasificación de recomendaciones descritos en el Grupo de trabajo canadiense
en Salud Preventiva.156
05. En mujeres con antecedentes clásicos de insuficiencia cervical en
quienes el cerclaje cervical vaginal previo no ha tenido éxito, se puede
considerar el cerclaje abdominal en ausencia de factores mitigantes
adicionales. (II-3C)
06 A las mujeres que se han sometido a una traquelectomía se les
debe colocar un cerclaje abdominal. (II-3C)
07 Se puede considerar el cerclaje de emergencia en mujeres en las que el
cuello uterino se ha dilatado a < 4 cm sin contracciones antes de las 24
semanas de gestación. (II-3C)
08. A las mujeres en las que no se considere o justifique el cerclaje, pero cuya historia
sugiera un riesgo de insuficiencia cervical (1 o 2 pérdidas previas en el segundo
trimestre o partos extremadamente prematuros), se les debe ofrecer una
evaluación seriada de la longitud del cuello uterino mediante ecografía. (II-2B)
09 Se debe considerar el cerclaje en embarazos únicos en mujeres con
antecedentes de parto prematuro espontáneo o posible insuficiencia
cervical si la longitud del cuello uterino es ≤ 25 mm antes de las 24
semanas de gestación. (I A)
10. El cerclaje no tiene ningún beneficio en una mujer con un hallazgo incidental de un
cuello uterino corto mediante un examen de ultrasonido, pero sin factores de riesgo
previos de parto prematuro. (II-1D)
11 Los datos actuales no respaldan el uso del cerclaje electivo en gestaciones
múltiples, incluso cuando hay antecedentes de parto prematuro; por lo tanto,
esto debe evitarse. (IDENTIFICACIÓN)
12 La literatura no apoya la inserción de cerclaje en gestaciones
múltiples sobre la base de la longitud del cuello uterino. (II-1D)
INTRODUCCIÓN
C
La insuficiencia uterina puede estar presente hasta en el 1%
de las poblaciones obstétricas y, por lo tanto, representa una
preocupación con tanta frecuencia que hace falta una guía para
abordar los dilemas en su manejo. A pesar de haber sido parte de
la práctica obstétrica durante más de un siglo, tanto la
1116yoDICIEMBREJOGCDICIEMBRE 2013
Clasificación de las recomendaciones†
A Existe buena evidencia para recomendar la acción preventiva clínica
B Existe suficiente evidencia para recomendar la acción preventiva clínica
C La evidencia existente es contradictoria y no permite hacer una
recomendación a favor o en contra del uso de la acción clínica preventiva; sin
embargo, otros factores pueden influir en la toma de decisiones
D Existe suficiente evidencia para recomendar en contra de la acción preventiva clínica
mi Existe buena evidencia para recomendar en contra de la acción preventiva
clínica
No hay suficiente evidencia (en cantidad o calidad) para hacer una
recomendación; sin embargo, otros factores pueden influir en la
toma de decisiones
El papel del cerclaje cervical y sus indicaciones siguen estando mal
definidos y son controvertidos, con amplias variaciones en la práctica en
diferentes entornos clínicos. En parte, la falta de claridad que rodea al
cerclaje es fomentada por la incertidumbre en la identificación de aquellas
pacientes que realmente se beneficiarán de su uso (es decir, aquellas con
verdadera insuficiencia cervical o un riesgo verdaderamente mayor de
parto prematuro temprano).1,2
La insuficiencia cervical no tiene una definición consistente, pero
generalmente se caracteriza por la dilatación y el acortamiento del
cuello uterino antes de la semana 37 de gestación en ausencia de
trabajo de parto prematuro, y se asocia más clásicamente con la
dilatación progresiva e indolora del cuello uterino en el segundo o en
el primer trimestre. tercer trimestre que resulta en prolapso de
membranas, ruptura prematura de las membranas, pérdida del
embarazo en el segundo trimestre o parto prematuro.3,4La
insuficiencia cervical surge de la incapacidad de la mujer para soportar
un embarazo a término debido a un defecto funcional o estructural
del cuello uterino.1
La incidencia de insuficiencia cervical verdadera se estima en
menos del 1% de la población obstétrica. En Dinamarca, de 1980 a
1990, se diagnosticó insuficiencia cervical en 4,6 de cada 1000
mujeres,2y se estima que ocurre en el 8% de las mujeres con
pérdidas recurrentes en el segundo trimestre.5Se han identificado
una variedad de factores de riesgo y se dividen aquí en aquellos
que pueden identificarse a partir de la historia materna previa y
aquellos que pueden surgir en el propio embarazo índice.
La historia clásica que suscita la sospecha de insuficiencia
cervical es la de recurrencia del segundo trimestre.
 Insuficiencia Cervical y Cerclaje Cervical

