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TECNICATURA SUPERIOR EN PSICOPEDAGOGIA

PSICOPATOLOGIA – TERCER AÑ0- 2018-

PROF. SILVIA GOUVERT

Trabajo Domiciliario final

A. Conteste las siguientes preguntas de la guía de lectura y


exploración del DSM V

1) ¿Qué es? Diferencia con CIE


2) ¿Quién/es lo escribió? ¿Cuando? ¿Con que finalidad?
3) ¿Qué características tiene? Relación con los conceptos de nosología y
gnosotaxia.
4) ¿A que aluden los signos positivos y los signos negativos de cada
trastorno?
5) ¿Qué quiere decir que este manual tiene una mirada sincrónica de los
cuadros patológicos que describe?
6) ¿Qué criterio se toma para la descripción de los diferentes trastornos?
7) Como aparecen representadas los aspectos culturales y de género.
8) Definición del concepto de trastorno que allí se explicita.
9) Ubique los trastornos trabajados en la Unidad 5 (Psiquiatría Infanto
Juvenil).
10) ¿Encuentra relación con las estructuras psíquicas que propone la
corriente del Psicoanálisis? SI-NO. FUNDAMENTE
11) Elabore una reflexión personal sobre este recurso vigente en la
modalidad de diagnosticar trastornos mentales.

B. Resuelva los siguientes puntos


1) Seleccione al menos 2 trastornos del DSM V. Ubíquelos en su grupo
y descríbalo en profundidad tal como aparece allí.
2) A- Ejemplifique uno de ellos con el perfil patológico de alguna
personalidad reconocida en nuestra cultura, o personajes de ficción
–literatura, cine…- (investigación y descripción personal del caso
presentado).
B- Relacione el caso seleccionado con los aportes de Psicoanálisis
estudiados en la materia.

Aspectos formales del trabajo:

 Realización por parejas pedagógicas o de manera individual


 Presentación en hoja A4. Fuente: Arial 12.
 Debe constar al final del trabajo la bibliografía trabajada.
 Se espera que las respuestas a cada punto sean producciones de los
estudiantes por lo que deben reflejar claridad conceptual; coherencia y
cohesión en la producción escrita, tanto en la manera de responder en
cada punto como en la articulación entre los diferentes puntos que
hacen a la producción total del trabajo.
 Fecha de entrega: A acordar con el grupo de estudiantes.
1) DSM-IV: Es el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
propuesto a través de una nosología única que se deberá revisar
periódicamente, siendo sometidas una comunidad de criterios, en función del
conocimiento y el progreso de las mismas. .

CIE: Es el Código o la clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10),


elaborado por la Organización Mundial de la Salud, tiene como propósito
permitir el registro sistemático, análisis, interpretación, y comparación de los
datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes países o áreas, y
en diferentes épocas.

Diferencias

El DSM IV que esta elaborado por el APA, tiene como objetivos: ofrecer
descripciones claras de categorías diagnósticas para facilitar a los clínicos e
investigadores el diagnostico, la comunicación, y el estudio y la atención a las
personas con diversos trastornos mentales

EL CIE 10 que está elaborado por OMS tiene como objetivo: permitir el
registro sistemático, el análisis y la interpretación y la comparación de los
datos de mortalidad y movilidad recolectando en diferentes países o áreas, y en
diferentes épocas.

En cuanto a la clasificación el DSM IV se subdivide en 17 categorías, la


primera recoge los trastornos de inicio de la infancia, la niñez y adolescencia
Mientras que el CIE 10 se subdivide en 10 secciones, 3 dedicadas a los
trastornos infantiles

En el DSM hay una única versión diagnóstico (la CIE tiene versiones diferentes
de diagnósticos)
» En la CIE 10 en su versión inicial hay un solo eje (se propuso desde su
edición la publicación de un esquema multiaxial para ser utilizado en atención
primaria) a diferencia del DSM que originalmente es un sistema de evaluación
multiaxial con categoriales y jerárquicos.

