2.Lectura-Timonthy y Barlow, D.H. (2002) - Clasification of Anxiety and Mood Disorders - Español

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292 LA ANSIEDAD Y SUS TRASTORNOS
CAPÍTULO 9
Clasificación de los trastornos de

ansiedad y del estado de ánimo
TIMOTEO A. BROWN
DAVID H. BARLOW
La clasificación está en el corazón de cualquier ciencia. Sin algún ordenamiento y etiquetado objetivos de objetos o experiencias, los investigadores no podrían comunicarse entre sí y el conocimiento no avanzaría.
Cada individuo tendría entonces que desarrollar su propia ciencia personal, que no podría ser aplicable más allá de su propia experiencia subjetiva. Al tratar con rocas o insectos, estas ideas son fundamentales.
Pero cuando el tema es el comportamiento humano, en particular los trastornos emocionales o del comportamiento, la controversia rodea todos los aspectos del esfuerzo, incluida la cuestión básica de si se debe
intentar la clasificación. Por ejemplo, han surgido grandes controversias en torno a lo que es “normal” o “anormal” en la expresión emocional; los límites entre las diversas categorías propuestas; y/o qué
características de los trastornos de ansiedad deben dimensionarse o escalarse para brindar una imagen más completa (Blashfield, 1990; Brown, en prensa; Clark, Watson y Reynolds, 1995; Frances, Widiger y Fyer,
1990). Debido a que diversos fenómenos, como las manifestaciones somáticas del pánico, la percepción de la desrealización, los pensamientos intrusivos y la conducta de evitación agorafóbica masiva, se
subsumen bajo el amplio título de "trastornos de ansiedad", decidir sobre agrupaciones lógicas y útiles es difícil, por decir lo menos. . Los problemas no se limitan a la cuestión práctica de qué elementos deben
agruparse. La organización o clasificación de los trastornos emocionales involucra cuestiones fundamentales para la conceptualización del comportamiento humano. Clark, Watson y Reynolds, 1995; Frances,
Widiger y Fyer, 1990). Debido a que diversos fenómenos, como las manifestaciones somáticas del pánico, la percepción de la desrealización, los pensamientos intrusivos y la conducta de evitación agorafóbica
masiva, se subsumen bajo el amplio título de "trastornos de ansiedad", decidir sobre agrupaciones lógicas y útiles es difícil, por decir lo menos. . Los problemas no se limitan a la cuestión práctica de qué elementos
deben agruparse. La organización o clasificación de los trastornos emocionales involucra cuestiones fundamentales para la conceptualización del comportamiento humano. Clark, Watson y Reynolds, 1995;
Frances, Widiger y Fyer, 1990). Debido a que diversos fenómenos, como las manifestaciones somáticas del pánico, la percepción de la desrealización, los pensamientos intrusivos y la conducta de evitación
agorafóbica masiva, se subsumen bajo el amplio título de "trastornos de ansiedad", decidir sobre agrupaciones lógicas y útiles es difícil, por decir lo menos. . Los problemas no se limitan a la cuestión práctica de
qué elementos deben agruparse. La organización o clasificación de los trastornos emocionales involucra cuestiones fundamentales para la conceptualización del comportamiento humano. y el comportamiento de
evitación agorafóbica masiva se subsumen bajo el título general de "trastornos de ansiedad", decidir sobre agrupaciones lógicas y útiles es difícil, por decir lo menos. Los problemas no se limitan a la cuestión
práctica de qué elementos deben agruparse. La organización o clasificación de los trastornos emocionales involucra cuestiones fundamentales para la conceptualización del comportamiento humano. y el
comportamiento de evitación agorafóbica masiva se subsumen bajo el título general de "trastornos de ansiedad", decidir sobre agrupaciones lógicas y útiles es difícil, por decir lo menos. Los problemas no se
limitan a la cuestión práctica de qué elementos deben agruparse. La organización o clasificación de los trastornos emocionales involucra cuestiones fundamentales para la conceptualización del comportamiento humano.
La clasificación de los trastornos de ansiedad, como dice el viejo adagio, tiene un largo pasado
pero una historia muy reciente. Aunque las observaciones de los fenómenos fóbicos, obsesivo-
compulsivos y otros basados en la ansiedad se remontan a las primeras observaciones registradas
del comportamiento humano, solo recientemente se han definido e incluido estos problemas en los
sistemas nosológicos. Por ejemplo, en 1959, solo tres de los nueve sistemas para clasificar los
trastornos psiquiátricos en varios países incluían el "trastorno fóbico" como un diagnóstico
independiente (Marks, 1969). Incluso el término “ansiedad” no aparecía en elClasificación
Internacional de Enfermedades(ICD) hasta la séptima revisión, publicada en 1955. En ese momento,
la lista era “reacción de ansiedad sin mención de síntomas somáticos” bajo el título general de
“trastornos psiconeuróticos” (Jablensky, 1985).
292
Clasificación de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo 293
Cualquier sistema razonable de clasificación, ya sea dimensional o categórico, debe lograr varias
metas importantes. Primero, debe describir subgrupos específicos de síntomas o dimensiones del
comportamiento que sean fácilmente identificables por observadores independientes sobre la base de
definiciones operativas ("confiabilidad"). En segundo lugar, debe haber alguna utilidad o valor en la
identificación de estos subgrupos o dimensiones. Dentro del área de los trastornos emocionales y del
comportamiento, esta utilidad ("validez") generalmente se refiere a predecir la respuesta específica al
tratamiento, el curso del trastorno y posiblemente la etiología. Por ejemplo, una persona con fobia social
no solo debe diferir de alguien con fobia específica por definición, sino que también debe presentar un
cuadro etiológico diferente, requerir un tratamiento psicológico o farmacológico algo diferente, y seguir
un curso algo diferente a lo largo de los años con respecto a las fluctuaciones y la posibilidad de
recuperación espontánea. Si las características principales de todos los trastornos de ansiedad
mencionados anteriormente se clasifican dimensionalmente en lugar de categóricamente, entonces estas
distinciones deberían aplicarse a individuos cuyos síntomas son más severos en algunas dimensiones y
menos severos en otras. En resumen, las categorías diagnósticas deben incluir características definitorias
que permitan la diferenciación entre las categorías y preferiblemente muestren algunas diferencias en la
etiología, el curso, el pronóstico, la elección del tratamiento o todo lo anterior. Los investigadores que
trabajan en el área se refieren a la categorización exitosa de objetos o eventos naturales como “cortar la
naturaleza en las articulaciones” (p. ej., Kendell, 1975).
Como con todo lo demás en el estudio de los trastornos de ansiedad, es más fácil decirlo que hacerlo.
Actualmente, no estamos en un estado avanzado en esta área de investigación. Una de las razones es lo reciente
de este esfuerzo. Los sistemas de clasificación formales para la mayoría de los trastornos de ansiedad no
comenzaron a aparecer hasta cerca de 1950, como se señaló anteriormente; en ese momento, estaban
profundamente influenciados por las concepciones teóricas predominantes de los trastornos de ansiedad. Por lo
tanto, se prestó poca atención a las características descriptivas de presentación de los trastornos de ansiedad,
así como a los datos empíricos sobre la validez de estos trastornos.
Este capítulo revisa e integra el conocimiento actual sobre la organización y clasificación de los
trastornos de ansiedad y los fenómenos asociados. Este conocimiento está relacionado con los modelos
de pánico y ansiedad desarrollados en capítulos anteriores. Esta información es un preludio de una
descripción detallada de la naturaleza, etiología, evaluación y tratamiento de cada uno de los trastornos
de ansiedad en los capítulos 10 a 15, con base en las concepciones teóricas desarrolladas en este libro y en
la evidencia actual.
CRITERIOS PARA EVALUAR UN SISTEMA NOSOLÓGICO
Este libro está organizado en torno a las categorías que se encuentran en la cuarta edición delManual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales(DSM-IV; Asociación Americana de Psiquiatría, 1994),
por conveniencia. Pero los médicos y los investigadores no deben asumir con complacencia que este
sistema representa la realidad, o incluso el mejor pensamiento disponible en el mundo actual sobre
clasificación. De hecho, cuando uno viaja de un país a otro, surgen numerosas diferencias al categorizar
las principales características de los trastornos de ansiedad. A medida que las brechas culturales se hacen
más amplias, estas diferencias se acentúan hasta el punto en que el trastorno que se presenta en sí puede
parecer que tiene poco o ningún paralelo en otra cultura. Las preguntas esenciales acerca de las marcadas
diferencias transculturales en la presentación, como se describe en el Capítulo 1, van al corazón de las
controversias básicas sobre la naturaleza de la ansiedad.
¿Importan tales diferencias? Dejando a un lado las preferencias personales, en realidad solo hay dos
formas de responder a esta pregunta, como se sugirió anteriormente. Primero, ¿es confiable el sistema?
Segundo, ¿es útil el sistema? Uno pensaría que las respuestas a estas preguntas se habrían establecido
lizado hace décadas. De hecho, los investigadores apenas están comenzando a establecer respuestas a
estas preguntas, y la mayoría de los datos se encuentran en una forma muy preliminar. En este sentido,
las descripciones del DSM de los trastornos de ansiedad han brindado una ventaja sustancial a quienes
estudian la clasificación de estos trastornos.
LAS REVISIONES DEL DSM
El DSM de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría ha sufrido cuatro revisiones a lo largo de las

décadas, pero la tercera edición (Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 1980) se apartó más
radicalmente de sus predecesores. Aunque controvertido, el DSM-III se usó ampliamente debido a
varias ventajas sobre los sistemas alternativos, en particular, su enfoque relativamente ateórico y su
especificidad. Muchos médicos objetaron la implementación de un sistema nosológico que no solo
se apartaba radicalmente de las costumbres aceptadas (incluida la costumbre de no diagnosticar en
absoluto), sino que también introducía nuevas categorías sin un apoyo empírico total. Sus objeciones
son comprensibles. No obstante, el DSM-III demostró tener un enorme valor heurístico para los
investigadores clínicos. Por primera vez, Los criterios diagnósticos dentro de los trastornos de
ansiedad se especificaron con suficiente detalle para permitir estudios de confiabilidad y validez.
Además, los investigadores podrían comunicarse entre sí con mayor precisión sobre el tema de sus
investigaciones, tanto en áreas de psicopatología como de resultados del tratamiento, lo que
permitiría avanzar en la ciencia clínica.
El DSM-III-R se publicó en 1987, y el DSM-IV, la edición más reciente, se publicó en 1994. Más
recientemente, se ha publicado una revisión del texto del DSM-IV que no implica cambios en los criterios
diagnósticos de los trastornos, pero proporciona revisiones empíricas actualizadas para cada categoría de
diagnóstico con respecto a las características asociadas, las características culturales, de edad y de género,
la prevalencia, el curso, los patrones familiares y el diagnóstico diferencial (DSM-IV: Revisión de texto;
Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2000). Aunque las características específicas de cada categoría
de trastorno de ansiedad del DSM-IV se revisan en capítulos posteriores, es informativo tener una visión
general del desarrollo de estos criterios desde el DSM-II hasta el DSM-IV. Las principales categorías
presentadas en cada una de estas cuatro versiones del DSM se presentan en la Tabla 9.1.
El cambio principal en el DSM-III, por supuesto, fue conceptual: se eliminó el término tradicional "neurosis". Durante la mayor
parte de los 75 años anteriores, había sido suficiente decir que la ansiedad era una parte importante de la condición neurótica.
Automáticamente, esto había cambiado el enfoque de las características observables de los trastornos de ansiedad a conflictos
hipotéticos, subyacentes e inconscientes que mantenían la ansiedad. Varios desarrollos llevaron a la eliminación del término "neurosis".
En primer lugar, se sugirieron nuevas teorías sobre los factores etiológicos y de mantenimiento de los trastornos de ansiedad, como se
detalla en capítulos anteriores. Algunos de estos eran biológicos, mientras que otros se basaban en conceptos de aprendizaje
psicológico y social que se apartaban de las concepciones teóricas específicas que subyacen al término "neurosis". Segundo, muchos
señalaron que el término “neurosis” no facilitaba la investigación en clasificación. “Neurosis” era un término demasiado general y que no
podía definirse de forma fiable. Esta generalidad también dificultó la respuesta a preguntas sobre la utilidad o validez del concepto. El
DSM-III alentó a los médicos e investigadores a considerar la ansiedad de manera más descriptiva. Esto, a su vez, resaltó una serie de
problemas específicos o características principales que no se enfatizaron dentro de las neurosis. Estas características se convirtieron en
la base de las categorías del DSM-III. Esto, a su vez, resaltó una serie de problemas específicos o características principales que no se
enfatizaron dentro de las neurosis. Estas características se convirtieron en la base de las categorías del DSM-III. Esto, a su vez, resaltó
una serie de problemas específicos o características principales que no se enfatizaron dentro de las neurosis. Estas características se
convirtieron en la base de las categorías del DSM-III.
Las neurosis se basaban en construcciones etiológicas hipotéticas. Estos constructos

se asociaron no solo con síntomas observables de ansiedad, como obsesiones o evitación
fóbica, sino también con ansiedad controlada inconsciente y automáticamente por
conversión, desplazamiento y varios otros mecanismos psicológicos. Muchos trastornos
TABLA 9.1. La clasificación de los trastornos de ansiedad en el DSM-II, DSM-III, DSM-III-R y

DSM-IV
DSM-II DSM-III DSM-III-R DSM-IV
neurosis fóbica Trastornos fóbicos (o Trastornos fóbicos Desórdenes de ansiedad

neurosis fóbicas) Fobia social Trastorno de pánico con
Agorafobia con fobia simple agorafobia
ataques de pánico Agorafobia con- Trastorno de pánico con-
Agorafobia con- fuera de la historia de agorafobia
Fuera ataques de pánico trastorno de pánico Agorafobia
Fobia social sin historia de
fobia simple trastorno de pánico
Fobia social (social
neurosis de ansiedad Estados de ansiedad (o estados de ansiedad trastorno de ansiedad)
neurosis de ansiedad) Trastorno de pánico con Fobia específica
Trastorno de pánico agorafobia Ansiedad generalizada
Ansiedad generalizada Trastorno de pánico con- trastorno
trastorno agorafobia Obsesivo-compulsivo
Ansiedad generalizada trastorno pasivo
Obsesivo compulsivo Obsesivo compulsivo trastorno Estrés post traumático
neurosis trastorno (u obsesión) Obsesivo-compulsivo trastorno
sivo-compulsivo trastorno pasivo Trastorno de estrés agudo
neurosis) trastorno de ansiedad
debido a una condición
Estrés post traumático Estrés post traumático médica general
trastorno trastorno inducido por sustancias
Agudo trastorno de ansiedad
crónico o tardío Trastorno de ansiedad no
especificado de otra manera
Ansiedad atípica Trastorno de ansiedad no
trastorno especificado de otra manera
Neurosis no clasificadas
como trastorno de ansiedad
órdenes en DSM-III
(y por encima)
neurosis histérica
Trastornos somatomorfos
neurosis depresiva Trastornos disociativos
Neurasténico Trastornos afectivos
neurosis [Eliminado]
se subsumieron bajo este título amplio y, por lo tanto, la lista de "trastornos neuróticos" del DSM-II
en el DSM-III varió mucho. Solo aquellos trastornos neuróticos en los que la ansiedad se
experimenta directamente se agruparon en la nueva clase de trastornos de ansiedad del DSM-III.
Los restantes trastornos neuróticos del DSM-II se distribuyeron entre otras clases, como trastornos
somatomorfos, trastornos disociativos y trastornos afectivos. Se logró una mayor especificidad en
los trastornos de ansiedad del DSM-III mediante la provisión de descripciones precisas de categorías
más estrechas y manejables. El trastorno de pánico y el trastorno de estrés postraumático (TEPT)
eran nuevos en el DSM-III.
Las revisiones del DSM-III-R se limitaron a aclaraciones, con la excepción del trastorno de pánico, la
agorafobia con ataques de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG). En estas categorías, se
introdujeron revisiones más sustanciales. Específicamente, la agorafobia con ataques de pánico se incluyó
en el trastorno de pánico. La evitación agorafóbica dentro de la nueva categoría
La gravedad del trastorno de pánico con agorafobia se calificó en función de la gravedad, de leve a
grave (véase el capítulo 10). La definición de GAD se especificó mucho más. Esto permitió la
identificación del TAG además de otros trastornos de ansiedad; anteriormente, había sido una
categoría residual diagnosticada solo cuando no se identificaban otros trastornos de ansiedad.
Además, la preocupación crónica (definida como una preocupación poco realista o excesiva por dos
o más circunstancias de la vida) se designó como la característica esencial de este trastorno.
Otra revisión importante introducida en el DSM-III-R fue la eliminación de casi todas las reglas de
exclusión jerárquicas. En el DSM-III, las convenciones jerárquicas dictaban que un paciente no podía
recibir un diagnóstico de trastorno de ansiedad si estaba deprimido. De manera similar, un trastorno de
ansiedad más generalizado, como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), excluiría automáticamente un
trastorno de ansiedad menos generalizado, como la fobia simple (rebautizada como "fobia específica" en
el DSM-IV). Estos sistemas jerárquicos de exclusión, que son característicos de la mayoría de los sistemas
de clasificación, distorsionaron en gran medida el cuadro clínico presentado de la manera que se analiza a
continuación.
Con la publicación del DSM-IV en 1994, ahora existen 12 categorías de trastornos de ansiedad en la
nomenclatura formal: trastorno de pánico, trastorno de pánico con agorafobia, agorafobia sin
antecedentes de trastorno de pánico, fobia social, fobia específica, GAD, OCD, PTSD, trastorno de estrés
agudo, trastorno de ansiedad debido a una afección médica general, trastorno de ansiedad inducido por
sustancias y trastorno de ansiedad no especificado (NOS) (consulte la Tabla 9.1). Se consideró la inclusión
de una categoría 13, trastorno mixto de ansiedad y depresión, en el DSM-IV, pero actualmente reside en el
apéndice de trastornos que necesitan más estudio como una posible adición a la quinta edición del DSM
(cf. Zinbarg et al., 1994, 1998). Además de la creación de tres nuevas categorías (trastorno de estrés
agudo, trastorno de ansiedad debido a una condición médica general, y trastorno de ansiedad inducido
por sustancias), se realizaron numerosas revisiones a las definiciones de las categorías existentes en el
DSM-IV. La tabla 9.2 resume estas revisiones y proporciona una descripción general de las características
diagnósticas clave para las principales categorías de trastornos de ansiedad. Estos cambios, así como la
aclaración en las definiciones de otros trastornos, se analizan con cierto detalle en los capítulos siguientes
sobre estos trastornos específicos.
DSM-IV perpetúa el aumento constante en el número de categorías a través de sus ediciones anteriores.
Por ejemplo, mientras que 12 trastornos de ansiedad residen en el DSM-IV, solo existían tres categorías en el
DSM-II. Este aumento podría verse como correspondiente a la expansión del conocimiento acumulado de la
naturaleza de la psicopatología y en la clasificación de los trastornos. Sin embargo, muchos investigadores (p. ej.,
Andrews, 1996; Tyrer, 1989) han expresado su preocupación de que la expansión de nuestras nosologías se haya
producido a expensas de una menor consideración empírica de las características compartidas o superpuestas
de los trastornos emocionales que, en relación con las características “únicas” de los trastornos emocionales.
trastornos específicos, pueden tener una importancia mucho mayor para nuestra comprensión de la prevención,
la etiología y el curso de los trastornos, y para predecir su respuesta al tratamiento.
Además, esta expansión ha dado lugar a cuestiones de validez discriminante comprometida, es

decir, si nuestros sistemas de clasificación actuales distinguen erróneamente síntomas y trastornos que,
en realidad, son variaciones intrascendentes de síndromes más amplios. Por ejemplo, muchos trastornos
de ansiedad compartenprocesos(por ejemplo, aprehensión de situaciones u objetos, acciones protectoras
o reductoras de ansiedad), y difieren principalmente (o únicamente) en el nivel descriptivo encontenidoo
enfoquede aprensión (p. ej., preocupación por el rechazo o la vergüenza en la fobia social; preocupación
por la contaminación en el TOC; preocupación por una serie de asuntos cotidianos en el TAG) o en laforma
de acción protectora (p. ej., evitación situacional en agorafobia, fobia específica y fobia social;
compulsiones en TOC; conductas de seguridad en todos los trastornos de ansiedad). De manera similar,
prácticamente todos los tratamientos cognitivo-conductuales actuales de los trastornos de ansiedad
contienen los elementos de exposición (situacional, imaginal, interactivo).
TABLA 9.2. Descripción general de las características clave y los cambios en las definiciones de los principales trastornos de
ansiedad introducidos en el DSM-IV
Trastorno Características clave Cambios en el DSM-IV
Trastorno de pánico Pánico recurrente e inesperado Eliminación de la gravedad del pánico.

