Sistema de Administracion - MediWeb....

3/5/22, 11:50 Sistema de Administracion - MediWeb
DEPARTAMENTO MEDICO OCUPACIONAL
FICHA MEDICA OCUPACIONAL
OFTALMOLOGICO INFECCIONES PARASITOLOGICO OTROS

Ametropia Parasitosis Malaria Cirugias Actividad fisica regular
Retinopatia Hepatitis A Dengue Hospitalizaciones Transtorno del sueño
Glaucoma Hepatitis B Fiebre amarilla Accidentes particulares Mal de altura Mod-sev
Uso de lentes
Bartonellosis Neoplasias
correctores
Brucellosis
Alergias Niega Medicacion habitual Niega OMEPRAZOL
AMPLIACION DE ANTECEDENTES
Enfermedad:GASTRITIS, Asociado al trabajo: NO, Año:2008, Lugar:ESSALUD- CHANCHAMAYO
AMPLIACIÓN DE EXAMEN FÍSICO

PIEL Y FANERAS
Normal
NEUROLÓGICO
Normal
PSIQUÍATRICO
Clinicamente Normal
GINECOLÓGICO

No se hizo
Normal
No corresponde
(mamas, TV, especulo)
DIAGNÓSTICOS RECOMENDACIONES
1.- SOBREPESO (IMC: 29.76) 1.- CONTROL NUTRICIONAL
2.- HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BILATERAL LEVE 2.- USO DE PROTECTORES AUDITIVOS ESTRICTOS SI SE EXPONE A RUIDOS MAYOR A
80 DB
3.- 3.-
4.- 4.-
5.- 5.-
6.- 6.-
7.- 7.-
8.- 8.-
Firma y Sello del Médico Evaluador:
NIEGO ESTAR ACTUALMENTE EMBARAZADA
Firma
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Mediante la consignación de mi firma dejo constancia de mi

negativa a someterme a la evaluación clínica de Tacto Rectal y/o
vaginal para el descarte de patología colo - rectal y/o ginecológica.
Exonero de toda responsabilidad a la Empresa y el médico
evaluador de ocurrir alguna complicación en mi estado de salud
producto de mi actual desición. Firma
AUTORIZO LA REALIZACIÓN DE MI EXAMEN MÉDICO
Declaro que todas las dolencias, uso de medicamentos y demás respuestas

son ciertas según mi leal saber y entender.
En caso de ser requeridos, los resultados del exámen médico pueden ser
revelados en terminos generales al Departamento de Salud Ocupacional de
la Compañía/Empresa.
Firma del Trabajador o Postulante
DNI:80180535 Índice Derecho
200.60.104.221:8021/Resultados/Empresa/resultados.php?fechafinal=03-05-2022&fechainicio=03-04-2019&dni=80180535&descripcion=GONZ… 1/21
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
(ANEXO 16 D.S N° 024-2016-EM)

N°: 0038246
EXAMEN MÉDICO
EMPRESA: COMPAÑIA MINERA SAN IGNACIO DE MOROCOCHA S.A.A. PRE-OCUPACIONAL
PERIÓDICO/ANUAL
EMPRESA ESPECIALIZADA: JAIDOR S.A.C. RETIRO
APELLIDOS Y NOMBRES: GONZALES DE LA CRUZ MALTER NILTON REUBICACION

FECHA DEL EXAMEN 02-04-2022 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS
LUGAR Y FECHA DE DOMICILIO HABITUAL
ALTITUD DE LA LABOR
NACIMIENTO

SUPERFICIE Debajo 2500 m 3501 a 4000 m

URB LA MERCED
31-10-1976

CONCENTRADORA 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m

Junin/Chanchamayo/Chanchamayo
Junin/Chanchamayo/Chanchamayo SUBSUELO 3001 a 3500 m más de 4501 m
EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
Soltero Conviviente Analfabeto
80180535
45 Viudo Prim comp Sec comp Técnico
M
TELÉFONO
Casado Divorciado Sec
AÑOS Prim incom Univers.
F imcom
910004424
Prof./Ocup.:
Ruido Cancérigenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda:

Polvo Mutagenicos Biológicos Mov. Repet. Puesto al que postula:
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD Puesto actual:
OPERADOR DE LOCOMOTORA Tiempo:
Vib total Metales pesados Turnos Otros
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo) SIN IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUAL
Enfermedad:GASTRITIS, Asociado al trabajo: NO, Año:2008, Lugar:ESSALUD- CHANCHAMAYO
ANTECEDENTES DE
Antitetánica 1 2 3 Niega Influenza 1 2 3 Niega
INMUNIZACIONES: Hepatitis B 1 2 3 Niega Fiebre amarilla SI Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES SIN IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUAL Sin Hijos Número de hijos
Vivos Muertos