pérdidas de embarazo. Debe tenerse en cuenta una rotura fuerza requerida para retirar un catéter de Foley inflado a través del
prematura de membranas anterior al trabajo de parto antes de orificio interno, la fuerza requerida para estirar el cuello uterino
las 32 semanas, así como un embarazo anterior con una longitud usando un balón intracervical) ninguno de estos cumple con los
cervical inferior a 25 mm antes de las 27 semanas de gestación.6 criterios requeridos para una prueba de diagnóstico.17–21Parte del
También debe anotarse cualquier antecedente de trauma cervical diagnóstico se basa en la exclusión de otras causas de parto
anterior (p. ej., aborto terapéutico repetido, dilatación cervical prematuro o pérdida del embarazo en el segundo trimestre. En la
repetida, biopsia cónica, desgarros y laceraciones cervicales, práctica reciente, la ecografía transvaginal se ha utilizado cada vez
traquelectomía). Un factor de riesgo que reduce la incidencia es más como un método demostrablemente válido y reproducible de
que la propia madre haya estado expuesta al dietilestilbestrol en evaluación del cuello uterino, y el acortamiento del cuello uterino se
el útero.6Una variedad de otros factores de riesgo maternos correlaciona con el riesgo de parto prematuro.12,22–25
incluyen la presencia de una anomalía uterina congénita o una
enfermedad o anomalías del tejido conectivo materno, por
Sin una prueba diagnóstica confiable, se hace necesario
ejemplo, el síndrome de Ehlers-Danlos,7que impacta sobre la
detectar o predecir la probabilidad de insuficiencia
integridad del desarrollo y la función normal del colágeno.
cervical. Este proceso se basa en la identificación y
Recientemente, el síndrome de ovario poliquístico se ha sugerido
reconocimiento de factores de riesgo clave en la historia
como un factor de riesgo para la insuficiencia cervical,
de la mujer y en el embarazo índice.
especialmente en mujeres de origen sudasiático o negro.8En
Los factores más comunes en el historial de la paciente que
muchos casos, especialmente cuando las características clínicas y
indican que puede estar en riesgo son una pérdida previa del
los hallazgos hacen sospechar el diagnóstico en el primer
embarazo en el segundo trimestre o un parto prematuro previo.
embarazo, estos factores de riesgo pueden no estar presentes y la
Cabe señalar, sin embargo, que aunque en algunas situaciones
causa puede permanecer idiopática.9–12
puede haber un continuo entre la insuficiencia cervical y el trabajo
de parto y parto prematuros, en otras se trata de procesos
En el embarazo índice, los hallazgos indicativos de una posible insuficiencia
distintos y no relacionados. Un historial de trabajo de parto
cervical incluyen embudo cervical, acortamiento cervical,12
prematuro o la identificación de factores que aumentan el riesgo
y dilatación cervical manifiesta.13Incluso en ausencia de canalización,
de parto prematuro no siempre indican necesariamente riesgo de
una longitud cervical determinada por ecografía como < 25 mm antes
insuficiencia cervical.26,27
de las 27 semanas10,11aumenta el riesgo de pérdida del embarazo o
parto prematuro.
Un historial de cirugía cervical anterior, por ejemplo, un procedimiento de
escisión electroquirúrgica con asa (LEEP), también puede presentar un
Hasta el 85% del peso seco del cuello uterino es colágeno.
riesgo de insuficiencia cervical. En tales pacientes, también puede ser útil la
Petersen y Uldbjerg examinaron el colágeno cervical en mujeres
evaluación de la longitud del cuello uterino mediante ecografía. En
no embarazadas con insuficiencia cervical previa y encontraron
pacientes que han tenido una LEEP previa, una longitud cervical de 30 mm
que tenían concentraciones medias de hidroxiprolina cervical
tiene un valor predictivo positivo para parto prematuro del 54 %, pero un
notablemente más bajas que las mujeres con hijos sin
valor predictivo negativo del 95 %.23Sin embargo, debido a la baja
insuficiencia cervical.14Aún no se han determinado las causas de
frecuencia general de insuficiencia cervical incluso en este grupo, algunos
esto, pero parece ser un factor clave para comprender el
datos no respaldan el uso rutinario de la ecografía en el segundo trimestre
mecanismo de falla cervical en tales casos.
en estas mujeres.23Otras formas de trauma cervical, por ejemplo, desgarros
Además de su resistencia mecánica, el cuello uterino también cervicales, también pueden ser importantes.28
puede desempeñar un papel en la protección del contenido
uterino de infecciones ascendentes.4,15siendo un factor clave en
Menos frecuente en la práctica actual es la identificación de
esto el papel de la mucosa cervical como barrera entre el útero y
mujeres que estuvieron expuestas al dietilestilboestrol cuando
la infección ascendente. Los datos sugieren que el 80% de los
estaban en el útero.29–31
casos de insuficiencia cervical aguda pueden estar asociados con
una infección intraamniótica.dieciséis
El hallazgo clave en el embarazo actual es la identificación de
acortamiento cervical. La evaluación de la longitud del cuello
DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA CERVICAL uterino por ultrasonido es un medio establecido para evaluar el
riesgo de trabajo de parto y parto prematuros (cuello uterino).
No existe una prueba diagnóstica para la insuficiencia cervical. longitud < 25 mm).11,12,22,25,32,33
Aunque se han reportado o se utilizan muchas pruebas
(evaluación del ancho del canal cervical por También se puede encontrar que los pacientes tienen dilatación
histerosalpingografía, evaluación de la facilidad de inserción cervical en lugar de solo acortamiento, o pueden presentar ruptura
de dilatadores cervicales [tamaño 9 Hegar] sin resistencia, la prematura de membranas. Identificación de la dilatación cervical en

