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Encefalopatía de Wernicke: nuevos escenarios clínicos

y avances recientes en diagnóstico y manejo
Gian Pietro Sechi, Alessandro Serra

Lancet Neurol 2007; 6: 442–55
Instituto de Neurología Clínica,
Universidad de Sassari, Italia
(G Sechi MD, A Serra MD)
Correspondencia a:
Prof GianPietro Sechi, Instituto
de Neurología Clínica, Universidad
de Sassari, Viale S. Pietro 10,
07100, Sassari, Italia
gpsechi@uniss.it
La encefalopatía de Wernicke es un síndrome neuropsiquiátrico agudo resultante de la deficiencia de tiamina, que se
asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. Según estudios basados en autopsias, el trastorno todavía está
muy poco diagnosticado tanto en adultos como en niños. En esta revisión, brindamos una actualización sobre los
factores y los entornos clínicos que predisponen a la encefalopatía de Wernicke y discutimos los conocimientos más
recientes sobre epidemiología, fisiopatología, genética, diagnóstico y tratamiento. Para facilitar el diagnóstico,
clasificamos los síntomas comunes y raros en la presentación y los síntomas de etapa tardía. Hacemos hincapié en la
dosis óptima de tiamina parenteral requerida para la profilaxis y el tratamiento de la encefalopatía de Wernicke y la
prevención del síndrome de Korsakoff asociado con el abuso de alcohol. Un enfoque sistemático ayuda a garantizar
que los pacientes reciban un diagnóstico rápido y un tratamiento adecuado.

Introducción Aunque en los últimos años ha habido un aumento en el

La encefalopatía de Wernicke es un síndrome neuropsiquiátrico
agudo que es común en relación con otros trastornos
neurológicos. Se caracteriza por nistagmo y oftalmoplejía,
cambios en el estado mental e inestabilidad en la postura y la
marcha, aunque esta tríada se observa solo en el 16 % de los
pacientes.1,2 El trastorno se debe a una deficiencia de vitamina
B1 (tiamina), que en su forma biológicamente activa, el
pirofosfato de tiamina, es una coenzima esencial en varias
vías bioquímicas en el cerebro.3 Carl Wernicke describió esta
entidad distintiva en 1881 como polioencefalitis hemorrágica
superior aguda en dos hombres que abusaban del alcohol y
una mujer joven que desarrolló vómitos persistentes debido a
a la estenosis pilórica tras la ingestión de ácido sulfúrico4. En
estos pacientes se presentó la tríada clásica y los cambios
fundoscópicos consistentes en inflamación de los discos
ópticos y hemorragias retinianas4. Todos fallecieron a las 2
semanas del inicio de las manifestaciones neurológicas.
Campbell y Russell en la década de 1940 enfatizaron la
asociación nutricional de la encefalopatía y sugirieron la
deficiencia de tiamina como un factor causal.5
El requerimiento de tiamina está directamente relacionado
tanto con la ingesta calórica total como con la proporción de
calorías proporcionadas como carbohidratos.6 Por lo tanto,
las dietas ricas en calorías y carbohidratos aumentan la
demanda de tiamina. La dosis recomendada de tiamina para
un adulto medio sano es de 1,4 mg al día o 0,5 mg de tiamina
por cada 1000 kcal consumidas. Esta dosis es más alta en
niños, en condiciones críticas y durante el embarazo y la
lactancia.7 Debido a que la tiamina se absorbe en el duodeno
número de situaciones clínicas en las que se encuentra la
encefalopatía de Wernicke, esta enfermedad potencialmente
mortal todavía está muy infradiagnosticada tanto en adultos
como en niños. Sin embargo, se han realizado importantes
avances en nuestra comprensión de la fisiopatología, la
genética, la profilaxis y el tratamiento de la encefalopatía de
Wernicke. En esta revisión, brindamos una actualización de
estos avances, enfatizamos los factores predisponentes,
incluidos los entornos clínicos, en los que se encuentra la
encefalopatía de Wernicke y ofrecemos algunos conocimientos
nuevos sobre los procedimientos de diagnóstico y tratamiento.
Epidemiología
En adultos, los estudios de autopsia han revelado una mayor
prevalencia de lesiones de encefalopatía de Wernicke (0,8-2,8
%) de lo que predijeron los estudios clínicos (0,04-0,13
%).2,9,10 Se han obtenido datos similares informado en
niños.10 En particular, en pacientes adultos que abusaron del
alcohol2 y aquellos con SIDA,11 la encefalopatía de Wernicke
confirmada en la autopsia había pasado desapercibida en el
examen clínico de rutina en el 75-80% de los casos. En los
niños, alrededor del 58 % de los casos se han pasado por alto
en el examen clínico de rutina.10 Las prevalencias e
incidencias del trastorno en el examen post-mortem varían en
todo el mundo (tabla).2,12–23 En los países desarrollados, la
mayoría de los casos de encefalopatía de Wernicke están en las persona
Prevalencia (%)
Australia2,15,16 1·7–2·8

