PACIENTES SOSPECHOS O CONFIRMADOS DE COVID-19 PACIENTES SOSPECHOS O CONFIRMADOS DE COVID-19

Fecha Fecha

Días de aislamiento Días de aislamiento

Período de aislamiento Período de aislamiento

Nombre completo Nombre completo

Empresa Empresa

Edad Edad

Local o foráneo Local o foráneo

Colonia o Ciudad de residencia Colonia o Ciudad de residencia

Teléfono Teléfono

Puesto de trabajo Puesto de trabajo

Área de trabajo Área de trabajo

Jefe inmediato Jefe inmediato

RFC RFC

CURP CURP

NSS NSS

Máximo grado de estudios Máximo grado de estudios

Fecha de ingreso a la empresa Fecha de ingreso a la empresa

Fecha de inicio de síntomas Fecha de inicio de síntomas

Síntomas Síntomas

Tipo de transporte que utiliza para dirigirse al proyecto Tipo de transporte que utiliza para dirigirse al proyecto

Fecha de ultima PCR Fecha de ultima PCR

Fecha del resultado de PCR Fecha del resultado de PCR

Resultado de PCR Resultado de PCR

Enfermedades Enfermedades

¿Ha viajado en los últimos 15 días? ¿Ha viajado en los últimos 15 días?

Fecha de viaje y ciudad de origen y destino Fecha de viaje y ciudad de origen y destino

¿Alguna escala durante el viaje? Nombre las ciudades ¿Alguna escala durante el viaje? Nombre las ciudades

Fecha de vacuna COVID Fecha de vacuna COVID

Marca de vacuna y Dosis recibidas Marca de vacuna y Dosis recibidas

¿Ha estado infectado con COVID previamente? ¿Ha estado infectado con COVID previamente?