Estos ejes son:


Para la CIE 10
» Diagnósticos clínicos: mentales y no mentales. Todos los problemas del
individuo deben enumerarse de acuerdo a los capítulos I al XX.
» Incapacidades: Valora cuatro dimensiones o áreas.
1. Cuidado personal
2. Actividades ocupacionales (trabajo remunerado, escolaridad o actividades
domésticas)
3. Actividades familiares (regularidad y calidad de las interacciones con
familiares y miembros de la casa) y
4. Comportamiento social más amplio (interacción con otros individuos, la
comunidad y actividades del tiempo libre)
» Factores contextuales: problemas relacionados con la familia o el grupo de
apoyo primario, ambiente social en general, educación, empleo, vivienda y
circunstancias económicas, temas legales, antecedentes médicos familiares.
Enfoque de la existencia y estilo de vida. Su estructura se fundamenta en el
capítulo XXI de la CIE 10 (12)

Para el DSM– IV TR
EJE I: Trastornos clínicos. Otros problemas que puedan ser objeto de atención
médica.
EJE II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental. Rasgos y mecanismos
de defensa particulares
EJE III: Enfermedades médicas, que son potencialmente relevantes para la
comprensión o abordaje del trastorno mental del sujeto. Se codifica por CIE.
Pueden estar en ejes I y III.
EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales que contribuyen de manera
significativa al desarrollo o exacerbación de los síntomas. (Ver tabla 1)
EJE V: Es la opinión del clínico sobre el nivel general de actividad del sujeto.
Puede realizarse utilizando la escala de evaluación de la actividad global
(EEAG) Tabla 2. (9)

» En el DSM tiene mayor importancia la evidencia empírica que el consenso de


expertos, al revés que en la CIE.
» La CIE es una clasificación de todas las enfermedades, siendo el capítulo V ó
F sólo una parte. Respeta los mismos criterios que para enfermedades
orgánicas.

(3) .» Algunas trastornos no figuran con el mismo nombre y en el DSM pueden


directamente no figurar (Ej.: neurastenia, los términos neurosis y psicógeno,
etc.)
» La CIE es un texto realizado por la OMS, por lo que la realizó un grupo de
expertos de distintos países. El manual diagnóstico y estadístico es de EUA.
Esto produjo que el primero tuviese definiciones más amplias para poder ser
compatibilizadas con las situaciones de diversos países.

Por otro lado M el DSM IV es utilazado por Psiquiatras , mientras que el CIE
10 es utilizado por Psicólogos clínicos

5) El DSM IV trabaja con una Mirada Sincrónica: puesto que el diagnostico se


establece de lo que sincrónicamente el sujeto presenta al momento de la
evaluación clínica, y de los síntomas que presenta en su personalidad .
Obserbando asi los aspectos estáticos de un fenómeno, designando un estado
de cosas en un estado de similitud que incluye intervenciones del tiempo,
siendo el objeto estudiado en una estructura actual, y que posteriormente en
otro momento de su historia puede variar . No maneja de este modo un
diagnostico estructural, ni definitivo sino que es siempre presuntivo.

6) LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM.

La mayor parte de los conjuntos de criterios presentados en este manual


incluyen criterios de exclusión necesarios para establecer límites entre distintos
trastornos y para clarificar diagnósticos diferenciales. Los distintos términos
utilizados para describir los criterios de exclusión a lo largo del DSM-IV reflejan
los diferentes tipos de relaciones posibles entre trastornos:

• «Nunca ha cumplido criterios para...». Se utiliza este criterio de exclusión para


definir una jerarquía entre distintos trastornos a lo largo de la vida. Por ejemplo,
un diagnóstico de trastorno depresivo mayor ya no puede formularse una vez
ha ocurrido un episodio maníaco, por lo que debe sustituirse por un diagnóstico
de trastorno bipolar I.

• «No cumple criterios para...». Se utiliza este criterio de exclusión a fin de


establecer una jerarquía entre trastornos (o subtipos) definidos
transversalmente. Por ejemplo, especificación «con síntomas melancólicos»
tiene prioridad sobre «con síntomas atípicos» al describir el episodio depresivo
mayor actual.

