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FECHA DE
EXAMEN: INGRESO: __X__ PERIODICO___ EGRESO: ___ HORA: 8:00 am 12 de julio del 2022
REALIZACION:
DATOS TRABAJADOR
PRI___ SEC ___
APELLIDOS Y NOMBRES Jiménez Ovalle José Alejandro ESCOLARIDAD
PRO_X__
SOLTERO___
FECHA DE NACIMIENTO 24 de julio de 1982 EDAD: 41 ESTADO CIVIL
CASADO_X_
IDENTIFICACION 80130828 GENERO M: X F ___ EPS
DIRECCION CR 96 A 65 84 TELEFONO 3212001073
ASISTE SOLO
PARACLINICOS PARACLINICOS
CUADRO HEMATICO NORMAL: _X____ ANORMAL: _____ AUDIOMETRIA NORMAL_X__ ANORMAL_____
PRUEBA COVID ANTIGENO POSITIVO: _____ NEGATIVO: __x___ VISIOMETRIA NORMAL_X_ ANORMAL_____
OBSERVACIONES
La médica especialista en salud ocupacional hace constar que se realizó el examen médico al trabajador de acuerdo con la
normatividad vigente y que la custodia de la historia clínica es su responsabilidad
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Certifico que, como paciente, he sido informado(a) acerca de la naturaleza y propósito de los exámenes ocupacionales y pruebas
complementarias que la empresa requiere y doy fe que la información suministrada y registrada por el medico es veraz