MEDICINA INTENSIVA

¢ Sepsis severa
2006 - 23yNº
shock séptico
2: 29-35 REVISION 29

Correspondencia
Dr. José M. Angarola
jangarola@hotmail.com
Sepsis severa y shock séptico
Una sinopsis de la Revisión basada
en la evidencia
JOSÉ M. ANGAROLA, LUIS A. CAMPUTARO (FCCM FAHA)
Servicio de Terapia Intensiva HGA Juan A Fernández

Introducción HEMOCULTIVOS Recomendación Grado de

Recomendación
Los médicos en nuestra continua búsqueda de actua-
Si se sospecha sepsis SI E
lización nos encontramos con una infinidad de mate- Cuidar Técnica de toma SI B
rial bibliográfico disponible; lo que muchas veces no de muestra
disponemos es del tiempo para su lectura, interpreta- Cantidad de muestras 2/3 SI D
Una sola toma SI E (Atención:
ción y mucho menos para su memorización. Es por ello contaminación)
que nos pareció interesante brindar una sinópsis de la Intervalo entre tomas NO D
revisión basada en la evidencia acerca de todos los as- Repetir tomas SI E*

pectos referidos a la sepsis severa y el shock séptico. La * Ante eventos probables como: TBC; Hongos; Endocarditis; Tromboflebitis;
presente fue desarrollada en base a la publicación Fallo ATB 48 hs.
Scientific Reviews. Critical Care Med. Vol. 32, N° 11
(Suppl.), la cual recomendamos su lectura completa. Sitios de infección
Estrategias diagnósticas
Definiciones
A) Cateter Venoso Central (CVC)
Sepsis: es la respuesta sistémica a una agresión in-
CVC Recomendación Grado de
fecciosa. Recomendación
Shock Séptico: es la pérdida de la normal relación
entre la oferta y la demanda de O2. Cultivo de catéter positivo SI D
(Cuantitativo)
Hemocultivo periférico positivo SI D
El rescate en los cultivos del microorganismo (Previa a remoción del catéter)
infectante, sumado a las repercusiones sistémicas, Idéntico germen (Catéter - Cultivo) SI D
establece definitivamente el diagnóstico de sepsis.
La negatividad de los cultivos no descarta el diagnós- Se DEBE remover el catéter ante los siguientes hallazgos:
tico, ya que varias situaciones pueden interferir en el cre- – Signos de infección local. (A pesar de cultivos ne-
cimiento del germen. (Ej: ATB previos, toma inadecua- gativos).
da del cultivo, elección equivocada del medio de cultivo). – Bacteriemia:
– Estafilococo Aureus.
– Pseudomona.
Diagnóstico – Cándida.
B) Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
– Cuadro clínico.
– Exámenes complementarios: NAC Recomendación Grado de
– Imágenes. Recomendación
– Fondo de ojo (Endoftalmitis). Hemocultivo SI D
– Endoscopías (Digestivas - FBC). Secreciones (esputo - SI D
– Marcadores inespecíficos: Aspirado traqueal)
Liquido pleural (Si está disponible) SI D
– Proteina C. Procedimientos invasivos SI D
– Procalcitonina. (Solo intubados)
– Interleukina 6.
– Interleukina 8. ATENCION: "La inadecuada elección del ATB empí-
– Policultivos. rico inicial aumenta la mortalidad al 40-50%".
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C) Neumonía Asociada al Ventilador (NAV) E) Infecciones Intra-abdominales

NAV Recomendación Grado de – Clínica.

Nuevo infiltrado pulmonar + 2 Recomendación
– Métodos complementarios:
Temperatura > 38 °C SI D
Leucopenia SI D IMÁGENES Recomendación Grado de
Leucocitosis SI D Recomendación
Secreción purulenta SI D
Score clínico de infección SI D 1º Elección: Ecografía SI E
pulmonar > 6 2º Elección: TAC SI E
3º Elección: RMN SI E
Cuándo no se puede evaluar nuevos infiltrados (Ej. SDRA)
Inestabilidad hemodinámica SI D
inexplicable CULTIVOS Recomendación Grado de
Deterioro gasométrico SI D Recomendación

