CAJA NACIONAL DE SALUD

CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANESTESIA REGIONAL
Señor paciente: Por favor lea atentamente el presente documento y consulte con el medico Anestesiólogo acerca de
cualquier duda que pueda tener, para luego firmar libremente y sin presiones este documento, otorgándonos o
denegándonos su consentimiento para proceder o no al acto anestésico.
CONSIDERACIONES GENERALES:
Usted ha sido programado para ser sometido a la cirugía: ………………………….……………………………………………………………….
Esta cirugía debe ser realizada bajo anestesia regional, la anestesia regional es un procedimiento cuyo objetivo es
realizar la cirugía sin dolor.
Este tipo de anestesia se administra a Usted, luego de haber “pinchado” una vena para instalarle un suero y haber
monitorizado (controlado) sus signos vitales, a través de aparatos conectados a Usted, que le tomaran la presión arterial,
el pulso y la calidad de oxigeno en su sangre.
Posteriormente se realizará el acto mismo de la anestesia realizándose uno o más “pinchazos” para inyectar fármacos
del tipo anestésicos locales aprobados para su uso, por los entes reguladores de Salud del país.
Esta técnica puede ser realizada por un pinchazo único a través de la colocación de un catéter para la realización de
cirugías prolongadas y/o el manejo del dolor postoperatorio.
ANESTESIA REGIONAL CENTRAL:
Este pinchazo se realizará en la espalda, en caso de ser Anestesia epidural (aguja llega al espacio epidural) o espinal
(aguja llega al espacio raquídeo) con agujas descartables, nuevas, de uso único diseñadas especialmente para cada caso.
Antes de recibir el “pinchazo” puede que se le administre uno o más medicamentos, para tenerlo algo más tranquilo
dependiendo de las indicaciones de cada caso en particular.
Al terminar el procedimiento anestésico, usted sentirá en un tiempo variable, cambios en la temperatura, sensibilidad
dolorosa y movilidad de las piernas, para luego proceder a la cirugía
ANESTESIA REGIONAL PERIFERICA:
El “pinchazo” también podrá ser realizado en alguna región del cuello extremidad superior o inferior, en caso de
realizarse anestesia de plexo o de nervios específicos.
Antes de recibir el “pinchazo” puede ser que se le administre uno o más medicamentos para tenerlo más tranquilo
dependiendo de las indicaciones de cada caso en particular.
Durante el procedimiento puede ser que parte de la extremidad superior o inferior según sea el lugar de la técnica, se
mueva involuntariamente, esto se debe a una estimulación nerviosa necesaria para la localización exacta
Al terminar el procedimiento anestésico, usted podrá sentir cambios en la temperatura, sensibilidad dolorosa y en la
movilidad de la extremidad anestesiada, para luego proceder a la cirugía.
Durante la cirugía podrá permanecer despierto, algo dormido o profundamente dormido, llegando inclusive a una
anestesia general para brindarle mayor seguridad y comodidad a usted y aportando las mejores condiciones para el
equipo quirúrgico.
Al termina el procedimiento quirúrgico – anestésico el paciente será transferido a la Unidad de Cuidados Post
anestésicos donde recibirá cuidados y vigilancia hasta su recuperación, retornando a su sala de internación.
Cuando el anestesiólogo y/o el cirujano consideren que requiera otros cuidados especiales, el paciente podrá
permanecer más tiempo en la sala de recuperación o ser transferido a otras Unidades de Cuidados Especiales.
COMPLICACIONES:
A pesar de que este tipo de Anestesia será realizada por profesional (es) especializado (s) no está libre de
complicaciones, Aunque su aparición es poco frecuente, usted debe conocerlas.
Si usted es portador de alguna enfermedad no controlada o tratada (diabetes, hipertensión, enfermedad cardiaca,
pulmonar u otras) asociada a su enfermedad quirúrgica, el riesgo de complicaciones por la administración de Anestésicos
es mayor, por tanto, estas enfermedades deben ser tratadas o por lo menos comunicadas antes de la intervención.
Alergias: puede producirse por la administración de los sueros, medicamentos anestésicos en vena, anestésicos locales y
aun el látex de los aguantes del equipo quirúrgico, no pudiendo ser predecibles, pero si la mayor parte de las veces
controlables. Alteraciones en la presión arterial: Hipotensión o Hipertensión, sobre todo en pacientes con afectaciones
previas. Disminución del Latido Cardiaco. Convulsiones: por adsorción inadvertida y masiva del anestésico a la a la
sangre