DICIEMBREJOGCDICIEMBRE 2013yo1117
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA SOGC
la ausencia de antecedentes maternos de contracciones, con o sin
rotura de membranas, se considera equivalente a un diagnóstico
de insuficiencia cervical. Se han descrito modelos basados en el
reconocimiento de estos dos factores de riesgo principales
(acortamiento cervical y dilatación cervical) y pueden ser valiosos
para determinar qué pacientes tienen mayor riesgo, pero se
requiere una evaluación adicional de tales herramientas de
detección.34
Recomendaciones
1. Las mujeres que están embarazadas o que planean quedarse embarazadas
deben ser evaluadas para detectar factores de riesgo de insuficiencia
cervical. Un historial médico completo en la evaluación inicial puede
alertar a los médicos sobre los factores de riesgo en un embarazo inicial o
índice. (III-B)
2. Se debe realizar una evaluación detallada de los factores de riesgo
en mujeres después de una pérdida de embarazo en el segundo
trimestre o un parto prematuro temprano, o en los casos en que
tales complicaciones hayan ocurrido en un embarazo anterior.
(III-B)
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CERVICAL
El tratamiento de la insuficiencia cervical se puede considerar que se
divide en términos generales en dos tipos principales: aquellos en los
que está claro que está indicada la intervención quirúrgica en forma
de cerclaje, y aquellos en los que se buscará una vía conservadora.
Las indicaciones para la inserción de un cerclaje pueden surgir de
la historia clínica o del hallazgo de acortamiento y/o dilatación
cervical en el embarazo índice y, por lo tanto, se pueden dividir en
cerclaje profiláctico versus cerclaje terapéutico. Las alternativas al
cerclaje incluyen el pesario cervical; algunos datos sugieren que
esto puede ser beneficioso en algunos casos, pero estos datos
son escasos y contradictorios. Se requiere mayor investigación de
tales técnicas antes de que puedan ser consideradas como parte
de una guía para el tratamiento de la insuficiencia cervical.35
Cerclaje transvaginal profiláctico
Considere el cerclaje electivo si parece haber un alto riesgo de
insuficiencia cervical según el historial obstétrico de la mujer. El
nivel de riesgo generalmente se determina identificando y
evaluando la importancia de los factores de riesgo descritos en la
sección "Diagnóstico de insuficiencia cervical". Con mayor
frecuencia, la evaluación del riesgo se basará en antecedentes de
pérdidas de embarazo en el segundo trimestre o partos
prematuros tempranos en ausencia de otros factores de riesgo
atenuantes.36–38Por lo tanto, se debe realizar una evaluación
detallada de los factores de riesgo en mujeres que presentan
antecedentes de pérdida del embarazo en el segundo trimestre o
parto prematuro temprano.
1118yoDICIEMBREJOGCDICIEMBRE 2013
Datos del MRC/RCOG RCT del Reino Unido36no demostró el
beneficio del cerclaje después de 1 o 2 partos previos a las 33
semanas de gestación; sin embargo, los números eran pequeños
y esto podría haber tenido un impacto en el efecto observado,
particularmente en el caso de las pérdidas a mitad de trimestre en
comparación con los partos prematuros. El beneficio del cerclaje
después de 2 o 3 pérdidas a mitad de trimestre solamente, a
diferencia de las pérdidas y los partos hasta las 33 semanas
inclusive, no está definido. Los hallazgos de este estudio del Reino
Unido podrían estar influenciados por la inclusión de casos en los
que el obstetra tratante no estaba seguro de que el cerclaje fuera
beneficioso. Sin embargo, otros estudios más pequeños tampoco
lograron demostrar el beneficio del cerclaje.37,38Una revisión
Cochrane reciente analizó datos de 12 estudios de mujeres
consideradas en riesgo suficiente para justificar el cerclaje que se
asignaron al azar a cerclaje, tratamientos alternativos (p. ej.,
progesterona) o ningún tratamiento. Este análisis presenta
hallazgos algo contradictorios al informar que el cerclaje tiene un
efecto estadísticamente significativo en la reducción de la edad
gestacional al momento del parto y no tiene un impacto
significativo en la morbilidad y mortalidad perinatal, pero está
asociado con una mayor morbilidad materna y tasas de cesárea
(esta última quizás también explica un aumento no significativo
de la morbilidad respiratoria entre los niños nacidos de mujeres
con cerclaje).39
Normalmente se coloca un cerclaje profiláctico entre las 12 y 14
semanas de gestación. Aunque la colocación se puede retrasar, se
debe tener en cuenta la edad gestacional de las pérdidas de
embarazos anteriores, particularmente en mujeres cuyas pérdidas se
presentan en gestaciones progresivamente más tempranas.
Requisitos previos para la colocación de cerclaje profiláctico
Previamente a la colocación de un cerclaje es fundamental confirmar
la viabilidad del embarazo mediante ecografía. Por lo tanto, es
prudente, al mismo tiempo, excluir malformaciones significativas y
determinar si existe un riesgo de aneuploidía significativamente
elevado mediante la detección de translucencia nucal por ultrasonido
del primer trimestre, si es posible combinada con la detección de
marcadores séricos. En los casos que presenten un riesgo elevado de
aneuploidía o con malformaciones fetales, la colocación puede
retrasarse hasta que se obtengan los resultados del cariotipo
(utilizando una muestra de vellosidades coriónicas para determinar el
cariotipo antes que la amniocentesis, cuando esté disponible) o hasta
que se realice una evaluación ecográfica más detallada.
Antes de la admisión para el cerclaje, se debe tomar un análisis de
orina para cultivo y sensibilidad y cultivos vaginales para vaginosis
bacteriana y se debe tratar cualquier infección que se encuentre.16,40–46
Se ha informado que la invasión microbiana de la cavidad amniótica
ocurre en alrededor del 50% de las mujeres con insuficiencia cervical y
membranas fetales expuestas.45,47Por lo tanto, se ha sugerido la
amniocentesis para evaluar y tratar dicha colonización.

