CODIGO: GI-FO-72

ENCUESTA DE SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COVID 19 VERSION: 01

FECHA: CENTRO DE TRABAJO:

INGENIERO RESIDENTE DE OBRA: ENCARGADO DE OBRA:
SUPERVISOR HSE:

TEMPERATURA RESPONDA SI O NO ¿ A PRESENTADO ALGUNO D ELOS SIGUIENTES SINTOMAS EN LAS ULTIMAS 24 HORAS ? contacto con
personas que

ASOCIADOS

SECRECION
RESFRIADO
RESPIRATO

GARGANTA
(DOLOR DE
DIFICULTA

CONTAGIO
IGUAL A 38

MALESTAR

SOSPECHA
SINTOMAS
DOLOR DE
presente los ¿Realizo el

GENERAL
MAYOR O
CEFALEA

DIARREA
CABEZA)

POSIBLE
FATIGA
FIEBRE

OTROS
NASAL
DE UN
anteriores lavado o FIRMA

TOS
RIA
No. NOMBRE DEL TRABAJADOR IDENTIFICACION INGRESO SALIDA

´C
D

A
síntomas en las desinfeccion
últimas 24 de las manos
horas? SI o NO?

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OBSERVACIONES GENERALES

Frecuencia Respiratoria: Numero de respiraciones de un adulto en un periodo de tiempo (un minuto). Valor normal entre 16 y 20 respiraciones por minuto, medidas con cronometro

Temperatura: indicador que evalua la regulacion termica del cuerpo. Valor normal entre 35´C y 37´C, tomada con termometro.