04 00
HABITOS Tabaco Alcohol Coca Talla: Peso: Función Respiratoria Abs %
Nada FVC:
FEV1: Cintura 93 cm
Poco 167cm 83Kg
FEV1/FVC:
IMC: FEF 25-75% % Cadera 104 cm
Habitual
29.76 ICC: 0.89
Conclusion
Exclusivo

CABEZA: NORMAL BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE:
NORMAL; S/A : Labios sin lesiones, mucosa oral rosada brillante
húmeda, faringe no
congestiva, no secreciones, amígdalas no
hipertróficas, no cavitadas.
CUELLO: NORMAL; S/A : Cilíndrico móvil, no doloroso a la palpación ni a NARIZ
la
movilización pasiva ni activa, no adenopatias, tiroides en rangos NORMAL; S/A : fosas nasales permeables, septum nasal sin
normales,
no ingurgitación yugular. desviaciones, cornetes no
hipertróficos, no secreciones.
DENTADURA
Caries - Piezas que faltan - Remanente Radicular - Protesis Parcial - Protesis Total -
Sin corregir Corregida
OJOS
O. D O. I. O. D O. I. Enfermedades Oculares: Ausente
VISION DE CERCA 0.75 0.75 - -

VISION DE LEJOS 20/20 20/20 - - Reflejos pupilares: Conservados
VISION DE COLORES Discromatopsia

Normal
OIDOS: Audición Derecha Audición Izquierda

HZ 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 HZ 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB (Area) 15 5 20 35 25 30 20 dB (Aerea) 10 10 20 30 40 25 15
OTOSCOPIA
rec. Cardiaca Presión Arterial Frec. Res T° Sat. O2
OD NORMAL Sistólica Diastólica
OI NORMAL 64 x/min. 19 x/min. 36.5 98
119 mmHg. 61 mmHg.
Declaro que todas las dolencias, uso de medicamentos y demás

respuestas son ciertas según mi leal saber y entender.

En caso de ser requeridos, los resultados del exámen médico pueden

ser
revelados en terminos generales al Departamento de Salud
Ocupacional de
DNI:80180535
Índice Derecho
Jr.Miguel Checa N°469 Urb. Santa Catalina - La Victoria - Lima T 014728629

/ Jr.Arequipa N°655 El Tambo - Huancayo T 064388888

FICHA MÉDICA OCUPACIONAL

PULMONES: Clinicamente normal CORAZON: Clinicamente normal
S/A: Murmullo vesicular y vibraciones vocales pasan bien en ambos NORMAL; S/A: Ruidos Cardiacos rítmicos de buen tono e
campos pulmonares, no ruidos agregados intensidad, no soplos ni fremitos ni otros ruidos agregados.
Abdomen
TORAX:
NORMAL; S/A:Simetrico, no distendido,RHA (+) B/D no doloroso,
Normal
no VMG
Miembros Superiores Ganglios
NORMAL; S/A:Rangos articulares conservados, no se evidencian NORMAL; No se evidencia adenopatias
alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no
crepitos, no eritema, ni aumento de volumen.
Miembros Inferiores Anillos Inguinales
NORMAL; S/A:Rangos articulares conservados, no se evidencian NORMAL;
alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no
Reflejos Osteotendinosos Organos Genitales
NORMAL NORMAL;
Columna Vertebral
NORMAL; S/A : Rangos articulares conservados, no se evidencian Hernias Várices
alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no AUSENTES AUSENTES
Marcha Tacto Rectal
NORMAL NO SE HIZO
NORMAL;
Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad
NORMAL
0/0 1/0 1/1 1/2 2/1, 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO
CON NEUMOCONIOSIS
Imagen
Radiográfica
Sin
de
neumoconiosis
N° Rx: 80180535 Exposición a
polvo
Fecha: 02-04-2022
Calidad: 1 2 3 4
Símbolos: NO
"NORMAL"
Vértices: NORMAL, Libres. Mediastinos:

NORMAL,
Campos pulmonares: NORMAL, Radiotransparencia conservada, Silueta cardiovascular:

NORMAL, Localización y configuración habitual.
sin lesiones, no se observa focos de proceso pleuroparenquial
Hilios: NORMAL, Trama vascular pulmonar normales. Senos:
NORMAL, Libres.
Conclusion Radiográfica: Radiologicamente Normal
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA DENTRO DE LÍMITES NORMALES.
GRUPO SANGUINEO FACTOR RH Hemoglobina Hematocrito Reacciones serologicas a LUES - RPR - VDRL
O A B AB + - 13.2 40 No Reactivo
Orina Ph: 6.00 Densidad: 1.020 Normal

Nombres y Apellidos del Médico - Colegiatura Nº Nombres y Apellidos del Psicologo Colegiatura Nº
Apto para Trabajar
SI
NO
EVALUADO
APTO CON
RESTRICCIONES

Arredondo Cristobal Hugo Alfredo 45803 Calderon Arellano Wendy Yasmin 39046
EVALUACION PSICOLOGICA NO EVALUADO

EVALUADO

NO APTO

APTO
ESTRES ENTREVISTA SALAMANCA PERSONA BAJO LA LLUVIA

HASLASCH BC

respuestas

son ciertas según mi leal saber y entender.
En caso de ser requeridos, los resultados del exámen médico pueden

ser
revelados en terminos generales al Departamento de Salud Firma del Trabajador o Postulante
DNI:80180535
Ocupacional de
Índice Derecho
FICHA DE EVALUACIÓN AUDIOLÓGICA
Fecha del examen 02-04-2022 Hora de Prueba 09:30
Apellidos y Nombres GONZALES DE LA CRUZ MALTER NILTON

Audiometría anterior en Clínica H&S OCCUPATIONAL S.A.C SI NO Resultados de última Audiometría Disminuido
Fecha de última audiometría 15-11-2021 Desconoce
Normal
Disminuido
Antecedentes ORL Uso de protección auditiva en áreas de ruido

SI NO SI NO Siempre Ocasional Nunca
Otitis Crónica X Sarampión X Tapones X
Ototoxidad X Audífonos X Orejeras X
TEC X Trauma Acústico X Algodones/Otros X
Meningtis X Exp. Laboral a ruido X

Parotiditis X Exp. Químicos X
Uso de arma de fuego X
Discotecas X En caso de exposición previa detallar: OPERADOR LOCOMOTORA, 9 AÑOS,
Buceo X EXPUESTO A RUIDO, 8 H/D, CON USO DE EPP

Amnesis
Sintomatología actual SI NO
Viaje reciente (< 6 horas) X N=Normal, A=Anormal, D=Diferido N A D
Acúfenos X Nariz X Rojo=O.D. Azul=O.I.
Vertigo X Garganta X Vía Aérea
Hipoacusia X Otoscopía O. Derecho X Vía Osea
Otoscopía O. Izquierdo X Aérea
Otalgia X ENMAS:
Osea
Exp. Reciente a ruido (18 horas) X
Enf. Tracto respiratorio alto actual X Otro
Secreción Ótica X
Oido Derecho Oido izquierdo

DIAPASONES: RINNER (512 Hz) OD OI WEBER (512 Hz) OD OI
LOGO AUDIOMETRÍA OD SDT ( dB) SRT (

dB) UMD (
%a dB %a dB)
OI SDT (
dB) SRT (
dB) UMD (
%a dB %a dB)

DIAGNÓSTICO HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BILATERAL LEVE
USO DE PROTECTORES AUDITIVOS ESTRICTOS SI SE EXPONE A RUIDOS MAYOR A 80 DB
Recomendaciones
DATOS DEL EQUIPO

Fecha de última calibración 03-08-2020 Marca INTERACOUSTICS Modelo / N° Serie AD229e 763159
Evaluado por:
Firma y Sello del Médico:

En caso de
ser requeridos, los resultados del examen médico pueden ser
revelados en términos generales, al Departamento de Salud
Ocupacional de la compañia / empresa. Firma del trabajador o postulante
DNI 80180535
Indice Derecho
HISTORIA OCUPACIONAL
Apellidos y Nombres: GONZALES DE LA CRUZ MALTER NILTON

Lugar. de Procedencia: JUNIN / CHANCHAMAYO / CHANCHAMAYO Lugar de Nacimiento: JUNIN / CHANCHAMAYO / CHANCHAMAYO
Profesión/Ocupación: OPERADOR DE LOCOMOTORA
Peligros / Uso EPP
Agentes
Tipo EPP
Ocupaciones
Fecha de Empresa Altitud Actividades de la Area de Ocupación Tiempo de
inicio y fin m.s.n.m empresa Trabajo Trabajo
SI SI SI - SI SI -
Jul / 2015
COMPAÑIA Hasta 2500 MINERIA INTERIOR OPERADOR DE 6 AÑOS y 9
Abr / 2022 MINERA SIMSA msnm MINA LOCOMOTORA MESES
- - SI - - - -
Mar / 2009
INDEPENDIENTE Hasta 2500 NEGOCIANTE COMERCIO VENDEDOR 6 AÑOS y 3
Jun / 2015 msnm MESES
- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enf. Tracto
Migraña u otras
Respir.Alto
Ulc. Peptica cafaleas
Enf. Tracto
Gastritis Déficit vásculo

RESPARITORIO Respir.Bajo DIGESTIVO NEUROLOGICO cerebral
Colitis
TBC Neuropatía
Sangrado periférica
Neumoconiosis rectal
Convulsiones /

Asma bronquial Hemorroides epilepsia
Hipertensión Artritis

arterial reumatoidea
Enf. renal
Hipotensión
Colagenopatias
Coronar Urolitiasis Lumbago, HNP
iopatia Infecciones Desviaciones de
CARDIOVASCULAR Enf. vascular GENITOURINARIO Genitourinarias OSTEOMUSCULAR columna
periférica
Enf. prostatica Gota
Valvulopatia
o testicular Dolor de
Transtorno de
ETS extremidades
ritmo
Obstetricos Fracturas
Insuficiencia
cardiaca Amputaciones
Insonmio
Vitiligo Diabetes

Depresión mellitus
Cancer de piel
Ansiedad ENDOCRINO-
Dislipidemia
PIEL Y ANEXOS Exantemas PSIQUIATRICO
Psicosis
METABOLICO Hiperucemia
Lesiones
eruptivas Alteración Enfermedad
de tiroidea
Tatuaje/cicatriz
personalidad

AUTORIZO LA REALIZACIÓN DE MI
EXAMEN
MÉDICO
Declaro que todas las dolencias, uso de

medicamentos y demás respuestas son
ciertas segun mi leal saber y entender.En

caso de ser requeridos,los resultados del
exámen médico pueden ser revelados en
terminos generales departamento de Salud Firma del trabajador o postulante
Ocupacional de la Compañia/Empresa DNI 80180535 Índice Derecho
RESULTADOS DE ANALISIS
DATOS PERSONALES:
Apellidos y Nombres: GONZALES DE LA CRUZ MALTER NILTON
Fecha: 02/04/2022 Edad: 45 Años Sexo: MASCULINO
Empresa: JAIDOR S.A.C.
GRUPO PRUEBA RESULTADO VALORES NORMALES

BIOQUIMICA TRIGLICERIDOS 145 mg/dl 25.00 - 160.00
COLESTEROL 130 mg/dl 0.00 - 200.00
GLUCOSA 108 mg/dl 70.00 - 110.00
HDL COLESTEROL 45 mg/dl 35.00 - 60.00
LDL COLESTEROL 55 mg/dl 0.00 - 130.00
VLDL COLESTEROL 29 mg/dl 0.00 - 38.00

HEMOGRAMA HEMATOCRITO 40 % 36.50 - 54.50
HEMOGLOBINA 13.2 g/dl 12.00 - 18.00
LEUCOCITOS TOTALES 8596 x mm3 5.00 - 10.00
HEMATIES 4400000 4.00 - 6.00
PLAQUETAS 398547 150,000.00 - 450,000.00
NEUTROFILOS SEGMENTADOS 63 % 35.00 - 75.00
MONOCITOS 5% 3.00 - 8.00
EOSINOFILOS 0% 0.00 - 4.00
BASOFILOS 0% 0.00 - 1.00
LINFOCITOS 32 % 24.00 - 44.00
BASTONES 0% 0.00 - 0.00
GRUPO SANGUINEO GRUPO SANGUINEO A
FACTOR RH POSITIVO

MICROBIOLOGIA - EXAMEN COMPLETO DE ORINA COLOR AMARILLO
LIGERAMENTE
ASPECTO
TURBIO
REACCION PH 6.00 5.00 - 7.00
DENSIDAD 1.020 g/cm3 1.01 - 1.03
SANGRE EN ORINA NEGATIVO
PROTEINAS EN ORINA NEGATIVO
GLUCOSA EN ORINA NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO
PIGMENTOS BILIARES NEGATIVO
UROBILINOGENO EN ORINA NEGATIVO
HEMOGLOBINA EN ORINA NEGATIVO
ESTERESA LEUCOCITARIA NEGATIVO
NITRITOS EN ORINA NEGATIVO
ACIDO ASCORBICO NEGATIVO
LEUCOCITOS EN ORINA NO SE OBSERVAN
HEMATIES EN ORINA NO SE OBSERVAN
PUS NO SE OBSERVAN
BILIRRUBINA EN ORINA NEGATIVO
SEDIMENTO EN ORINA NEGATIVO
CELULAS EPITELIALES EN SEDIMENTO 1-2 X CAMPO
LEUCOCITOS EN SEDIMENTO 1-2 X CAMPO
HEMATIES EN SEDIMENTO 0-1 X CAMPO
CRISTALES EN SEDIMENTO NO SE OBSERVAN
CILINDROS EN SEDIMENTOS NO SE OBSERVAN
GERMENES EN SEDIMENTO ESCASOS
ORINA COMPLETA - RESULTADO NO PATOLOGICO

INMUNOLOGIA SEROLOGIA SIFILIS (RPR) NO REACTIVO

EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
APELLIDOS Y NOMBRES: GONZALES DE LA CRUZ MALTER NILTON Fecha: 02-04-2022
->>>cir_ocu
ANTECEDENTES:
SI NO SI NO SI NO SI NO
Esp. sust.
Hipertensión Arterial X Glaucoma X Esp. sust. quimicas X X
quimicas
Traumatismo
Diabetes X Exp.radiaciones X X
ocular
Hipertensíon Ocular X Exp. soldadura X Cirugía Ocular X
Otros(específicar) -
AGUDEZA VISUAL SIN CORRECCION CON CORRECCIÓN

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
VISIÓN DE CERCA 0.75 0.75 - -
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 - -

ANEXOS:
O.D. O.I. O.D. O.I.

PTERIGIUM --- --- BLEFARITIS --- ---
CATARATAS --- --- DERMATOCALASIA --- ---
PTOSIS --- --- CONJUNTIVITIS --- ---
CHALAZIÓN --- --- ESTRABISMO --- ---

CAMPIMETRÍA DE
TONOMETRÍA
CONFRONTACIÓN
OJO DERECHO NORMAL X NORMAL mmHg. NO REQUIERE X
OJO IZQUIERDO NORMAL X NORMAL mmHg. NO REQUIERE X

ESTEREO VISIÓN: NORMAL X

VISIÓN DE COLORES (TEST DE ISHIHARA)
OJO DERECHO NORMAL X OTROS:
OJO IZQUIERDO NORMAL X OTROS:
VISION NOCTURNA NORMAL X

DIAGNÓSTICO:

EMETROPE
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES
CONTROL ANUAL
EVALUADO POR:
Arredondo Cristobal Hugo Alfredo
Declaro que todas las dolencias, uso de medicamentos y démas

En caso de ser requeridos los resultados del examen médico pueden

ser revelados en terminos generales al Departamento de Salud
Ocupacional de la Compañía/Empresa Firma del Trabajador o Postulante
DNI:80180535 Indice Derecho
200.60.104.221:8021/Resultados/Empresa/resultados.php?fechafinal=03-05-2022&fechainicio=03-04-2019&dni=80180535&descripcion=GON… 10/21
Jr.Miguel Checa N°469 Urb.Santa Catalina - La Victoria - Lima T 01477286629 / Jr. Arequipa N°655 El Tambo - Huancayo T 064388888
EVALUACIÓN SENSOMETRICA - OFTAMOLOGICA
IDENTIFICACIÓN
Apellidos y nombres: GONZALES DE LA CRUZ MALTER NILTON
Fecha de Nacimiento: 1976-10-31 Edad: 45 años
DNI: 80180535
Fecha: 02-04-2022
Grado de Instrucción: Secundaria Completa
Empresa: JAIDOR S.A.C. Hora:11:50
SIN CORRECCION CON CORRECCION

AGUDEZA
O.D O.I O.D O.I
VISUAL
VISIÓN CERCANA 0.75 0.75 - -
VISIÓN LEJANA 20/20 20/20 - -
CAMPO VISUAL DERECHO 85° CAMPO VISUAL IZQUIERDO 85°
DESVIACIÓN DE EJE VISUAL
DESVIACION DE EJE VISUAL HORIZONTAL B 1
VERTICAL
VISION DE PROFUNDIDAD 100%
DISCRIMINACIÓN DE COLORES 100%
DISCRIMINACIÓN DE ISHIHARA ADECUADA X INADECUADA
VISION NOCTURNA ADECUADA X INADECUADA
ENCANDELAMIENTO ADECUADA X INADECUADA
REACCION AL ENCADELAMIENTO ADECUADA X INADECUADA
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
EMETROPE/CONTROL ANUAL
FORMULARIO DE INFORME RADIOGRAFICO CON METODOLOGIA OIT

PLACA N° 80180535 HCL 80180535

NOMBRE GONZALES DE LA CRUZ MALTER NILTON Edad 45 años
EMPRESA JAIDOR S.A.C.
02 04 2022 02 04 2022
FECHA DE LECTURA Fecha de radiografía
Dia Mes Año Dia Mes Año
1 BUENA 1 SOBREESPOSICIÓN 5 ESCAPULAS
2 ACEPTABLE X 2 SUBEXPOSICIÓN 6 ARTEFACTO
I. Calidad
Causas
Radiográfica 3 BAJA CALIDAD 3 POSICION CENTRADO X 7 OTROS
INSPIRACION
4 INACEPTABLE 4
INSUFICIENTE
Comentario sobre

defectos Técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades pase a III A.Pleurales) SI NO X
2.2. Porfusión (opacidades pequeñas) 2.3. Forma y Tamaño (Consulte las
2.1. Zonas Afectadas 2.4. Opacidades Grandes
(escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren 2
(marque todas las zonas (Marque 0 si no hay ninguna
radiografías estándar; marque la sub simbolos; marque un primario y
afectadas) o marque A, B o C)
categoría de profución) secundario)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria 0
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos) SI NO X

3.1 PLACAS
O NINGUNA D HEMITORAX DERECHO I HEMITORAX IZQUIERDO
PLEURALES
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional)
placas de perfil y de frente) (ancho minimo exigido : 3 mm)

Sitio
1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
Calcificación Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del
(Marque) las casillas
2 b De 5 a 10 mm
(marque) tórax
adecuadas
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
0 D 0 I D I
Perfil 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Anguno Costofrenico 0 D I

3.2. ENGROSAMIENTO DIFUSO DE LA HEMITORAX
O NINGUNA D HEMITORAX DERECHO I
PLEURA IZQUIERDO
Pared Torácica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
IV. SIMBOLOS * SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS EVALUACIÓN RADIOLÓGICA DENTRO DE LÍMITES NORMALES.