• «No aparece exclusivamente en el transcurso de...». Este criterio de exclusión


evita que un trastorno sea diagnosticado cuando su presentación sintomática
sólo se produce durante el curso de otro trastorno. Por ejemplo, no se
diagnostica por separado una demencia si sólo aparece durante un delirium; no
se diagnostica por separado un trastorno de conversión si sólo aparece durante
un trastorno por somatización; no se diagnostica por separado una bulimia
nerviosa si sólo aparece durante episodios de anorexia nerviosa.
Habitualmente, este criterio de exclusión se utiliza en situaciones donde los
síntomas de un trastorno son características asociadas o un subconjunto de los
síntomas del trastorno principal. El clínico debe considerar los períodos de
remisión parcial como una parte del «curso de otro trastorno». Debe tenerse en
cuenta que el diagnóstico excluido puede atribuirse en aquellas ocasiones en
que ocurra independientemente (p. ej., cuando el trastorno excluyente está en
remisión total).

• «No se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una
sustancia psicoactiva, una medicación) o a una enfermedad médica». Se utiliza
este criterio de exclusión para indicar que debe considerarse y descartarse una
etiología médica general o inducida por sustancias antes de diagnosticar el
trastorno (p. ej., sólo puede diagnosticarse un trastorno depresivo mayor tras
haber descartado etiologías basadas en abuso de sustancias o en una
enfermedad médica).

• «No se explica mejor por...». Se utiliza este criterio de exclusión para indicar
que los trastornos mencionados en el criterio deben tenerse en cuenta en el
diagnóstico diferencial de la psicopatología en cuestión y que, en casos
limítrofes, será necesario el juicio clínico para determinar qué trastorno da lugar
al diagnóstico más adecuado. En estos casos, debe consultarse el apartado
«Diagnóstico diferencial» del texto correspondiente a los trastornos implicados.

Criterios para los trastornos por consumo de sustancias.

Criterios para un trastorno mental debido a una enfermedad médica.

Criterios de significación clínica.

7) Aspectos culturales

El manual clasificatorio pone ante los ojos la enorme variedad de problemas y


padecimientos que acosan a una humanidad sufriente y necesitada. Está en
juego la comprensión del hombre, a partir de su psicopatología. Esta fue ya una
vía que en su día desarrollaron los psicólogos y médicos de la tradición
francesa , desde Charcot y Ribot en adelante , y que hoy es preciso
reemprender con las nuevas armas de la ingeniería genética, la imagineria
cerebral, la biología molecular, las neurociencias, la psicología y la nueva
psiquiatría. Es un tema propio de las ciencias de la salud, y a la vez de las
ciencias del hombre; es un tema del que no pueden desentenderse las ciencias
morales y políticas.

