Medicina Oral
Tema 7. Pénfigo
Penfigo
Enfermedad grave autoinmune con manifes-
taciones cutáneomucosas cuya lesión elemen-
tal es una ampolla intraepitelial originada por
la acantolisis. El diagnóstico se efectúa con
la histología y la inmunofluorescencia. Su
tratamiento es con corticosteroides a nivel
sistémico e inmunosupresores. El pénfigo
es una enfermedad autoinmune, organoes-
pecífica en la que se producen vesículas y
ampollas en piel y mucosas por la acción de
autoanticuerpos contra proteínas específicas
localizadas en las uniones de las células del
epitelio.
Hay dos formas fundamentales de pénfigo
que son el pénfigo vulgar (PV) con una par-
ticipación importante de las mucosas y el
pénfigo foliáceo (PF) que se expresa en la piel
y sus respectivas variantes (pénfigo vegetante
y pénfigo eritematoso), estos dos grupos se
diferencian por sus características clínicas, los
autoanticuerpos, y la histología.
El pénfigo es una enfermedad poco frecuen-
te con una incidencia del 0.5- 3.2 casos por
100.000 personas/año en el mundo.
El pénfigo vulgar es la variante más frecuente
constituyendo el 70% de todos los casos de
pénfigo. Afecta a todas las razas con una
mayor incidencia en los judíos Ashkenazim
y en japoneses. La mayor prevalencia la ob-
servamos entre la cuarta y sexta década de
la vida, y la afectación juvenil es rara pero
también ha sido descrita, siendo casos muy
severos. Presenta una incidencia similar en
ambos sexos.
Etiología
Es una enfermedad autoinmune que se carac-
teriza por tener anticuerpos IgG circulantes
contra la desmogleína 3 (Dsg3) en la sustan-
cia intercelular de los epitelios. Alrededor
de la mitad de los pacientes también tienen
autoanticuerpos contra la desmogleína 1
(Dsg1).
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Se han descrito una cierta susceptibilidad
mayor con la presencia de ciertos factores de
histocompatibilidad (HLA-A10, HLA- A26
y DR4, DR14).
Manifestaciones clínicas
- Comienzan en cavidad oral el 60%.
- La mucosa oral se afecta en más del 90%
(sólo 10-15% tienen afectación exclusiva
cutánea).
- Es infrecuente en laringe, faringe, esófago,
uretra, vulva, cervix, recto y conjuntiva,
pero es muy grave cuando se da en estas
localizaciones.
Generalmente comienza con lesiones muy
inespecíficas, pasando meses desde el inicio
hasta su diagnóstico. La mayoría de los pa-
cientes presentan síntomas 2 a 6 meses antes
de llegar al diagnóstico definitivo.
La lesión elemental es una ampolla. Suelen ser
múltiples, mal definidas, de distinto tamaño,
de techo fino que se rompen fácilmente pro-
duciendo erosiones superficiales, irregulares
y muy dolorosas. El paciente presenta con-
juntamente la formación de nuevas ampollas
junto con otras ya evolucionadas y úlceras,
expresando un carácter progresivo.
Cualquier localización de la mucosa oral pue-
de estar afectada, pero con mayor frecuencia
lo están las áreas de roce como es la mucosa
yugal cerca del plano oclusal, labios, encía
alveolar edéntula y paladar blando.
En algunas ocasiones la participación de
la encía se manifiesta como una gingivitis
descamativa: encías rojas, eritematosas, bri-
llantes, finas, con vesículas en superficie que
al rozar levemente se desprende el epitelio
quedando expuesto el conectivo adyacen-
te hemorrágico, expresando su carácter
descamativo y erosivo.
Cuando el pénfigo tiene manifestaciones en
piel éstas suelen aparecer tras meses o años
después de las lesiones orales y se expresan
como ampollas sobre una piel normal o lige-
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Fig. 1. Pénfigo vulgar en mucosa yugal. Fig. 2. Pénfigo vulgar en lengua.

Fig. 3. Pénfigo vulgar en encía y fondo de vestíbulo. Fig. 4. Pénfigo vulgar en mucosa yugal.

Fig. 5. Pénfigo vulgar en lengua. Fig. 6. Pénfigo vulgar en tercio posterior de mucosa yugal.

Fig. 7. Pénfigo vulgar en forma de gingivitis descamativa crónica. Fig. 8. Pénfigo vulgar en mucosa yugal.

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Fig. 9. Pénfigo vulgar en lengua. Fig. 10. Pénfigo vulgar en lengua. Mismo caso de fig. 9.

Fig. 11. Pénfigo vulgar en paladar. Mismo caso de fig. 9. Fig. 12. Mismo caso de fig. 9.

Fig. 13. Pénfigo vulgar en encías y fondos de vestíbulo inferior. Fig. 14. Pénfigo vulgar en mucosa yugal.