ataques especificadores (leve, moderado,
Preocupación persistente/preocupación por grave)
ataques adicionales o sus Introducción de un pánico
consecuencias tipología (inesperada,
ligado a la situación,
predispuesto situacionalmente)
“Recurrente” reemplaza
requisito de antecedentes de al
menos cuatro ataques de pánico en
un período de 1 mes
Mayor énfasis en
características cognitivas (p. ej.,
preocupación por el pánico, evaluaciones
erróneas cognitivas)
Criterio de “cambio significativo
en el comportamiento relacionado con
los ataques” para la cobertura del
“trastorno de pánico no temeroso”
Trastorno de pánico con Cumple con los criterios de pánico Ver trastorno de pánico
agorafobia trastorno Eliminación de la agorafobia
Agorafobia: Miedo/evitación especificadores de severidad
de situaciones en las que pueden (leve, moderado, severo)
ocurrir ataques de pánico
Fobia social Marcado miedo/evitación de Diagnóstico permitido en presencia

situaciones sociales debido a la de ataques de pánico inesperados, si
posibilidad de vergüenza o los ataques se limitan a situaciones
humillación sociales
(es decir, situacionalmente predispuesto
ataques)
Fobia específica Miedo/evitación de Introducción de tipos de fobia

objetos o situaciones (animales, naturales
circunscritas (p. ej., alturas, ambiente, situacional,
lugares cerrados, recibir sangre-daño-inyección,
inyecciones) otro)
Diagnóstico permitido en presencia
de ataques de pánico inesperados,
si los ataques se limitan a una
situación/objeto fóbico
Anteriormente llamado "simple
fobia"
Trastorno de ansiedad generalizada excesivo crónico, Criterio de incontrolable

Preocupación incontrolable por preocuparse
una serie de eventos o actividades “Varios eventos/actividades”

(p. ej., desempeño laboral, reemplaza el requisito de dos o
finanzas) más esferas de preocupación
Lista de síntomas asociados
reducido de 18 a 6, principalmente a
través de la eliminación de los
síntomas autonómicos
(continuación.)
TABLA 9.2. (continuación.)
Trastorno Características clave Cambios en el DSM-IV
Reemplaza la categoría de
“trastorno de ansiedad excesiva” como
diagnóstico de niño/adolescente
Desorden obsesivo compulsivo Pensamientos recurrentes e intrusivos, Reconocimiento de enfermedades mentales/encubiertas
imágenes o impulsos (p. ej., compulsiones

dudas excesivas, pensamientos Inclusión de diferencial
de contaminación) criterio diagnóstico que involucra el
Comportamientos repetitivos o mental límite de las obsesiones y la
actos destinados a reducir la preocupación crónica
angustia o a “neutralizar” una Introducción de “con pobres
obsesión insight” especificador para casos
donde las obsesiones y
compulsiones no reconocidas
como excesivas o irrazonables
Trastorno de estrés postraumático Reexperimentación persistente (p. ej., Criterio de evento traumático
sueños, flashbacks), angustia y revisado para requerir una respuesta
evitación de estímulos asociados con subjetiva (miedo intenso,
experiencias previas. horror, impotencia)
exposición a estrés extremo (p. Introducción del especificador del curso
ej., violación, combate) (Crónica aguda)
Introducción de una nueva categoría,
trastorno de estrés agudo, para
la cobertura de corto plazo
respuestas de estrés extremo
que enfatizan los síntomas
disociativos
Nota. DSM IV,Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (Asociación Americana de
Psiquiatría, 1994). De Brown (en prensa). Copyright de la Asociación Americana de Psiquiatría. Reimpreso con permiso.
ceptivo) y la reestructuración cognitiva. Aunque la diferenciación puede ser útil para transmitir
información sobre la naturaleza de la perturbación, existe la cuestión empírica de si estas manifestaciones
son lo suficientemente distintas (p. ej., más allá de las variaciones en el contenido) para justificar la
separación. Este problema puede abordarse mediante la evidencia acumulada sobre la confiabilidad y
validez de las diversas categorías de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo y los síntomas que
constituyen estos síndromes.
FIABILIDAD
A partir del DSM-III, cuando la especificidad y la complejidad de los criterios diagnósticos se hicieron cada
vez más evidentes, el uso de protocolos de entrevista estandarizados se hizo cada vez más importante.
Estos protocolos son necesarios para probar de manera justa la confiabilidad de estas categorías, así
como para muestrear la amplia gama de fenomenología presente incluso en las categorías más discretas,
como la fobia específica. Ejemplos de estos instrumentos incluyen la Entrevista Clínica Estructurada para
los Trastornos del Eje I del DSM-IV (SCID-I; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1997), el Programa para los
Trastornos Afectivos y la Esquizofrenia—Versión de Ansiedad de por Vida
(SADS-LA; Fyer, Endicott, Mannuzza, & Klein, 1985), y la Entrevista Diagnóstica Internacional
Compuesta (CIDI; Organización Mundial de la Salud, 1990). Desafortunadamente, ni estas ni otras
entrevistas estructuradas recientemente desarrolladas cubren suficiente información para permitir
diagnósticos diferenciales entre todos los trastornos de ansiedad. Por ejemplo, el CIDI fue diseñado
para un propósito bastante diferente (investigación epidemiológica) y fue diseñado para ser
administrado por un laico. Mientras que las entrevistas como la SCID-I y la SADS-LA son
instrumentos muy útiles para fines generales de detección, para que sean manejables es necesario
recopilar la mínima cantidad de información sobre cada uno de los principales trastornos del DSM-
IV. Esto lo hace particularmente valioso para la detección en una clínica ambulatoria general, pero
menos valioso para la investigación detallada de cualquier conjunto de trastornos.
Calendario de entrevistas para trastornos de ansiedad
Para proceder de manera más eficaz con nuestra propia investigación en 1981, comenzamos a desarrollar una entrevista estructurada detallada
específicamente para los trastornos de ansiedad, a la que denominamos Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS; Di Nardo, O'Brien, Barlow,
Waddell, & Blanchard , 1983). Debido a que gran parte de la información sobre clasificación presentada en este capítulo involucra datos recopilados
con varias versiones del ADIS, este instrumento se describe con cierto detalle aquí, junto con las pautas que rigen su uso. El ADIS original se diseñó
no solo para permitir diagnósticos diferenciales entre las categorías de trastornos de ansiedad del DSM-III (American Psychiatric Association, 1980),
sino también para proporcionar datos más allá de la información básica requerida para establecer los criterios de diagnóstico. Para ello, la
información relativa a la historia del problema, los factores situacionales y cognitivos que influyen en la ansiedad y las clasificaciones detalladas de
los síntomas proporcionaron una base de datos para la investigación clínica e información importante para el diagnóstico diferencial y la
planificación del tratamiento. Debido a que la depresión a menudo se asocia con la ansiedad, en esta entrevista se incluyó un examen bastante
detallado de los síntomas depresivos, así como su relación con los síntomas de los trastornos de ansiedad. También se incluyeron preguntas de
detección para trastornos adictivos, psicóticos y orgánicos relevantes. En esta entrevista se incluyó un examen bastante detallado de los síntomas
depresivos, así como su relación con los síntomas de los trastornos de ansiedad. También se incluyeron preguntas de detección para trastornos
adictivos, psicóticos y orgánicos relevantes. En esta entrevista se incluyó un examen bastante detallado de los síntomas depresivos, así como su
relación con los síntomas de los trastornos de ansiedad. También se incluyeron preguntas de detección para trastornos adictivos, psicóticos y
orgánicos relevantes.
Aunque muchos de los ítems del ADIS original fueron desarrollados por nuestro propio personal,
algunos ítems fueron adaptados del SADS y del Present State Examination (Wing, Cooper y Sartorius,
1974). En todas las versiones de la entrevista también se incluyen la escala de calificación de ansiedad de
Hamilton (Hamilton, 1959) y la escala de calificación de depresión de Hamilton (Hamilton, 1960). Para
asegurar la continuidad de la entrevista, los ítems de las escalas de Hamilton se agrupan según el
contenido para que ítems similares puedan calificarse simultáneamente.
El ADIS se revisó varias veces en los años siguientes, según nuestra experiencia y las revisiones
de las ediciones del DSM. En 1988, se publicó el Programa de entrevistas para trastornos de
ansiedad—Revisado (ADIS-R) para ser totalmente compatible con el DSM-III-R y para brindar una
cobertura ampliada de todos los trastornos del estado de ánimo y trastornos somatomorfos
seleccionados, como la hipocondría y el trastorno de somatización (Di Nardo y Barlow, 1988).
Durante su mandato, el ADIS-R se tradujo a más de seis idiomas y se utilizó en más de 150 entornos
clínicos y de investigación clínica en todo el mundo.
El programa de entrevistas para trastornos de ansiedad del DSM-IV: versión para toda la vida (ADIS-
IV-L) se publicó en 1994 (Di Nardo, Brown y Barlow, 1994). Las revisiones del ADIS-IV-L van mucho más allá
de actualizar el ADIS-R para que sea coherente con los criterios del DSM-IV. A diferencia del ADIS-R, el
ADIS-IV-L proporciona una evaluación de los datos actuales ytoda la vidatrastornos, así como una línea de
tiempo de diagnóstico que fomenta la determinación precisa del inicio, la remisión y la secuencia temporal
de estas condiciones. (Además, se desarrolló una versión que no dura toda la vida del ADIS-IV que se
enfoca solo en los diagnósticos actuales; Brown, Di Nardo y Barlow, 1994). Además, el ADIS-IV-L
proporciona una evaluación diagnóstica de una gama más amplia de condiciones.
(p. ej., trastornos por uso de sustancias) y evaluación dimensional de las características clave y asociadas de los trastornos,
independientemente de si se está considerando un diagnóstico formal del DSM-IV (p. ej., incluso cuando el diagnóstico DSM-IV
de fobia social no parece justificado, los entrevistadores indagar y asignar calificaciones de 0 a 8 sobre el miedo del paciente y
la evitación de una variedad de situaciones sociales (cf. Brown, Di Nardo, Lehman y Campbell, 2001). La última revisión se basa
en la posición de que muchas características de los trastornos emocionales operan en un continuo en lugar de una forma
categórica de “presencia-ausencia” como en el diagnóstico del DSM (cf. Brown, 1996; Brown, Chorpita y Barlow, 1998; Brown et
al., 2001; Costello, 1992). La evaluación dimensional de las características clave y asociadas de los trastornos emocionales
fomenta muchos esfuerzos clínicos y de diagnóstico importantes, como la determinación de la gravedad del trastorno o la
presencia de manifestaciones por debajo del umbral (p. ej., un miedo pronunciado a las serpientes que no satisface el criterio
de interferencia-angustia para la fobia específica del DSM-IV). Estos datos también cumplen importantes funciones empíricas,
como medidas de resultado en ensayos clínicos (p. ej., Borkovec y Costello, 1993; Brown y Barlow, 1995) e indicadores
dimensionales en estudios de estructura latente y análisis taxométrico (p. ej., Brown et al., 1998). ; Waller y Meehl, 1997). 1993;
Brown & Barlow, 1995) e indicadores dimensionales en estudios de estructura latente y análisis taxométrico (eg, Brown et al.,
1998; Waller & Meehl, 1997). 1993; Brown & Barlow, 1995) e indicadores dimensionales en estudios de estructura latente y
análisis taxométrico (eg, Brown et al., 1998; Waller & Meehl, 1997).
A partir del DSM-III-R, se eliminaron la mayoría de las reglas de jerarquía diagnóstica, lo que
permitió la asignación de múltiples diagnósticos del Eje I y II en el mismo individuo (comorbilidad).
Por ejemplo, ahora sabemos que la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo rara vez se
presentan de forma aislada de los diagnósticos concurrentes del Eje I (p. ej., Brown y Barlow, 1992;
Brown, Campbell, Lehman, Grisham y Mancill, 2001; Kessler et al., 1996). , 1997, 1998; Kessler, Stang,
Wittchen, Stein y Walters, 1999; Magee, Eaton, Wittchen, McGonagle y Kessler, 1996; Sanderson, Di
Nardo, Rapee y Barlow, 1990; Wittchen, Zhao, Kessler y Eaton, 1994). Cuando dos o más diagnósticos
están presentes, el médico hace una distinción entre un trastorno principal y uno adicional, según la
gravedad, la angustia y la interferencia con el funcionamiento de la vida. Se observa la relación
temporal entre los trastornos y, a menudo, ayuda a establecer su independencia, pero por sí misma
no determina el estado principal versus adicional de los trastornos. No asumimos que el trastorno de
más larga data es necesariamente el problema principal, a menos que la información indique que el
problema más reciente puede incluirse en el de larga data. De hecho, si los síntomas que cumplirían
los criterios para un trastorno son claramente parte de otro trastorno, no se da un diagnóstico por
separado. Por ejemplo, muchas personas con trastorno de pánico con agorafobia informan temores
a las alturas o lugares cerrados, porque tales situaciones representan la indisponibilidad de una ruta
de escape en caso de pánico. En este caso no se asigna un diagnóstico de fobia específica. En otro
ejemplo, las personas con fobia específica o TOC pueden sentir “pánico” cuando se enfrentan a un
objeto fóbico circunscrito o un pensamiento intrusivo, respectivamente; sin embargo, los ataques de
pánico no se diagnostican como trastorno de pánico incluso si se cumplen los demás criterios. Por lo
tanto, el ADIS-IV-L no está diseñado para que lo administre un lego, sino que requiere juicios clínicos
y cierta experiencia con los trastornos emocionales y el DSM-IV.
En consecuencia, para cada diagnóstico actual y de por vida, los entrevistadores de ADIS-IV-L
asignan de 0 a 8 clasificaciones de gravedad clínica (CSR, por sus siglas en inglés) para indicar el grado de
angustia e interferencia en el funcionamiento asociado con el trastorno (0 = "ninguno" a 8 = "mucho").
gravemente perturbador/incapacitante”). En los casos en que los pacientes cumplen los criterios para dos
o más diagnósticos actuales, el diagnóstico "principal" es el que recibe la CSR más alta. Ocasionalmente,
un paciente presenta dos trastornos emocionales distintos, ambos de igual gravedad y asociados con los
mismos niveles de interferencia con el funcionamiento. En estos casos se dan diagnósticos “coprincipales”.
A otros trastornos actuales y de por vida que alcanzan o superan el umbral para un diagnóstico formal del
DSM-IV se les asigna CSR de 4 ("definitivamente perturbador/incapacitante") o
más alto (diagnósticos “clínicos”). Los diagnósticos clínicos actuales que no se consideran el diagnóstico
principal se denominan diagnósticos "adicionales". Cuando las características clave de un trastorno actual
o de por vida están presentes, pero no se considera que sean lo suficientemente extensas o graves como
para justificar un diagnóstico DSM-IV formal (o para trastornos DSM-IV en remisión parcial), se asignan
CSR de 1 a 3 ( diagnósticos “subclínicos”). Cuando no estaban presentes las características de un trastorno,
se dan CSR de 0.
Para resumir, si un trastorno puede subsumirse claramente bajo otro, el trastorno subsumido
no se diagnostica ni se asigna como un diagnóstico adicional. Pero si se juzga que dos trastornos son
independientes, el estado principal se determina sobre la base de la gravedad relativa y la
interferencia con el funcionamiento, más que sobre la base de las relaciones temporales u otras
suposiciones jerárquicas.
Estudios de Confiabilidad
La “confiabilidad del diagnóstico” se refiere a la medida en que dos (o más) evaluadores o entrevistadores
independientes están de acuerdo sobre la presencia o ausencia de un diagnóstico dado. Los estudios que examinan la
fiabilidad diagnóstica de la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo son muy importantes para evaluar y revisar
las categorías diagnósticas de la nosología actual (p. ej., DSM-IV). Además de determinar las tasas generales de
concordancia diagnóstica, es importante examinar las fuentes de falta de confiabilidad cuando ocurren desacuerdos
diagnósticos (cf. Brown, Di Nardo, et al., 2001; Chorpita, Brown, & Barlow, 1998a; Di Nardo, Moras , Barlow, Rapee y
Brown, 1993; Mannuzza et al., 1989). Por ejemplo, si una categoría diagnóstica está asociada con una alta proporción de
desacuerdos debido a que un evaluador subsumió sus características bajo un trastorno comórbido, este resultado
debería plantear preocupaciones sobre la validez discriminante del trastorno. Por otro lado, si el diagnóstico poco
confiable se debe en gran medida a desacuerdos sobre si la afección debe asignarse como un trastorno clínico o
subclínico, este resultado puede reflejar una definición operativa deficiente del criterio de interferencia-angustia del
DSM-IV y tal vez pueda significar las dificultades asociado con la imposición de una clasificación categórica (es decir,
presencia-ausencia de diagnóstico DSM-IV) sobre la expresión de síntomas que es en gran medida dimensional (por
ejemplo, diferencias individuales en el número, frecuencia y gravedad de los síntomas; Brown, en prensa; Brown et al. ,
2001). diferencias individuales en el número, frecuencia y gravedad de los síntomas; Brown, en prensa; Marrón et al.,
2001). diferencias individuales en el número, frecuencia y gravedad de los síntomas; Brown, en prensa; Marrón et al.,
2001).
El enfoque para estudiar la confiabilidad diagnóstica de los trastornos
emocionales generalmente ha tomado uno de dos métodos, ambos involucran el uso
de entrevistas clínicas estructuradas como ADIS-IV-L o SCID-I. El primer enfoque es
“test-retest”: en dos ocasiones separadas, el paciente es entrevistado por diferentes
evaluadores independientes (p. ej., Brown et al., 2001; Di Nardo et al., 1993). El
segundo método es “simultáneo”: una entrevista de diagnóstico es grabada en video o
audio y calificada por un evaluador independiente (p. ej., Riskind, Beck, Berchick,
Brown y Steer, 1987; Skre, Onstad, Torgersen y Kringlen, 1991). En ambos enfoques, el
índice de acuerdo entre evaluadores más utilizado es el coeficiente kappa (κ; Fleiss,
Nee y Landis, 1979), que varía en valores desde 0 (acuerdo casual) hasta 1,00 (acuerdo
perfecto).≥.75), buena concordancia (κ entre .60 y .74), regular concordancia (κ entre
.40 y .59) y mala concordancia (κ < .40).
La estrategia de entrevistar a los pacientes en ocasiones separadas es el enfoque más estricto para
estimar la confiabilidad diagnóstica, dado que introduce varias fuentes potenciales de desacuerdo que no
se encuentran en el método de entrevista única (p. ej., variación en el informe del paciente, cambio en el
estado clínico). Mientras que estos problemas podrían verse como limitaciones de este
enfoque, el método de entrevista única también ha sido criticado por su potencial para proporcionar una
estimación demasiado optimista de la fiabilidad del diagnóstico. Por ejemplo, los juicios del evaluador
independiente pueden estar fuertemente influenciados por la naturaleza y el alcance de las preguntas de
seguimiento formuladas por el entrevistador inicial, o la entrevista puede no abordar la estabilidad a corto
plazo en los síntomas o en el informe del paciente, factores que pueden influir. sobre la confianza en los
juicios de presencia/ausencia de un diagnóstico DSM (cf. Segal, Hersen y Van Hesselt, 1994).
Los estudios de confiabilidad (usando el método test-retest) basados en las definiciones de