antes de la colocación del cerclaje; sin embargo, no se ha demostrado un
beneficio claro en la prolongación del embarazo para la amniocentesis
sobre el cerclaje solo y, por lo tanto, no se recomienda su uso de rutina.48
Técnicas y materiales de cerclaje
Las dos técnicas principales de cerclaje transvaginal involucran el
enfoque de MacDonald y el enfoque de Shirodkar. En el abordaje
de McDonald, la sutura se inserta lo más cerca posible de la unión
del cuello uterino con la vagina, sin disección de planos tisulares.
49En el abordaje de Shirodkar se inserta una sutura subepitelial
por encima de la unión del cuello uterino con la vagina con
disección de la vejiga y el recto; esto permite una colocación más
alta (más cerca del orificio cervical interno) de la sutura que el
método de McDonald.50
No existen datos que indiquen una ventaja de una técnica
sobre otra, por lo que la elección entre un abordaje de
McDonald o modificación del mismo o un abordaje de
Shirodkar o modificación del mismo debe quedar a discreción
y habilidad del cirujano.51–55Ambas técnicas, influidas por la
selección de pacientes, se asocian con un aumento en la tasa
de cesáreas, que quizás sea marginalmente más alta
siguiendo el enfoque de Shirodkar, aunque estos datos no se
han replicado.56
También se describen dos formas de doble cerclaje. El primero
simplemente implica la inserción de dos cerclajes cervicales en un
intento de reforzar el cuello uterino con más fuerza. Se ha demostrado
que esto no tiene ningún beneficio.57En el segundo cerclaje doble, se
coloca una segunda sutura oclusiva en el orificio externo para retener
el tapón mucoso y ayudar al cuello uterino a mantenerse como una
barrera contra la infección. En la actualidad, solo se dispone de datos
limitados al respecto.58
Ningún dato indica ninguna ventaja o desventaja de los materiales de
sutura en particular. La más utilizada es una cinta Mersilene trenzada,
aunque algunos cirujanos utilizan Prolene. Según los informes,
también se utilizan mallas, pero no se han realizado comparaciones
con las técnicas existentes.59,60Hay datos que indican que también se
pueden usar materiales de sutura de absorción retardada, pero los
beneficios o desventajas de los diferentes materiales aún requieren
una mayor evaluación.61
A menos que esté contraindicada, la anestesia regional suele
preferirse a la anestesia general a la luz de sus menores
riesgos asociados.62,63
Cabe señalar que para el cerclaje profiláctico, ningún ensayo
aleatorio ha presentado hallazgos libres de variables de
confusión para respaldar el uso rutinario de tocolíticos.64,65
corticosteroides o antibióticos,66–68aunque para cerclajes
colocados en gestaciones cercanas a la viabilidad fetal, se
debe considerar el uso de corticoides. Del mismo modo, los
datos sobre el uso de progesterona en mujeres que tienen un
Insuficiencia Cervical y Cerclaje Cervical
cerclaje en el lugar son limitados. El uso de progesterona con cerclaje
no es nuevo, pero a pesar de los datos más recientes sobre el uso de
la terapia con progesterona en mujeres con riesgo de parto
prematuro, los datos generales actualmente no respaldan este
enfoque. Aunque un estudio inicial implicaba un beneficio de la
progesterona, era un estudio de cohorte no controlado,69
y una evaluación de cohorte controlada contemporánea demostró
una reducción en el ingreso hospitalario, pero no en la tasa de
abortos perdidos.70Un estudio más reciente de caproato de 17-
alfa-hidroxiprogesterona en mujeres con cerclaje esencialmente
no demostró ninguna ventaja, aunque este estudio fue
retrospectivo y los criterios para la colocación del cerclaje estaban
mal definidos.71Dos estudios adicionales también indicaron que
las inyecciones de caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona no