Fig. 15. Pénfigo vulgar en labio inferior. Fig. 16. Pénfigo vulgar en mucosa yugal.

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Fig. 17. Pénfigo vulgar en mucosa yugal. Fig. 18. Pénfigo vulgar en mucosa yugal.

Fig. 19. Pénfigo vulgar en encía y fondo de vestíbulo. Fig. 20. Pénfigo vulgar en paladar.

Fig. 21. Pénfigo vulgar en mucosa yugal. Fig. 22. Pénfigo vulgar en tercio posterior de mucosa yugal.

Fig. 23. Pénfigo vulgar en mucosa yugal. Fig. 24. Pénfigo vulgar en mucosa yugal.

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Fig. 25. Pénfigo vulgar. Fig. 26. Pénfigo vulgar.

Fig. 27. Pénfigo vulgar. Gingivitis descamativa. Fig. 28. Pénfigo vulgar.

ramente eritematosa, localizadas en cualquier

parte del cuerpo pero con mayor frecuencia
en cuero cabelludo, cara y parte superior del
tronco.

Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha clínico tiene que
ser confirmado por estudios complementa-
rios que varían ampliamente en su especifi-
cidad y en su complejidad. Fig. 29. Histopatología del pénfigo vulgar.
1- La citología exfoliativa
2- Histopatología
3- Inmunofluorescencia directa
4- Inmunofluorescencia indirecta Histopatología
5- Estudios de inmunoprecipitación Ampolla intraepitelial, con acantolisis.

Citología exfoliativa ifd (inmunofluorescencia directa)

Células acantolíticas de Tzanck, redondeadas Pr i n c i p a l m e nte I g G e n l o s e s p a c i o s
con bordes desflecados, núcleos grandes e intercelulares del epitelio y mucho menos fre-
hipercrómicos. cuente IgM.También puede detectarse depósito
de complemento, especialmente la fracción C3.

