FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023320

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 40815154 CELULAR: 992826108

EDAD: 42 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

TASAYCO DE LA CRUZ ERICK MARTIN

DIRECCIÓN:

NOGALES 265

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Chiclayo Chiclayo

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

 FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE
PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023321

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 10448659 CELULAR: 953265789

EDAD: 45 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

ULLOA JIMENEZ CESAR

DIRECCIÓN:

Av. Salaverry 121 Pueblo Joven José Olaya Olaya

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Chiclayo Chiclayo

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

 PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023322

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 43193316 CELULAR: 989467120

EDAD: 37 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

PINTO ALIAGA YOEL WILDER

DIRECCIÓN:

Elmer Faucett 467

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Chiclayo Chiclayo

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

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FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19
NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE
SA N° DE 00023323

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 445950197 CELULAR: 940976124

EDAD: 33 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

VALDIVIA HUAMANI EMERSON CRISTIAN

DIRECCIÓN:

Porculla 443

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Chiclayo Chiclayo

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

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F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

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FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE RENIPRESS:

SA
SOLUCIONES MEDICAS

N° DE 00023324

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 43833565 CELULAR: 908120888

EDAD: 35 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

CASTILLO MEDINA ROQUE

DIRECCIÓN:

Av. Elvira García y García 536

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Chiclayo Chiclayo

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

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F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

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FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

RENIPRESS:
NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE
SA SOLUCIONES MEDICAS
 N° DE 00023325

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 46427639 CELULAR: 958647567

EDAD: 32 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

CHINCHAY TINEO CHARLES HENRY

DIRECCIÓN:

Urb. Ciudad del Chofer Mz. P LT. 07

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Chiclayo Chiclayo

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

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F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

RENIPRESS:
NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE
SA SOLUCIONES MEDICAS
 N° DE 00023326

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 21524073 CELULAR: 955846949

EDAD: 53 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

HUAMAN NIETO JOSE MARTIN

DIRECCIÓN:

Pedro Ruiz 221

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Chiclayo Chiclayo

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023327

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

 DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 42146429 CELULAR: 964310723

EDAD: 38 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

QUELOPANA VILLALBA JORGE

DIRECCIÓN:

Leoncio Prado 412

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Chiclayo Chiclayo

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023328

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.
TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 10448659 CELULAR: 979934740

EDAD: 26 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

LLUNCOR ACARO JUAN CARLOS

DIRECCIÓN:

Los Diamantes 145

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Chiclayo Chiclayo

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023329

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 41288959 CELULAR: 907613509

EDAD: 40 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

TORRES HUARANCCA SABINO

DIRECCIÓN:

Bernardo Alcedo 320

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Chiclayo Chiclayo

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023330

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 70612757 CELULAR: 992187320

EDAD: 24 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

FERNANDEZ TAFUR ALFREDO ALEXANDER

DIRECCIÓN:

Av. Eufemio Lora y Lora 845

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Chiclayo Chiclayo

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023331

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: CELULAR: 942626154
17541849
EDAD: 52 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

FLORES MINO JUAN JOSE

DIRECCIÓN:

28 de Julio 324

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Lambayeque Lambayeque

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023332

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 43596318 CELULAR: 965718349

EDAD: 37 Años SEXO: MASCULINO
APELLIDOS Y NOMBRES:

DAMIAN ALCANTARA LUIS ALBERTO

URPEQUE ZEÑA MANUEL ROBERTO
DIRECCIÓN:

Garcilazo de la Vega 834

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Lambayeque Lambayeque

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023333

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 43193316 CELULAR: 956245098

EDAD: 26 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

PRADO RUIZ RICHARD ALEXANDER

DIRECCIÓN:

Razuri 286

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Lambayeque Lambayeque

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023334

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 75820869 CELULAR: 967417399

EDAD: 21 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

ZAPATA NORIEGA BORIS SANDRO TEODORO

DIRECCIÓN:

Porculla 443

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Lambayeque Lambayeque

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023335

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 48069724 CELULAR: 906419456

EDAD: 28 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

MAMANI FARRO ISRAEL ADOLFO

DIRECCIÓN:

Av. Elvira García y García 580

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Lambayeque Lambayeque

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023336

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 46427639 CELULAR: 958647567

EDAD: 32 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

VIDAURRE PISCOYA JOSE MANUEL

DIRECCIÓN:

Las Magnolias 356

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Lambayeque Lambayeque

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

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FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023337

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 44707312 CELULAR: 947612980

EDAD: 35 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

CRUZ GASTULO SANDINO RENZO

DIRECCIÓN:

Ángel Gonzales 179

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Lambayeque Lambayeque

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

 DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023338

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 46776466 CELULAR: 965398167

EDAD: 31 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

BALDERA SANDOVAL ROGER

DIRECCIÓN:

Piura 687

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Lambayeque Lambayeque

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA
FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023339

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 71467686 CELULAR: 978365178

EDAD: 22 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

CARRION CHOZO ALEXSSANDER INGMAR

DIRECCIÓN:

Manuel Seoane 650

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Lambayeque Lambayeque

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE

PRUEBA ANTÍGENO COVID - 19

NOMBRE DEL EESS: SOLUCIONES MEDICAS DEL NORTE

SA N° DE 00023340

RENIPRESS: SOLUCIONES MEDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

EMPRESA: LEVI SERVICIOS GENERALES S.A.C.

TIPO DE DOCUMENTO: DNI CARNET DE EXTRAJERIA PASAPORTE

N° DE DOCUMENTO: 07718617 CELULAR: 963891302

EDAD: 36 Años SEXO: MASCULINO

APELLIDOS Y NOMBRES:

IBERICO CEDRON ALBERTO DOMINGO

DIRECCIÓN:

Sáenz Peña 1340

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lambayeque Chiclayo Chiclayo

ES PERSONAL DE SALUD: SI NO ¿CUAL?

DATOS DE LA PRUEBA

FECHA DE EJECUCIÓN: 19-07-2022 FECHA DE RESULTADO: 19-07-2022

PROCEDENCIA DE LA SOLICITUD DE PRIVADO

RESULTADO PRUEBA ANTÍGENO: VALORES DE REFERECIA

POSITIVO
NOMBRE: PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO
NEGATIVO X METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA
MARCA: OnSite CTK BIOTECH
INVALIDO SENSIBILIDAD RELATIVA: 92.3%

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Ancajima Esquen
DNI: 16732561

Este formato de registro individual impreso, se debe registrar en el fomulario web: "FORMULARIO INTEGRADO: F100
F200 F300 " que se encuentra en la página; https://web.ins.gob.pe/pr

FIRMA Y SELLO DEL ANALISTA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO