ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) FORMATO N°

OBRA/PROYECTO: MEJORAMIENTO INTEGRAL DE LA TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL DE LA CALLE QOQUIMBO DEL CENTRO HISTÓRICO DISTRITO
DE SANTIAGO -CUSCO-CUSCO EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Y COLECTIVA

ACTIVIDAD: COLOCADO DE ADOQUIN Descripcion de la Actividad: Casco y barbiquejo X Otros

Zapato/bota reforzada X
FECHA: Lugar de la Actividad: Protector visual X
Protector de oidos X
Los trabajadores que firman el presente Analisis de trabajo seguro (ATS) declaran haber participado y recibido la isntruccion en el llenado del formato y los Protector respiratorio
procedimientos seguros antes de efectuar la actividad correspondiente, por la cual firman la presente
Guante de seguridad X
Riesgo inicial Riesgo Residual
Nro

Secuencia de la actividad Peligros asociados Riesgo Medidas de Control

A M B A M B

1 VERIFICACION DE ZONA
TERRENO ACCIDENTADO CAIDAS, GOLPES X ORDEN Y LIMPIEZA
X

2 TRAZO DE ENCHAPADO CONTACTO CON OCRE

DERMATOSIS X USO RESPECTIVO DE E.P.Ps
X

LESIONES LUMBARES X X
3 TRASLADO DE ADOQUIN EXCESO DE SOBRE-CARGA CAPACITACION
SILICOSIS X X
4 CORTE DE ADOQUIN PARTICULAS DE PIEDRA ( polvo) USO DE EPPs (mascarilla antipolvo)
CANSANCION, FATIGA X
5 ENCHAPADO CON CONCRETO ALTA EXPOSICION SOLAR X PAUSAS PROLONGADAS
SILICOSIS, DERMATOSIS X X
6 EMBOQUILLADO DE ENCHAPADO CONTACTO CON CEMENTO CAPACITACION
CAIDAS, LACERACIONES X
7 FINAL DE JORNADA TRASLADO DE MATERIALES X ORDEN Y LIMPIEZA
Firma del jefe directo de trabajo : Controlar PELIGRO, se Iniciar medidas para ELIMINAR/REDUCIR el
Este riesgo puede ser
Alto 0-24 horas paraliza los trabajos, requiere Medio riesgo Evaluar si la accion se puede ejecutar de 0-72 horas Bajpo 1 Mes
tolerable
controles inmediatos manera inmediata
Nombres y Apellidos DNI FIRMA Nombres y Apellidos DNI FIRMA
WILBERT CASTILLO PAUCARMAYTA 24000574 JOSE ANGEL PUMA HUAMAN 24384386
MARIO HERMOSA FLORES 42392114 CELESTINO W. LIMPE VILLACORTA 23940293
MARINO ABEL MANDUJANO COCHACHI 41312483 TEODORA HUAMAN AYME 80098622
CIRILO BOCANGELINO VALENCIA 23806980 MARCO ANTONIO OROSCO VILLALOBOS 44392596
GREGORIO GALLEGOS TORRES 24992581 SEBASTIAN HUACHON CARRION 40387548
ALBERTO DIAZ ACURIO 24985893 PEDRO GONZALES FIGUEROA 23914116
NESTOR CONDORHUAMAN ZAMALLOA 23904457 CHELA LOVON PUJAY 80500153
HUGO GERONIMO CASTRO CCORI 23815822 DORA ZABALA CCOLQUE 80025785

RESIDENTE DE OBRA RESPONSABLE DE SEGURIDAD/PREVENCIONISTA DE RIESGO