brindan un beneficio adicional para la prevención del parto
prematuro en mujeres que recibieron un cerclaje indicado por
ultrasonido.72,73
No hay datos específicos que comparen la eficacia de las
progesteronas sistémicas y vaginales en mujeres con cerclaje.
Complicaciones
Tres ensayos clínicos aleatorios han demostrado que el
cerclaje se asocia con más intervenciones médicas y duplica el
riesgo de pirexia puerperal.36–38El uso de tocolíticos aumenta
con el cerclaje, al igual que la tasa de ingresos hospitalarios, y
un estudio encontró una tasa más alta de cesáreas.37Sin
embargo, el riesgo y la naturaleza de las complicaciones están
influenciados por si el cerclaje se inserta de forma electiva o
como una emergencia con membranas que sobresalen a
través del cuello uterino. Las complicaciones reportadas con el
cerclaje incluyen sepsis, ruptura prematura de membranas,
trabajo de parto prematuro, distocia cervical, laceración
cervical en el parto (11% a 14%),74–76,77y hemorragia.
Sin embargo, el metanálisis de una serie de estudios no ha
confirmado tasas más altas de corioamnionitis o ruptura
prematura de membranas antes del trabajo de parto en mujeres
tratadas con cerclaje que en aquellas tratadas por otros medios.78
Aunque la distocia cervical se menciona con frecuencia como una
complicación del cerclaje debido a la cicatrización cervical,79los
datos no respaldan que sea verdaderamente atribuible al cerclaje
80 ; sin embargo, el mayor riesgo de laceración cervical, aunque
parece no estar relacionado con el momento de la remoción del
cerclaje, puede atribuirse al cerclaje.74–76,81
Recomendaciones
3. En mujeres con antecedentes de insuficiencia cervical, se
debe realizar un análisis de orina para cultivo y sensibilidad y
cultivos vaginales para vaginosis bacteriana en la primera
visita obstétrica y se debe tratar cualquier infección que se
encuentre. (I A)
DICIEMBREJOGCDICIEMBRE 2013yo1119
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA SOGC
4. A las mujeres con antecedentes de tres o más pérdidas de
embarazo en el segundo trimestre o partos prematuros
extremos, en quienes no se identifique una causa específica
distinta de la posible insuficiencia cervical, se les debe
ofrecer un cerclaje electivo a las 12 a 14 semanas de
gestación. (I A)
Seguimiento del cerclaje
Se ha observado alargamiento del cuello uterino después del cerclaje, y la
evaluación inmediata del cuello uterino después de la colocación de la
sutura puede correlacionarse con la edad gestacional al momento del
parto.82–84; sin embargo, los datos son inconsistentes sobre la eficacia de la
evaluación continua de la longitud cervical posterior al cerclaje para
determinar cuándo podría ocurrir el parto.85,86
Esto está algo respaldado por la inconsistencia en los estudios
que evalúan si la colocación de una segunda sutura es
beneficiosa en mujeres cuyo cuello uterino se acorta aún más
después de la colocación del cerclaje, con dos estudios que
demuestran efectos contradictorios de tal medida.87,88
Por lo tanto, en la actualidad no se recomienda el seguimiento de
rutina posterior al cerclaje por ultrasonido. El valor predictivo
positivo de la fibronectina como predictor de parto prematuro
parece verse afectado negativamente por un cerclaje, aunque el
valor predictivo negativo no lo es.89
Eliminación de cerclaje
El cerclaje generalmente se retira de manera electiva entre las 36 y 38
semanas de gestación. Por lo general, la extracción se puede realizar
sin anestesia o solo con narcóticos de acción corta, como el fentanilo
administrado por vía intravenosa. El inicio de un trabajo de parto
prematuro que no responde a la tocólisis o una fuerte sospecha de
sepsis son indicaciones para la extracción de emergencia del cerclaje.
Varios estudios han abordado la cuestión de la eliminación del