etc
Dolor de cabeza por punción de la duramadre. Lesión Temporal o permanente de uno o varios nervios que pueden
generar dificultad en la movilidad de la parte afectada.
CONSENTIMIENTO Y FIRMAS:
ACEPTACION:
Yo: ….…………………………………………………………………………………………………………de…………………años de edad
Paciente del Servicio de ……………………………………………………………………………………………………………………….
Declaro que he sido informado clara y detalladamente acerca del procedimiento anestésico propuesto, sus beneficios y
sus riesgos. Por tanto, por el derecho que se me concede por ser mayor de edad y (el o los) familiares abajo firmantes,
sin presión alguna ACEPTAMOS Y CONSENTIMOS la realización de la ANESTESIA propuesta, con todos los riesgos que
esto conlleva, deslindando de responsabilidad en caso de accidentes imprevistos que pese a la experiencia, cuidados y
destreza profesional pudiera ocurrir. Si surgiera alguna situación imprevista URGENTE QUE PONGA EN RIESGO MI VIDA y
requiera de algún procedimiento distinto al que he sido informado, autorizo al equipo médico a realizarlo aun sin previo
consentimiento.
PARA CONSTANCIA:
Nombre del paciente………………………………………………………………………………… Firma…………………………………………………
Edad:………………………………………………………………………………………………………… C.I.:……………………………………………………
Nombre del Familiar:…………………………………………………………………………………Fima…………………………………………………..
Edad:………………………………………………………………………………………………………… C.I.: …………………………………………………..
EN CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE, MINORIA DE EDAD O INCOSCIENCIA
Representante legal. Padre, Madre, Tutor, Otros...

Nombre del paciente………………………………………………………………………………… Firma…………………………………………………

Edad:………………………………………………………………………………………………………… C.I.:……………………………………………………
En calidad de: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
La Paz…………de…………………………de 20……
RECHAZO Y/O REVOCACION

Yo: ….………………………………………………………………………………………de…………………años de edad

Paciente del Servicio de …………………………………………………………………………………………………….
Declaro que he sido informado clara detalladamente acera del procedimiento anestésico propuesto, sus beneficios y sus
riesgos. Por tanto, por el derecho que se me concede por ser mayor de edad y (el o los) familiares abajo firmantes sin
presión alguna RECHAZAMOS Y NO CONSENTIMOS la realización de la ANESTESIA propuesta, con todos los riesgos que
esto conlleva. ASUMIENDO toda la responsabilidad de esta decisión.

Nombre del paciente………………………………………………………………………………… Firma…………………………………………………

Edad:………………………………………………………………………………………………………… C.I.:……………………………………………………
Nombre del Familiar:…………………………………………………………………………………Fima…………………………………………………..
Edad:………………………………………………………………………………………………………… C.I.: …………………………………………………..
La Paz…………de…………………………de 20……
EN CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE, MINORIA DE EDAD O INCOSCIENCIA
Representante legal. Padre, Madre, Tutor, Otros...
Nombre del paciente………………………………………………………………………………… Firma…………………………………………………
Edad:………………………………………………………………………………………………………… C.I.:……………………………………………………
En calidad de: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
La Paz…………de…………………………de 20……
etc
 CAJA NACIONAL DE SALUD
CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANESTESIA GENERAL