FIRMA DEL MÉDICO READER

EVALUACION CLINICA PSICOLOGICA OCUPACIONAL

FECHA DE EVALUACIÓN: 02-04-2022

I.- DATOS GENERALES
Apellidos y nombres : GONZALES DE LA CRUZ MALTER NILTON
Edad : 45 años
Fecha de Nacimiento : 31-10-1976

Lugar de Nacimiento : JUNIN - CHANCHAMAYO - CHANCHAMAYO
Estado Civil : SOLTERO
Grado de Instrucción : SECUNDARIA COMPLETA

Puesto: : OPERADOR DE LOCOMOTORA
Lugar de Residencia : JUNIN-CHANCHAMAYO-CHANCHAMAYO

Evaluación : Pre-Ocupacional Ocupacional X Post - Ocupacional

II.- MOTIVO DE LA EVALUACIÓN:
Evaluación Psicologica Periódica
III. DATOS OCUPACIONALES:

3.1 EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la Empresa: JAIDOR S.A.C. Tiempo total laborando:
Actividad de la Empresa: POLIMETALICOS

Área de trabajo: Superficie Subsuelo
Puesto: OPERADOR DE LOCOMOTORA
Principales Riesgos:
caida de rocas, electrocucion, ruido
Medidas de Seguridad:
respirador, guantes dielectricos, casco, lampara minera, tapones auditivos, lentes
IV. HISTORIA FAMILIAR

Refiere no presentar dificultades familiares.
V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Refiere no haber sufrido accidentes o enfermedades.
VI.- HÁBITOS
Le gusta jugar futbol.
VII.- OTRAS OBSERVACIONES

Se mostro colaborador durante el proceso de evaluación.

VIII.- EXAMEN MENTAL

DEMENCIA DEMENCIA SEVERA NORMAL X

8.1- OBSERVACION DE CONDUCTAS:
- Presentación : Adecuado X Inadecuado
- Postura : Erguida X Encorvada
- Discurso
Ritmo: Lento Rápido Fluido X
Tono: Bajo Moderado X
Articulación: Con dificultad Sin dificultad X
Orientación:
Tiempo : Orientado X Desorientado
Espacio : Orientado X Desorientado
Persona : Orientado X Desorientado

8.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS

Lúcido, atento: : Proceso conservado X Deteriorado
Pensamiento: : Proceso conservado X Deteriorado
Percepción: : Proceso conservado X Deteriorado
Memoria: : Corto plazo Mediano plazo X Largo plazo
Inteligencia : Muy superior superior Normal superior
N. promedio X Normal inferior Fronterizo
RM Leve RM Moderado RM Severo
RM profundo

-Apetito : Normal X Otros:
-Sueño : Normal X Otros:

IX. DIAGNÓSTICO FINAL:
Dx. Presuntivo: Rasgos histriónicos de la personalidad.
Presenta adecuada orientación espacial, percepción y atención. No presenta estrés.
No presenta Síndrome de Burnout.
No se observan dificultades que puedan alterar el desempeño en su centro de labores.
Área Cognitiva: No aplica.
Área Emocional: El evaluado tiende a la estabilidad emocional, en ocasiones se muestra inseguro, con angustia, presenta conductas
de evitación y se agresividad frente a situaciones estresantes. Sin embargo, cuenta con estrategias de afrontamiento adecuados a la
situación y ve el futuro con optimismo; esto le ayuda a sobreponerse frente a situaciones de presión en su entorno.
Psicologo (a) CALDERON ARELLANO WENDY YASMIN


DECLARACION JURADA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DEL EXAMEN MÉDICO
OCUPACIONAL Y PARA LA ENTREGA DE INFORMACIÓN MÉDICA E HISTORIA CLÍNICA

Yo, GONZALES DE LA CRUZ MALTER NILTON Identificado(a) con DNI N° 80180535 y domiciliado(a) en: URB LA MERCED
distrito de Chanchamayo Declaro que he sido informado(a) de la naturaleza y propósito por las cuales se me practicará el
examen médico ocupacional: PERIODICO por parte del médico del Establecimiento de Salud Health and Safety Occupational
S.A.C. ; entiendo que es necesario para poder identificar de manera oportuna, posibles enfermedades relacionadas con el
trabajo. También dejo constancia que todas mis preguntas y dudas al respecto han sido absueltas por el médico a cargo de mi
examen médico.
De la misma manera, me comprometo a brindar información verdadera con respecto a mis antecedentes médicos, y a mi
estado de salud física y mental actual, que se me consulte al momento del examen médico; por ello declaro que soy
consciente que el ocultar o falsear información me puede causar daño, por lo que asumo la responsabilidad de ello.
Asimismo, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 13° y 25° de la Ley 26842, Ley General de Salud, autorizo al
Establecimiento de Salud que me practica el examen médico ocupacional a proporcionar información concerniente a mi
estado de salud, resultados de mis exámenes auxiliares, evaluaciones médico ocupacionales y a entregar una copia de mi
historia clínica y toda la información resultante de mi examen médico ocupacional al área de salud ocupacional de JAIDOR
S.A.C. para su información y custodia; en cumplimiento de lo señalado en la Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo.

