DECLARACION DE SALUD COVID-19

DOY FE QUE TODAS LAS RESPUESTAS CONTESTADAS SON VERDADERAS Y EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO EN LA LEY 19.628, AUTORIZO A MI EMPLEADOR Y A LA MUTUAL DE SEGURIDAD PARA DIVULGAR LOS RESULTADOS DE ESTA DECLARACION, LOS EXAMENES MEDICOS Y DE LABORATORIO REALIZADOS, SI ESTOS FERAN REQUERIDOS. CONSENTIMIENTO INFORMADO
FIEBRE
(TEMPE
RATURA
FECHA: OBRA: SOBRE PRESENTA O HA PRESENTADO DURANTE LAS ULTIMAS 12 HORAS, LOS SIGUIENTES SINTOMAS?
¿USTED
38°C)
ANTECEDENTES PERSONALES ¿HA
ESTADO
EDAD (grupo de TOS DIFICULT CANSAN DOLORE EN EL FIRMA
SECA O AD PARA CIO / S EXTRANJ DEL FIRMA DEL TRABAJADOR
N° RUT APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES riesgo desde 60 EMPRESA T° ESTORN RESPIRA DEBILID MUSCUL ERO LOS TRABAJ
años) UDOS R AD ARES ULTIMO ADOR
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DOY FE QUE TODAS LAS RESPUESTAS CONTESTADAS SON VERDADERAS Y EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO EN LA LEY 19.628, AUTORIZO A MI EMPLEADOR Y A LA MUTUAL DE SEGURIDAD PARA DIVULGAR LOS RESULTADOS DE ESTA DECLARACION, LOS EXAMENES MEDICOS Y DE LABORATORIO REALIZADOS, SI ESTOS FERAN REQUERIDOS. CONSENTIMIENTO INFORMADO
FIEBRE
(TEMPE
RATURA
FECHA: OBRA: SOBRE PRESENTA O HA PRESENTADO DURANTE LAS ULTIMAS 12 HORAS, LOS SIGUIENTES SINTOMAS?
¿USTED
38°C)
ANTECEDENTES PERSONALES ¿HA
ESTADO
EDAD (grupo de TOS DIFICULT CANSAN DOLORE EN EL FIRMA
SECA O AD PARA CIO / S EXTRANJ DEL FIRMA DEL TRABAJADOR
N° RUT APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES riesgo desde 60 EMPRESA T° ESTORN RESPIRA DEBILID MUSCUL ERO LOS TRABAJ
años) UDOS R AD ARES ULTIMO ADOR
S 14
DIAS?
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FECHA: OBRA
¿USTED PRESENTA O HA PRESENTADO DURANTE LAS ULTIMAS 12 HORAS, LOS SIGUIENTES
SINTOMAS?
ANTECEDENTES PERSONALES

N° RUT NOMBRE EDAD EMPRESA T° FIRMA DEL TRABAJADOR

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