La relación médico paciente:

consideraciones bioéticas

AcontecImIentos que hAn modIfIcAdo lA ActIvIdAd médIcA

Los cambios en la ciencia médica han llevado a:

1. La tendencia a la ultraespecialización, lo que ha resultado en la pérdida de la integridad

y complejidad del ser humano.

2. La sofisticación creciente de los procedimientos de diagnóstico y terapia, creando una

barrera tecnológica entre médico y paciente.

3. La transformación de los hospitales en centros de alta tecnología.

4. La aceptación de la salud como un derecho, lo que ha aumentado la demanda por

atención médica.

5. La introducción de las leyes del mercado, que en ocasiones ven al paciente como un
objeto de lucro en lugar de una persona necesitada de ayuda.

De la relAcIón médIco pAcIente A lA relacIón clínIca

- La relación clínica se establece entre una persona que busca atención médica y alguien
con conocimientos y habilidades para tratar la enfermedad y determinar su condición.
- Se tiende a utilizar la denominación médico-paciente, aunque hay objeciones hacia el
término paciente, ya que puede transmitir una connotación de pasividad.
- Se han sugerido otras denominaciones como usuario, cliente o consumidor, pero
ninguna de ellas es completamente aceptada.
- En general, los administradores de servicios de salud se relacionan con usuarios, los
técnicos con pacientes y los clínicos propiamente dichos con enfermos.
- El término relación clínica abarca todas estas relaciones, pero en nuestro medio es más
común utilizar la denominación médico-paciente.
- Es importante establecer una relación de confianza, respeto y empoderamiento entre el
médico y la persona que busca atención médica.

FundAmento de lA relAcIón entre el médIco y el enfermo

La relación entre el médico y el paciente varía según el entorno en que se lleve a cabo el
cuidado médico, ya sea en un consultorio, un hospital, una clínica de atención primaria o
en situaciones de emergencia. A pesar de las diferencias, siempre se establece un vínculo
basado en una especie de amistad, que implica la confianza del paciente en la medicina y
en su médico.

Existen diferentes tipos de relaciones de ayuda. Por un lado, está la relación de

camaradería, en la cual las personas colaboran mutuamente para alcanzar un objetivo
común. Por otro lado, está la relación diádica, que va más allá de un objetivo específico y
busca establecer una conexión más profunda, ya sea amistosa o romántica. En el caso de
la relación médico-paciente, se encuentra en algún punto intermedio entre estas dos
formas de relación.

Según Laín Entralgo, la relación médico-paciente se define como una "cooperación cuasi
diádica de ayuda", con el objetivo de ayudar al paciente a recuperar o mantener su salud.
En esta relación, se combinan los aspectos técnicos de la medicina, que buscan identificar
y tratar los signos objetivos de la enfermedad, con la empatía y la comprensión del médico
hacia las experiencias y el significado que el paciente le da a su enfermedad.

Laín Entralgo considera que esta genuina relación médico-paciente es una forma
secularizada de la filantropía, expresando el amor cristiano por el prójimo. En ella, se
integran la amabilidad, la preocupación por el bienestar del paciente, la confidencialidad y
el respeto hacia la dignidad de cada persona.

Estructura de la relacIón médIco-enfermo

Desde otra perspectiva, Laín Entralgo distingue cuatro aspectos principales en la

estructura de la relación médico-paciente:

1. El fin propio de la relación clínica es la salud del paciente. Laín enfatiza que el objetivo
último del médico no puede ser la bondad moral o la felicidad del ser humano, ya que
estas no son consecuencia directa de la salud y dependen de otros factores como la
libertad individual y el azar.

2. El modo propio de la relación médico-paciente consiste en encontrar un equilibrio entre

las operaciones objetivantes y las operaciones empáticas. Estas son necesarias para
diagnosticar y tratar al paciente, así como para acompañarlo durante su proceso de
enfermedad.

3. El vínculo propio de la relación médico-paciente se basa en la confianza y la

colaboración mutua. El médico aporta su conocimiento y experiencia, mientras que el
paciente confía en la medicina y en el médico que lo atiende.

4. La comunicación entre el médico y el paciente es fundamental para establecer una

relación sólida y efectiva. Esto implica escuchar al paciente, comprender sus
preocupaciones y explicar de manera clara y comprensible el diagnóstico y el tratamiento
propuesto.

Momentos de la relacion medico paciente

La relación médico-paciente comprende cinco momentos principales, según Laín Entralgo:

1. Momento cognoscitivo: Involucra todas las operaciones dirigidas al conocimiento de la

enfermedad, el paciente y su curso. Esto incluye el diagnóstico nosológico, el diagnóstico
clínico y el pronóstico.

2. Momento afectivo: Engloba las emociones y sentimientos propios de la relación entre el

médico y el paciente.