ansiedad y trastornos del estado de ánimo del DSM-III-R y DSM-IV indican que estas categorías están
asociadas con niveles diferenciales de acuerdo (Brown et al., 2001; Di Nardo et al. ., 1993; Mannuzza et al.,
1989; Williams et al., 1992). Por ejemplo, los resultados han demostrado que categorías como el trastorno
de pánico con agorafobia, el TOC, la fobia social y la fobia específica tienen una fiabilidad de buena a
excelente, mientras que ciertas categorías como la distimia se asocian, en el mejor de los casos, con un
acuerdo justo.
Acuerdo entre evaluadores para diagnósticos actuales (es decir, diagnósticos principales; cualquier
diagnóstico actual colapsa entre el estado de diagnóstico principal y adicional) de nuestro DSM-III-R a gran
escala (norte=267; Di Nardo et al., 1993) y DSM-IV (norte=362; Brown et al., 2001) los estudios de confiabilidad se
presentan en la Tabla 9.3. En ambos estudios, la muestra de confiabilidad se seleccionó aleatoriamente del flujo
normal de nuestras evaluaciones de admisión para recibir dos entrevistas ADIS-R o ADIS-IV-L independientes. En
la mayoría de los casos (p. ej., 79% en Brown et al., 2001), la segunda entrevista se realizó dentro de las 2
semanas posteriores a la primera entrevista. Después de que se completaron ambas entrevistas y los
entrevistadores registraron de forma independiente sus juicios de diagnóstico, los casos se presentaron en
reuniones semanales del personal que implicaron la presentación de los diagnósticos de los entrevistadores, la
discusión de los factores que contribuyeron a cualquier desacuerdo en el diagnóstico y el establecimiento de
diagnósticos de consenso.
Como se ve en la Tabla 9.3, todas las categorías diagnósticas principales del DSM-
IV evidenciaron una confiabilidad de buena a excelente, con la excepción de la distimia
(lanortepara PTSD fue insuficiente para calcular κ). En comparación con el estudio de
confiabilidad de los trastornos del DSM-III-R (Di Nardo et al., 1993), se observó una
mayor confiabilidad para la gran mayoría de las categorías del DSM-IV, y ninguna
categoría del DSM-IV se asoció con una confiabilidad notablemente más baja. estimar.
Los diagnósticos que mostraron la mayor mejora fueron el trastorno de pánico y el
TAG. La mejora en GAD fue particularmente alentadora, porque esta categoría estaba
en peligro de ser eliminada del DSM-IV, en parte debido a la evidencia de poca a
regular confiabilidad de su definición DSM-III-R (Brown, Barlow, & Liebowitz, 1994;
véase el capítulo 14). Aunque no se muestra en la Tabla 9.3, también se encontró una
confiabilidad buena a excelente para la mayoría de los trastornos de ansiedad y del
estado de ánimo a lo largo de la vida del DSM-IV;
Se observó un patrón similar de resultados cuando examinamosningúntrastorno clínico
actual, colapsando entre diagnósticos principales y adicionales (ver Tabla 9.3). Por ejemplo, se
obtuvo una confiabilidad excelente en el estudio DSM-IV para el trastorno de pánico con agorafobia,
TOC, fobia social y trastorno de pánico, colapsando entre la presencia y ausencia de agorafobia. Las
categorías asociadas a una buena fiabilidad fueron fobia específica, TAG y cualquier trastorno del
estado de ánimo (depresión mayor o distimia). Se encontró una confiabilidad aceptable para el
trastorno de pánico, la depresión mayor y el PTSD; la distimia siguió asociándose con una fiabilidad
deficiente. Al igual que solo para los diagnósticos principales, se obtuvieron κ más altos para todas
las categorías del DSM-IV en relación con el DSM-III-R, con la excepción de distimia, que pasó de 0,35
a 0,31, y TOC, que no cambió (κ = .75 tanto en Brown, Di Nardo, et al., 2001, como en Di Nardo et al.,
1993).
TABLA 9.3. Confiabilidad diagnóstica de los diagnósticos actuales del DSM-IV (norte=362) y Diagnósticos
actuales del DSM-III-R (norte=267)
Principal o
Diagnóstico principal diagnóstico adicional
DSM-IVa DSM-III-Rb DSM-IVa DSM-III-Rb

k norte k norte k norte k norte
PD . 72 14 . 43 38 . 56 22 . 39 44
PDA . 77 83 . 72 131 . 81 102 . 71 142
PD y PDA . 79 94 . 79 152 . 79 120 . 75 168
Fobia específica . 86 56 . 82 21 . 71 100 . 63 47
Fobia social . 77 80 . 79 45 . 77 152 . 66 84
GAD . 67 76 . 57 38 . sesenta y cinco 113 . 53 108
TOC . 85 33 . 80 19 . 75 60 . 75 24
TEPT — — . 46 3 . 59 14 . 55 8
MDD . 67 53 . sesenta y cinco 8 . 59 111 . 55 46
DYS . 22 15 – . 05- 5 . 31 53 . 35 25
MDD y DYS . 72 61 . 46 13 . 63 138 . 56 64
Nota. κ, kappa;norte, número de casos en los que el diagnóstico fue asignado por uno o ambos evaluadores; -, insuficientenorte
para calcular kappa; EP, trastorno de pánico; PDA, trastorno de pánico con agorafobia; TAG, trastorno de ansiedad
generalizada; TOC, trastorno obsesivo-compulsivo; TDM, trastorno depresivo mayor; DYS, distimia; TEPT, trastorno de estrés
postraumático. De “Fiabilidad de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo del DSM-IV: implicaciones para la
clasificación de los trastornos emocionales” por TA Brown, PA Di Nardo, CL Lehman y LA Campbell, 2001,Revista de psicología
anormal. Copyright de la Asociación Americana de Psicología. Reimpreso con permiso.
aLos datos son de Brown, Di Nardo, Lehman y Campbell (2001).
bLos datos son de Di Nardo, Moras, Barlow, Rapee y Brown (1993).
Otro aspecto importante de estos estudios fue el examen de las fuentes de falta de fiabilidad
diagnóstica. En el estudio DSM-IV (Brown, Di Nardo, et al., 2001), la principal fuente de falta de
fiabilidad para cada desacuerdo en el diagnóstico se registró a través del siguiente sistema de
calificación:
1. Diferencia en el informe del paciente: el paciente brinda información diferente a los dos
entrevistadores (p. ej., variabilidad en las respuestas a la pregunta sobre la presencia, la
gravedad o la duración de los síntomas clave).
2. Umbral: se proporciona un informe de síntomas consistente en todas las entrevistas, pero los
entrevistadores no están de acuerdo sobre si estos síntomas causan suficiente interferencia y
angustia para satisfacer el umbral del DSM-IV para un trastorno clínico.
3. Cambio en el estado clínico: hay un cambio claro en la gravedad o presencia de
síntomas entre las entrevistas.
4. Error del entrevistador: el entrevistador aplica incorrectamente las reglas de exclusión o diagnóstico del
DSM-IV o no obtiene la información de diagnóstico necesaria durante la administración de ADIS-IV-L
(p. ej., se salta una sección de diagnóstico de ADIS-IV-L prematuramente).
5. Diagnóstico subsumido bajo otra condición: hay desacuerdo sobre si los síntomas
son atribuibles a un trastorno concurrente o si se explican mejor por él.
6. Falta de claridad del DSM-IV: el desacuerdo surge de las limitaciones de los criterios del DSM-IV para
proporcionar una dirección clara para el diagnóstico diferencial.
La tabla 9.4 presenta los resultados sobre las fuentes de falta de fiabilidad para cada trastorno de ansiedad y del estado de ánimo actual del DSM-IV
(desglosando los diagnósticos principales y adicionales). Las fuentes predominantes de falta de fiabilidad diferían sustancialmente entre los trastornos de
ansiedad y del estado de ánimo. Por ejemplo, la mayoría de los desacuerdos relacionados con la fobia social, la fobia específica y el TOC (62% a 67%) implicaron
casos en los que un entrevistador asignó el diagnóstico a nivel clínico y el otro calificó el diagnóstico como subclínico; para otras categorías (p. ej., trastorno de
pánico con agorafobia, TAG, depresión mayor, distimia), esta fue una fuente relativamente rara de falta de fiabilidad. De hecho, el tema del “umbral” fue la
fuente más común de desacuerdos para los diagnósticos de fobia específica y fobia social. Esta fuente de falta de confiabilidad también explicó la disminución
observada en el acuerdo entre evaluadores del trastorno de pánico, el TOC y la fobia específica como diagnósticos en cualquier parte del cuadro clínico
(contrayendo diagnósticos principales y adicionales), en relación con sus estimaciones como diagnósticos principales únicamente (esta disminución también
ocurrió para la fobia social en el estudio DSM-III-R; consulte la Tabla 9.3). Por definición, un diagnóstico “principal” es el trastorno asociado con el grado más
alto de angustia-interferencia y, por lo tanto, sería menos susceptible que un diagnóstico adicional a los desacuerdos relacionados con el umbral del DSM-IV. en
relación con sus estimaciones como diagnósticos principales solamente (esta disminución también ocurrió para la fobia social en el estudio DSM-III-R; consulte
la Tabla 9.3). Por definición, un diagnóstico “principal” es el trastorno asociado con el mayor grado de angustia-interferencia y, por lo tanto, sería menos
susceptible que un diagnóstico adicional a los desacuerdos relacionados con el umbral del DSM-IV. en relación con sus estimaciones como diagnósticos
principales solamente (esta disminución también ocurrió para la fobia social en el estudio DSM-III-R; consulte la Tabla 9.3). Por definición, un diagnóstico
“principal” es el trastorno asociado con el grado más alto de angustia-interferencia y, por lo tanto, sería menos susceptible que un diagnóstico adicional a los
desacuerdos relacionados con el umbral del DSM-IV.
La “diferencia en el informe del paciente” fue, por lo demás, la fuente más frecuente de falta de
fiabilidad, aunque con una frecuencia muy amplia en los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo (es
decir, del 22 % en fobia específica al 100 % en TEPT; cf. Mannuzza et al., 1989). , quienes encontraron que
la "variación de la información" entre las entrevistas representaba más de la mitad de los desacuerdos de
diagnóstico en su estudio de confiabilidad del DSM-III-R). También se evidenció una variabilidad
considerable entre las categorías en cuanto a la frecuencia con la que otros trastornos estaban
involucrados en los desacuerdos diagnósticos. Mientras que las discrepancias con otros trastornos fueron
relativamente poco comunes para la fobia social, el TOC y el TEPT (8% a 13%), otro diagnóstico clínico
estuvo involucrado en más de la mitad de las discrepancias con la distimia, el trastorno de pánico con
agorafobia, la depresión mayor y el TAG (54). % al 74%). Como puede verse en la tabla 9.4, los desacuerdos
que implicaban otro diagnóstico clínico a menudo involucraban trastornos con características definitorias
superpuestas, y que diferían principalmente en la duración o la gravedad de los síntomas (p. ej., trastorno
de pánico versus trastorno de pánico con agorafobia; fobia específica versus agorafobia sin antecedentes
de trastorno de pánico; trastorno de pánico mayor). depresión versus distimia). De acuerdo con la
evidencia previa de que los trastornos del estado de ánimo pueden plantear el mayor problema límite
para el TAG (TA Brown, Marten y Barlow, 1995; Clark y Watson, 1991; Starcevic, 1995), 22 de los 35
desacuerdos sobre el TAG (63%) involucran otro diagnóstico presentaban trastornos del estado de ánimo
(distimia = 10, depresión mayor = 9, trastorno depresivo NOS = 2, trastorno bipolar = 1). Además, esta
superposición fue evidente en los desacuerdos relacionados con los diagnósticos de trastorno de ansiedad
NOS y trastorno depresivo NOS. Por ejemplo,norte=10), donde un entrevistador notó características
clínicamente significativas de GAD (es decir, CSR≥4) pero consideró que no se habían cumplido todos los
criterios para un diagnóstico formal de TAG del DSM-IV (p. ej., número o duración de las preocupaciones o
síntomas asociados). Este también fue el caso de los diagnósticos de NOS asociados con desacuerdos en
otros trastornos; por ejemplo, en los dos desacuerdos de TOC relacionados con otro trastorno, ambos
fueron con ansiedad NOS (TOC).
Además de la preponderancia de los desacuerdos derivados de los problemas del umbral del
DSM-IV (es decir, ambos entrevistadores registraron las características clave del trastorno, pero
discreparon en cuanto a si estos síntomas alcanzaban o superaban el umbral para un diagnóstico
formal del DSM-IV), el La alta tasa de desacuerdos que involucran diagnósticos NOS ilustra el
problema del error de medición introducido al imponer límites categóricos (es decir, criterios DSM-IV
para la presencia o ausencia de un trastorno) en características diagnósticas que operan en gran
medida de manera continua (por ejemplo, número, gravedad y duración de los síntomas; grado de
angustia). Se observó un resultado similar cuando se comparó la confiabilidad de los especificadores

categóricos del DSM-IV (p. ej., episodio depresivo "leve", "moderado" o "grave" en la depresión mayor) con
la estabilidad entre evaluadores de estas calificaciones en forma dimensional (p. ej., ADIS-IV-L 0–8
calificaciones de los siete síntomas que acompañan al estado de ánimo deprimido y la disminución del
interés/placer en las actividades para formar el criterio clave para un episodio depresivo mayor). Por
ejemplo, mientras que las calificaciones dimensionales de la gravedad de las características de la
depresión mayor fueron bastante confiables (r= .74), los especificadores categóricos de la gravedad de la
depresión mayor del DSM-IV evidenciaron poca confiabilidad (κ = .36). Debido al error de medición, la
pérdida de información y los problemas de validez asociados con el enfoque puramente categórico de la
clasificación diagnóstica en el DSM-IV, los investigadores han pedido la incorporación de componentes
dimensionales en los sistemas nosológicos futuros (p. ej., Blashfield, 1990; Brown, en prensa). ; Frances et
al., 1990), un tema al que volveremos en varios puntos a lo largo de este capítulo.
VALIDEZ
Visión general
Históricamente, los estudios sobre la validez de la ansiedad y los trastornos del estado
de ánimo se han visto obstaculizados en gran medida por la falta de definiciones
fiables. Con definiciones más precisas desde el DSM-III para la mayoría de los
trastornos, estos estudios han continuado. Aunque las preguntas sobre la validez de
las categorías diagnósticas se pueden abordar de muchas maneras diferentes, gran
parte de la investigación existente ha abordado cuestiones relacionadas con la validez
convergente y discriminante. Como se señaló anteriormente en este capítulo, esta
investigación se ha centrado en la cuestión de si los trastornos de ansiedad y del
estado de ánimo representan entidades distintas,
El esquema de clasificación actualmente vigente en el DSM-IV corresponde a un lado de este

argumento, que afirma el mérito de una amplia diferenciación categórica de los síntomas que
comprenden los constructos de ansiedad y trastorno del estado de ánimo (es decir, 12 categorías de
trastornos de ansiedad, 9 categorías de trastornos del estado de ánimo). En el otro lado de este problema
está el argumento a favor de un "síndrome neurótico general", que sostiene la escasa validez
discriminante del DSM-IV.,y que colapsa el espectro de síntomas de ansiedad y trastornos del estado de
ánimo bajo una sola entidad similar a la construcción de "neurosis" en el DSM-II (Andrews, 1990, 1996;
Tyrer, 1989). Bajo esta conceptualización, la heterogeneidad en la expresión de los síntomas del trastorno
emocional (p. ej., diferencias individuales en la prominencia de la ansiedad social, ataques de pánico,
anhedonia, etc.) se considera como variaciones triviales en la manifestación de un síndrome más amplio
(es decir, esta variabilidad es de poca importancia clínica y no ameritan diferenciación diagnóstica).
Intermedio a estas dos posturas son las posiciones que reconocen la considerable superposición entre las
categorías de ansiedad y trastorno del estado de ánimo (por ejemplo, características de síntomas
compartidos y factores etiológicos), pero que sostienen que la diferenciación reflejada en el DSM-IV es
importante porque tiene importantes implicaciones para la planificación y el pronóstico del tratamiento, la
predicción del curso y los factores de complicación, etc. (p. ej., Barlow, Chorpita y Turovsky, 1996; Brown et
al. , 1998; LA Clark, Watson y Mineka, 1994). De manera similar al modelo teórico presentado en este libro
(ver Capítulo 8), estas conceptualizaciones se basan en la evidencia empírica de que la ansiedad y los
trastornos del estado de ánimo surgen de trastornos psicosociales y biológicos compartidos.
306
TABLA 9.4. Factores que contribuyen a los desacuerdos diagnósticos de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo actuales según el DSM-IV
Diagnóstico: PD PDA ESPECIFICACIONES SOC GAD TOC TEPT MDD DYS
Desacuerdos totales (norte): 13 26 37 39 47 21 8 53 41
proporción (ynorte) de:

Desacuerdos que involucran otro diagnóstico clínico
. 38 (5) . 54 (14) . 27 (10) . 08 (3) . 74 (35) . 10 (2) 1.13 (1) . 64 (34) . 71 (29)
Trastornos implicados en el desacuerdo:
PD . 15 (4) — — . 02 (1) — — — —
PDA . 31 (4) . 08 (3) — — — — — —
ESPECIFICACIONES — . 19 (5) — — — — — —
SOC — — — — — — — —
GAD — . 04 (1) . 03 (1) — — — . 04 (2)1 . 15 (6)
TOC — — — — — — — —
TEPT — . 04 (1) — — . 02 (1) — — —
MDD — — — — . 19 (9) — — . 39 (16)
DYS — — — — . 21 (10) — — . 23 (12)
Depresión SAI — — — — . 04 (2) — — . 28 (15) . 12 (5)
Ansiedad SAI . 08 (1) . 08 (2) — . 05 (2) . 21 (10) . 10 (2) 1.13 (1) . 02 (1) —
AGw/oPD — . 04 (1) . 14 (5) . 03 (1) — — — — —
Trastorno de adaptación — — — — . 02 (1) — — . 06 (3) . 02 (1)
Otro — — HIPOC — PBI — — DOLOR MOS
Desacuerdos clínicos versus subclínicosa
. 46 (6) . 12 (3) . 62 (23) . 67 (26) . 13 (6) . 62 (13) 1.25 (2) . 17 (9) —
Fuentes de falta de
fiabilidad Umbralb . 46 (6) . 12 (3) . 46 (17) . 41 (16) . 09 (4) . 29 (6) — . 15 (8) . 05 (2)d
Diferencia en el informe del paciente . 31 (4) . 50 (13) . 22 (8) . 36 (14) . 55 (26) . 48 (10) 1.00 (8) . 55 (29) . 66 (27)
Error del entrevistador . 23 (3) . 19 (5) . 14 (5) . 10 (4) . 19 (9) . 14 (3) — . 11 (6) . 15 (6)
Diagnóstico incluido en
trastorno comórbido — . 15 (4) . 08 (3) . 10 (4) . 15 (7) . 10 (2) — — . 15 (6)
Cambio en el estado clínico — . 04 (1) . 03 (1) — . 02 (1) — — . 17 (9) —
Inclaridad del DSM-IV — — . 05 (2) . 03 (1) — — — — —
Perdido — — . 03 (1) — — — — . 02 (1) —
Nota. EP, trastorno de pánico; PDA, trastorno de pánico con agorafobia; SPEC, fobia específica; SOC, fobia social; TAG, trastorno de ansiedad generalizada; TOC,
trastorno obsesivo compulsivo; TEPT, trastorno de estrés postraumático; TDM, trastorno depresivo mayor; DYS, distimia; Depresión NOS, trastorno depresivo no
especificado; Ansiedad NOS, trastorno de ansiedad no especificado; AGw/oPD, agorafobia sin antecedentes de trastorno de pánico; HYPO, hipocondriasis; PBI, trastorno
bipolar; DOLOR, trastorno del dolor; MOS, trastorno de somatización. De “Fiabilidad de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo del DSM-IV: implicaciones para
la clasificación de los trastornos emocionales” por TA Brown, PA Di Nardo, CL Lehman y LA Campbell, 2001,Revista de psicología anormal. Copyright de la Asociación
Americana de Psicología. Reimpreso con permiso.
aCasos en los que ambos evaluadores registraron el diagnóstico, pero discreparon sobre si debía asignarse a nivel clínico.
bTenga en cuenta que para SPEC y otros diagnósticos, la frecuencia de casos en los que el "Umbral" fue la principal fuente de falta de fiabilidad no equivale necesariamente al número de
desacuerdos que implican la asignación del trastorno a nivel clínico y subclínico. Esto se debe a que cada una de las otras fuentes de falta de confiabilidad (p. ej., cambio en el estado clínico,
variabilidad en el informe del paciente con respecto al número o la gravedad de los síntomas) también podría generar desacuerdos clínicos versus subclínicos.
CEste desacuerdo se refería a una cuestión de límites entre la fobia específica, otro tipo (contraer una enfermedad) y la hipocondriasis.
dEn estos 2 casos, los desacuerdos surgieron de un problema de umbral de MDD (crónico) versus DYS, es decir, si las características eran lo suficientemente graves como para clasificarlas como
un episodio depresivo mayor crónico.
307
diátesis genéticas (que explican en parte la comunalidad de las dimensiones de los síntomas, como
el afecto negativo), pero difieren en muchas dimensiones sobresalientes (características específicas
del trastorno) que surgen de determinantes ambientales (p. ej., Kendler, Neale, Kessler, Heath y
Eaves, 1992a, 1992c; Watson, Clark y Harkness, 1994).
Durante la última década, se ha acumulado mucha investigación que se relaciona con la validez
convergente y discriminante de los trastornos de ansiedad. En el resto de este capítulo, estos temas se abordan
mediante una revisión de estudios recientes sobre la comorbilidad diagnóstica, la especificidad del tratamiento y
la estructura latente de las características dimensionales de los trastornos emocionales. Esta revisión también
considera el carácter distintivo de la ansiedad y la depresión, en vista de la evidencia de que los trastornos del
estado de ánimo (depresión mayor, distimia) pueden plantear problemas de límites graves para algunos
trastornos de ansiedad como el TAG.
Comorbilidad diagnóstica
Sistemas jerárquicos de exclusión

Con el fin de lograr los niveles aceptables de fiabilidad diagnóstica ahora posibles para la mayoría de los
trastornos, como se describe anteriormente, los trastornos se definen de una manera específica y
bastante restringida. Aunque la antigua categoría de "neurosis" en el DSM-II era tan heterogénea que la
etiqueta comunicaba muy poco, las categorías dentro de los trastornos de ansiedad del DSM-IV describen
con precisión la naturaleza del problema que se presenta. Sin embargo, los médicos saben desde hace
años que los pacientes rara vez se presentan con un solo problema, y que tratar de "obligar" a los
pacientes a una sola categoría no es una buena manera de representar la realidad de la presentación
clínica. No obstante, los sistemas excluyentes jerárquicos presentes en la mayoría de los sistemas de
clasificación a menudo requieren un único diagnóstico.
Se introducen jerarquías explícitas o implícitas de trastornos en los sistemas de
clasificación para ayudar a elegir entre diagnósticos relacionados cuando las decisiones
son difíciles. Asociadas con estas jerarquías, a menudo hay reglas de exclusión complejas
que reflejan los supuestos de las jerarquías. Para algunos trastornos del DSM-III, se excluía
un diagnóstico si, a juicio del médico, sus síntomas se “debían” a un trastorno coexistente
que ocupaba una posición más alta en la jerarquía. Por lo tanto, un diagnóstico de fobia
específica puede haber sido excluido por una serie de trastornos, incluida la depresión
mayor y el TOC. El TAG puede haber sido excluido por cualquier otro trastorno de ansiedad,
así como por depresión mayor. Más generalmente, cualquiera de los trastornos de
ansiedad podría ser excluido por depresión mayor. La principal dificultad para establecer
estas relaciones jerárquicas entre varios trastornos para cualquier paciente dado fue que el
DSM-III no proporcionó pautas para determinar cuándo un trastorno en particular se
"debía" a otro. Kendell (1975), Surtees y Kendell (1979), Sturt (1981) y Boyd et al. (1984).
Por debajo del nivel de los trastornos orgánicos, pocos de estos sistemas de exclusión en su
totalidad tienen algún apoyo empírico (Surtees & Kendell, 1979). Su función más importante es permitir
que los médicos asignen un solo diagnóstico. Sin embargo, Sturt (1981) presentó el argumento
convincente de que incluso los sistemas de exclusión con cierta validez aparente pueden reflejar
simplemente la tendencia de cada síntoma a mostrar una asociación altamente significativa con la
puntuación total de síntomas. Un estudio de Boyd et al. (1984) indicaron que cuando los diagnósticos se
aplican sin restricciones de exclusión, es probable que las personas que cumplen los criterios básicos para
cualquier trastorno del DSM-III cumplan los criterios para uno o más diagnósticos adicionales. Tales
hallazgos sugieren que los sistemas de exclusión arbitrarios pueden oscurecer las verdaderas relaciones
entre trastornos o síndromes.
Por otro lado, los resultados de Boyd et al. también indicó que la práctica de enumerar simplemente
todos los diagnósticos para los cuales un paciente cumple con los criterios básicos también oscurece las
relaciones existentes entre los síndromes, porque tal procedimiento no contempla el registro de estas
relaciones. Es decir, en algunos casos, los síntomas que se ajustan a los criterios para dos diagnósticos
diferentes pueden ser parte del mismo problema o pueden no serlo. Por ejemplo, en un caso de TOC
severo con rituales de lavado, el miedo a la suciedad no es una fobia específica separada. Pero el miedo a
las alturas puede serlo, particularmente si tuvo un momento de inicio diferente o no tiene nada que ver
con sentimientos de contaminación, que son una parte integral de muchas presentaciones de síndromes
obsesivo-compulsivos. Incluir automáticamente cada “fobia específica” que esté presente en una persona
con TOC sería tan engañoso como excluir automáticamente cada fobia específica. Por lo tanto, el
problema se convierte en delinear cuidadosamente las pautas de exclusión utilizadas en un sistema de
diagnóstico, en lugar de eliminar por completo los supuestos jerárquicos o de exclusión.
Al reconocer estas dificultades, Spitzer y Williams (1985) evaluaron críticamente algunos de los
supuestos que subyacen a la organización jerárquica de los trastornos de ansiedad del DSM-III. Por
ejemplo, notaron que el DSM-III excluyó un diagnóstico de agorafobia en presencia de TOC, porque
las personas con este último trastorno a menudo temen salir solos de la casa. Esta regla de exclusión
no reconoce que una persona con agorafobia y una persona con TOC pueden estar recluidas en casa
por diferentes motivos. En la agorafobia, el miedo a salir de casa está mediado por la anticipación de
un ataque de pánico o una incapacitación súbita; tales miedos no son parte de la imagen en el TOC.
La relación funcional entre los trastornos

Estos problemas, junto con los datos empíricos, llevaron a la eliminación de la mayoría de los aspectos del sistema de exclusión jerárquica en el DSM-III-R y el DSM-IV (aunque todavía existen algunas reglas de
jerarquía diagnóstica para algunos trastornos, como la directriz de que el DSM- IV GAD no se puede diagnosticar si sus características ocurren exclusivamente durante el curso de un trastorno del estado de
ánimo). Pero no se ha reemplazado con la práctica de enumerar simplemente todos los diagnósticos, por las razones mencionadas anteriormente. Más bien, los médicos deben examinar la relación funcional de
los problemas o trastornos. Un elemento central es la distinción entre “características asociadas” de un trastorno y “complicaciones coexistentes” de un trastorno. Una “característica asociada” se refiere a un
síntoma que es un aspecto típico del cuadro clínico de un trastorno más generalizado. En presencia del trastorno más generalizado, los síntomas asociados no justifican un diagnóstico por separado. Por ejemplo,
como se señaló antes, la evitación fóbica de la suciedad es una característica típica en pacientes con pensamientos obsesivos sobre la contaminación, por lo que no se justifica un diagnóstico separado de fobia
específica. De manera similar, las personas con trastorno de pánico con agorafobia a menudo informan miedo y evitación de lugares cerrados como ascensores, suficientes para cumplir los criterios de fobia
específica. Estos síntomas suelen ser parte asociada de la agorafobia, porque las situaciones temidas representan la indisponibilidad de una vía de escape en caso de pánico. Es decir, el miedo a las alturas está
"funcionalmente relacionado" o "se explica mejor" por el síndrome agorafóbico. la evitación fóbica de la suciedad es una característica típica en pacientes con pensamientos obsesivos sobre la contaminación, por
lo que no se justifica un diagnóstico separado de fobia específica. De manera similar, las personas con trastorno de pánico con agorafobia a menudo informan miedo y evitación de lugares cerrados como
ascensores, suficientes para cumplir los criterios de fobia específica. Estos síntomas suelen ser parte asociada de la agorafobia, porque las situaciones temidas representan la indisponibilidad de una vía de escape
en caso de pánico. Es decir, el miedo a las alturas está "funcionalmente relacionado" o "se explica mejor" por el síndrome agorafóbico. la evitación fóbica de la suciedad es una característica típica en pacientes con
pensamientos obsesivos sobre la contaminación, por lo que no se justifica un diagnóstico separado de fobia específica. De manera similar, las personas con trastorno de pánico con agorafobia a menudo informan
miedo y evitación de lugares cerrados como ascensores, suficientes para cumplir los criterios de fobia específica. Estos síntomas suelen ser parte asociada de la agorafobia, porque las situaciones temidas
representan la indisponibilidad de una vía de escape en caso de pánico. Es decir, el miedo a las alturas está "funcionalmente relacionado" o "se explica mejor" por el síndrome agorafóbico. suficientes para cumplir
con los criterios de fobia específica, a menudo son reportadas por personas con trastorno de pánico con agorafobia. Estos síntomas suelen ser parte asociada de la agorafobia, porque las situaciones temidas
representan la indisponibilidad de una vía de escape en caso de pánico. Es decir, el miedo a las alturas está "funcionalmente relacionado" o "se explica mejor" por el síndrome agorafóbico. suficientes para cumplir
con los criterios de fobia específica, a menudo son reportadas por personas con trastorno de pánico con agorafobia. Estos síntomas suelen ser parte asociada de la agorafobia, porque las situaciones temidas representan la indisponibilidad de una v
Las "complicaciones coexistentes", por otro lado, son trastornos adicionales que también están
presentes pero que no pueden incluirse en otro trastorno. Estas entidades diagnósticas adicionales
pueden tener implicaciones para la etiología, el tratamiento o el pronóstico. Por ejemplo, la investigación
ha mostrado rutinariamente tasas más altas de comorbilidad de trastornos del estado de ánimo en
pacientes que tienen trastorno de pánico con agorafobia extensa que en pacientes que tienen trastorno
de pánico sin o con mínima evitación agorafóbica (p. ej., Brown & Barlow, 1992; Brown, Campbell, et al. .,
2001). Es decir, la agorafobia marcada no es parte integral de la depresión, pero si está presente
parece estar asociado con complicaciones coexistentes, con diferentes implicaciones para el tratamiento.
De hecho, cada vez que dos o más diagnósticos distintos están presentes, los enfoques de tratamiento
pueden ser diferentes de lo que serían para un trastorno. En tales casos, es importante poder asignar
diagnósticos conjuntos.
Tasas y patrones de comorbilidad

La evidencia constante de una alta comorbilidad entre la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo se
cita con frecuencia en apoyo del escepticismo acerca de la distinción de los trastornos emocionales
(Andrews, 1990; Tyrer, 1989). Los estudios de comorbilidad basados en los criterios del DSM-III-R
indicaron de forma rutinaria que al menos el 50 % de los pacientes con un trastorno de ansiedad principal
tienen uno o más diagnósticos adicionales en el momento de la evaluación (p. ej., Brawman-Mintzer et al.,
1993; Brown & Barlow , 1992; Sanderson et al., 1990). Se obtuvieron hallazgos similares en un estudio a
gran escala que completamos recientemente para los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo del
DSM-IV (Brown et al., en prensa). Estos datos se derivaron de una muestra grande (norte=1,127) de
pacientes cuidadosamente diagnosticados con ADIS-IV-L. Es importante señalar que este estudio (al igual
que otros) probablemente arrojó estimaciones conservadoras de la coocurrencia diagnóstica, debido a los
límites en la generalización, como la naturaleza de los criterios de inclusión y exclusión utilizados (p. ej., los
trastornos por uso de sustancias activas y la presencia de tendencias suicidas fueron exclusión criterios),
su ámbito ambulatorio, etc. Sin embargo, las tasas de comorbilidad para muchas categorías fueron
bastante altas. Los resultados indicaron que el 55 % de los pacientes con un trastorno de ansiedad o del
estado de ánimo principal tenían al menos un trastorno depresivo o de ansiedad adicional en el momento
de la evaluación (Tabla 9.5); esta tasa aumentó al 76% cuando se consideraron los diagnósticos de por vida
(Tabla 9.6). Las principales categorías diagnósticas de PTSD, depresión mayor, distimia y GAD tuvieron las
tasas más altas de comorbilidad, y la fobia específica tuvo la más baja. Aunque el 65 % de los pacientes
con TAG principal tenían al menos un diagnóstico actual adicional, esta tasa de comorbilidad fue
significativamente más baja que la estimación (82 %) en nuestro estudio anterior utilizando las
definiciones del DSM-III-R (Brown y Barlow, 1992). Este hallazgo es digno de mención, porque algunos
investigadores consideraron la alta tasa de comorbilidad asociada con el TAG del DSM-III-R como
evidencia de su escasa validez discriminante y su utilidad cuestionable como diagnóstico formal del DSM
(Brown, Barlow y Liebowitz, 1994). Sin embargo, como se muestra en la Tabla 9.5, varias categorías
diagnósticas tenían niveles comparables o más altos de comorbilidad con el TAG en el estudio DSM-IV. Con
mucho, el diagnóstico adicional más común fue la depresión mayor (20 % y 50 % para el actual y para toda
la vida, respectivamente), seguido de fobia social (22 % para el actual).
Los análisis que examinaron los patrones de covariación entre los trastornos actuales y de por vida
(colapsando entre el estado de diagnóstico principal y adicional) también arrojaron muchos hallazgos
interesantes (Brown, Campbell, et al., 2001). Por ejemplo, tanto en el análisis actual como en el de toda la
vida, se obtuvieron razones de probabilidad significativas para las asociaciones entre la fobia social y los
trastornos del estado de ánimo (depresión mayor, distimia). Aunque el PTSD tenía una tasa más alta de
comorbilidad en general, la presencia de este trastorno se asoció con un riesgo significativamente mayor
de trastorno de pánico con agorafobia, trastornos del estado de ánimo y trastornos por uso de sustancias.
Otras categorías asociadas con un mayor riesgo de trastornos por uso de sustancias fueron el trastorno
de pánico con agorafobia y depresión mayor.
Sin embargo, varios aspectos de Brown, Campbell, et al. (2001) indicó que los datos de
comorbilidad basados en el nivel de diagnóstico del DSM-IV producen hallazgos engañosos
con respecto a la superposición entre los trastornos. Por ejemplo, la presencia de fobia social y
fobia específica se asoció con una menor probabilidad de trastorno de pánico con agorafobia (y
viceversa), lo que sugeriría que aunque estas condiciones poseen características superpuestas
(p. ej., evitación situacional, ataques de pánico), coexisten. ocurren relativamente
con poca frecuencia Sin embargo, es probable que los hallazgos de razones de
probabilidad significativamente reducidas fueran artefactos de los problemas
discutidos anteriormente con respecto al diagnóstico diferencial y las reglas de
jerarquía del DSM-IV (p. ej., se consideró que las características de la fobia social se
explicaban mejor por el trastorno de pánico con agorafobia). Un ejemplo claro de este
fenómeno es evidente en los hallazgos sobre la comorbilidad del TAG y los trastornos
del estado de ánimo. Por ejemplo, al adherirse estrictamente a las reglas de
diagnóstico del DSM-IV, la comorbilidad entre TAG y distimia fue del 5%. Sin embargo,
cuando se ignoró la regla jerárquica de que el TAG no debe asignarse cuando ocurre
exclusivamente durante el curso de un trastorno del estado de ánimo, esta estimación
de comorbilidad aumentó al 90% (ver Tabla 9.5).
Otro hallazgo digno de mención de Brown, Campbell, et al. (2001) es la alta tasa en la que los
diagnósticos de trastorno de ansiedad NOS y trastorno depresivo NOS eran condiciones comórbidas
actuales y de por vida (en las tablas 9.5 y 9.6, los trastornos bajo los encabezados "Otra ansiedad" y
"Otro estado de ánimo" eran casi exclusivamente diagnósticos NOS, excepto por el raro trastorno de
ansiedad o del estado de ánimo debido a una condición médica general). Por ejemplo, en análisis
que colapsan entre los principales trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, la prevalencia de
por vida de tales diagnósticos fue del 5 %, una tasa mayor o igual a las tasas de diagnósticos
adicionales de categorías no residuales como el trastorno de pánico y el TEPT (2 % y 5 % ,
respectivamente; ver Tabla 9.6). Recuerde, también, que los diagnósticos de NOS estuvieron
frecuentemente involucrados en desacuerdos diagnósticos con TAG, TOC, depresión mayor y
distimia en Brown et al. (2001) (ver Tabla 9.4). Además del problema del error de medición discutido
anteriormente (imponer un umbral categórico a las diferencias individuales en la expresión de los
síntomas), la alta tasa de estos casos límite inclasificables (diagnósticos NOS) es indicativa de una
pobre cobertura diagnóstica de la nosología actual (Clark et al. al., 1995).
Explicaciones para los hallazgos descriptivos de comorbilidad
Además, las múltiples explicaciones conceptuales de la comorbilidad diagnóstica son lo suficientemente amplias como para apoyar o invalidar las nosologías
actuales de los trastornos emocionales (cf. Blashfield, 1990; Frances et al., 1990). Las explicaciones de la comorbilidad que desafían los sistemas de clasificación
actuales incluyen la posibilidad de que los trastornos coexistan porque (1) comparten criterios de definición superpuestos; o (2) representan variaciones
intrascendentes de un síndrome subyacente más amplio que ha sido erróneamente separado por el sistema de clasificación (es decir, el "síndrome neurótico
general" discutido anteriormente en este capítulo). Con respecto a la primera explicación, por ejemplo, tal como se define actualmente en el DSM-IV, los
criterios de síntomas asociados para el TAG se superponen casi por completo con las características definitorias de la depresión mayor y la distimia (p. ej.,
alteración del sueño, fatigabilidad, dificultades de concentración, inquietud). Esta superposición podría contribuir a los hallazgos de una tasa de comorbilidad
diferencialmente alta de TAG y trastornos del estado de ánimo (p. ej., Brawman-Mintzer et al., 1993; Brown & Barlow, 1992; Brown, Campbell, et al., 2001),
aunque el DSM-IV intenta ajustar esto con una regla de jerarquía que establece que el TAG no debe asignarse si sus características ocurren exclusivamente
durante el curso de un trastorno del estado de ánimo. La segunda explicación se alinea con los argumentos a favor de un "síndrome neurótico general"
discutido anteriormente en este capítulo. aunque el DSM-IV intenta ajustar esto con una regla de jerarquía que establece que el TAG no debe asignarse si sus
características ocurren exclusivamente durante el curso de un trastorno del estado de ánimo. La segunda explicación se alinea con los argumentos a favor de
un "síndrome neurótico general" discutido anteriormente en este capítulo. aunque el DSM-IV intenta ajustar esto con una regla de jerarquía que establece que
el TAG no debe asignarse si sus características ocurren exclusivamente durante el curso de un trastorno del estado de ánimo. La segunda explicación se alinea
con los argumentos a favor de un "síndrome neurótico general" discutido anteriormente en este capítulo.
Por otro lado, las explicaciones de la comorbilidad que no implican problemas en el

