Luisa

Fernanda Archila García

PSIQUIATRIA

nana_md@hotmail.com
3115894506

Emitido el martes, 14 de junio de 2022 a las 0:44 p. m.

Consentimiento informado de telemedicina interactiva

Yo, BRAYAN SNEIDER RICAURTE AVILA con número de documento 1016044093, declaro haber sido
informado(a) que la teleconsulta que están proponiéndole, consiste en realizar una o varias sesiones de
videoconferencia con el profesional de la salud, Luisa Fernanda Archila García. También se me ha informado
sobre los riesgos, complicaciones, ventajas y beneficios del procedimiento de teleconsulta, así como de la
confidencialidad de mis datos personales y del episodio asistencial que curso.

He realizado las preguntas que considero oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con respuestas que
considero suficientes y aceptables, por tanto, conscientes de mis derechos y en forma voluntaria en
cumplimiento de la normativa legal vigente, al digitar los datos en esta ventana y continuar con el proceso doy
mi consentimiento que mi problema de salud sea abordado a través de una teleconsulta y para que el personal
de salud consultante comparta con el tele especialista (en caso de aplicarse) la información contenida en su
historia clínica incluyendo de ser el caso, tomas fotográficas, de video o audio y otra documentación dentro de
las sesiones.

Esta información podrá ser contenida en mi presencia o ausencia. Doy mi consentimiento para que
eventualmente esta sesión de telemedicina sea grabada incluyendo video, audio y fotografía.

Luisa Fernanda Archila García

1121817318
RM 81-151
PSIQUIATRIA

Documento firmado electrónicamente por BRAYAN SNEIDER RICAURTE AVILA con número de documento 1016044093, por medio de
código de verificación enviado al correo.