La preparación del DSM-IV fue exhaustiva y precisa para que el manual se


pueda utilizar en diferentes ámbitos poblacionales y culturales sin que se
diagnostique erróneamente conforme a las diferencias o singularidades que
puedan ser mal diagnosticadas como patológicas , variaciones normales del
comportamiento, de las creencias y de la experiencia que son habituales en su
cultura (p. ej., escuchar o ver a un familiar fallecido durante el duelo) que
pudiera diagnosticarse como psicótico. Para esto El DSM-IV consta de tres
tipos de información relacionada con aspectos culturales: 1) una discusión
sobre las variantes culturales de las presentaciones clínicas de los trastornos
incluidos en el DSM-IV; 2) una descripción de los síndromes relacionados con
la cultura no incluidos en el DSM-IV (se incluyen en el apéndice J), y 3)
directrices diseñadas para ayudar al clínico a evaluar y a documentar de
manera sistemática el impacto del contexto cultural del individuo .También
consta de un nuevo apartado dedicado a los rasgos ligados a la cultura. que
describe cómo los aspectos culturales afectan al contenido y a la forma de
presentación del síntoma (p. ej., trastornos depresivos caracterizados por una
preponderancia de síntomas somáticos más que por tristeza), da a conocer
también qué términos son preferidos para definir el malestar y aporta
información sobre la prevalencia del trastorno (cuando es posible). El segundo
tipo de información cultural que se proporciona son los «síndromes
relacionados con la cultura», descritos en una o algunas sociedades. El DSM-
IV da a conocer dos maneras para facilitar el reconocimiento de estos
síndromes: 1) algunos son incluidos como ejemplos separados en la categoría
«no especificados» (p. ej., amok, ataque de nervios), y 2) se ha confeccionado
un apéndice de estos síndromes (apéndice J) que engloba el nombre de la
enfermedad, las culturas en las que se ha descrito y una breve descripción de
la psicopatología. Con el fin de aumentar la aplicabilidad del DSM-IV entre las
diferentes culturas, se ha confeccionado un apartado específico sobre cultura,
en el que se incluye un glosario de síndromes relacionado con ésta y las
directrices apropiadas para su comprensión. Procurando asi que estos nuevos
aspectos permitan detectar con más precisión el modo en que estos trastornos
mentales se manifiestan en las diferentes culturas, reduciendo así el posible
sesgo ocasionado por la formación cultural del clínico.

Menciona También del mismo modo que de acuerdo a los Síntomas


dependientes de la cultura es preciso tener certeza de que para los
procedimientos de evaluación de la inteligencia se debe prestar una atención
adecuada a las características étnicas o culturales del individuo, siendo
entonces requerido un diagnostico siempre diferencial conforme a las
dificultades escolares presentadas por factores culturales.

En relación a los trastornos sexuales menciona síntomas dependientes


de la cultura, la edad y el sexo: El juicio clínico sobre la presencia de un
trastorno sexual debe tener en cuenta la raza, la cultura, la religión y el entorno
social del individuo, ya que pueden influir en el deseo sexual, en las
expectativas y en las actitudes sobre la actividad sexual. Por ejemplo, en
algunas culturas se da menos importancia al deseo sexual de la mujer
(especialmente si la fertilidad es la preocupación principal). El proceso de
envejecimiento puede ir asociado a una disminución del interés y de la
actividad sexual (especialmente en varones), pero hay diferencias muy amplias
entre los individuos
En el punto (F64.x pag 545) la disforia de sexo se representa como un
Trastorno de la identidad sexual : ¨..Debe haber pruebas de que el individuo se
identifica, de un modo intenso y persistente, con el otro sexo, lo cual constituye
el deseo de ser, o la insistencia en que uno es, del otro sexo…¨ y aclara ¨..Esta
identificación con el otro sexo no es únicamente el deseo de obtener las
supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales. Deben existir
también pruebas de malestar persistente por el sexo asignado o un sentido de
inadecuación en el papel de su sexo..¨
Patologizando de igual forma a la transexualidad como trastorno.
En relación a los trastornos de la comunicación menciona que para los
síntomas dependientes de la cultura y el sexo, las evaluaciones del desarrollo
de las aptitudes para la comunicación deben tener en cuenta el contexto
cultural y lingüístico del sujeto, particularmente si éste se ha desarrollado en un
ambiente bilingüe. Las evaluaciones normalizadas del desarrollo del lenguaje y
de la capacidad intelectual no verbal deben ser relevantes para el grupo
cultural lingüístico en cuestión. Y en relación al género menciona que el
trastorno de tipo evolutivo asi como el fonológico es más prevalente en varones
que en mujeres

8 ) Definición de trastorno

En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o


un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece
asociado a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en
una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente
aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.
Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta
culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un
ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la
manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o
biológica. Ni el comportamiento desviado (p. ej., político, religioso o sexual) ni
los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser
que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.