Aspirado de colecciones SI E
ATENCION: "Ante la sospecha de Neumonía Asocia- Material de drenajes NO E
da al Ventilador se debe iniciar tratamiento ATB, pre- Hemocultivos SI E
via toma de muestras respiratorias bajas para cultivo"

Tratamiento
NAV-Toma de muestra respiratoria Recomendación Grado de
Recomendación
ATENCION: "La finalidad del tratamiento es la de
Aspirado endotraqueal SI B mantener la adecuada oxigenación celular, dicho de
Cepillado SI B
BAL SI B otro modo garantizar la producción de los 36 moles de
ATP, característica exclusiva del metabolismo aerobio".
(Figura I)

D) Infecciones de Tejido Blando

– Clínica.
– Tinción de GRAM del exudado.
– Métodos complementarios:

ECOGRAFIA Recomendación Grado de

Recomendación

Diagnóstico SI E
Guiar procedimientos (Punciones) SI E
No debe demorar el tratamiento SI E
quirúrgico

HEMOCULTIVOS Recomendación Grado de

Recomendación

Diagnóstico NO E

Fig. I. Ciclo de Krebs

Tratamiento:
– Extrahospitalaria: gérmenes de la comunidad Pilares del tratamiento:
– Nosocomiales (post quirúrgicas)
– < 48 hs: Gérmenes virulentos (Estreptococo ß 1. Resucitación.
hemolítico) 2. Tratamiento antimicrobiano.
– > 48 hs: Polimicrobianas 3. Tratamiento del foco primario.
¢ Sepsis severa y shock séptico 31

1. Resucitación D) Inotrópicos (E)

– Pueden utilizarse en la hipotensión severa mien-
"La resucitación precoz y adecuada mejora la morta-
tras se resucita con fluidos.
lidad". Rivers1 (A)
– Mejoran la sobrevida siempre que se haya resuci-
(A) Metas de la resucitación tado previamente en forma adecuada.

Metas de la resucitación Recomendación Evidencia – Dopamina (E)

– 1º elección
Hto > 30 SI B – Inotrópico < 10 γ (ß adrenérgico).
PVC: 8-12 mmHg SI B
TAM: > 65 mmHg SI B – Vasopresor > 10 γ (a adrenérgico).
Volumen urinario: > 0.5 ml/kg/h SI B – Aumenta el flujo esplácnico < 10 γ.
SvO2: vena cava superior: 70% SI B* – Aumenta el flujo coronario.
Venosa Mixta: 65% SI B*
– Aumenta la TAM.
*Indistintamente. Reinhart2
– Norepinefrina
– No inotrópico. (leve).
ATENCION: "Una SvO2 normal o elevada no signifi- – Potente vasopresor.
ca una buena resucitación, pero valores inferiores a los – Aumenta perfusión coronaria por aumento
referidos implican una rápida intervención por tratar- TAM.
se de una incompleta resucitación".
– Fenilefrina
B) Fluidos – Dobutamina:
– Inotrópico.
– Coloides (C) – Disminuye las resistencias periféricas
< agregación plaquetaria.
> Insuficiencia renal. ATENCION: "La combinación de Norepinefrina +
– Cristaloides (C) Dobutamina no probó ser mejor que la dopamina".
> coagulabilidad (incierto D).

Coloides vs critaloides. Cochrane ATENCION: "La hipoperfusión tisular, en especial la