3. Momento operativo: Corresponde a la conducta y los procedimientos que el médico

lleva a cabo en la atención del paciente.

4. Momento ético: Implica la adhesión a las normas que regulan la conducta del médico
en el contexto de la relación clínica.

5. Momento histórico-social: Comprende los aspectos sociales tanto del médico como del
paciente, de la enfermedad y de la propia relación clínica.

LA relacIón clínIca: proceso de toma de decisiones.

La relación médico-paciente implica un proceso conjunto de toma de decisiones, donde

ambas partes aportan sus propios sistemas de valores y conocimientos. La decisión se
toma después de considerar diversas alternativas y teniendo en cuenta tanto factores
biológicos y médicos como los valores en juego. Este proceso consta de tres etapas:
jerarquizar las posibilidades, priorizar basándose en criterios objetivos y finalmente tomar
una decisión.

Según Bergsma, la resolución de conflictos en la relación médico-paciente depende más

del proceso psicológico de toma de decisiones que de los aspectos lógicos y filosóficos del
juicio clínico. Esto implica prestar atención a los aspectos psicológicos, sociales y culturales
que rodean la relación médico-paciente.

El relanzamiento de la étIca en medicina

El enfoque actual de la medicina reconoce al paciente como una persona y no solo como
un objeto natural. Este cambio se produjo después de la revolución del paciente, que tuvo
lugar a mediados del siglo pasado. Esta rebelión del paciente es la demanda de recibir
atención médica sin distinciones sociales y económicas, así como el reconocimiento de su
capacidad de tomar decisiones en relación a su propia vida y salud.

Este cambio se refleja en la primera Carta de Derechos de los Pacientes, aprobada por la
Asociación Americana de Hospitales en 1973 en los Estados Unidos. Este documento sirvió
de modelo para otros países occidentales y marca el inicio de la consideración del
paciente como un agente moral autónomo en la toma de decisiones relacionadas con su
salud.

Principales hitos en el relanzamiento de la ética médica:

- Nacimiento de la bioética como disciplina en los años setenta.
- Aparición de la primera Carta de Derechos de los pacientes en 1973.
- Publicación del Informe Belmont en 1978 como respuesta normativa a los errores en la
investigación médica.
- Sentencia judicial en el caso Canterbury vs. Spencer en 1972, que fortaleció la doctrina
del consentimiento informado.

El nacimiento de la bioética

El término "bioética" fue introducido por el oncólogo Van Renselaer Potter en 1971 en su
libro "Bioética: puente hacia el futuro". En este libro, Potter plantea interrogantes sobre el
futuro de la humanidad ante los retos del desarrollo tecnológico y su impacto en los
ecosistemas. Potter propuso que la bioética fuera una disciplina que combinara el
conocimiento biológico con los sistemas de valores humanos. La medicina fue el campo
donde la bioética encontró aplicaciones concretas, especialmente en la necesidad de
regular el uso de la tecnología en diversas situaciones desde el nacimiento hasta la
muerte. Por lo tanto, la definición de bioética tiene su sentido pleno en el ámbito médico,
como un proceso para confrontar los hechos biológicos con los valores humanos con el fin
de mejorar la toma de decisiones.

La carta de los derechos de los pacIentes

- En 1973, la Asociación Americana de Hospitales promulgó la primera Carta de Derechos
de los Pacientes, inspirando a otras en la medicina occidental.
- La carta surgió como parte del movimiento en Estados Unidos en el que los usuarios de
los sistemas de salud exigían ser tratados como individuos capaces de participar en la
toma de decisiones sobre su propia atención médica.

Principio de respeto por las personas (autonomía):

a) Considerar que todos los individuos son entes autónomos, a menos que se demuestre
lo contrario.
b) Respetar los criterios, juicios, determinaciones y decisiones de las personas, siempre
que no perjudiquen a otros.
c) Proteger a las personas no autónomas de daño, lo cual puede implicar ignorar sus
criterios, juicios, determinaciones y decisiones.

El procedimiento operativo de este principio es el consentimiento informado.

Principio de Beneficencia:

- No hacer daño.
- Extremar los posibles beneficios.
- Minimizar los posibles riesgos.

La expresión operativa de este principio es la evaluación de la relación riesgo-beneficio.

Principio de Justicia:

- Proporcionar a las personas los beneficios y ventajas que les corresponden.

- No imponer a las personas cargas que no corresponden.

Su expresión operativa en la ética de la investigación es la no discriminación en la

selección de los sujetos de investigación.

A ello se suma la protección a los grupos más vulnerables de la población, el acceso

igualitario a los servicios de salud y la asignación equitativa de recursos destinados a
salvaguardar la salud pública. También es importante una correcta gestión de los recursos
limitados.