Trastornos Unidad 5

 ADD/ADHD
 AUTISMO

AUTISMO

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 El DSM-


IV y la CIE-10 proponen criterios y códigos diagnósticos prácticamente iguales.
En la CIE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de autismo infantil.
Pag.74 Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia

■ Criterios para el diagnóstico de F84.0 Trastorno autista [299.00] A. Un total


de 6 (o más) ítems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), y uno de (2) y
de (3): (1) alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos
por dos de las siguientes características:

(a) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales,


como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos
reguladores de la interacción social

(b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel


de desarrollo

(c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas


disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de
interés)

(d) falta de reciprocidad social o emocional


(2) alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por
dos de las siguientes características:

(a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no
acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de
comunicación, tales como gestos o mímica)

(b) en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la


capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros

(c) utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje


idiosincrásico

(d) ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo


social propio del nivel de desarrollo

(3) patrones de comportamiento, intereses y actividades


restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos
mediante una de las siguientes características:

(a) preocupación absorbente por uno o más patrones


estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su
intensidad, sea en su objetivo

(b) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales


específicos, no funcionales

(c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej.,


sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el
cuerpo)

(d) preocupación persistente por partes de objetos

B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes


áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: (1) interacción social, (2)
lenguaje utilizado en la comunicación social o (3) juego simbólico o imaginativo.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de
un trastorno desintegrativo infantil.

ADD/ADHD
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 Los


criterios del DSM-IV para el diagnóstico de este trastorno son casi idénticos a
los Criterios de Investigación de la CIE-10, pero no así los códigos
diagnósticos, ya que la CIE-10 define unas categorías más estrictas. Mientras
que el diagnóstico del DSM-IV requiere seis síntomas de inatención o bien seis
de hiperactividad/impulsividad, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la
CIE-10 requieren al menos seis síntomas de inatención, al menos tres de
hiperactividad y por lo menos uno de impulsividad. En vez de subtipificar el
trastorno sobre la base del tipo predomiTrastornos por déficit de atención y
comportamiento perturbador , la CIE-10 subespecifica esta entidad en función
del posible cumplimiento de los criterios diagnósticos de un trastorno disocial.
En la CIE-10, este trastorno se denomina trastorno de la actividad y la atención,
y viene recogido dentro del grupo de trastornos hipercinéticos.

■ Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con


hiperactividad A. (1) o (2): (1) seis (o más) de los siguientes síntomas de
desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad
que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Desatención

(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores


por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades

(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en


actividades lúdicas

(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente

(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u


obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista
o a incapacidad para comprender instrucciones)

(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades

(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas


que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o
domésticos)
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej.,
juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)

(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes

(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

(2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-


impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad
que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su


asiento

(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en


que se espera que permanezca sentado

(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es


inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos
subjetivos de inquietud)

(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a


actividades de ocio

(e) a menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor

(f) a menudo habla en exceso n Criterios para el diagnóstico de trastorno


por déficit de atención con hiperactividad (continuación) Impulsividad

(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las


preguntas

(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno (i) a menudo


interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en
conversaciones o juegos)

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que


causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o


más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la
actividad social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno


generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del
estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de
la personalidad).

Códigos basados en el tipo:

F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado


[314.01]: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses

F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio
del déficit de atención [314.00]: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio
A2 durante los últimos 6 meses

F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo-impulsivo [314.01]: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio
A1 durante los últimos 6 meses

F90.9 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado


[314.9] Esta categoría incluye trastornos con síntomas prominentes de
desatención o hiperactividad impulsividad que no satisfacen los criterios del
trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Bibliografia

UNA NUEVA MIRADA A LA PSICOPATOLOGÍA EL DSM-V Y SU


SIGNIFICACIÓN HISTÓRICA Por el Académico de Número
Excmo.Sr.D. Helio Carpintero Capell*
DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
Coordinador general de las ediciones española, francesa e italiana
Pierre Pichot Professeur de Clinique des Maladies Mentales et de
l’Encéphale, Paris; Ancien Président de l’Association Mondiale de
Psychiatrie.
Clasificacion en paidopsiquiatria. Conceptos y enfoques. Carolina
Raheben Vidal.
Los diagnósticos y el DSM-IV Lic. Javier Martín Camacho
info@javiercamacho.com.ar