– Albúmina (C) del tracto intestinal, podría funcionar como motor de
Pacientes hipoalbuminémicos impulso de la falla multiorgánica en la sepsis".
"La traslocación bacteriana como así también la pro-
Albúmina vs Sol Fisiol. igual mortalidad. SAFE ducción de mediadores de injuria, ganarían la circu-
– Globulos Rojos: (C) lación general a través de la circulación linfática".
Transfundir con Hb < 10
Otros medios para monitorear la perfusión tisular:
Las transfusiones > mortalidad
– Tonometría gástrica.
– Capnometría sublingual. (∆ PCO2 ≤ 0.75)
ATENCION: La decisión de transfundir en la sepsis
grave depende de una buena elección, SEGÚN EL
2. Tratamiento antimicrobiano
CRITERIO MEDICO.
Tratamiento empírico inicial: "La administración
C) Marcadores de oxigenación tisular. precoz y la adecuada elección del / los ATB, disminu-
– Exceso de Base. ye la mortalidad." (D)
– Lactato.
– SvO2. Monoterapia vs terapia Recomendación Grado de
combinada es igualmente Recomendación
efectiva
ATENCION: "Algunos órganos producen más lactato
que otros" (Ej: pulmón en SDRA). Cefalosporinas de 3º y SI A
4º generación
Carbapenem SI B
Lactato elevado: Carboxipenicilinas o SI C
> Producción ureidopenicilinas + inhibidores
< Clearance hepático. de ß lactamasas
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TERAPIAS COMBINADAS Recomendación Grado de CORTICOESTEROIDES Recomendación Grado de

Recomendación Recomendación

2 ATB (GRAM + / GRAM - ) SI E Altas dosis en Sepsis Severa o

Sinergia SI E Shock Séptico NO A
Disminuye emergentes resistentes SI E Bajas dosis en ausencia de Shock NO E
Reducir esquema ATB según SI E Bajas dosis (200-300 mg/día) SI C
bacteriología *
Bajas dosis (200-300 mg/día)
* 1. Disminuye presión de selección. 2. Disminuye la toxicidad Aumenta la sensibilidad a Noradrenalina
(previa resucitación adecuada)
ATENCION: "El establecimiento de esquemas cíclicos Se debe esperar el resultado de NO E
en el uso de ATB a fin de reducir la emergencia de ACTH para comenzar
cepas resistentes" Evidencia insuficiente (E) Solo efectiva en sepsis temprana NO E
Bolo o infusión continua INCIERTO E
ATENCION: "La candidemia se presenta solo en el 5% 1º Elección: Hidrocortisona SI E
(Mineralocorticoide equivalente
de las sepsis severas". sintético del Cortisol)
Dexametasona - Metilprednisolona
ANTIFUNGICOS Recomendación Grado de (Glucocorticoide)
Recomendación

Antifúngicos en esquema NO E
empírico inicial

B. Proteína C Recombinante Humana (Drotrecogin α)

Indicaciones:
– Varios esquemas ATB previos.
– Daño de las barreras fisiológicas.
– Perforación Gastrointestinal.
– Dehiscencia de anastomosis.
– Pancreatitis necrotizante.
– Accesos vasculares (NPT).
– Inmunosuprimidos:
– Quimioterapia.
– Neoplasias.
Tratamiento:
TERAPIAS COMBINADAS
– En la sepsis severa se produce una desregulación
de los sistemas homeostáticos, por la activación de
los estados procoagulantes.
– Se produce un empeoramiento de la actividad
anticoagulante y de la fibrinolisis, desencadenan-
do CID:
– Trombosis microvascular.
– Hipoperfusión tisular.
– FMO.
– El huésped posee 3 mecanismos fisiológicos como
defensa ante la activación de la coagulación:
– Factor Inhibidor Tisular.
Recomendación Grado de
Recomendación – Antitrombina. Sistema de la Proteína C

Fluconazol SI A Proteína C: Proteína K dependiente sintetizada por el

Caspofungin SI B
Anfotericina B SI E hígado.

La actividad de la Proteína C está disminuida:

ATENCION: "El Fluconazol o Caspofungin son igual – Deficiencia de vitamina K.
de efectivas y menos tóxicas que la formulación – Falla hepática.
lipídica de la Anfotericina B". – CID.
– Sepsis Severa.
– Shock Séptico.
Consideraciones especiales
Indicaciones:
A. Corticoides Pacientes con alto riesgo de muerte: Disminuye la
Indicaciones: mortalidad (PROWESS)
– Meningitis (Niños y adultos) – APACHE II > 25
– Fiebre Tifoidea – FMO.
– Etapa tardía del SDRA – Shock Séptico.
– PCP – SDRA secundario a Sepsis.
– Insuficiencia suprarrenal real o relativa – Ausencia de contraindicaciones absolutas (Riesgo
– Corticoterapia previa de sangrado)
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– Recomendaciones a fin de evitar riesgos de san- D. Ventilación Mecánica en SDRA por Sepsis
grado:
– Cirugía programada y/o Procedimientos inva- ARM
sivos
– No administrar hasta 12 hs. después del Procedi- ARM Recomendación Grado de
Recomendación
miento
– Vida media corta (2 hs) Mejora la oxigenación SI C
– Una vez suspendida, a las 2 hs. se restituyen los Mejora "outcome" SI E
PEEP previene el colapso alveolar SI E
valores hemostáticos previos
– Debe suspenderse 2 hs. antes de procedimientos
invasivos y se puede restituir 2 hs. después. Intubación orotraqueal
– Plaquetas < 30.000 mm3
IOT Recomendación Grado de
Recomendación

Mejora "outcome" en SDRA NO E

C. Hemoderivados

– Glóbulos Rojos:
VNI
– Objetivo: Hb 7.0 - 9.0 gr%.
– Transfusión VNI Recomendación Grado de
– Enfermedad coronaria aguda o crónica Recomendación
– Hemorragia Es segura en ALI - SDRA INCIERTO B
– Acidosis láctica
– Eritropoyetina: (EPO)
Las citokinas inflamatorias (TNF, Interlauquinas
Hipercapnia Permisiva
1, Prostaglandinas) inhiben la producción de EPO
inducida por la hipoxia; no obstante no está reco- Hipercapnia Permisiva Recomendación Grado de
mendada como tratamiento específico de la ane- Recomendación
mia secundaria a sepsis, salvo en la Insuficiencia
Debe normalizar pH : ALI - SDRA NO D
Renal. Debe normalizar PCO2 : ALI - SDRA NO C
– Plasma Fresco Congelado: Debe ser usada en ALI - SDRA SI E

No indicada
ATENCION: "No está indicado para corregir las anor-
pH < 7.20 - 7.25
malidades del laboratorio".
Acidosis metabólica concomitante
Hipertensión endocraneana

INDICACIONES Recomendación Grado de

Recomendación
Estrategia de Bajos Volúmenes
Sangrado con alteraciones SI E
en la coagulación
Ventilación Protectiva Recomendación Grado de
Procedimientos quirúrgicos SI E
Recomendación
Procedimientos invasivos SI E
Bajos Volúmenes (VT) SI B

– Antitrombina en sepsis. NO (B)

– Plaquetas: Prono

VENTILACION PRONO Recomendación Grado de

INDICACIONES Recomendación Grado de Recomendación
Recomendación
Afecta el intercambio gaseoso SI B
< 5000 mm3 SIEMPRE SI E Mejora el outcome ALI - SDRA INCIERTO B
5000 - 30.000 mm3 con riesgo SI E Debe ser usado en SDRA con SI E
de sangrado FIO2 tóxicas
< 50.000 mm3 para SI E Debe ser usado en SDRA con SI E
procedimientos quirúrgicos Presión Meseta elevada
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Oxido Nítrico Nueva estrategia:

Dexmedetomidina
OXIDO NITRICO Recomendación Grado de – α 2 agonista
Recomendación
– Sedación por corto tiempo.
Afecta la oxigenación SI A – Administración prolongada: Bradicardia e hipo-
Mejora Outcome ALI - SDRA NO A tensión.
– Leve depresión respiratoria.

Corticoides en SDRA
Analgésico preferencial: NO (C)
CORTICOESTEROIDES Recomendación Grado de
Recomendación
Droga Vida media Metabolismo Metabolitos
Prevención NO A Fentanilo 1.5-6 hs. Oxidación NO
Fase Exudativa (temprana) NO A Hidromorfina 2-3 hs. Glucoronidación NO
Fase fibroproliferativa (tardía) INCIERTO E Morfina 3-7 hs. Glucoronidación SI (I. Renal)
Meperidina 3-4 hs. Demetilación Hidroxilación SI (I. Renal)
Remifentanilo 3-10 min. Esterasa plasmática NO