cerclaje con rotura prematura de membranas y sin contracciones
asociadas. El metanálisis ha mostrado un aumento de la tasa de
mortalidad neonatal con la extracción tardía, siendo la sepsis la
causa principal; por lo tanto, se recomienda una política de
eliminación dentro de las 48 horas (permitiendo tiempo para la
administración de corticosteroides si corresponde).90–93La
estimación de la proteína C reactiva se puede utilizar como
predictor de corioamnionitis después de la rotura prematura de
membranas y, por lo tanto, puede ayudar a decidir entre la
retirada inmediata o tardía (< 48 horas) de la sutura.94,95Por cierto,
se debe tener en cuenta que la documentación clara de la
colocación del cerclaje, específicamente la colocación y el número
de nudos, facilitará la eliminación del cerclaje antes de la entrega.
Cerclaje transabdominal profiláctico
En mujeres con buenos antecedentes de insuficiencia cervical
en las que el cerclaje vaginal previo no ha tenido éxito, se
puede considerar el cerclaje abdominal en ausencia de
1120yoDICIEMBREJOGCDICIEMBRE 2013
factores atenuantes adicionales.96–100Esto también debe tenerse
en cuenta para las mujeres que se han sometido a una
traquelectomía o que se han sometido a una traquelectomía
eficaz.101,102La colocación de una sutura abdominal puede
realizarse mediante técnicas quirúrgicas abiertas o
laparoscópicas. El primero es generalmente preferido en la
práctica actual,103,104aunque ambas técnicas se asocian con mayor
morbilidad materna que un abordaje de cerclaje transvaginal. El
cerclaje abdominal debe realizarlo un cirujano con experiencia en
la colocación de este tipo de suturas. Un cerclaje abdominal
profiláctico a menudo se inserta al mismo tiempo que se realiza
una traquelectomía en mujeres en edad reproductiva que planean
optar por el parto.105
Recomendaciones
5. En mujeres con antecedentes clásicos de insuficiencia
cervical en las que el cerclaje vaginal anterior no ha
tenido éxito, se puede considerar el cerclaje abdominal
en ausencia de factores mitigantes adicionales. (II-3C)
6. A las mujeres que se han sometido a una traquelectomía se
les debe colocar un cerclaje abdominal. (II-3C)
Cerclaje de emergencia
Un cerclaje de emergencia (o salvamento o rescate) generalmente
se coloca en una mujer cuyo cuello uterino ya está dilatado. Se
debe considerar la emergencia cuando hay una identificación
clínica o ecográfica de un cuello uterino dilatado > 1 a 2 cm sin
contracciones uterinas percibidas (con o sin membranas que
sobresalen a través del orificio externo).106,107Es importante
señalar que no debe haber evidencia clínica de corioamnionitis.
Aunque algunos grupos recomiendan la amniocentesis antes del
cerclaje de emergencia para descartar una infección y ayudar a
reducir la presión intrauterina, ningún estudio aleatorio confirma
el efecto de este enfoque.108,109
Un pequeño ensayo clínico aleatorizado ha demostrado una
prolongación de los embarazos de 4 semanas con la colocación de
cerclaje de emergencia,110y otros estudios observacionales han
informado una prolongación del embarazo de entre 6 y 9 semanas
con la colocación de cerclaje de emergencia en comparación con
menos de 4 semanas con manejo conservador (reposo en cama).111–114
Se han considerado sistemas de puntuación para evaluar qué
casos se beneficiarán del cerclaje de emergencia (basado en
borramiento cervical, dilatación y prolapso de membrana).115,116Se
ha demostrado el beneficio del cerclaje, incluso con dilatación
cervical de 4 cm, y se debe considerar, y los sistemas de
puntuación se pueden usar para asesorar a las pacientes sobre el
resultado probable de someterse a un cerclaje de emergencia.
Medidas complementarias
La administración de un curso de indometacina antes de la colocación
del cerclaje podría reducir las membranas que sobresalen