sistema de clasificación incluyen la posibilidad de que la coexistencia de trastornos se deba a lo
siguiente: (1) Existen artefactos, como sus tasas base de ocurrencia en el conjunto de estudio. -
312
TABLA 9.5. Porcentajes (y razones de probabilidad) de diagnósticos adicionales actuales en pacientes con trastornos principales de ansiedad y del estado de ánimo actuales (norte=968)
Diagnóstico principal del DSM-IV (norte)
Diagnóstico adicional actual PD PDA PD/A SOC GAD ESPEC. TOC TEPT MDD DYS MDD/DYS
(36) (324) (360) (186) (120) (77) (110) (13) (81) (21) (102) Totala
Cualquier Eje I 42 62 60 46 68 57 34 92 69 76 71 57
(.73) (1.14*) (1.09) (.78*) (1.24*) (1.01) (.56*) (1,64*) (1,25*) (1.36*) (1.28*)
Cualquier ansiedad/estado de ánimo 42 60 59 45 sesenta y cinco 53 33 92 68 76 70 55
(.75) (1.16*) (1.12) (.79*) (1.21*) (.96) (.56*) (1,69*) (1.26*) (1,40*) (1,30*)
Cualquier trastorno de ansiedad 36 47 46 28 52 39 27 62 64 57 63 43
(.84) (1.17*) (1.14) (.61*) (1,25*) (.91) (.61*) (1,45) (1,58*) (1,35) (1,56*) 77113817
Cualquier trastorno del estado de ánimo 17 33 31 29 36 32 10 28
(.58) (1.28) (1.19) (1.04) (1.32*) (1.17) (.34*) (2,79*) (.37) (1.36) (.56)
Desórdenes de ansiedad
PD — — — 01 03 01 00 00 04 00 03 01
(.28) (3.25) (.86) (—) (—) (3.25) (—) (2.48)
PDA — — — 03 15 08 05 23 15 14 15
(.24*) (2.09*) (.88) (.58) (2,75) (1,90*) (1,68) (1,96*) 23191418
PD o PDA — — — 03 18 09 05 10
(.24*) (2,24*) (.88) (.49) (2,33) (2,08*) (1,42) (2,03*) 15414842
SOC 08 15 15 — 36 26 09 22
(.37) (.58*) (.53*) (2.33*) (1.21) (.38*) (.70) (2.07*) (2,25*) (2,24*)
GAD 19 dieciséis dieciséis 13 — 12 05 23 05 05 05 13
(1,59) (1,50*) (1,64*) (1,10) 22222221 (.93) (.40*) (1.87) (.37*) (.38) (.36*)
GAD: sin jerarquía — dieciséis 07 38 67 90 72 25
(.87) (.79) (.78*) (.78) (.59) (.26*) (1.52) (3,16) (3,80*) (3,73*)
TOC 06070708 04 — 03 23 09 05 08 07
(.83) (1.12) (1,08) (1.29) (.59) (.38) (3.62) (1.35) (.71) (1.21)
ESPECIFICACIONES 08 15 15 08 12 12 15b 15 15 10 14 13
(.sesenta y cinco) (1.36) (1.28) (.58) (.91) (.91) (1.17) (1.21) (1.18) (.75) (1.09)
TEPT 00 04 04 03 01 00 00 — 06 00 05 03
(—) (2.30*) (1.95) (1.09) (.30) (—) (—) (2,84*) (—) (2.20)
Otra ansiedad 03 04 04 03 01 03 03 00 02 00 02 03
(.92) (1.86) (1.81) (1.10) (.25) (.86) (.90) (—) (.81) (—) (.63)
Trastornos del estado de ánimo
MDD 08 24 23 14 26 22 03 69 — 33 — 20
(.41) (1.41*) (1.28) (.66*) (1.39) (1.14) (.12*) (3.67*) (1.73)
DYS 08 07 07 13 06 10 04 23 11 — — 08
(.99) (.73) (.74) (1.75*) (.66) (1.26) (.40) (2,80*) (1.36)
Otro estado de ánimo 03 03 03 05 06 04 04 00 00 05 01 04
(.74) (.87) (.84) (1.40) (1.71) (1.05) (.98) (—) (—) (1.29) (.24)
Otros trastornos
somatomorfo 00 02 01 01 04 01 00 00 02 00 02 02
(—) (.99) (.84) (.sesenta y cinco) (3.53) (.83) (—) (—) (1.68) (—) (1.31)
Otro Eje I 03 02 02 01 06 06 02 00 06 00 05 03
(.92) (.63) (.64) (.31) (2.25) (2.41) (.58) (—) (2.28) (—) (1.77)
Nota.EP, trastorno de pánico; PDA, trastorno de pánico con agorafobia; PD/A, trastorno de pánico con o sin agorafobia; SOC, fobia social; TAG, trastorno de ansiedad generalizada; TAG: sin jerarquía,
trastorno de ansiedad generalizada ignorando la regla de jerarquía del DSM-IV con trastornos del estado de ánimo; TOC, trastorno obsesivo-compulsivo; SPEC, fobia específica; TEPT, trastorno de estrés
postraumático; TDM, trastorno depresivo mayor; DYS, distimia; MDD/DYS, trastorno depresivo mayor o distimia. De Brown, Campbell, et al. (2001). Copyright 2001 por la Asociación Americana de Psicología.
Reimpreso con permiso.
aLa categoría de frecuencia general se asignó como un diagnóstico adicional.
bIndica que el 15% de los pacientes con fobia específica principal tenían fobias específicas adicionales de otro tipo.
* Aumento o disminución significativa del riesgo de trastornos concurrentes (intervalo de confianza del 95 %).
313
314
TABLA 9.6. Porcentajes (y razones de probabilidad) de diagnósticos adicionales a lo largo de la vida en pacientes con trastornos principales de ansiedad y del estado de ánimo actuales (
norte=968)
Diagnóstico principal del DSM-IV (norte)
Diagnóstico adicional de por vida PD PDA PD/A SOC GAD ESPEC. TOC TEPT MDD DYS MDD/DYS
(36) (324) (360) (186) (120) (77) (110) (13) (81) (21) (102) Totala
Cualquier Eje I 75 82 81 72 92 86 sesenta y cinco 100 91 100 93 81

(.93) (1.03) (1.01) (.86*) (1.16*) (1.07) (.78*) (1.24*) (1.15*) (1.25*) (1.18*)
Cualquier ansiedad/estado de ánimo 69 77 76 67 88 83 56 100 90 100 92 76
(.91) (1.01) (1.00) (.86) (1.19*) (1.10) (.72*) (1.32*) (1.20*) (1.32*) (1.24*)
Cualquier trastorno de ansiedad 53 56 56 37 71 45 45 69 73 62 71 54
(.98) (1.07) (1.07) (.63*) (1.38*) (.84) (.81) (1.30) (1.40*) (1.16) (1.37*)
Cualquier trastorno del estado de ánimo 44 60 59 57 73 71 36 85 57 76 61 59
(.74) (1.03) (.99) (.95) (1.28*) (1.23*) (.58*) (1.44*) (.95) (1.29*) (1.03)
Desórdenes de ansiedad
PD 03 01 01 01 08 01 00 00 05 00 04 02
(.50) (.56) (.22) (5.78*) (.61) (—) (—) (2.74) (—) (2.12)
PDA 11 11 11 04 20 10 11 23 22 14 21 12
(.92) (.91) (.31*) (1.82*) (.85) (.89) (1.93) (1.99*) (1.19) (1.86*)
PD o PDA 14 12 13 05 27 12 11 23 27 14 25 14
(1.00) (.84) (.30*) (2.20*) (.83) (.76) (1.67) (2.13*) (1.02) (1.93*)
SOC 08 19 18 01 39 27 dieciséis 15 43 52 45 21
(.39) (.87) (.79) (2.17*) (1.36) (.77) (.74) (2.32*) (2.62*) (2.54*)
GAD 19 17 18 14 03 12 06 23 09 05 08 12
(1.63) (1.80*) (1.93*) (1.19) (.96) (.42*) (1.92) (.69) (.39) (.62)
GAD: sin jerarquía 22 23 23 22 03 dieciséis 07 38 67 90 72 23
(.95) (1.01) (1.00) (.91) (.sesenta y cinco) (.29*) (1.67) (3.45) (4.15*) (4.07*)
TOC 08 10 10 10 08 04 04 31 14 05 12 09
(.92) (1.16) (1.14) (1.17) (.92) (.38) (3.54*) (1.58) (.52) (1.36)
ESPECIFICACIONES 14 18 18 10 17 13 20 23 19 10 17 dieciséis
(.89) (1.23) (1.20) (.59*) (1.05) (.80) (1.23) (1.46) (1.18) (.59) (1.05)
TEPT 03 08 08 04 07 01 02 00 10 00 08 05
(.50) (1.91*) (1.75) (.64) (1.26) (.22) (.31) (1.95) (—) (1.51)
Otra ansiedad 08 06 07 04 04 04 05 00 02 00 02 05
(1.73) (1.55) (1.69) (.84) (.82) (.77) (1.11) (—) (.48) (—) (.37)
Trastornos del estado de ánimo
MDD 36 52 50 44 64 61 27 77 52 76 57 50
(.71) (1.04) (1.00) (.87) (1.33*) (1.24*) (.51*) (1.55*) (1.54*)
DYS 11 09 04 17 13 12 07 23 12 05 11 11
(.99) (.69) (.70) (1.67) (1.13) (1.04) (.62) (2.08) (1.11)
Otro estado de ánimo 06 06 06 11 09 10 06 08 01 05 02 07
(.74) (.82) (.79) (1.62) (1.27) (1.44) (.84) (1.03) (.15) (.64) (.24)
Otros trastornos
Alcohol 17 17 17 15 12 09 07 31 dieciséis 29 19 15
(1.14) (1.29) (1.31) (1.03) (.77) (.60) (.47*) (2.13) (1.10) (1.99) (1.31)
Droga 06 11 11 11 10 05 09 23 07 14 09 10
(.55) (1.17) (1.09) (1.16) (1.00) (.50) (.90) (2.34) (.72) (1.44) (.87)
alcohol o droga 19 23 22 17 18 10 12 38 17 29 20 19
(1.05) (1.36*) (1.35*) (.94) (.93) (.54) (.61) (2.10*) (.92) (1.56) (1.06)
somatomorfo 00 02 02 02 06 04 02 00 02 00 02 02
(—) (.82) (.70) (.60) (2.91*) (1.65) (.71) (—) (1.00) (—) (.77)
Otro Eje I 11 06 07 05 08 10 11 00 10 00 08 08
(1.48) (.79) (.86) (.73) (1.10) (1.40) (1.51) (—) (1.33) (—) (1.03)
Nota.EP, trastorno de pánico; PDA, trastorno de pánico con agorafobia; PD/A, trastorno de pánico con o sin agorafobia; SOC, fobia social; TAG, trastorno de ansiedad generalizada; TAG: sin jerarquía,
trastorno de ansiedad generalizada ignorando la regla de jerarquía del DSM-IV con trastornos del estado de ánimo; TOC, trastorno obsesivo-compulsivo; SPEC, fobia específica; TEPT, trastorno de estrés
postraumático; TDM, trastorno depresivo mayor; DYS, distimia; MDD/DYS, trastorno depresivo mayor o distimia. De Brown, Campbell, et al. (2001). Copyright 2001 por la Asociación Americana de Psicología.
Reimpreso con permiso.
aLa categoría de frecuencia general se asignó como un diagnóstico adicional.
*Aumento o disminución significativa del riesgo de trastornos concurrentes (intervalo de confianza del 95 %).
315
tintineo; (2) las características de un trastorno actúan como factores de riesgo para otro trastorno (p. ej., la agorafobia grave conduce a una alteración del estado de ánimo debido a la desesperanza, la movilidad
restringida, etc.); y (3) emergen de la misma diátesis. Como ilustración de la primera explicación, se encontró que la depresión mayor era el diagnóstico adicional de por vida asignado con más frecuencia en el
estudio de Brown, Campbell, et al. estudio (2001) (50%). Este resultado puede haber sido más un reflejo del hecho de que la depresión mayor es un diagnóstico muy frecuente en nuestro entorno de investigación y
en la población general (Kessler et al., 1994) que indicativo de un problema límite con otros trastornos emocionales. Con respecto a la segunda explicación, los hallazgos de Brown, Campbell, et al. (2001) indicó que
la presencia de PTSD se asoció con un riesgo significativamente elevado de trastorno de pánico con agorafobia, y que en la mayoría de los casos comórbidos, el PTSD precedió al trastorno de pánico. Estos
hallazgos descriptivos podrían interpretarse para sugerir que la alta excitabilidad autonómica y las bajas percepciones de control personal asociadas con el PTSD pueden haber servido como desencadenantes del
trastorno de pánico. La tercera explicación es intrigante en términos de su alineación con las teorías discutidas anteriormente, que postulan que la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo emanan de
vulnerabilidades genéticas, biológicas y psicosociales compartidas (Barlow et al., 1996). Según esta explicación, se presumiría una cierta cantidad de co-ocurrencia entre los trastornos debido a sus raíces
etiológicas compartidas. El TEPT precedió al trastorno de pánico. Estos hallazgos descriptivos podrían interpretarse para sugerir que la alta excitabilidad autonómica y las bajas percepciones de control personal
asociadas con el PTSD pueden haber servido como desencadenantes del trastorno de pánico. La tercera explicación es intrigante en términos de su alineación con las teorías discutidas anteriormente, que postulan
que la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo emanan de vulnerabilidades genéticas, biológicas y psicosociales compartidas (Barlow et al., 1996). Según esta explicación, se presumiría una cierta cantidad de
co-ocurrencia entre los trastornos debido a sus raíces etiológicas compartidas. El TEPT precedió al trastorno de pánico. Estos hallazgos descriptivos podrían interpretarse para sugerir que la alta excitabilidad
autonómica y las bajas percepciones de control personal asociadas con el PTSD pueden haber servido como desencadenantes del trastorno de pánico. La tercera explicación es intrigante en términos de su
alineación con las teorías discutidas anteriormente, que postulan que la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo emanan de vulnerabilidades genéticas, biológicas y psicosociales compartidas (Barlow et al.,
1996). Según esta explicación, se presumiría una cierta cantidad de co-ocurrencia entre los trastornos debido a sus raíces etiológicas compartidas. La tercera explicación es intrigante en términos de su alineación
con las teorías discutidas anteriormente, que postulan que la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo emanan de vulnerabilidades genéticas, biológicas y psicosociales compartidas (Barlow et al., 1996).
Según esta explicación, se presumiría una cierta cantidad de co-ocurrencia entre los trastornos debido a sus raíces etiológicas compartidas. La tercera explicación es intrigante en términos de su alineación con las
teorías discutidas anteriormente, que postulan que la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo emanan de vulnerabilidades genéticas, biológicas y psicosociales compartidas (Barlow et al., 1996). Según esta explicación, se presumiría una ciert
Efectos del tratamiento psicosocial en los trastornos comórbidos
Sin embargo, otros aspectos de los hallazgos de comorbilidad existentes perpetúan las preguntas sobre la validez discriminante de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Los hallazgos indican que el
tratamiento psicosocial para un trastorno de ansiedad dado produce una disminución significativa en otros diagnósticos de ansiedad o estado de ánimo que no se abordan en el tratamiento (Borkovec, Abel y
Newman, 1995; TA Brown, Antony y Barlow, 1995). Por ejemplo, nosotros (TA Brown, Antony y Barlow, 1995) examinamos el curso de diagnósticos adicionales en una muestra de 126 pacientes que estaban
inscritos en un programa de tratamiento psicosocial a corto plazo (11 sesiones) para el pánico del DSM-III-R. Trastorno con mínima evitación agorafóbica. En el pretratamiento, el 26 % de los pacientes tenían un
diagnóstico adicional de TAG. Sin embargo, la tasa de TAG comórbido disminuyó significativamente después del tratamiento al 9%, y se mantuvo en este ritmo en un seguimiento de 2 años (ver Figura 9.1).
Mientras que podría ser tentador atribuir esta disminución a la generalización del tratamiento (p. ej., los elementos del tratamiento, como la reestructuración cognitiva, fueron lo suficientemente potentes como
para reducir los síntomas tanto del trastorno de pánico como del TAG), la evidencia de la resistencia del TAG a los cambios psicosociales y farmacológicos actuales tratamientos mitiga la plausibilidad de esta
explicación (cf. Brown, Barlow y Liebowitz, 1994). Más bien, otros factores, como la falta de independencia entre los trastornos, el error de medición aleatorio (p. ej., falta de fiabilidad diagnóstica) o el error de
medición sistemático (p. ej., exigen características para sobreinformar los síntomas en el pretratamiento o subinformarlos en el postratamiento; Brown y Barlow, 1992) podrían Habría explicaciones más
convincentes para la fuerte caída del GAD. Mientras que podría ser tentador atribuir este declive a la generalización del tratamiento (p. ej., los elementos del tratamiento, como la reestructuración cognitiva, fueron
lo suficientemente potentes como para reducir los síntomas tanto del trastorno de pánico como del TAG), la evidencia de la resistencia del TAG a los cambios psicosociales y farmacológicos actuales tratamientos
mitiga la plausibilidad de esta explicación (cf. Brown, Barlow y Liebowitz, 1994). Más bien, otros factores, como la falta de independencia entre los trastornos, el error de medición aleatorio (p. ej., falta de fiabilidad
diagnóstica) o el error de medición sistemático (p. ej., exigen características para sobreinformar los síntomas en el pretratamiento o subinformarlos en el postratamiento; Brown y Barlow, 1992) podrían Habría
explicaciones más convincentes para la fuerte caída del GAD. Mientras que podría ser tentador atribuir esta disminución a la generalización del tratamiento (p. ej., los elementos del tratamiento, como la
reestructuración cognitiva, fueron lo suficientemente potentes como para reducir los síntomas tanto del trastorno de pánico como del TAG), la evidencia de la resistencia del TAG a los cambios psicosociales y
farmacológicos actuales tratamientos mitiga la plausibilidad de esta explicación (cf. Brown, Barlow y Liebowitz, 1994). Más bien, otros factores, como la falta de independencia entre los trastornos, el error de
medición aleatorio (p. ej., falta de fiabilidad diagnóstica) o el error de medición sistemático (p. ej., exigen características para sobreinformar los síntomas en el pretratamiento o subinformarlos en el
postratamiento; Brown y Barlow, 1992) podrían Habría explicaciones más convincentes para la fuerte caída del GAD. elementos del tratamiento, como la reestructuración cognitiva, fueron lo suficientemente
poderosos para reducir los síntomas tanto del trastorno de pánico como del TAG), la evidencia de la resistencia del TAG a los tratamientos psicosociales y farmacológicos actuales mitiga la plausibilidad de esta explicación (cf. Brown, Barlow, & Liebo
Sin embargo, se obtuvo un patrón interesante de resultados cuando se examinó la comorbilidad

