GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

XV TORNEOS DEPORTIVOS INTERESCOLARES MASIVOS
2008
ESTABLECIMIENTO:........................................ D.E.: ........
REGIÓN: ........
Domicilio:……………………………………Tel.:………………Fax:…
………………
DEPORTE: ................................... SEXO: …...... DIVISIÓN:
....................
Mañana:

Turno en que compiten
Tarde:

APELLIDO Y

NOMBRES

Fecha de
nacimiento

D.N.I.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(F)
11
12(V)
13
14(H)
Capitán/a:
Limite de inscriptos por Deporte: (F)Fútbol – Basquet: 10,

Planillero:

(V)Voleibol: 12,

(H)Handbol: 14

Cronometrista:

curso

Turno

A) ...........................................…….
B)....................................................
..............................
…………………

......................

...........………………
............................

………………….

Profesor/a a cargo
Firma

Profesor/a suplente
Firma

D.N.I.

D.N.I.

...............

……

Teléfono

...............
Teléfono

Informar Escuela Primaria en que se desempeña y días:
.............................................................................................................
Dejo constancia que los datos que anteceden son exactos, que las certificaciones
de salud y las autorizaciones del padre, madre o tutor para participar en los Torneos
Interescolares Masivos quedan archivadas en el establecimiento, que poseen concepto
BUENO como mínimo y que ninguno de los alumnos participantes está registrado en
Federación y/o Asociación del deporte en que se inscribe, dicha constancia obra como
Declaración Jurada.

............................
.........................
Firma y sello del/a
Firma y sello del
Establecimiento

.................................
Jefe del Departamento
SECRETARIO/A
RECTOR/A

.................
Sello del
EDUCACIÓN FÍSICA

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