a través de su efecto sobre la reducción de la producción de orina
fetal (reduciendo así la presión intrauterina) y a través de su valor
tocolítico.110El reposo en cama con o sin Trendelenburg puede
ayudar aún más a reducir el abultamiento de las membranas y
facilitar la colocación de suturas, al igual que el uso de un globo
de Foley insertado en el cuello uterino y luego inflado para reducir
mecánicamente las membranas.117Suele prescribirse cobertura
antibiótica de amplio espectro, aunque no hay datos que lo
respalden.
La amniocentesis puede desempeñar un papel más importante en el
cerclaje de emergencia que en el cerclaje profiláctico. El primer
beneficio potencial de la amniocentesis en casos de emergencia es
identificar a aquellas mujeres que pueden no beneficiarse del cerclaje,
según la evidencia de infección.109o en una evaluación más compleja
de marcadores proteonómicos que investiga la infección, así como
otros factores que se cree que afectan la eficacia del cerclaje.109,118Su
segundo beneficio es la eliminación de un volumen mayor de líquido
amniótico (cf. amniodrenaje), lo que permite que las membranas
abultadas se retiren hacia el cuello uterino al reducir la presión
intrauterina y, por lo tanto, facilitar la colocación del cerclaje.119–121
Eliminación de cerclaje
Los criterios para la remoción de un cerclaje de emergencia son los
mismos que para un cerclaje profiláctico.
Recomendación
7. Se puede considerar el cerclaje de emergencia en mujeres en
las que el cuello uterino se ha dilatado < 4 cm sin
contracciones antes de las 24 semanas de gestación. (II-3C)
pesario cervical
El uso de pesarios en el tratamiento de la insuficiencia cervical
o el parto prematuro no es nuevo, ya que el uso de un pesario
de vidrio se describió por primera vez en 1977.122
Desde entonces, se han utilizado y reportado varios diseños y
materiales.123–129Aunque muchos de estos informes y revisiones se
mostraron prometedores, una revisión Cochrane no encontró
estudios adecuados para su inclusión en un análisis de los beneficios
de esta técnica.35Desde entonces se han llevado a cabo una serie de
estudios, algunos de los cuales aún están en curso. Dos estudios
recientes han sugerido nuevamente un beneficio de los pesarios
cervicales en el tratamiento de la insuficiencia cervical, el parto
prematuro o el cuello uterino corto.130,131Sin embargo, hasta la fecha
los datos que respaldan dichas técnicas en el tratamiento habitual de
la insuficiencia cervical siguen siendo insuficientes.
GESTIÓN OBSERVATIVA CONSERVADORA
Se puede adoptar una estrategia conservadora que incluya la
evaluación de la longitud del cuello uterino en el tratamiento de
mujeres que se considera que tienen insuficiencia cervical, pero cuya
Insuficiencia Cervical y Cerclaje Cervical
no se considera que los antecedentes indiquen un riesgo
suficiente para justificar un cerclaje profiláctico inmediato.132
En tales mujeres, la evaluación de la longitud del cuello
uterino por ultrasonido identificará una cohorte que tiene un
mayor riesgo de pérdida adicional del embarazo o parto
prematuro, algunas de las cuales pueden beneficiarse de la
colocación posterior de un cerclaje. El manejo conservador
debe basarse e incluir los siguientes pasos:
1. Orina para cultivo y sensibilidad y cultivos vaginales para
vaginosis bacteriana40–42se debe tomar a la primera
visita obstétrica, y cualquier infección encontrada debe ser
tratada.16,40–46
2. Se debe realizar una ecografía transvaginal en serie cada 7 a 14
días a partir de las 16 semanas de gestación o al menos 2
semanas antes de la edad gestacional de la primera pérdida
del embarazo anterior.133
3. Considerar recomendar al paciente que reduzca la actividad
física, especialmente aquellos con empleo físico, períodos
prolongados de pie o levantamiento frecuente y repetitivo,
aunque no hay datos para confirmar o negar la eficacia del
reposo en cama en estos casos.134
4. Fomentar encarecidamente el abandono del hábito de fumar con
derivación a programas de apoyo.
5. Más allá de las 23 semanas, considere el uso
profiláctico de corticosteroides si hay signos o
síntomas que sugieran un mayor riesgo de
parto prematuro.
Evaluación ecográfica de la longitud del cuello uterino
Se ha demostrado que la ecografía es confiable y reproducible
para permitir la estimación de la longitud del cuello uterino. A
su vez, se ha demostrado que la longitud del cuello uterino
medida por ultrasonido es una herramienta útil en la
predicción del riesgo de parto prematuro.12,25,33,135La ecografía
transvaginal es la técnica de evaluación estándar de oro, pero
si no se puede realizar, se puede realizar una evaluación
abdominal o transperineal.136
La evaluación del cuello uterino generalmente informa la longitud del
cuello uterino e identifica cualquier evidencia de canalización cervical.
Aunque la canalización generalmente se informa cuando se evalúa el
cuello uterino, se debe tener en cuenta que los datos no respaldan la
colocación de un cerclaje sobre la base de la canalización, sino más
bien de la longitud cervical residual.12La presión transfundal creada al
aplicar presión en el fondo uterino en la dirección del eje uterino
durante 15 segundos es más efectiva que toser o estar de pie para
provocar cambios cervicales y signos de acortamiento cervical
progresivo en el segundo trimestre durante la evaluación activa del
cuello uterino.137–139
DICIEMBREJOGCDICIEMBRE 2013yo1121
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA SOGC