mediante un proceso de velocidad limitada, en individuos Austria13,17 0·5–1·3

sanos, la cantidad máxima calculada de tiamina que se puede Bélgica13 0·1

absorber de una sola la dosis oral es de aproximadamente 4,5 Checoslovaquia13 1·0

mg.8 En la barrera hematoencefálica, el transporte se produce Francia13,18 0·4–1·4

por mecanismos tanto pasivos como activos,8 lo que permite Alemania13 0·3–0·8

una corrección rápida de la deficiencia de tiamina cerebral, Noruega19,20 0·8

principalmente por difusión pasiva, si se produce un gradiente Reino Unido13

0·5

de concentración pronunciado entre plasma y el cerebro se EE. UU. 13,21–23 0–2·2

establece, como sucede después de la administración

Tabla: Prevalencia de la encefalopatía de Wernicke
parenteral de la vitamina.8

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alcohol, aunque no existe una correlación obvia entre la prevalencia
de la encefalopatía de Wernicke y el consumo per cápita de
alcohol.13 Otros factores, como la dieta, los programas nacionales
para la suplementación de alimentos con tiamina y los hábitos de
bebida pueden tener un papel.13 En un estudio sobre la mortalidad
relacionada con el alcohol en Italia en 1980-1990, el número absoluto
de muertes relacionadas con el alcohol por psicosis alcohólica
(Clasificación Internacional de Enfermedades 9 código 291) fue de
24 (21 hombres, tres mujeres) por 18 033 muertes, 0 · 1% con
respecto a todas las causas de muerte relacionadas con el alcohol.24
Sin embargo, en este estudio, la proporción de “psicosis alcohólicas”
aportadas por la encefalopatía de Wernicke o el síndrome de
Korsakoff es indeterminada.24 Alrededor del 80% de los pacientes
con encefalopatía de Wernicke que sobreviven desarrollar el
síndrome de Korsakoff, un trastorno que se caracteriza principalmente
por graves defectos de la memoria, en particular una pérdida
sorprendente de la memoria de trabajo que acompaña a una pérdida
relativamente pequeña de la memoria de referencia. 9
La encefalopatía de Wernicke es más frecuente en hombres que
en mujeres (proporción hombre-mujer 1,7 a 1).1
La mortalidad estimada es del 17 %.9 La respuesta a la deficiencia
de tiamina puede ser específica de la población: los asiáticos tienden
a desarrollar principalmente un beriberi cardiovascular (húmedo),
mientras que los europeos tienden a desarrollar un beriberi seco con
polineuropatía y encefalopatía de Wernicke.25
En particular, la incidencia del síndrome de Korsakoff en Glasgow
ha aumentado sustancialmente en los últimos años,14,26
a pesar de que, en esta población, el pan se suplementa con tiamina
desde hace muchos años.27
Genética
A fines de la década de 1970, un estudio bioquímico mostró que, en
fibroblastos de pacientes con Wernicke-Korsakoff
(WKS), la transcetolasa había disminuido su afinidad por el
pirofosfato de tiamina.25 La anomalía persistió durante varias
generaciones de medio de cultivo en presencia de exceso de tiamina
y ausencia de etanol.25
Por lo tanto, la aparición de esta variante enzimática puede poner a
las personas en riesgo de encefalopatía de Wernicke cuando siguen
una dieta marginal o deficiente en tiamina. Este hallazgo es
consistente con otros estudios en poblaciones aisladas y en gemelos
monocigóticos concordantes para WKS.28
Aunque hubo algunas variantes en la secuencia de nucleótidos de
la región codificante de transcetolasa en fibroblastos derivados de
pacientes con WKS, no hubo variaciones en la secuencia de
aminoácidos29 ni variantes en el corte y empalme del ARN. Se han
postulado otros mecanismos, como modificaciones postraduccionales
o diferentes ensamblajes de proteínas, para explicar la diferencia en
la actividad bioquímica de la transcetolasa en WKS. Además, la
variación en el gen transketolase-like 1 ligado al cromosoma X
(TKTL1) también podría contribuir a la susceptibilidad genética a
WKS.30 Otros hallazgos proporcionan evidencia de un papel del
GABAA