Señor paciente: Por favor lea atentamente el presente documento y consulte con el medico Anestesiólogo acerca de
cualquier duda que pueda tener, para luego firmar libremente y sin presiones este documento, otorgándonos su
consentimiento para proceder o no al acto anestésico.
CONSIDERACIONES GENERALES:
Usted ha sido programado para ser sometido a la cirugía: ………………………….……………………………………………………………….
Esta cirugía debe ser realizada bajo anestesia general, que es un procedimiento cuyo objetivo es realizar la cirugía
produciendo un estado de inconsciencia, sueño profundo y ausencia de dolor, mediante medicamentos anestésicos , que
son introducidos en el cuerpo por inyecciones y/o por la respiración.
Para que un paciente reciba anestesia general un aspecto muy importante es el ayuno absoluto para alimentos sólidos y
líquidos de por lo menos 6-8 horas antes de la hora fijada para la cirugía. Niños no menos de 4 horas , con el fin de evitar
complicaciones durante el acto anestésico.
Este tipo de anestesia se administra a Usted, luego de haber “pinchado” una vena para instalarle un suero y haber
monitorizado (controlado) sus signos vitales, a través de aparatos conectados a Usted, que le tomaran la presión arterial,
el pulso y la calidad de oxigeno en su sangre.
A través del suero colocado se administran medicamentos anestésicos, que lleven al paciente a dormir, posteriormente y
de acuerdo a la cirugía se procederá a la instalación de algún dispositivo en la vía aérea, (tubo endotraqueal, mascara
laríngea, mascara facial u otros) para controlar la respiración durante toda la cirugía.
Al terminar el procedimiento quirúrgico – anestésico el paciente será transferido a la Unidad de Cuidados Post
anestésicos donde recibirá cuidados y vigilancia hasta su recuperación, retornando a su sala de internación.
Cuando el anestesiólogo y/o el cirujano consideren que requiera otros cuidados especiales, el paciente podrá
permanecer más tiempo en la sala de recuperación o ser transferido a otras Unidades de Cuidados Especiales.
COMPLICACIONES:
A pesar de que este tipo de Anestesia será realizada por profesional (es) especializado (s) no está libre de
complicaciones, Aunque su aparición es poco frecuente, usted debe conocerlas.
Si usted es portador de alguna enfermedad no controlada o tratada (diabetes, hipertensión, enfermedad cardiaca,
pulmonar u otras) asociada a su enfermedad quirúrgica, el riesgo de complicaciones por la administración de Anestésicos
es mayor, por tanto, estas enfermedades deben ser tratadas o por lo menos comunicadas antes de la intervención.
Alergias: puede producirse por la administración de los sueros, medicamentos anestésicos en vena, anestésicos locales y
aun el látex de los aguantes del equipo quirúrgico, no pudiendo ser predecibles, pero si la mayor parte de las veces
controlables
Alteraciones en la presión arterial: Hipotensión o Hipertensión, sobre todo en pacientes con afectaciones previas
Disminución del Latido Cardiaco.
Puede haber dificultad para intubar (colocar un tubo en la garganta)
Bronco aspiración, que es la entrada de contenido gástrico a los pulmones. El riesgo es menor cuando se respetan las
horas de ayuno previas a la cirugía
Nauseas y/o vómitos postoperatorios
Otras complicaciones de la anestesia general pueden ser: ruptura de dientes, infecciones, falla hepática, daño renal,
liberación de coágulos inclusive la más remota, el paro cardiorrespiratorio que puede llevar a la muerte.
En el mundo entero diariamente miles de pacientes son sometidos a esta técnica de anestesia en nuestro Hospital
sucede de mismo, siendo el beneficio mucho mayor que el riesgo, con un índice muy bajo de complicaciones.
CONSENTIMIENTO Y FIRMAS:
ACEPTACION:
Yo: ….…………………………………………………………………………………………………………de…………………años de edad
Paciente del Servicio de ……………………………………………………………………………………………………………………….
Declaro que he sido informado clara y detalladamente acerca del procedimiento anestésico propuesto, sus beneficios y
sus riesgos. Por tanto, por el derecho que se me concede por ser mayor de edad y (el o los) familiares abajo firmantes,
sin presión alguna ACEPTAMOS Y CONSENTIMOS la realización de la ANESTESIA GENERAL propuesta, con todos los
riesgos que esto conlleva, deslindando de responsabilidad en caso de accidentes imprevistos que pese a la experiencia,
etc
cuidados y destreza profesional pudiera ocurrir. Si surgiera alguna situación imprevista URGENTE QUE PONGA EN
RIESGO MI VIDA y requiera de algún procedimiento distinto al que he sido informado, autorizo al equipo médico a
realizarlo aun sin previo consentimiento.
PARA CONSTANCIA:
Nombre del paciente………………………………………………………………………………… Firma…………………………………………………
Edad:………………………………………………………………………………………………………… C.I.:……………………………………………………
Nombre del Familiar:…………………………………………………………………………………Fima…………………………………………………..
Edad:………………………………………………………………………………………………………… C.I.: …………………………………………………..

EN CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE, MINORIA DE EDAD O INCOSCIENCIA

Representante legal. Padre, Madre, Tutor, Otros...

Nombre del paciente………………………………………………………………………………… Firma…………………………………………………

Edad:………………………………………………………………………………………………………… C.I.:……………………………………………………
En calidad de: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

La Paz…………de…………………………de 20……

RECHAZO Y/O REVOCACION

Yo: ….………………………………………………………………………………………de…………………años de edad

Paciente del Servicio de …………………………………………………………………………………………………….
Declaro que he sido informado clara detalladamente acera del procedimiento anestésico propuesto, sus beneficios y sus
riesgos. Por tanto, por el derecho que se me concede por ser mayor de edad y (el o los) familiares abajo firmantes sin
presión alguna RECHAZAMOS Y NO CONSENTIMOS la realización de la ANESTESIA propuesta, con todos los riesgos que
esto conlleva. ASUMIENDO toda la responsabilidad de esta decisión.

Nombre del paciente………………………………………………………………………………… Firma…………………………………………………

Edad:………………………………………………………………………………………………………… C.I.:……………………………………………………
Nombre del Familiar:…………………………………………………………………………………Fima…………………………………………………..
Edad:………………………………………………………………………………………………………… C.I.: …………………………………………………..
La Paz…………de…………………………de 20……
EN CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE, MINORIA DE EDAD O INCOSCIENCIA
Representante legal. Padre, Madre, Tutor, Otros...

Nombre del paciente………………………………………………………………………………… Firma…………………………………………………

Edad:………………………………………………………………………………………………………… C.I.:……………………………………………………
En calidad de: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

La Paz…………de…………………………de 20……

etc