Un año después de la publicación del Informe Belmont, se planteó que estos principios
son aplicables no solo a la investigación, sino también a otros problemas éticos de la
medicina. En 1979, Beauchamp y Childress introdujeron el principio de no maleficencia,
separándolo del de beneficencia. La no maleficencia implica no causar daño, dolor o
sufrimiento a otros, no incapacitarlos, no ofenderlos y no privarlos de cosas buenas de la
vida.

La no observancia de los principios de no maleficencia y justicia puede tener

consecuencias legales y quien los incumple puede ser sancionado en el ámbito judicial.

Algunas consideraciones sobre los principios:

1. ¿Hay diferencias jerárquicas entre los principios? ¿Son absolutos?

- En teoría, todos los principios tienen igual valor, pero en la práctica, no siempre
pueden satisfacerse todos.
- Algunos sostienen que la autonomía no es un principio absoluto, ya que el principio de
justicia y no maleficencia tienen mayor jerarquía.
 - Los principios de justicia y no maleficencia conforman una ética de mínimos, mientras
que beneficencia y autonomía conforman una ética de máximos.
- La prioridad de un principio sobre otro depende de las circunstancias y las
consecuencias de la decisión.

2. Resolución de conflictos entre los principios:

- La ley puede obligarnos a no hacer daño y a no ser injustos, pero no puede obligarnos a
ser beneficentes.
- A veces, lo que es beneficente para una persona no lo es necesariamente para otra.
- En el ámbito privado, prevalecen los principios de autonomía y beneficencia, mientras
que en el ámbito público prevalecen los principios de no maleficencia y justicia.
- Los principios de autonomía y beneficencia exigen que los demás respeten nuestro
propio entendimiento de lo que es bueno para nosotros.

3. Consecuencias y sanciones:
- El incumplimiento de los principios de justicia y no maleficencia puede conllevar
sanciones legales.
- Estos principios garantizan la igual consideración y respeto hacia todas las personas.
- La ética de mínimos implica el respeto a la vida y salud de las personas, sin
discriminación.

El médico frente a su paciente en el mundo moderno:

- Según Laín Entralgo, el médico tiene cuatro metas que orientan su motivación en la
relación con el paciente en la actualidad.
- Las metas del médico en el mundo moderno son las siguientes, según Entralgo.
- Las cuatro metas que guían al médico en su relación con el paciente en el mundo actual,
según Laín Entralgo, son las siguientes.

- La voluntad de ayuda técnica: El médico actúa con su conocimiento y destreza técnica,

movido por su vocación y el deseo de ayudar al paciente. Lo considera como una persona
doliente y necesitada de ayuda, aunque también busque datos objetivos de la
enfermedad.

- El afán de conocimiento científico: Algunos médicos priorizan el conocimiento científico y

se centran en obtener un diagnóstico objetivo y riguroso. Ven al paciente como un objeto
de conocimiento racional y el ego sapiens o "yo cognoscitivo" prevalece en ellos.

- El médico "funcionario": En el caso de médicos que trabajan en instituciones de salud, ya

sean estatales o privadas, pueden tener al ego funcgens o "yo funcional" como
predominante. Ven al paciente como una pieza de la maquinaria social que hay que
reparar y restituir, buscando la prontitud y el menor costo.
- El interés de lucro y prestigio: Algunos médicos actúan motivados por el afán de lucro y
prestigio. En ellos prevalece el ego cupiens y ven al enfermo principalmente como un
objeto de lucro.

Modelos de lA relacIón médIco paciente

- El modelo paternalista supone que existe un criterio objetivo para determinar lo que es
mejor para el paciente, sin considerar su opinión como determinante.

- El modelo informativo, científico o técnico implica que el médico proporciona al paciente

la información relevante para que él mismo pueda seleccionar el curso de acción que
mejor se ajuste a sus valores.
- En el modelo interpretativo, el médico ayuda al paciente a discernir sus valores,
trabajando juntos para aclarar objetivos, aspiraciones y responsabilidades. El paciente
puede entonces tomar decisiones basadas en sus propios valores.
- En el modelo deliberativo, el médico y el paciente colaboran para identificar y elegir los
valores que fundamentarán la decisión más adecuada entre las diferentes alternativas
posibles. El médico actúa como un maestro o amigo, evitando la coacción y promoviendo
un diálogo auténtico.

el pAcIente como personA y los derechos

humAnos

- Los derechos humanos son fundamentales en el trato con los pacientes, junto con los
principios de la bioética.
- La Declaración Universal de los Derechos Humanos, aprobada por la ONU en 1948, es
considerada un importante aporte ético al derecho, reflejando las demandas y exigencias
históricas de la humanidad.
- Estos derechos se basan en los principios de autonomía, justicia y solidaridad, así como
en el reconocimiento de la dignidad humana.
- La UNESCO emitió en 2005 la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos,
que establece un marco universal de principios y procedimientos para guiar a los Estados
en la formulación de leyes y políticas en el ámbito de la bioética.