grupo de genes de la subunidad del receptor en el cromosoma 5q33
en la susceptibilidad tanto al síndrome de dependencia del alcohol
como al síndrome de Korsakoff.31 Más recientemente, otro gen que
codifica la proteína transportadora de tiamina de alta afinidad
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SLC19A2 se ha implicado en la fisiopatología de WKS.32,33 La
detección de mutaciones identificó tres nuevas variantes genéticas
en la región 3ÿ no traducida del transportador de tiamina de alta
afinidad en 25 personas con alcoholismo y WKS.33 La región 3ÿ no
traducida es importante en términos de regulación génica y expresión
de proteínas.34 Cambios genéticos sutiles en la efectividad de los
diversos sistemas de transporte de tiamina en pacientes que
desarrollan encefalopatía de Wernicke podrían conducir en última
instancia a una disminución de la capacidad para transportar tiamina
a las células cerebrales.32
Este deterioro funcional podría contribuir a la capacidad de un
individuo para hacer frente a la deficiencia de tiamina o responder a
la terapia.35 Sin embargo, se necesitan otros estudios para definir
mejor la importancia de estos hallazgos.
Varias variantes en genes que codifican enzimas involucradas en
el metabolismo del alcohol podrían ser factores de riesgo para WKS.
Sin embargo, en 47 personas con alcoholismo con WKS , la
prevalencia de solo el alelo de la aldehído deshidrogenasa-2 ADH2*
1 fue alta. severidad del fenotipo clínico. Uno de los mejor
caracterizados es el alelo APOE ÿ4, un factor de riesgo bien conocido
para la enfermedad de Alzheimer. En pacientes con WKS y
deficiencia intelectual global, la frecuencia del alelo ÿ4 es
significativamente mayor que en pacientes con WKS y función
intelectual conservada distinta de la amnesia, lo que sugiere la
participación de este alelo en el declive intelectual de los pacientes.37
En WKS, varios defectos genéticos pueden combinarse con
factores ambientales para generar el fenotipo, y estos defectos
genéticos se vuelven clínicamente importantes cuando la dieta es
deficiente en tiamina.
Fisiopatología
La deficiencia de tiamina conduce a lesiones cerebrales, generalmente
restringidas a regiones selectivas y vulnerables, con alto contenido
y recambio de tiamina, dentro de 2 a 3 semanas.38 Esta escala de
tiempo está relacionada con el tiempo necesario para agotar las
reservas de tiamina del cuerpo, que son suficientes ciente por hasta
18 días.39 Después de aproximadamente 3 semanas de deficiencia
de tiamina, los niveles de tiamina en la sangre también caen,40 lo
que conduce a una función deficiente de las enzimas que requieren
pirofosfato de tiamina como coenzima.38,39 La tiamina se absorbe
en el duodeno por un proceso activo, mediado por transportadores,
de velocidad limitada,8 y en la barrera hematoencefálica, su
transporte ocurre a través de mecanismos tanto pasivos como
activos.8,41 En las células neuronales y gliales, la tiamina se
convierte en pirofosfato de tiamina, que es necesario para varias
vías bioquímicas en el cerebro, como el metabolismo intermedio de
carbohidratos (para la producción de energía mediante la síntesis
de ATP), el metabolismo de los lípidos (para la producción y el
mantenimiento de la vaina de mielina) y la producción de aminoácidos
y neurotransmisores derivados de la glucosa (p. ej., ácido glutámico;
GABA).3 La tiamina también parece tener un papel en la transmisión
sináptica acetilcolinérgica y serotoninérgica y en la conducción
axonal.42
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Después de 4 días Después de 7 a 10 días Después de 14 días

cerebro,48 con el consiguiente deterioro grave del metabolismo
de la energía celular.48 En particular, muchas funciones
Disminución de la actividad de la transcetolasa en
Actividad ÿÿ-KGDH en astrocitos fragmentación del ADN en relacionadas con los astrocitos se ven afectadas, como el control
astrocitos + aumento de NO de
Edema citotóxico y astrocito neuronas