Diagrama de flujo

Mujeres con antecedentes sugestivos de insuficiencia cervical

o
presentando acortamiento o dilatación cervical en ausencia de contracciones

1 o 2 a mitad de trimestre Cuello uterino de más de 1 cm

Las mujeres que se presentan en la primera o temprana
pérdidas o pretem dilatado
segundo trimestre con 3 o más pérdidas a
entregas
mitad de trimestre o partos prematuros

Considere abdominales
sutura si es anterior Si no hay corioamnionitis Si contrata gestionar
cerclaje vaginal Expectante
cerclaje vaginal administración
o contracciones como prematuro amenazado
sin éxito o si considerar emergencia mano de obra

cuello uterino inadecuado Longitud cervical en serie cerclaje Considere la tocólisis y

tejido para colocar evaluación Considere los esteroides esteroides según
cerclaje Dependiendo de la edad gestacional
edad gestacional

Si la longitud del cuello uterino es inferior

2,5 cm a menos de 24
semanas, considerar
cerclaje cervical O
terapia de progesterona

Recomendaciones insuficiencia si la longitud cervical es ≤ 25 mm antes

8. A las mujeres en las que no se considere o justifique el cerclaje, de las 24 semanas de gestación. (I A)
pero cuya historia sugiera un riesgo de insuficiencia cervical (1 10. El cerclaje no tiene ningún beneficio en una mujer con un hallazgo

o 2 pérdidas previas en el segundo trimestre o partos incidental de un cuello uterino corto mediante un examen de
extremadamente prematuros), se les debe ofrecer una ultrasonido, pero sin factores de riesgo previos de parto
evaluación seriada de la longitud del cuello uterino mediante prematuro. (II-1D)
ecografía. (II-2B)
Progesterona
Cerclaje basado en la medición por Las progesteronas se han utilizado históricamente y más
ultrasonido de la longitud del cuello uterino recientemente en la prevención del parto prematuro. La
Los datos no respaldan la colocación de un cerclaje en mujeres en posible eficacia de las progesteronas en la insuficiencia
las que hay un hallazgo incidental por ultrasonido de cervical a menudo se ha extrapolado de la del parto
acortamiento cervical (≤ 25 mm) y que no se consideran en riesgo prematuro, pero esto puede no ser apropiado.
de pérdida en el segundo trimestre o de parto prematuro.140–142A
las mujeres consideradas en riesgo (debido, por ejemplo, a Actualmente no hay datos que apoyen el uso de progesterona

antecedentes de pérdida en el segundo trimestre o parto junto con cerclaje. Los datos que comparan el cerclaje y la
prematuro temprano) se les debe ofrecer cerclaje si su longitud progesterona aisladamente son limitados y tal vez inaplicables a
cervical es ≤ 25 mm antes de las 24 semanas de gestación.140,143–147 la cuestión del uso de progesterona para la insuficiencia cervical.
Un estudio no informó diferencias significativas en la tasa de
Recomendaciones
parto prematuro entre las mujeres tratadas con progesterona o
9. Se debe considerar el cerclaje en embarazos únicos con cerclaje; sin embargo, la indicación para la intervención fue
en mujeres con antecedentes de parto prematuro un cuello uterino corto en la ecografía, y según los criterios
espontáneo o posible parto cervical
presentados en esta guía, el cerclaje no habría sido

1122yoDICIEMBREJOGCDICIEMBRE 2013

indicada en muchos de los casos incluidos.148Sin embargo, un estudio que
evaluó los efectos de la progesterona sobre la longitud del cuello uterino
en mujeres consideradas en riesgo de parto prematuro sugiere que la
progesterona ayuda a preservar la longitud del cuello uterino,70y por lo
tanto reduce el riesgo de parto prematuro; este hallazgo también apoya el
uso de progesteronas vaginales.149,150El papel de la progesterona en la
pérdida del segundo trimestre sigue sin estar claro, por lo que no se
recomienda su uso de rutina y se necesita una evaluación adicional. Se
puede encontrar más información sobre el uso de progesteronas para
prevenir el parto prematuro en la guía de la SOGC, "El uso de progesterona
para la prevención del parto prematuro".151
Gestaciones Múltiples
Debido a que los gemelos y las gestaciones múltiples de mayor orden
tienen un mayor riesgo de parto prematuro, se ha especulado que la
colocación de cerclaje puede mejorar sus resultados perinatales. Sin
embargo, no se ha demostrado que la colocación de cerclaje electivo
en embarazos múltiples sin factores de riesgo adicionales beneficie los
resultados del embarazo en este grupo.152
Además, aunque la evaluación de la longitud cervical por
ultrasonido en este grupo puede predecir un mayor riesgo de
parto prematuro,153a diferencia de las gestaciones de feto único,
los datos no han mostrado ningún beneficio en la colocación de
cerclaje en gestaciones múltiples con acortamiento cervical
identificado por ecografía.143,154,155De hecho, un metanálisis ha
mostrado un aumento del riesgo relativo de 2,15 para el parto
prematuro (< 35 semanas) en tales embarazos con un cerclaje
indicado por ecografía (longitud cervical < 25 mm).143
Recomendaciones
11. Los datos actuales no respaldan el uso del cerclaje electivo en
gestaciones múltiples, incluso cuando hay antecedentes de
parto prematuro; por lo tanto, esto debe evitarse.
(IDENTIFICACIÓN)
12. La literatura no apoya la inserción de cerclaje en
gestaciones múltiples sobre la base de la longitud del
cuello uterino. (II-1D)
RESUMEN
La decisión sobre la mejor manera de minimizar el riesgo de
pérdida recurrente del embarazo en el segundo trimestre
(pérdida entre las semanas 14 y 26) o parto prematuro extremo
en mujeres que se consideran en mayor riesgo, ya sea en virtud
de su historial médico o los resultados de un breve o cuello
uterino dilatado, debe personalizarse, según las circunstancias
clínicas, las habilidades y la experiencia del equipo clínico y el
consentimiento informado de la mujer (Figura).
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