general (es decir, colapsando en todos los diagnósticos adicionales). En este análisis, aún era evidente una
disminución significativa antes y después del tratamiento, del 40 % al 17 %. Sin embargo, a los 2 años de
seguimiento, la tasa de comorbilidad había aumentado a un nivel (30 %) que ya no era significativamente
diferente al del pretratamiento. Esto fue a pesar del hecho de que, en conjunto, los pacientes mantuvieron
o mejoraron las ganancias del trastorno de pánico a lo largo del intervalo de seguimiento, lo que indica
una independencia considerable entre los síntomas del trastorno de pánico y la comorbilidad general.
Aunque altamente especulativos, estos hallazgos podrían interpretarse de acuerdo con la explicación de la
comorbilidad y los modelos teóricos que afirman que los trastornos surgen
FIGURA 9.1.Efectos del tratamiento cognitivo-conductual para el trastorno de pánico en diagnósticos

comórbidos. PRE-TX, pretratamiento; POST-TX, postratamiento; 24MFU, seguimiento de 24 meses).
Adaptado de “Comorbilidad diagnóstica en el trastorno de pánico: efecto sobre el resultado del
tratamiento y el curso de los diagnósticos comórbidos posteriores al tratamiento” por TA Brown, MM
Antony y DH Barlow, 1995,Revista de Consultoría y Psicología Clínica, 63, 408–418. Copyright 1995 de la
Asociación Americana de Psicología. Adaptado con permiso.
de vulnerabilidades compartidas. Específicamente, podría argumentarse que el tratamiento cognitivo-

conductual fue generalmente efectivo para mejorar los síntomas y mantener los procesos del trastorno de
pánico, pero no resultó en reducciones sustanciales en las características generales de predisposición (p.
ej., rasgo de afecto negativo) que dejaba a los pacientes vulnerables a la aparición o continuación de otros
trastornos.
Inespecificidad de la respuesta al tratamiento
El hecho de que numerosos trastornos respondan de manera similar al mismo tratamiento psicosocial o
farmacológico también se ha citado como prueba de su superposición y escasa validez discriminante (Hudson &
Pope, 1990; Tyrer et al., 1988). Los hallazgos de que una amplia gama de trastornos emocionales (p. ej.,
depresión mayor, distimia, TOC, trastorno de pánico) responden de manera equivalente a los medicamentos
antidepresivos se han interpretado como indicadores de una superposición o una fisiopatología compartida
entre estos síndromes (p. ej., Hudson y Pope, 1990).
En uno de los estudios más grandes sobre este tema hasta la fecha, Tyrer et al. (1988) trataron a 210
pacientes ambulatorios con TAG, trastorno de pánico o distimia con una de las cinco intervenciones
siguientes: diazepam, dotiepina, placebo, terapia cognitivo-conductual o un programa de autoayuda.
Aunque se observaron algunas diferencias en las condiciones de tratamiento después del tratamiento (p.
ej., el diazepam fue menos eficaz que la dotiepina, la terapia cognitivo-conductual y la autoayuda), no se
obtuvieron diferencias de diagnóstico entre los grupos. Ante la falta de tratamiento diagnóstico grupal
diferencias de respuesta mental, Tyrer et al. concluyó que el diagnóstico diferencial de los trastornos de
ansiedad y del estado de ánimo no proporciona una base sólida para la prescripción del tratamiento. Sin
embargo, estas conclusiones están limitadas por varios problemas, como la ausencia de datos de
resultados a largo plazo y el uso de tratamientos psicosociales no específicos en lugar de intervenciones
más recientes diseñadas específicamente para atacar las características clave y mantenedoras de los
trastornos en cuestión (cf. Brown , O'Leary y Barlow, 2001; Craske y Barlow, 2001; Young, Weinberger y
Beck, 2001).
Estructura latente de las características dimensionales de los trastornos emocionales
Los estudios de confiabilidad y comorbilidad realizados a nivel de diagnóstico tienen una capacidad limitada para hacer contribuciones
sólidas y convincentes a la validación de las nosologías actuales de los trastornos emocionales. Como hemos discutido extensamente en
otro lugar (Brown, 1996, en prensa; Brown et al., 1998), el enfoque categórico del análisis tiene muchas limitaciones (cf. Costello, 1992;
Livesley, Schroeder, Jackson y Jang, 1994). Por ejemplo, los estudios realizados a nivel de diagnóstico (p. ej., comorbilidad, agregación
genética o familiar, comparaciones entre diagnósticos) están restringidos por su adherencia a los trastornos definidos por el sistema de
clasificación. Es decir, al utilizar los diagnósticos como unidades de análisis, los investigadores aceptan implícitamente o están vinculados
a la nosología que están evaluando. Es más, los análisis a nivel de diagnóstico se basan en gran medida en datos que no reflejan la
naturaleza dimensional de los fenómenos psicopatológicos. La categorización de las variables dimensionales generalmente pierde
información significativa al colapsar artificialmente (ya menudo erróneamente) la variabilidad por encima y por debajo de un umbral
arbitrario (p. ej., presencia o ausencia de un trastorno del DSM-IV). Además de reducir el poder estadístico y limitar la capacidad de
detectar relaciones univariadas o multivariadas más complejas, esta categorización a menudo introduce innecesariamente un error de
medición adicional. En Brown et al. (2001) revisado anteriormente en este capítulo, una fuente común de falta de fiabilidad consistía en
desacuerdos entre los entrevistadores sobre si las características de un trastorno alcanzaban o superaban el umbral del DSM. Es más, Se
encontró que las calificaciones dimensionales de las características constitutivas de la depresión mayor eran mucho más confiables que
los descriptores de gravedad categóricos del DSM-IV (leve, moderado, severo). Así, mientras que se observó una concordancia
considerable a nivel dimensional, el error se infló cuando se impuso un sistema cualitativo a estas calificaciones. Por el contrario, cuando
la evaluación se realiza a nivel dimensional, se pueden examinar las interrelaciones entre síntomas y síndromes, así como la medida en
que la estructura latente de estas características se corresponde con la especificada por los principales sistemas de clasificación como el
DSM-IV. El error se infló cuando se impuso un sistema cualitativo a estas calificaciones. Por el contrario, cuando la evaluación se realiza a
nivel dimensional, se pueden examinar las interrelaciones entre síntomas y síndromes, así como la medida en que la estructura latente
de estas características se corresponde con la especificada por los principales sistemas de clasificación como el DSM-IV. El error se infló
cuando se impuso un sistema cualitativo a estas calificaciones. Por el contrario, cuando la evaluación se realiza a nivel dimensional, se
pueden examinar las interrelaciones entre síntomas y síndromes, así como la medida en que la estructura latente de estas
características se corresponde con la especificada por los principales sistemas de clasificación como el DSM-IV.
Además, muchos estudios relacionados con la clasificación de los trastornos

emocionales son limitados porque los trastornos específicos a menudo se evalúan de
forma aislada de otros trastornos (Watson et al., 1994). Por ejemplo, se revisó el criterio
de síntomas asociados para el TAG del DSM-IV (es decir, se eliminaron los síntomas de
excitación autonómica) sin una consideración empírica de cómo esto podría ofuscar
aún más su límite con los trastornos del estado de ánimo (Brown, Barlow y Liebowitz,
1994; TA Brown , Marten y Barlow, 1995; Marten et al., 1993). La decisión de enfatizar el
parámetro de la incontrolabilidad de la preocupación en el DSM-IV se basó en gran
medida en su capacidad para distinguir el TAG de la preocupación no patológica, en
lugar de otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo (Abel y Borkovec, 1995;
Borkovec, 1994a; Starcevic, 1995). ). Idealmente,
Estudios iniciales de estructura latente
Están comenzando a aparecer en la literatura estudios a gran escala que evalúan la estructura
latente de las características dimensionales de los trastornos emocionales (p. ej., Brown et al., 1998;
Spence, 1997; Zinbarg y Barlow, 1996). Por ejemplo, Spence (1997) examinó la estructura de los
síntomas de ansiedad en 698 niños (de 8 a 12 años de edad), utilizando un análisis factorial
confirmatorio de un cuestionario de la frecuencia de los síntomas de seis constructos del DSM-IV:
trastorno de pánico, trastorno de ansiedad por separación. , fobia social, miedos específicos, TOC y
TAG. En comparación con los modelos de la competencia en los que los trastornos colapsaron o los
factores se restringieron para que fueran ortogonales, el modelo de seis factores proporcionó un
ajuste superior a los datos. Aunque factorialmente distintos, los seis factores del trastorno estaban
altamente interrelacionados (rango ders = .67 a .88). Sin embargo, la considerable covarianza en
estos factores latentes fue satisfactoriamente explicada por un modelo de orden superior en el que
los seis factores de trastorno se cargaron significativamente en un solo factor de segundo orden.
Este modelo de orden superior es consistente con la nosología del DSM-IV, que afirma que el
trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad por separación, la fobia social, la fobia específica, el
TOC y el TAG, aunque distintos, pertenecen a una familia común de trastornos. Este modelo de
orden superior se replicó en una segunda cohorte y se encontró que era consistente entre sexos y
grupos de edad. Aunque esta investigación estuvo limitada hasta cierto punto por el uso de una sola
medida de autoinforme y una muestra no clínica, así como por no incluir un factor de depresión (es
decir, los trastornos del estado de ánimo pueden superponerse en gran medida con algunos
trastornos de ansiedad como el TAG),
En otro estudio (Zinbarg y Barlow, 1996), los síntomas de los trastornos de ansiedad del DSM-III-R se
evaluaron dimensionalmente mediante cuestionarios y clasificaciones clínicas en 432 pacientes adultos y
32 controles normales. Los análisis factoriales exploratorios produjeron una solución de seis factores que
constaba de los siguientes factores: ansiedad social, ansiedad generalizada, agorafobia, pánico,
obsesiones y compulsiones y miedos simples. El análisis factorial confirmatorio indicó que un modelo
jerárquico que consistía en un factor de orden superior (en el que cada uno de los seis factores primarios
cargaba significativamente) proporcionaba un ajuste significativamente mejor que un modelo en el que
los seis factores primarios estaban restringidos como ortogonales. De acuerdo con modelos conceptuales
recientes (p. ej., LA Clark et al., 1994; Watson et al., 1994), este factor de orden superior se denominó
Afecto Negativo. Usando puntajes factoriales para los factores de primer orden y de orden superior, se
examinó la medida en que los diferentes grupos de trastornos de ansiedad (determinados por el ADIS-R)
mostraban perfiles característicos de puntaje factorial. Un análisis de función discriminante arrojó seis
funciones estadísticamente significativas. Una función, definida principalmente por el factor de afecto
negativo, discriminó cada uno de los grupos de pacientes de los controles normales sin diferencias
significativas entre los grupos de pacientes. La segunda función, definida por el factor Pánico, discriminó a
los pacientes con diagnóstico principal de trastorno de pánico con o sin agorafobia según el DSM-III-R de
cada uno de los otros grupos. La tercera función, definida por el factor Agorafobia, discriminaba a los
pacientes con trastorno de pánico con agorafobia de los demás grupos. La cuarta función, definida por el
factor de Ansiedad Social, Discriminó a los pacientes con fobia social de los otros grupos. La quinta
función, definida por el factor Obsesiones y Compulsiones, discriminaba a los pacientes con TOC de cada
uno de los otros grupos. La sexta función, definida por el factor Ansiedad Generalizada, discriminó a los
pacientes con fobia específica y controles normales del resto de grupos.
Por lo tanto, los resultados indicaron una coincidencia razonablemente buena entre la clasificación
de función discriminante y los diagnósticos de trastorno de ansiedad definidos por el DSM. Además, los
resultados de los análisis factoriales exploratorios y los análisis de función discriminante proporcionaron
algún apoyo empírico para la validez de constructo de estas clasificaciones diagnósticas. Como en el
En el estudio de Spence (1997), la aparición del factor de orden superior y su función discriminante
correspondiente indicó que los diversos trastornos de ansiedad están relacionados y pertenecen a una
familia o grupo común de trastornos (sin embargo, esta conclusión se vio limitada por el hecho de que el
factor de orden superior era de naturaleza teórica y no fue cuantificado por medidas observadas). Sin
embargo, los factores primarios y sus correspondientes funciones discriminantes indicaron que es posible
diferenciar confiablemente entre los miembros de esta familia. Aunque alentadores, estos hallazgos se
vieron limitados por factores tales como el uso preponderante de medidas de autoinforme (p. ej., la
varianza del método podría explicar en parte la estructura observada) y el hecho de que los trastornos del
estado de ánimo estaban mal representados (es decir, los síntomas depresivos se evaluaron con un solo
individuo). medida, que era una escala bajo desarrollo psicométrico). Esta última limitación es bastante
notable en vista de la evidencia de que los trastornos del estado de ánimo (es decir, depresión mayor,
distimia) muestran una mayor superposición con ciertos trastornos de ansiedad que con otros trastornos
de ansiedad (cf. TA Brown, Marten y Barlow, 1995; Brown et al. , 1998; DA Clark, Steer y Beck, 1994;
Starcevic, 1995).
Distinguibilidad de los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo
De hecho, ahora sabemos que la evaluación de la validez discriminante de los trastornos de ansiedad no se puede lograr sin considerar los problemas de límites con la
depresión. Muchos de los estudios discutidos hasta ahora en este capítulo subrayan la superposición entre la ansiedad y la depresión. Por ejemplo, en nuestro estudio de
confiabilidad diagnóstica a gran escala de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo del DSM-IV (Brown, Di Nardo, et al., 2001), en los 35 desacuerdos diagnósticos con
TAG que involucraban otro trastorno clínico, la mayoría (19 , o el 54%) implicaba depresión mayor o distimia. En nuestro estudio reciente de la comorbilidad entre la ansiedad
y los trastornos del estado de ánimo del DSM-IV (Brown, Campbell, et al., 2001), la depresión mayor fue, con mucho, el diagnóstico adicional de por vida más común en
pacientes con un trastorno de ansiedad principal. Los hallazgos de este estudio también respaldaron fuertemente la evidencia previa de la relativa poca frecuencia de casos
de depresión "pura" (es decir, pacientes que presentan trastornos del estado de ánimo sin trastornos de ansiedad actuales o pasados; cf. Alloy, Kelly, Mineka y Clements,
1990; Mineka , Watson y Clark, 1998). Específicamente, de los 670 pacientes que sufrieron depresión mayor o distimia de por vida, solo 33 (5%) no tenían un trastorno de
ansiedad actual o pasado. En la mayoría de los casos de ansiedad y depresión comórbidas, era más probable que los trastornos de ansiedad precedieran a los trastornos del
estado de ánimo que los siguieran, aunque esta secuencia temporal fue más evidente para la depresión mayor que para la distimia. y Clements, 1990; Mineka, Watson y Clark,
1998). Específicamente, de los 670 pacientes que sufrieron depresión mayor o distimia de por vida, solo 33 (5%) no tenían un trastorno de ansiedad actual o pasado. En la
mayoría de los casos de ansiedad y depresión comórbidas, era más probable que los trastornos de ansiedad precedieran a los trastornos del estado de ánimo que los
siguieran, aunque esta secuencia temporal fue más evidente para la depresión mayor que para la distimia. y Clements, 1990; Mineka, Watson y Clark, 1998). Específicamente,
de los 670 pacientes que sufrieron depresión mayor o distimia de por vida, solo 33 (5%) no tenían un trastorno de ansiedad actual o pasado. En la mayoría de los casos de
ansiedad y depresión comórbidas, era más probable que los trastornos de ansiedad precedieran a los trastornos del estado de ánimo que los siguieran, aunque esta
secuencia temporal fue más evidente para la depresión mayor que para la distimia.
Históricamente, los estudios psicométricos de la ansiedad y la depresión también han observado una superposición considerable en estos constructos (Kendall y Watson, 1989). Por
ejemplo, las intercorrelaciones entre las medidas de autoinforme ampliamente utilizadas (p. ej., el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo, el Inventario de Depresión de Beck) y las escalas de
calificación clínica (p. ej., las Escalas de Calificación de Ansiedad y Depresión de Hamilton) de ansiedad y depresión típicamente han excedido .70 (Clark y Watson, 1991). Estos hallazgos, junto
con los estudios realizados a nivel de diagnóstico, llevaron a los investigadores a preguntarse si la ansiedad y la depresión clínicas son, de hecho, fenómenos empíricamente distintos. A partir
de una revisión exhaustiva de esta literatura, Clark y Watson (1991) llegaron a la conclusión de que, aunque la ansiedad y la depresión comparten un componente no específico significativo
que abarca el malestar afectivo general y otros síntomas comunes, los dos constructos pueden distinguirse por ciertas características únicas. En consecuencia, estos autores propusieron una
estructura tripartita de ansiedad y depresión, que consiste en (1) afecto negativo (síntomas de malestar general como preocupación, irritabilidad, tensión); (2) afecto positivo (definido como el
nivel de compromiso placentero con el entorno y caracterizado por rasgos como alegría, sociabilidad, energía y entusiasmo); y (3) excitación autonómica (caracterizada por síntomas como
frecuencia cardíaca rápida, dificultad para respirar y temblores). como original- estos autores propusieron una estructura tripartita de ansiedad y depresión, que consiste en (1) afecto negativo
(síntomas de malestar general como preocupación, irritabilidad, tensión); (2) afecto positivo (definido como el nivel de compromiso placentero con el entorno y caracterizado por rasgos como
alegría, sociabilidad, energía y entusiasmo); y (3) excitación autonómica (caracterizada por síntomas como frecuencia cardíaca rápida, dificultad para respirar y temblores). como original- estos
autores propusieron una estructura tripartita de ansiedad y depresión, que consiste en (1) afecto negativo (síntomas de malestar general como preocupación, irritabilidad, tensión); (2) afecto
positivo (definido como el nivel de compromiso placentero con el entorno y caracterizado por rasgos como alegría, sociabilidad, energía y entusiasmo); y (3) excitación autonómica
(caracterizada por síntomas como frecuencia cardíaca rápida, dificultad para respirar y temblores). como original- y (3) excitación autonómica (caracterizada por síntomas como frecuencia
cardíaca rápida, dificultad para respirar y temblores). como original- y (3) excitación autonómica (caracterizada por síntomas como frecuencia cardíaca rápida, dificultad para respirar y
temblores). como original-