Ciudad de Huancayo 02 de Abril del 2022
Firma:

Huella Digital:

CONSTANCIA ESPECIAL DE MANEJO

Se hace constar que el Señor(a):

GONZALES DE LA CRUZ MALTER NILTON identificado con DNI N°80180535,
personal de JAIDOR S.A.C.., cumplió con el Examen de MANEJO, estando APTO
para conducir.

Ciudad de Huancayo 02 de Abril del 2022

CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL 2

N° DE H.CL: 0038246
Nombre y apellidos: GONZALES DE LA CRUZ, MALTER NILTON
Documento de identidad (DNI): 80180535 Edad: 45 años Sexo: MASCULINO
Tipo de examen médico: Preocupacional Periodico Retiro

Grupo Sanguineo: A Factor RH POSITIVO
Empresa: JAIDOR S.A.C.
Puesto al que postula (Solo preocupacional)
Ocupacion actual o ultima ocupacion OPERADOR DE LOCOMOTORA

Conclusiones:
Cie Descripción
E67
SOBREPESO (IMC: 29.76)
H90.3
HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BILATERAL LEVE

Evaluación
Examen para trabajos en
Examen Médico
psicologica altura mayor a 1.8 mts.
APTO
(Para el puesto en el trabaja o al cual X

postula)
APTO CON RESTRICCIÓN
(Para el puesto en el trabaja o al cual X

postula)
NO APTO
(Para el puesto en el trabaja o al cual

postula)
EVALUADO
Restricciones:
USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES, OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 80 DB.
Recomendaciones:
1) CONTROL NUTRICIONAL
2) USO DE PROTECTORES AUDITIVOS ESTRICTOS SI SE EXPONE A RUIDOS MAYOR A 80

DB
Fecha: 02/04/2022 Sello y Firma del Médico que CERTIFICA
APP de Verificación Mediweb QR
Disponible en Google Play Store
10:17:44
EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICA
APELLIDOS Y NOMBRES: GONZALES DE LA CRUZ MALTER NILTON FECHA: 02-04-2022
PUESTO DE TRABAJO: OPERADOR DE LOCOMOTORA EDAD: 45 Años
RANGOS ÓPTIMO (1) LIMITADO (2) MUY LIMITADO DOLOR PUNTOS APTITUD DE EXCELENTE PROMEDIO REGULAR (3) POBRE (4) PUNTOS
ARTICULARES (3) ESPALDA (1) (2)
ABDUCCIÓN DE
HOMBRO 0°-180° NO 1 ABDOMEN
1
ABDUCCIÓN DE
HOMBRO 0°-80° NO 1 CADERA
1
ROTACIÓN
NO 1 MUSLO
1
EXTERNA 0°-90°
ROTACIÓN ABDOMEN
NO 1 1
INTERNA LATERAL
TOTAL 4 TOTAL 4
OBSERVACIONES SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA OSTEOMUSCULAR

EVALUACIÓN ESTÁTICA
DESVIACIÓN DEL EJE LATERAL DESVIACIÓN DEL
EJE ANTERO- POSTERIOR DINÁMICA
COLUMNA VERTEBRAL
NORMAL OTROS NORMAL OTROS NORMAL OTROS
COLUMNA CERVICAL SI - SI - SI -
COLUMNA DORSAL SI - SI - SI -
COLUMNA LUMBAR SI - SI - SI -

MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN DINÁMICA DE
ARTICULACIONES ABDUCCIÓN ADUCCIÓN REFLEXIÓN EXTENSIÓN ROTACIÓN ROTACIÓN INT. IRRADIACIÓN ALT. MASA MUSCULAR
EXT.
HOMBRO DERECHO 0 0 0 0 0 0 NO NO
HOMBRO IZQUIERDO 0 0 0 0 0 0 NO NO
CODO DERECHO 0 0 0 0 0 0 NO NO
CODO IZQUIERDO 0 0 0 0 0 0 NO NO
MUÑECA DERECHA 0 0 0 0 0 0 NO NO
MUÑECA IZQUIERDA 0 0 0 0 0 0 NO NO
MANO Y DEDOS DER. 0 0 0 0 0 0 NO NO
MANO Y DEDOS IZQ. 0 0 0 0 0 0 NO NO
CADERA DERECHA 0 0 0 0 0 0 NO NO
CADERA IZQUIERDA 0 0 0 0 0 0 NO NO
RODILLA DERECHA 0 0 0 0 0 0 NO NO
RODILLA IZQUIERDA 0 0 0 0 0 0 NO NO
TOBILLO DERECHO 0 0 0 0 0 0 NO NO
TOBILLO IZQUIERDO 0 0 0 0 0 0 NO NO

PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS:
GRADO 0 X AUSENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
GRADO 1 CONTRACTURA Y/O DOLOR DE LA MOVILIZACIÓN

RECOMENDACIONES:
GRADO 2 GRADO 1 MÁS DOLOR A LA PALPITACIÓN Y/O PERCUSIÓN
GRADO 3 GRADO 2 MÁS LIMITACIÓN FUNCIONAL EVIDENTE CLÍNICAMENTE
GRADO 4 SOLOR EN REPOSO
Declaro que todas las dolencias, uso de medicamentos y demás respuestas son
ciertas según mi saber y entender. En caso de ser requeridos, los resultados del
examen médico pueden ser revelados en terminos generales al Departamento de

Salud Ocupacional de la Compañia/Empresa.
DNI: 80180535 Índice Derecho

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3/5/22, 11:50 Sistema de Administracion - MediWeb

DEPARTAMENTO MEDICO OCUPACIONAL

FICHA MEDICA OCUPACIONAL

OFTALMOLOGICO INFECCIONES PARASITOLOGICO OTROS

Enfermedad:GASTRITIS, Asociado al trabajo: NO, Año:2008, Lugar:ESSALUD- CHANCHAMAYO

AMPLIACIÓN DE EXAMEN FÍSICO

(mamas, TV, especulo)

NIEGO ESTAR ACTUALMENTE EMBARAZADA

Mediante la consignación de mi firma dejo constancia de mi

AUTORIZO LA REALIZACIÓN DE MI EXAMEN MÉDICO

Declaro que todas las dolencias, uso de medicamentos y demás respuestas

Firma del Trabajador o Postulante

DNI:80180535 Índice Derecho

FICHA MÉDICA OCUPACIONAL

(ANEXO 16 D.S N° 024-2016-EM)

APELLIDOS Y NOMBRES: GONZALES DE LA CRUZ MALTER NILTON REUBICACION

Ruido Cancérigenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda:

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

VISION DE CERCA 0.75 0.75 - -

VISION DE COLORES Discromatopsia

OIDOS: Audición Derecha Audición Izquierda

Declaro que todas las dolencias, uso de medicamentos y demás

En caso de ser requeridos, los resultados del exámen médico pueden

Jr.Miguel Checa N°469 Urb. Santa Catalina - La Victoria - Lima T 014728629

FICHA MÉDICA OCUPACIONAL

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad

CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO

Vértices: NORMAL, Libres. Mediastinos:

Campos pulmonares: NORMAL, Radiotransparencia conservada, Silueta cardiovascular:

Conclusion Radiográfica: Radiologicamente Normal

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA DENTRO DE LÍMITES NORMALES.

Orina Ph: 6.00 Densidad: 1.020 Normal

ESTRES ENTREVISTA SALAMANCA PERSONA BAJO LA LLUVIA

Declaro que todas las dolencias, uso de medicamentos y demás

son ciertas según mi leal saber y entender.

En caso de ser requeridos, los resultados del exámen médico pueden

revelados en terminos generales al Departamento de Salud Firma del Trabajador o Postulante

FICHA DE EVALUACIÓN AUDIOLÓGICA

Fecha del examen 02-04-2022 Hora de Prueba 09:30

Apellidos y Nombres GONZALES DE LA CRUZ MALTER NILTON

Antecedentes ORL Uso de protección auditiva en áreas de ruido

DIAPASONES: RINNER (512 Hz) OD OI WEBER (512 Hz) OD OI

LOGO AUDIOMETRÍA OD SDT ( dB) SRT (

DIAGNÓSTICO HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BILATERAL LEVE

USO DE PROTECTORES AUDITIVOS ESTRICTOS SI SE EXPONE A RUIDOS MAYOR A 80 DB

DATOS DEL EQUIPO

AUTORIZO LA REALIZACIÓN DE MI EXAMEN MÉDICO

Declaro que todas las dolencias, uso de medicamentos y demás

Apellidos y Nombres: GONZALES DE LA CRUZ MALTER NILTON

Declaro que todas las dolencias, uso de

ciertas segun mi leal saber y entender.En

Ocupacional de la Compañia/Empresa DNI 80180535 Índice Derecho

GRUPO PRUEBA RESULTADO VALORES NORMALES

GRUPO PRUEBA RESULTADO VALORES NORMALES

GRUPO PRUEBA RESULTADO VALORES NORMALES

GRUPO PRUEBA RESULTADO VALORES NORMALES

AGUDEZA VISUAL SIN CORRECCION CON CORRECCIÓN

O.D. O.I. O.D. O.I.

ESTEREO VISIÓN: NORMAL X

VISIÓN DE COLORES (TEST DE ISHIHARA)

OJO DERECHO NORMAL X OTROS:

OJO IZQUIERDO NORMAL X OTROS:

VISION NOCTURNA NORMAL X