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C./ N S de La Salud 3.

Local 19
18014. Granada
Dr. Miguel ngel Palacio Rodrguez
C.I.F.: 31.401.858 G Tlfno 958 20 66 43
ANESTESIA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR Fax 958 99 05 37
Granada Mvil 690 00 40 18

Documento de consentimiento informado para anestesia


general/locorregional/sedacin
Don/Doa ____________________________________________________________________ (nombre
y apellidos del paciente), de _______ aos de edad, con domicilio en _________________________ y D.N.I. N
______________________________
Don/Doa _____________________________________________________________ , de ___ aos de
edad, con domicilio en _______________________________________ y D.N.I. N _____________ ,
en calidad de ____________________ (representante legal, familiar, o allegado) de ______________
__________________________ (nombre y apellidos del paciente).

Declaro:
Que el Doctor Don Miguel ngel Palacio Rodrguez (colegiado mdico n 18/18/04541) me ha explicado que el
tratamiento que voy a recibir implica la administracin de ANESTESIA.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO


La anestesia es un procedimiento que permite realizar una intervencin quirrgica o diagnstica sin dolor. Durante
la anestesia general usted permanecer dormido por accin de los frmacos administrados, siendo necesario
mantener la respiracin mediante una mascarilla o un tubo endotraqueal conectados a un respirador. Durante la
anestesia loco-regional se administra el frmaco anestsico en la zona en la que se va a intervenir o en lugares
prximos a nervios raqudeos, axilares, etc., dependiendo de la regin que se quiera anestesiar. La anestesia loco-
regional puede utilizarse conjuntamente con la anestesia general para proporcionar analgesia en el perodo
postoperatorio.
La sedacin se emplea para disminuir la ansiedad y el dolor durante intervenciones quirrgicas realizadas con
anestesia loco-regional o durante procedimientos diagnsticos (endoscopias, radiologa etc.).
En ocasiones, la anestesia loco-regional o la sedacin, pueden precisar su conversin a anestesia general por
dificultades en la tcnica, complicaciones en la intervencin, etc.
Durante el tiempo que dure la intervencin, sea cual sea el tipo de anestesia utilizada, el mdico especialista en
anestesiologa valorar mediante diferentes sistemas de vigilancia los requerimientos anestsicos y controlar la
respuesta a los frmacos administrados y a la intervencin quirrgica.
Durante el periodo perioperatorio, pueden producirse hemorragias o trastornos de la coagulacin, cuyo tratamiento
ms adecuado puede ser la transfusin de sangre o componentes sanguneos y/o frmacos especficos. Las
transfusiones conllevan un riesgo de complicaciones, que con las medidas de control actuales del Banco de Sangre,
es mnimo.
El consentimiento de la intervencin quirrgica implica la aceptacin de una posible transfusin, si el equipo
mdico lo considera indicado. En caso contrario, debe usted hacrnoslo saber.

RIESGOS TPICOS DEL PROCEDIMIENTO


Cualquier tcnica anestsica conlleva riesgos. La probabilidad de una complicacin, incluso de muerte, es muy
escasa aunque no se puede descartar.

Riesgos ms tpicos asociados a cualquier tipo de procedimiento


anestsico, incluyen:
Complicaciones cardiacas (alteraciones del ritmo cardiaco, infarto de miocardio, parada cardiaca, etc.);
respiratorias (obstruccin de la va area, insuficiencia respiratoria, neumona, neumotrax, etc.); renales;
hepticas. Aunque todas ellas son ms probables en pacientes con afectacin previa de dichos rganos,
no se excluyen en personas sanas y en relacin con el tipo de intervencin quirrgica a realizar
Reacciones alrgicas a los frmacos o fluidos administrados. Estas reacciones, aunque muy infrecuentes,
pueden llegar a ser muy graves. Siguiendo las recomendaciones de instituciones sanitarias y de las
Sociedades de Anestesiologa-Reanimacin y de Alergologa e Inmunologa, no se aconseja practicar
estudios de alergia en personas sin antecedentes alrgicos previos.
Nuseas, vmitos y/o dificultad para orinar en el perodo postoperatorio inmediato
Lesiones oculares o nerviosas debidas a la postura en la mesa quirrgica.
Quemaduras cutneas por la utilizacin de instrumentacin elctrica.
Flebitis asociadas al catter venoso.

Riesgos especficos de la anestesia general:


En ocasiones, la introduccin del tubo en la va respiratoria puede entraar dificultades y provocar rotura,
movilizacin o extraccin accidental de piezas dentarias. Igualmente, durante la insercin del tubo, puede
pasar al pulmn parte del contenido del estmago y ocasionar complicaciones respiratorias graves. La
forma de prevenir esta complicacin es guardando ayuno durante unas horas antes de la intervencin.
En las horas posteriores a la anestesia general pueden aparecer molestias de garganta, ronquera,
generalmente transitorias, adems de nuseas y/o vmitos, tiritona, temblor, dolores musculares, etc.

Riesgos especficos de la anestesia loco-regional.


Dolor de cabeza, dolor de espalda tras punciones raqudeas.
Meningitis, tras punciones raqudeas.
Hematoma, hemorragia o infeccin en la zona de puncin.
Trastornos de la sensibilidad con sensacin de acorchamiento, hormigueo, y/o parlisis de los miembros
anestesiados, generalmente pasajeros. La posibilidad de dao neurolgico permanente es muy baja y
habitualmente en relacin con trastornos de la coagulacin o alteraciones anatmicas previas.
En ocasiones excepcionales, el frmaco anestsico puede pasar a la circulacin sangunea y provocar
hipotensin arterial, convulsiones pudiendo llegar a parada cardio-respiratoria.

RIESGOS PERSONALIZADOS
Adems de los riesgos citados, por las caractersticas individuales de su proceso, en su caso pueden presentarse
complicaciones como:

CONSENTIMIENTO
D/Da. Declaro
que he sido informado de los riesgos de la anestesia general / loco-regional / sedacin y que me han explicado las
posibles alternativas. Estoy satisfecho con la informacin recibida, he podido formular todas las preguntas que he credo
conveniente y me han aclarado las dudas planteadas.
En consecuencia, doy mi Consentimiento para la realizacin de anestesia general, loco-regional o sedacin.

Firma del paciente Firma del mdico

......... ......
Nombre y DNI del representante legal en caso de incapacidad del paciente (familiar, tutor, etc.)
.....
Firma del representante legal (familiar, tutor, etc.)

REVOCACIN
Revoco el consentimiento y RECHAZO la anestesia general / loco-regional / sedacin.

Firma del paciente o su representante legal, y DNI Firma del mdico.

.. .......

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