Finalmente propuesto, el modelo tripartito afirma que el afecto negativo es una característica compartida de la ansiedad y los
trastornos del estado de ánimo (es decir, los síntomas de tensión, preocupación, irritabilidad, etc., están presentes tanto en la
ansiedad como en la depresión). Sin embargo, la excitación autonómica se considera específica de la ansiedad, mientras que la
ausencia de afecto positivo (anhedonia) se considera que diferencia los trastornos del estado de ánimo de los trastornos de
ansiedad.
Han surgido estudios sofisticados que respaldan la estructura tripartita en muestras de adultos y niños (p. ej., Chorpita, Albano y Barlow, 1998; Joiner, Catanzaro y Laurent, 1996; Watson, Clark, et al.,
1995; Watson, Weber, et al., 1995). Aunque la intención principal del modelo tripartito fue la delineación de las características únicas y compartidas de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo,
investigaciones posteriores han sugerido que este modelo puede tener una relevancia considerable para la comprensión de la patogenia de estas condiciones. Los hallazgos sugieren que el afecto negativo y
quizás el afecto positivo representan factores de vulnerabilidad de rasgos para el desarrollo de trastornos emocionales. El afecto negativo evidencia una estabilidad temporal considerable: tiene correlaciones test-
retest de 12 años > .70; es fuertemente hereditario; y, como factor de orden superior, explica la covarianza o comunalidad en dimensiones de síntomas de orden inferior (p. ej., Costa & McCrae, 1988; Tellegen et
al., 1988; Watson & Clark, 1984; véase Watson et al., 1994, para una revisión). Aunque desarrollados de forma independiente, los constructos de afecto negativo y afecto positivo coinciden estrechamente con los
constructos de vulnerabilidad de rasgo de otras teorías líderes, como las de Gray (1987), Eysenck (1981) y la nuestra (Barlow et al., 1996). Por ejemplo, el afecto negativo es una construcción similar a la inhibición
conductual, el neuroticismo y la aprensión ansiosa en Gray, Eysenck y Barlow et al. modelos, respectivamente. El constructo de afecto positivo es análogo a la activación conductual y la extraversión en los modelos
de Gray y Eysenck, respectivamente. Watson y Clark, 1984; ver Watson et al., 1994, para una revisión). Aunque desarrollados de forma independiente, los constructos de afecto negativo y afecto positivo coinciden
estrechamente con los constructos de vulnerabilidad de rasgo de otras teorías líderes, como las de Gray (1987), Eysenck (1981) y la nuestra (Barlow et al., 1996). Por ejemplo, el afecto negativo es una construcción
similar a la inhibición conductual, el neuroticismo y la aprensión ansiosa en Gray, Eysenck y Barlow et al. modelos, respectivamente. El constructo de afecto positivo es análogo a la activación conductual y la
extraversión en los modelos de Gray y Eysenck, respectivamente. Watson y Clark, 1984; ver Watson et al., 1994, para una revisión). Aunque desarrollados de forma independiente, los constructos de afecto negativo
y afecto positivo coinciden estrechamente con los constructos de vulnerabilidad de rasgo de otras teorías líderes, como las de Gray (1987), Eysenck (1981) y la nuestra (Barlow et al., 1996). Por ejemplo, el afecto
negativo es una construcción similar a la inhibición conductual, el neuroticismo y la aprensión ansiosa en Gray, Eysenck y Barlow et al. modelos, respectivamente. El constructo de afecto positivo es análogo a la
activación conductual y la extraversión en los modelos de Gray y Eysenck, respectivamente. como el de Gray (1987), el de Eysenck (1981) y el nuestro (Barlow et al., 1996). Por ejemplo, el afecto negativo es una
construcción similar a la inhibición conductual, el neuroticismo y la aprensión ansiosa en Gray, Eysenck y Barlow et al. modelos, respectivamente. El constructo de afecto positivo es análogo a la activación
conductual y la extraversión en los modelos de Gray y Eysenck, respectivamente. como el de Gray (1987), el de Eysenck (1981) y el nuestro (Barlow et al., 1996). Por ejemplo, el afecto negativo es una construcción
similar a la inhibición conductual, el neuroticismo y la aprensión ansiosa en Gray, Eysenck y Barlow et al. modelos, respectivamente. El constructo de afecto positivo es análogo a la activación conductual y la extraversión en los modelos de Gray y Eys
Las conceptualizaciones que enfatizan la construcción del afecto negativo como un factor patógeno de orden superior que es
compartido por la ansiedad y la depresión tienen una fuerte influencia en la clasificación de los trastornos emocionales (LA Clark et al.,
1994; Watson et al., 1994). Por ejemplo, estos modelos se alinean con una explicación teórica de que la alta concurrencia de trastornos
de ansiedad y del estado de ánimo se debe en parte al hecho de que estas condiciones surgen de las mismas fuentes etiológicas. La
evidencia genética reciente es consistente con esta posición. Como se revisó en el Capítulo 6, en un estudio de 1.033 parejas de gemelas
evaluadas "a ciegas", Kendler et al. (1992a) encontraron que el TAG es un trastorno moderadamente familiar, con una heredabilidad
estimada en alrededor del 30%. Investigaciones posteriores en muestras de gemelos de ambos sexos (Kendler et al., 1992c) y de sexo
mixto (Roy, Neale, Pedersen, Mathé, & Kendler, 1995) ha indicado que mientras existe una clara influencia genética en el TAG, los
factores genéticos en el TAG son completamente compartidos con la depresión mayor. Si bien esta base genética compartida podría
verse como una indicación adicional de los límites deficientes de estas condiciones, otra evidencia empírica sugiere que este puede no
ser el caso. Aunque los trastornos comparten factores genéticos, los determinantes ambientales del TAG y la depresión mayor se
encontraron en Kendler et al. (1992c) para ser en gran medida distintos. Aunque los trastornos comparten factores genéticos, los
determinantes ambientales del TAG y la depresión mayor se encontraron en Kendler et al. (1992c) para ser en gran medida distintos.
Aunque los trastornos comparten factores genéticos, los determinantes ambientales del TAG y la depresión mayor se encontraron en
Kendler et al. (1992c) para ser en gran medida distintos.

Estos hallazgos son consistentes con los modelos conceptuales de trastornos emocionales antes
mencionados (p. ej., Barlow et al., 1996; véase el Capítulo 8), que consideran que los trastornos de
ansiedad y del estado de ánimo comparten vulnerabilidades pero difieren en dimensiones importantes (p.
ej., foco de atención, grado de de vulnerabilidad psicosocial derivada de las experiencias ambientales), en
la medida en que se amerite la diferenciación de estos fenómenos psicopatológicos. Mientras que los
rasgos de base biológica o genética, como el afecto negativo y la inhibición del comportamiento, pueden
ser la base de la fobia social y el trastorno de pánico, el hecho de que una o ambas condiciones se
manifiesten o no podría depender de determinantes ambientales (vulnerabilidades psicológicas
específicas), como experiencias directas con la humillación social o el escrutinio. exposición vicaria (p. ej.,
modelado parental) hasta la timidez/introversión o el comportamiento hipocondríaco, etc. Las
predicciones basadas en el modelo tripartito (Watson et al., 1994) afirmarían además que, aunque la
ansiedad y la depresión poseen dimensiones de vulnerabilidad comunes, es
posible que también existan diátesis únicas (p. ej., bajo afecto positivo en la depresión; cf.
Brown et al., 1998; LA Clark et al., 1994).
Relaciones estructurales de las dimensiones de los trastornos

emocionales y las dimensiones del modelo tripartito
Recientemente publicamos un estudio que examinó la estructura latente de las

características dimensionales de los principales trastornos emocionales (trastorno de
pánico con/sin agorafobia, fobia social, TOC, TAG, trastornos del estado de ánimo
unipolares) y los constructos que componen el modelo tripartito de ansiedad y depresión
(negativo afecto, afecto positivo, excitación autonómica) (Brown et al., 1998). Este estudio
amplió investigaciones previas (p. ej., Spence, 1997; Zinbarg y Barlow, 1996) de la
estructura latente de los trastornos emocionales de varias maneras: (1) medición de
métodos múltiples (uso de medidas de autoinforme y calificaciones clínicas derivadas del
ADIS -IV-L); (2) inclusión de indicadores de trastornos del estado de ánimo; y (3)
especificación de factores de orden superior definidos por medidas observadas (es decir,
en Spence, 1997 y Zinbarg & Barlow, 1996,
Usando una muestra de 350 pacientes con trastornos de ansiedad y del estado de ánimo del DSM-IV, (Brown et al., 1998) encontramos que un análisis
factorial confirmatorio de la estructura latente de las dimensiones de las características clave de los trastornos del DSM-IV apoyaba la validez discriminante de
DSM-IV para las cinco construcciones examinadas, de acuerdo con los hallazgos anteriores de Spence (1997) y Zinbarg y Barlow (1996). Específicamente, se
ajustaron cuatro modelos a los datos: (1) un modelo de cinco factores consistente con la tipología DSM-IV que distingue los trastornos del estado de ánimo,
trastorno de pánico con/sin agorafobia, fobia social, TOC y TAG; (2) un modelo de un factor de acuerdo con un "síndrome neurótico general" (cf. Andrews, 1990;
Tyrer, 1989), afirmando que las características de un síndrome subyacente más amplio se han distinguido erróneamente como trastornos separados; (3) un
modelo de dos factores que consiste en ansiedad versus trastornos del estado de ánimo; y (4) un modelo de cuatro factores en el que las características del TAG
y los trastornos del estado de ánimo se colapsaron para cargar en un solo factor. En relación con los otros modelos, el modelo de cinco factores (es decir,
trastornos del estado de ánimo, trastorno de pánico con/sin agorafobia, fobia social, TOC, TAG) proporcionó el mejor ajuste para los datos. En particular, el
ajuste del modelo se degradó significativamente cuando los indicadores de GAD y los trastornos del estado de ánimo se colapsaron en un solo factor, lo que
respaldó la diferenciación de estas características. GAD) proporcionó el mejor ajuste para los datos. En particular, el ajuste del modelo se degradó
significativamente cuando los indicadores de GAD y los trastornos del estado de ánimo se colapsaron en un solo factor, lo que respaldó la diferenciación de
estas características. GAD) proporcionó el mejor ajuste para los datos. En particular, el ajuste del modelo se degradó significativamente cuando los indicadores
de GAD y los trastornos del estado de ánimo se colapsaron en un solo factor, lo que respaldó la diferenciación de estas características.
Si bien se mantuvo la validez discriminante de estos dominios, la inspección de las correlaciones de

orden cero entre los factores latentes destacó áreas de superposición. Por ejemplo, el factor latente GAD
se correlacionó más fuertemente con el factor latente del trastorno del estado de ánimo (r= .63), apoyando
las afirmaciones de que las características del GAD tienen la mayor superposición con los trastornos del
estado de ánimo. Además, el factor latente del TOC tuvo su correlación más fuerte con el factor GAD (r= .
52), en consonancia con la posición de que el “vecino” más cercano al TOC entre los diversos trastornos de
ansiedad y del estado de ánimo es el TAG (quizás debido a la superposición de la preocupación crónica y
las obsesiones; Abramowitz & Foa, 1998; Brown, Moras, Zinbarg, & Barlow , 1993; Turner, Beidel y Stanley,
1992). Mientras que la distinción del TAG de otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo estaba
respaldada por la superioridad del modelo de cinco factores, estos datos también indicaban que el TAG
tenía el mayor grado de superposición con los otros factores del trastorno DSM-IV (es decir, el factor
latente DSM -IV GAD tuvo consistentemente las correlaciones de orden cero más fuertes con otros
factores del DSM-IV). Además, el factor latente GAD evidenció una fuerte asociación con la dimensión de
rasgo inespecífico del afecto negativo (r= .74).
Además de examinar la estructura latente de la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo, nosotros
(Brown et al., 1998) evaluamos comparativamente varios modelos estructurales de las interrelaciones entre los
cinco factores latentes del trastorno DSM-IV y los tres factores latentes correspondientes a
el modelo tripartito de ansiedad y depresión (es decir, afecto negativo, afecto positivo, excitación autonómica).
De acuerdo con las predicciones teóricas, el ajuste de datos superior se asoció con un modelo que especificaba
el Afecto Negativo y el Afecto Positivo como factores de orden superior a los factores de trastorno del DSM-IV
(con caminos significativos desde el Afecto Negativo a cada uno de los cinco factores del DSM-IV, y caminos
significativos desde el Afecto Positivo hasta los factores Trastorno del Estado de Ánimo y Fobia Social solamente),
y que especificaba la Excitación Autonómica como un factor de orden inferior (con caminos significativos desde
el Trastorno de Pánico/Agorafobia y el Trastorno de Ansiedad Generalizado hasta la Excitación Autonómica). Este
modelo se presenta en la Figura 9.2. En particular, aunque todos los caminos fueron estadísticamente
significativos, los caminos más fuertes desde el factor de orden superior del afecto negativo hasta los diversos
factores del DSM-IV fueron hacia el TAG y el trastorno del estado de ánimo. Estos resultados son consistentes
con las predicciones del modelo tripartito de que el afecto negativo es un rasgo disposicional compartido
(vulnerabilidad) de la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo, pero que el TAG y los trastornos del estado
de ánimo están asociados con los niveles más altos de esta dimensión (aunque estas interpretaciones requieren
verificación en estudios longitudinales). investigar).
De mayor interés fue el hallazgo de que, aunque los factores del trastorno de ansiedad generalizada
y la excitación autonómica se correlacionaron positivamente en el nivel de orden cero (r= .48), en el
modelo estructural el camino desde el Trastorno de Ansiedad Generalizada hasta la Excitación Autonómica
fue negativo (–.22,pags< .001). Por lo tanto, un efecto supresor estuvo operativo en esta parte del modelo,
que se atribuyó a los hallazgos de que en el nivel de orden cero, tanto
El Trastorno de Ansiedad y la Excitación Autonómica estaban fuertemente correlacionados
con Neg (ambosrs = .74). En otras palabras, cuando se eliminó la variación en el Afecto
Negativo en el modelo estructural cuando el Afecto Negativo se especificó como factor ah), la
verdadera relación entre el Trastorno de Ansiedad Generalizada y el Autonomo
FIGURA 9.2.Modelo estructural de las interrelaciones de los constructos de trastorno del DSM-IV y el
afecto negativo, el afecto positivo y la excitación autonómica. PA, afecto positivo; NA, afecto negativo; DEP,
trastornos del estado de ánimo; TAG, trastorno de ansiedad generalizada; PD/A, trastorno de pánico con/
sin agorafobia; TOC, trastorno obsesivo-compulsivo; SOC, fobia social; AA, excitación autonómica. *pags< .
01. De "Relaciones estructurales entre las dimensiones de los trastornos de ansiedad y del estado de
ánimo del DSM-IV y las dimensiones del afecto negativo, el afecto positivo y la excitación autonómica" por
TA Brown, BF Chorpita y DH Barlow, 1998,Revista de psicología anormal,107, 179–192. Copyright 1998 de
la Asociación Americana de Psicología. Reimpreso con permiso.
fue explicada (es decir, la dirección de su asociación fue invertida). Por lo tanto, la
presencia de síntomas autonómicos en el Trastorno de Ansiedad Generalizada puede
deberse a los altos niveles de afecto negativo asociados con este trastorno. Sin
embargo, al tener en cuenta la variación en la excitación autonómica debida al afecto
negativo, la verdadera influencia directa de las características específicas del trastorno
de ansiedad generalizada en la excitación autonómica (es decir, la supresión
autonómica) puede haberse aclarado. Este hallazgo es notable en vista de su
concordancia con los estudios de laboratorio que indican que el TAG y la preocupación
crónica están asociados con la supresión de la capacidad de respuesta autonómica (p.
ej., Borkovec, Lyonfields, Wiser y Diehl, 1993; Hoehn-Saric, McLeod y Zimmerli, 1989). ).
Es más,
Sin embargo, contrariamente a las predicciones del modelo tripartito, las rutas desde los factores de
trastorno del DSM Trastorno obsesivo-compulsivo y Fobia social hasta la Activación autonómica no fueron
significativas (ver Figura 9.2). Estos resultados sugieren que, aunque generalmente no están relacionados
con los trastornos del estado de ánimo, los síntomas de excitación autonómica pueden estar débilmente
relacionados o tener un valor menos discriminatorio para ciertos trastornos de ansiedad (p. ej., fobias
sociales discretas). En consecuencia, estos hallazgos contribuyeron a un refinamiento del modelo tripartito
con respecto a la excitación autonómica. Aunque inicialmente se planteó que la excitación autonómica era
una característica discriminatoria para toda la gama de trastornos de ansiedad, estos datos sugieren que
la relevancia de la excitación autonómica puede estar limitada principalmente al trastorno de pánico con o
sin agorafobia.
Como sucedió con el Afecto Negativo, los resultados que involucraron el factor de orden superior del Afecto Positivo fueron generalmente consistentes con la
predicción. Se obtuvo apoyo para el modelo tripartito por los hallazgos de una ruta significativa desde el (bajo) Afecto positivo a los Trastornos del estado de ánimo y
pequeños índices de modificación que indican que el ajuste del modelo no mejoraría (es decir, las rutas no serían significativas) si se agregaran rutas desde el Afecto positivo
a los Trastornos del estado de ánimo. Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Pánico/Agorafobia, o Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Por lo tanto, tales hallazgos
respaldan la afirmación de que el bajo afecto positivo está más específicamente relacionado con la depresión. Sin embargo, en contra de lo esperado, se obtuvo una
asociación igualmente fuerte entre el afecto positivo y la fobia social (cf. Amies, Gelder y Shaw, 1983; Watson, Clark y Carey, 1988). Además, el factor latente de fobia social
tenía una relación de orden cero significativamente más fuerte con el afecto positivo que los otros factores del trastorno de ansiedad. Se ha interpretado que la relación de la
fobia social con el afecto positivo se basa en el carácter interpersonal del bajo afecto positivo (p. ej., poca confianza, falta de asertividad; LA Clark et al., 1994). Además, tales
hallazgos podrían interpretarse como una sugerencia de superposición diagnóstica entre los constructos de fobia social y trastorno del estado de ánimo, o tal vez como una
indicación de que estos trastornos comparten una dimensión de vulnerabilidad (afecto positivo bajo) que no se encuentra en otros trastornos emocionales. Se ha
interpretado que la relación entre la fobia social y el afecto positivo se basa en el carácter interpersonal del bajo afecto positivo (p. ej., poca confianza, falta de asertividad; LA
Clark et al., 1994). Además, tales hallazgos podrían interpretarse como una sugerencia de superposición diagnóstica entre los constructos de fobia social y trastorno del
estado de ánimo, o tal vez como una indicación de que estos trastornos comparten una dimensión de vulnerabilidad (afecto positivo bajo) que no se encuentra en otros
trastornos emocionales. Se ha interpretado que la relación entre la fobia social y el afecto positivo se basa en el carácter interpersonal del bajo afecto positivo (p. ej., poca
confianza, falta de asertividad; LA Clark et al., 1994). Además, tales hallazgos podrían interpretarse como una sugerencia de superposición diagnóstica entre los constructos
de fobia social y trastorno del estado de ánimo, o tal vez como una indicación de que estos trastornos comparten una dimensión de vulnerabilidad (afecto positivo bajo) que
no se encuentra en otros trastornos emocionales.
En este sentido, es interesante observar los hallazgos de nuestro estudio de comorbilidad DSM-IV de la
agregación fuerte y estadísticamente significativa de los trastornos del estado de ánimo y la fobia social (Brown,
Campbell, et al., 2001). Con mucho, el diagnóstico adicional actual o de por vida más frecuente en la depresión
mayor principal y la distimia fue la fobia social (excluyendo otros trastornos del estado de ánimo). Estas
asociaciones fueron confirmadas por los hallazgos de la razón de posibilidades: para los diagnósticos actuales y
de por vida, la presencia de fobia social se asoció con un riesgo significativamente mayor de depresión mayor y
distimia (y viceversa). De hecho, la fobia social fue el único trastorno de ansiedad del DSM-IV que se asoció con
un mayor riesgo de distimia tanto actual como a lo largo de la vida.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Deficiencias y utilidad del sistema DSM
Gran parte de la evidencia revisada en este capítulo ha subrayado las deficiencias de un enfoque puramente categórico para clasificar los
trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Para nombrar solo algunos de estos problemas, el sistema puramente categórico del DSM se ha
asociado con (1) error de medición (falta de confiabilidad en el diagnóstico) que surge de discrepancias en el umbral (es decir, si las características
de un trastorno dado son suficientes en número, duración, o gravedad para justificar un diagnóstico DSM-IV, Brown, Di Nardo, et al., 2001); (2) alta
prevalencia y falta de fiabilidad diagnóstica de las categorías NOS (Brown, Campbell, et al., 2001; Brown, Di Nardo, et al., 2001); (3) índices
artificiales de comorbilidad debido al diagnóstico diferencial y las reglas de jerarquía diagnóstica (p. ej., menor tasa de comorbilidad actual y de por
vida entre los trastornos del estado de ánimo y el TAG debido a la regla de jerarquía del DSM-IV; Brown, Campbell, et al., 2001); y (4) pérdida de
información importante sobre la gravedad y las características asociadas de los trastornos (p. ej., un diagnóstico DSM-IV de trastorno de pánico con
agorafobia no transmite información sobre la frecuencia e intensidad de los ataques de pánico y la gravedad de la evitación agorafóbica). Además,
el enfoque disyuntivo de la clasificación categórica incluida en el DSM (p. ej., la depresión mayor del DSM-IV se puede asignar en el contexto de
cinco síntomas cualesquiera de una lista de nueve) promueve un alto nivel de heterogeneidad dentro del diagnóstico que mitiga aún más la validez
y utilidad del sistema de diagnóstico (Clark et al., 1995). Por ejemplo, la incapacidad de establecer empíricamente una relación entre la depresión
mayor comórbida y la respuesta al tratamiento de los trastornos de ansiedad (cf. Brown y Barlow, 1995) podría deberse en parte al hecho de que
solo ciertos grupos de síntomas dentro de la categoría de depresión mayor (p. ej., retraso psicomotor, desesperanza, anhedonia) son indicadores
de mal pronóstico; el DSM ignora en gran medida la presencia y heterogeneidad de estos síntomas constituyentes, y enfatiza la presencia o
ausencia de diagnóstico. Sin embargo, el DSM-IV ha intentado abordar este problema hasta cierto punto mediante la introducción de
especificadores y subtipos para algunas categorías (p. ej., los diversos tipos de fobia específica del DSM-IV). 1995) podría deberse en parte al hecho
de que solo ciertos grupos de síntomas dentro de la categoría de depresión mayor (p. ej., retraso psicomotor, desesperanza, anhedonia) son
indicadores de mal pronóstico; el DSM ignora en gran medida la presencia y heterogeneidad de estos síntomas constituyentes, y enfatiza la
presencia o ausencia de diagnóstico. Sin embargo, el DSM-IV ha intentado abordar este problema hasta cierto punto mediante la introducción de
especificadores y subtipos para algunas categorías (p. ej., los diversos tipos de fobia específica del DSM-IV). 1995) podría deberse en parte al hecho
de que solo ciertos grupos de síntomas dentro de la categoría de depresión mayor (p. ej., retraso psicomotor, desesperanza, anhedonia) son
indicadores de mal pronóstico; el DSM ignora en gran medida la presencia y heterogeneidad de estos síntomas constituyentes, y enfatiza la
presencia o ausencia de diagnóstico. Sin embargo, el DSM-IV ha intentado abordar este problema hasta cierto punto mediante la introducción de
especificadores y subtipos para algunas categorías (p. ej., los diversos tipos de fobia específica del DSM-IV).
Además, la literatura existente apunta a una superposición considerable entre los