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ifi (inmunofluorescencia indirecta)
Anticuerpos circulantes anti-superficie de las
células epiteliales (antisustancia intercelular)
fundamentalmente IgG4 e IgG1, y menos
frecuentemente la IgG3.
Los títulos de auto-Ac suelen reflejar la ac-
tividad de la enfermedad, y son útiles para
evaluar su evolución y el tratamiento.
Estudios de inmunoprecipitación
Los estudios de inmunoprecipitación en
la actualidad son considerados de los más
definitivos e identifican los antígenos diana
reconocidos por los autoanticuerpos del
paciente, reconociéndose en el PV la Dsg 3,
en el PF la Dsg1.
La severidad de las lesiones orales está
en relación con los niveles sanguíneos de
anticuerpos anti-desmogleina-3. La severidad
de las lesiones cutáneas está en relación con
los niveles sanguíneos de anticuerpos anti-
desmogleína-1.
Tratamiento
Los fármacos de elección para el tratamiento
del pénfigo son los corticoides, así lo refleja
el cambio que sufrió la enfermedad con la
introducción de los mismos disminuyendo
drásticamente las tasas de mortalidad de
estos pacientes.
Sin embargo, las altas dosis y el tiempo pro-
longado de su utilización llevan a la apari-
ción de graves efectos secundarios, por ello
es útil la utilización de terapias adyuvantes
con agentes inmunosupresores como la
azatioprina, ciclofosfamida, metrotexate,
ciclosporina, y cada vez se extiende más el
empleo de nuevos agentes como el mofetil
micofenolato o el tacrolimus como alter-
nativas inmunosupresoras en monoterapia
o terapia combinada con bajas dosis de
corticoides.
El objetivo del tratamiento es reducir los
anticuerpos que producen el daño tisular. En
el momento actual no existe ninguna terapia
que suprima específicamente los anticuerpos
antidesmogleína, por lo que el tratamiento
sigue basado en la inmunosupresión no
específica.
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El tratamiento inicial del pénfigo vulgar re-
quiere el uso de corticoides sistémicos tales
como la prednisona pudiendo comenzar con
dosis de 1 mg/kg/día. Una vez controlado el
brote hay que ir reduciendo progresivamente
la dosis y pasando a régimen de administra-
ción a días alternos con el fin de minimizar los
efectos secundarios, hasta llegar a alcanzar
dosis mínimas de mantenimiento.
La vía tópica con corticoides se suele aplicar
como apoyo a la administración por vía
oral o como terapia de mantenimiento. Se
puede administrar fluocinolona al 0,05%
o propionato de clobetasol al 0,05%. Para
las lesiones localizadas principalmente en
encías se pueden administrar los corticoides
en férulas oclusales.
Otros fármacos que se suelen emplear
asociados a los corticosteroides son los
inmunosupresores. Generalmente la te-
rapia combinada se inicia con la suma de
inhibidores de la síntesis de la purina como
el mofetil micofenolato o la azatioprina.
El mofetil micofenolato parece desarrollar
menos efectos secundarios presentando un
mayor perfil de seguridad. Tiene un inicio
de acción lento requiriendo a menudo de 2
a 3 meses para el control de los anticuerpos
y es una terapia cara. La dosis recomenda-
da es de 2 g/día. Los efectos secundarios
más comunes son linfopenia, alteraciones
gastrointestinales, intolerancia ocasional
debido al dolor óseo y fatiga y aumento de
la incidencia de infecciones. Necesita una
monitorización sanguínea con un recuento
hemático periódico. Este tratamiento, sin
embargo, no siempre resulta efectivo en todos
los pacientes con pénfigo.
La azatioprina ha mostrado ser más segura
para alcanzar el control de la enfermedad y
es más barata pero presenta una mayor inci-
dencia de efectos secundarios, estos incluyen
leucopenia, pancitopenia, hepatotoxicidad
náuseas y fiebre. El riesgo de padecer es-
tos efectos disminuye determinando la
actividad del enzima tiopurina metil trans-
ferasa ( TPMT ). Esta enzima metaboliza
la azatioprina y según su actividad nos da
la dosis ajustada para cada paciente. Para
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pacientes con niveles normales de TPMT la
dosis recomendada es de 3mg/kg/día.
Otros tratamientos son:
- Ciclofosfamida.
- Plasmaféresis.
- Inmunoglobulinas intravenosas.
- Ant i c u e r p o s Ant i C D 2 0 ( R i t u x i-
mab).
Pronóstico y evolución
Indicadores pronósticos.
1- Edad del paciente al inicio de la en-
fermedad
2- La extensión de las lesiones
3- La dosis necesaria de corticosteroides
La edad del paciente, la extensión de las
lesiones y la mayor dosis necesaria de
corticosteroides para su tratamiento determi-
nan el pronóstico del pénfigo vulgar.
El curso de la enfermedad es extremadamente
variable y totalmente imprevisible, siendo mu-
chos los pacientes que necesitan tratamiento
continuo con fármacos inmunosupresores.
Así pues, hasta no hace muchos años, lo que
sucedía era lo siguiente:
- 10% morían.
- 40% se curaban y no necesitaban tra- oculta o confirmada.
tamiento.
- 20% requerían dosis bajas de táneo liquenoide, a menudo combinado con un
corticosteroides de mantenimiento.
- 30% tenían recurrencias continuas.
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Pénfigo paraneoplásico
Aunque es mucho menos frecuente que el PV cabe
una mención especial por la gran frecuencia e inten-
sidad con que se manifiesta en la cavidad oral.
Fue descrito inicialmente por Anhalt y colabo-
radores en 1990 separándolo del pénfigo, como
una enfermedad autoinmune causada por una
alteración linfoproliferativa subyacente, con unos
criterios diagnósticos clínicos, histológicos, e
inmunológicos que lo definen.
Aproximadamente dos tercios de los casos de pén-
figos paraneoplásicos (PPN) ocurren en pacientes
donde ya se tenía conocimiento de una neoplasia,
en el tercio restante la lesión neoplásica es detectada
después de la enfermedad mucocutánea.
Está asociado con mayor frecuencia a neoplasias
hematológicas (84% de los casos) sobre todo
linfomas no Hodgkin (42%), leucemias linfocitarias
crónicas (29%), enfermedad de Castleman (10%) y
otras. También se ha descrito asociado a neoplasias
no hematológicas (16% de los casos).
Se caracteriza por:
1- Clínicamente por una severa afectación oral
(estomatitis) y lesiones polimorfas cutáneas que
afectan preferentemente al tronco, extremidades,
palmas y plantas en un paciente con una neoplasia
2- Histológicamente se evidencia un proceso cu-
despegamiento intraepitelial.
3- La IFD detecta IgG y complemento localizados
en el espacio intercelular del epitelio junto con
depósito lineal o granular del complemento en la
zona de la membrana basal.
4- Autoanticuerpos séricos que se unen no sólo a
la superficie de las células del epitelio escamoso de
piel y mucosas como en el pénfigo, sino también al
epitelio simple, columnar y transicional, detectados
por IFI y siguiendo el patrón típico del pénfigo
(positiva para los Ac antisustancia intercelular).
5- Los estudios de inmunoprecipitación recono-
cen la presencia de antígenos específicos de los
desmosomas y hemidesmosomas: desmoplakina
1 (250KD), BPAg (230KD), envoplakin y des-
moplakin II (210KD), periplakin (190KD) y un
Ag indeterminado de 170 KD y la desmogleina
1 y 3.
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Medicina Oral

Fig. 30. Pénfigo paraneoplásico. Fig. 31. Mismo caso de la fig. 30.

Fig. 32. Mismo caso de la fig. 30. Fig. 33. Mismo caso de la fig. 30.

Fig. 34. Mismo caso de la fig. 30. Fig. 35. Mismo caso de la fig. 30.

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