Destete
ESTRATEGIAS DE WEANING Recomendación Grado de E. Glucemia
Recomendación

El uso de protocolos de destete, SI A – La hiperglucemia con resistencia a la insulina en

reduce el tiempo ARM el hígado y el músculo es común en los pacientes
críticos.
– Es una respuesta adaptativa a fin de proveer de
Higth Frecuency oscillatory Ventilation (HFOV) glucosa al cerebro, glóbulos rojos y tejidos de re-
paración.
HFOV Recomendación Grado de
Recomendación

Afecta el intercambio gaseoso INCIERTO D

ATENCION: Concepto erróneo:
Mejora "outcome" ALI - SDRA NO D Hiperglucemia Beneficiosa.
Hipoglucemia Peligrosa.

Sedación, Analgesia y Bloqueantes Neuromusculares – Control de la hiperglucemia (< 150 mg%) SI (D)
– Monitoreo
Sedación, Analgesia y Recomendación Grado de – Inicial c/ 30-60 min.
Bloqueantes Neuromusculares Recomendación
– Estabilización c/ 4 hs.
Uso de protocolos de sedo- SI B – Incluir protocolos de nutrición SI (E)
analgesia – Disminuye la mortalidad SI (D)
Uso de escalas de sedo-analgesia SI B
Protocolos y escalas disminuye SI B
– Insulina:
ARM – Inhibe TNF.
Uso rutinario de Bloqueantes NO E – Inhibe Factor inhibidor de macrófagos.
Neuromusculares
Monitoreo de la profundidad SI C
– Efecto antinflamatorio (citokinas):
del bloqueo – Coagulación.
Bloqueante preferencial NO E – Fibrinolisis
Vacaciones de drogas SI E
– Función de los macrófagos.

Sedante preferencial NO (C)

F. Terapia de Reemplazo Renal
Droga Inicio acción Vida media Metabolismo Metabolitos

Diazepan 2-5 min. 20-120 hs. Hidroxilación SI (Sedación

– Hemodiálisis intermitente
Desmetilación prolongada) – Buen control metabólico.
Lorazepan 5-20 min. 8-15 hs. Glucoronidación NO
Midazolan 2-5 min. 3-11 hs. Oxidación SI (Sedación – Intolerancia hemodinámica.
prolongada- IR)
Propofol 1-2 min 26-36 hs Oxidación NO
– Hemofiltración Recomendada.
– Inicio precoz de la hemodiálisis/hemofiltración.
¢ Sepsis severa y shock séptico
Terapia de Reemplazo Renal
Diálisis mejora el pronóstico de
la IRA
Hemodiálisis vs. Hemofiltración:
mejora "outcome"
Hemofiltración sin IRA mejora el
pronóstico de la sepsis
G. Acidosis Metabólica
– Acidosis Láctica
– Incremento en la producción.
– Disminución clearance.
– Administración de Bicarbonato para corregir la
acidosis láctica:
pH > 7.15 NO (C)
pH < 7.15 Incierto (E)
Otras terapias alcalinizantes
Otras terapias alcalinizantes
Carbicarb
THAM (Trihidroximetil
Aminometano)
Dicloroacetato
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H. Profilaxis de la TVP en la Sepsis
Recomendación Grado de
Recomendación
SI B Profilaxis de la TVP en la Sepsis Recomendación Grado de
Recomendación
NO B
Profilaxis disminuye la incidencia SI A
INCIERTO E de TVP
Profilaxis mejora el outcome SI A
Droga preferencial NO A
Compresión neumática
(Contraidicación en el uso de heparinas)
I. Profilaxis de las Ulceras por Estrés
– Profilaxis disminuye el riesgo de hemorragia
gastrointestinal. SI (A)
– Bloqueantes H2 es mejor que sucralfato. Sin evi-
dencia.
– Bloqueantes H2 vs. Inhibidores de la bomba de
protones. Sin evidencia.
1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed
therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
N Engl J Med 2001; 345: 1368-77.
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venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring
Recomendación Grado de
Recomendación in the critically ill. Int Care Med 2004; 30: 1572-78.
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INCIERTO E crystalloids for fluid resuscitation in critically ill. Cochrane
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