diversos trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. A nivel diagnóstico, esta falta
de independencia se evidencia por las altas tasas de comorbilidad actual y de por vida
(Brown & Barlow, 1992; Brown, Campbell, et al., 2001; Kessler et al., 1996, 1997, 1998;
Kessler, Stang , et al., 1999; Magee et al., 1996; Wittchen et al., 1994), la falta de
especificidad de la respuesta al tratamiento (p. ej., Tyrer et al., 1989) y la remisión de
las condiciones comórbidas después del tratamiento psicosocial del trastorno principal
(Borkovec et al., 1995; TA Brown, Antony y Barlow, 1995). Se encuentra un grado aún
más fuerte de superposición en el nivel de los síntomas, respaldado por la amplia y
consistente evidencia de que características definitorias importantes como la
preocupación, la ansiedad social, el afecto negativo,
Por otro lado, la evidencia inicial indica que las características clave dimensionales de la ansiedad y
los trastornos del estado de ánimo del DSM, aunque se superponen en varios grados, muestran un alto
nivel de validez discriminante (p. ej., Brown et al., 1998; Spence, 1997; Zinbarg & Barlow, 1996). Además, la
mayor parte de la varianza compartida de estos constructos de trastornos emocionales puede explicarse
por una dimensión de orden superior de angustia general/afecto negativo y, en el caso de los trastornos
del estado de ánimo y la fobia social, también por un bajo afecto positivo (Brown et al. , 1998). Tales
hallazgos parecen argumentar en contra de la utilidad de un "síndrome neurótico general" donde
las diversas características de los trastornos emocionales se fusionan en una sola entidad amplia. En
cambio, estos datos sugieren unafamiliade constructos que están interrelacionados en parte debido a su
relación común con rasgos de orden superior (es decir, afecto negativo) asociados con una base genética,
alta estabilidad temporal y fuerte valor predictivo para la etiología, el curso y la respuesta al tratamiento
de las condiciones psicopatológicas (LA Clark et al., 1994; Watson et al., 1994).
En un nivel más básico, queda la cuestión de si la clasificación debe ser categórica o dimensional
(Brown, 1996; Clark et al., 1995; Frances et al., 1990). Con una marcada superposición en los síntomas, es
tentador recurrir a análisis puramente dimensionales para la ansiedad y los trastornos del estado de
ánimo. Por otro lado, parece haber evidencia de la importancia de identificar al menos algunos de los
grupos de síntomas especificados en las categorías de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo del
DSM-IV. Si uno puede renunciar a la noción de que se trata de entidades distintas con causas únicas y sin
una relación particular con otra psicopatología descriptiva, entonces identificar ciertos trastornos parece
más útil que un análisis estrictamente dimensional. Por ejemplo, cada vez hay más pruebas de la
importancia de identificar la ansiedad centrada en el pánico en el trastorno de pánico (véase el capítulo
10). La ansiedad centrada en la evaluación negativa y otras ansiedades de desempeño actualmente
agrupadas bajo la categoría de fobia social parecen ser procesos que definen un límite en relación con
otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo (ver Capítulo 13). La fobia a la sangre, las inyecciones y
las lesiones se caracteriza por una respuesta fisiológica distinta de la de otros miedos específicos (Öst,
Sterner y Lindahl, 1984), un hallazgo que se refleja en los subtipos de fobia específica presentados en el
DSM-IV (véase el capítulo 11). . Además, aunque existe un consenso considerable para la conclusión de
que las medidas de síntomas psicopatológicos operan dimensionalmente, la expresión de síntomas en un
continuo no puede tomarse por sí sola para confirmar o refutar la ausencia de taxones subyacentes (p. ej.,
los indicadores cuantitativos pueden tener influencias latentes dicotómicas, como la presencia de –
ausencia de un gen, cf.Meehl, 1995;
Por lo tanto, las categorías diagnósticas como las especificadas en el DSM-IV, aunque no
califican en ningún sentido como entidades reales (Kendall & Butcher, 1982; Kendell, 1975),
parecen ser conceptos o construcciones útiles que emergen como "señales intermitentes" en
un contexto general. de una mezcla variable de síntomas ansiosos y depresivos. Los
investigadores (p. ej., Tyrer, 1984) han descrito el estado un tanto confuso de la clasificación de
los trastornos emocionales y han solicitado estudios longitudinales para determinar los
patrones y las relaciones de estos síntomas a lo largo del tiempo. Este será un paso importante.
Mientras tanto, en vista de la confiabilidad relativamente buena de la mayoría de las categorías
de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo del DSM-IV, una descripción completa de estos
problemas tal como existen en cada individuo, una descripción basada en relaciones
funcionales,
Futuros sistemas de clasificación
Una cuestión en el área de la clasificación en la que todos pueden estar de acuerdo es que el DSM-IV
no representa la última palabra en la clasificación de los trastornos de ansiedad y del estado de
ánimo. Hemos llegado a la conclusión de que, en la actualidad, una combinación de clasificación
categórica y dimensional representa mejor la realidad y debería ser más útil en la planificación
clínica. Las posibles ventajas de incluir elementos dimensionales dentro del sistema de clasificación
incluyen (1) reducción del error de medición asociado con los límites categóricos; (2) mayor
cobertura de diagnóstico y reconciliación del problema de los diagnósticos frecuentes de NOS; (3)
mejor parsimonia a través de la identificación de un conjunto más pequeño de dimensiones básicas
(en comparación con las más de 300 categorías que existen en el DSM-IV); y (4) reconocimiento de la
gravedad y heterogeneidad de la expresión de los síntomas,
Acercarse. Como se indicó anteriormente en este capítulo, el estudio de la naturaleza de los fenómenos
psicopatológicos a nivel dimensional acelerará los avances en la ciencia clínica, porque esta investigación
es relativamente independiente del sistema de clasificación vigente en ese momento (por ejemplo, los
resultados de los estudios de diagnóstico). comorbilidad están fuertemente influenciados por los criterios
de definición existentes y están sujetos a problemas asociados con la evaluación categórica, como un
error de medición elevado).
Por otro lado, se debe trabajar mucho antes de que se pueda considerar
seriamente la incorporación de un sistema dimensional en la nosología formal. Los
investigadores involucrados en la preparación del DSM-IV consideraron y rechazaron la
adopción de una clasificación dimensional, en parte porque “todavía no hay acuerdo
sobre la elección de las dimensiones óptimas que se utilizarán con fines de
clasificación” (American Psychiatric Association, 1994, pág. XXII). De hecho, mientras
que muchos investigadores han reconocido la utilidad potencial de tales sistemas, se
necesita una enorme cantidad de trabajo preliminar empírico y conceptual para la
identificación, medición y validación de los elementos dimensionales centrales. Como
afirman sucintamente Clark et al. (1995),
Mientras tanto, se espera que una evaluación dimensional de la psicopatología gane mayor
prominencia en la investigación sobre clasificación y patogenia, como en estudios familiares/genéticos y
longitudinales. En los estudios de gemelos, un mayor énfasis en la evaluación dimensional (p. ej.,
construcciones de trastornos latentes), junto con un enfoque de análisis de modelos de ecuaciones
estructurales (cf. Boomsma, Martin y Neale, 1989) podría conducir a avances importantes más allá de la
evidencia sobre la heredabilidad y agregación familiar de trastornos centrados en el nivel de diagnóstico
(categórico) (es decir, las estimaciones de la responsabilidad genética están limitadas por un mayor error
de medición y un menor poder estadístico cuando la variabilidad y la gravedad de los síntomas
dimensionales se colapsan por encima y por debajo del umbral del DSM). Estudios genéticos de esta
naturaleza han comenzado a aparecer en la literatura (por ejemplo,
Existen al menos dos vías importantes para la investigación longitudinal. Una vía implica el estudio
de muestras no clínicas grandes o en riesgo para determinar la validez predictiva de las dimensiones
implicadas como factores de vulnerabilidad generalizados (p. ej., afecto negativo) a los trastornos
emocionales, y para establecer si estos rasgos de "orden superior" son más explicativos que
construcciones de vulnerabilidad sugeridas para ser específicas del trastorno (p. ej., sensibilidad a la
ansiedad, fusión pensamiento-acción, autonomía-sociotropía; Ingram, Miranda y Segal, 1998; Salkovskis,
1996; Taylor, 1999; Watson et al., 1994). En el Capítulo 8 se revisan algunos resultados preliminares de
estudios de esta naturaleza. Una segunda vía implica estudios clínicos a gran escala que examinen la
estabilidad temporal y la covariación de los factores latentes correspondientes a los trastornos
emocionales y sus construcciones de vulnerabilidad subyacentes. Esta metodología es crucial para una
mejor comprensión de la dirección de las relaciones entre los trastornos y los constructos de
vulnerabilidad potencial (p. ej., pruebas basadas en la teoría de explicaciones conceptuales seleccionadas
para la comorbilidad, como las características de un trastorno que sirven como factores de riesgo para
otro trastorno). Por ejemplo, mientras que los hallazgos de Brown et al. (1998) fueron consistentes con la
posición de que el afecto negativo opera como un rasgo de orden superior, la naturaleza transversal de
este estudio impidió sacar conclusiones sobre la dirección y la posible naturaleza recíproca de estas
relaciones. Esta y otras preguntas importantes con respecto a la clasificación de los trastornos
emocionales esperan un estudio longitudinal. Con esta perspectiva en mente, ahora es posible
concentrarse en una descripción detallada de las características de presentación, la etiología, la evaluación
y el tratamiento de cada uno de los trastornos de ansiedad, tarea que ocupa el resto de este libro.
CAPÍTULO 10
Trastorno de pánico
y Agorafobia
KAMILA S. BLANCO
DAVID H. BARLOW
La evolución de nuestra comprensión del trastorno de pánico con agorafobia (PDA) y sus tratamientos
durante las últimas dos décadas ha sido rápida y emocionante. Dado que se reconoció formalmente como
un trastorno discreto en la tercera edición revisada delManual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales(DSM-III-R; American Psychiatric Association [APA], 1987), el PDA se ha convertido en el más
investigado de los trastornos de ansiedad. Las conceptualizaciones de PDA en la primera edición de este
libro (Barlow, 1988)—trastorno de pánico como ansiedad centrada en sensaciones somáticas asociadas
con ataques de pánico y agorafobia como una estrategia para hacer frente a los ataques de pánico
evitando situaciones inseguras donde los ataques pueden ocurrir—son cada vez más apoyado hoy.
Además, continúa acumulándose evidencia que respalda la eficacia de los tratamientos cognitivo-
conductuales y farmacológicos para el PDA. En este capítulo revisamos los desarrollos modernos en la
conceptualización, evaluación y tratamiento del PDA. El capítulo comienza con una descripción general de
la presentación clínica y la clasificación diagnóstica del CAP, seguido de nuestro modelo de etiología y
desarrollo. Después de una discusión sobre métodos efectivos para el diagnóstico y la evaluación,
revisamos los tratamientos psicológicos y farmacológicos empíricamente respaldados para PDA, incluido
el protocolo de tratamiento cognitivo-conductual (CBT) desarrollado en nuestra clínica, "tratamiento de
control de pánico" (PCT). Concluimos destacando nuestros esfuerzos recientes para mejorar el resultado a
largo plazo de los pacientes con CAP y discutiendo las áreas que necesitan más investigación.
UN CONTEXTO HISTÓRICO
Westphal (1871) acuñó el término “agorafobia” a fines del siglo XIX; sin embargo, la condición conocida
como agorafobia solo se hizo conocida a finales de los años setenta y ochenta. Desde entonces, el PDA se
ha convertido en uno de los trastornos de ansiedad más reconocidos y publicitados. Las visiones
anteriores de la agorafobia como miedo a aventurarse en áreas concurridas son inconsistentes con el
modelo aludido en capítulos anteriores, que destaca la centralidad
328

2.Lectura-Timonthy y Barlow, D.H. (2002) - Clasification of Anxiety and Mood Disorders - Español

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292 LA ANSIEDAD Y SUS TRASTORNOS

Clasificación de los trastornos de

CRITERIOS PARA EVALUAR UN SISTEMA NOSOLÓGICO

LAS REVISIONES DEL DSM

El DSM de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría ha sufrido cuatro revisiones a lo largo de las

convirtieron en la base de las categorías del DSM-III.

Las neurosis se basaban en construcciones etiológicas hipotéticas. Estos constructos

TABLA 9.1. La clasificación de los trastornos de ansiedad en el DSM-II, DSM-III, DSM-III-R y

DSM-II DSM-III DSM-III-R DSM-IV

neurosis fóbica Trastornos fóbicos (o Trastornos fóbicos Desórdenes de ansiedad

Además, esta expansión ha dado lugar a cuestiones de validez discriminante comprometida, es

Trastorno Características clave Cambios en el DSM-IV

Trastorno de pánico Pánico recurrente e inesperado Eliminación de la gravedad del pánico.

Fobia social Marcado miedo/evitación de Diagnóstico permitido en presencia

Fobia específica Miedo/evitación de Introducción de tipos de fobia

Trastorno de ansiedad generalizada excesivo crónico, Criterio de incontrolable

una serie de eventos o actividades “Varios eventos/actividades”

TABLA 9.2. (continuación.)

Trastorno Características clave Cambios en el DSM-IV

Desorden obsesivo compulsivo Pensamientos recurrentes e intrusivos, Reconocimiento de enfermedades mentales/encubiertas

imágenes o impulsos (p. ej., compulsiones

Calendario de entrevistas para trastornos de ansiedad

Los estudios de confiabilidad (usando el método test-retest) basados en las definiciones de

DSM-IVa DSM-III-Rb DSM-IVa DSM-III-Rb

desacuerdos relacionados con el umbral del DSM-IV.

angustia). Se observó un resultado similar cuando se comparó la confiabilidad de los especificadores

El esquema de clasificación actualmente vigente en el DSM-IV corresponde a un lado de este

Diagnóstico: PD PDA ESPECIFICACIONES SOC GAD TOC TEPT MDD DYS

Desacuerdos totales (norte): 13 26 37 39 47 21 8 53 41

proporción (ynorte) de:

Sistemas jerárquicos de exclusión

La relación funcional entre los trastornos

Tasas y patrones de comorbilidad

Explicaciones para los hallazgos descriptivos de comorbilidad

Por otro lado, las explicaciones de la comorbilidad que no implican problemas en el

Diagnóstico principal del DSM-IV (norte)

Diagnóstico principal del DSM-IV (norte)

Cualquier Eje I 75 82 81 72 92 86 sesenta y cinco 100 91 100 93 81

Efectos del tratamiento psicosocial en los trastornos comórbidos

Sin embargo, se obtuvo un patrón interesante de resultados cuando se examinó la comorbilidad

FIGURA 9.1.Efectos del tratamiento cognitivo-conductual para el trastorno de pánico en diagnósticos

de vulnerabilidades compartidas. Específicamente, podría argumentarse que el tratamiento cognitivo-

Inespecificidad de la respuesta al tratamiento

Estructura latente de las características dimensionales de los trastornos emocionales

Además, muchos estudios relacionados con la clasificación de los trastornos

Estudios iniciales de estructura latente

Distinguibilidad de los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo

temblores). como original-

Kendler et al. (1992c) para ser en gran medida distintos.

Relaciones estructurales de las dimensiones de los trastornos

Recientemente publicamos un estudio que examinó la estructura latente de las

Si bien se mantuvo la validez discriminante de estos dominios, la inspección de las correlaciones de

no se encuentra en otros trastornos emocionales.

Deficiencias y utilidad del sistema DSM

Además, la literatura existente apunta a una superposición considerable entre los

Futuros sistemas de clasificación

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