aumento de volumen
disfunción de las células endoteliales: +
de las concentraciones de glutamato intracelular y extracelular
• Glutamato intracelular bajo
Aumento de lactato en astrocitos
(con probable aparición de excitotoxicidad mediada por glutamato),
• Glutamato extracelular alto
o neuronas el mantenimiento de los gradientes iónicos a través de la
tiamina • Pérdida de gradientes osmóticos celulares +
membrana celular y la permeabilidad de la barrera
deficiencia • Producción de radicales libres y
pH bajo y acidosis focal
aumento de citoquinas hematoencefálica.49
Además, en la encefalopatía de Wernicke en la etapa
Citotóxico y vasogénico necrosis neuronal
sintomática, se ha observado un aumento de la producción de
edema en astrocitos o +
lactato tanto en las neuronas como en los astrocitos, con
neuronas Lesiones estructurales irreversibles

+ en áreas específicas del cerebro

acumulación intracelular de lactato, reducción del pH y acidosis
Ruptura de la barrera hematoencefálica focal . 2 semanas de deficiencia de tiamina.51

Figura 1: Secuencia temporal propuesta de cambios metabólicos y morfológicos durante la deficiencia de tiamina
ÿ-KGDH=complejo ÿ-cetoglutarato deshidrogenasa; NO=óxido nítrico.
Otros mecanismos involucrados incluyen la disfunción mitocondrial
y el estrés oxidativo intracelular con producción de radicales
A nivel celular, las principales enzimas implicadas son el libres y citocinas como resultado de la disfunción temprana de las
complejo ÿ-cetoglutarato-deshidrogenasa y el complejo piruvato- células endoteliales y el aumento de la producción de óxido
deshidrogenasa en el ciclo del ácido tricarboxílico, y la nítrico.52 La principal consecuencia de estos cambios metabólicos
transcetolasa en la ruta de las pentosas-fosfato.43 El cambio es la pérdida de gradientes osmóticos a través de las membranas
bioquímico más temprano es la disminución de ÿ-cetoglutarato celulares. , con edema citotóxico y aumento progresivo del
-actividad deshidrogenasa en los astrocitos, que ocurre después volumen celular primero en astrocitos, luego en neuronas53 (fi
de aproximadamente 4 días de deficiencia de tiamina.44,45 Esto gura 1).
es consistente con los hallazgos de animales con deficiencia La disminución de la actividad de la ÿ-cetoglutarato-
experimental de tiamina, que muestran de manera consistente deshidrogenasa resultante de la deficiencia de tiamina, los
cambios en la síntesis de aminoácidos y la acumulación de
un daño temprano en las células gliales en lugar de las neuronas,46,47
y pacientes con WKS, que tienen cambios en la astroglia junto lactato en el cerebro son inicialmente reversibles después de una
con proliferación microglial aparente incluso en regiones del terapia rápida y suficiente con tiamina, la llamada etapa de "lesión
cerebro con poca o ninguna muerte celular neuronal.23 bioquímica reversible". .49 Por el contrario, la falta o el retraso en
la rehabilitación con tiamina puede provocar lesiones estructurales
Se observa una reducción en la actividad de la transcetolasa irreversibles en regiones selectivas del cerebro con posibles
después de aproximadamente 1 semana de deficiencia de secuelas neurológicas permanentes o un desenlace fatal.23
tiamina, mientras que no se observa ningún cambio en la
actividad de la piruvato deshidrogenasa hasta por 10 días.44
neuropatología
Este deterioro metabólico produce una disminución difusa en el uso de glucosa en la
Las características macroscópicas y microscópicas dependen
del estadio y la gravedad de la encefalopatía de Wernicke54.
Alrededor del 50 % de los pacientes tienen una decoloración
grisácea simétrica, congestión y hemorragias puntiformes
recientes, principalmente en la sustancia gris periacueductal, los
cuerpos mamilares y el tálamo medial.9 Los cambios
histopatológicos típicos afectan áreas específicas del cerebro,9
como el núcleo talámico dorsal medial bilateralmente, en el 100%
de los pacientes.9 El vermis superior del cerebelo está afectado
en un tercio de los casos.9 Otras áreas a veces afectadas incluyen
la región periacueductal, el tegmento pontino, la formación
reticular del mesencéfalo, el los cuerpos cuadrigéminos posteriores
y la corteza cerebral.9 En el examen histológico, las lesiones
agudas causadas por la extrema rapidez de la deficiencia de
tiamina muestran una distribución simétrica de hemorragias
Figura 2: Vista de bajo aumento del tejido talámico en un paciente con múltiples, pequeñas y nuevas en el tronco del encéfalo y el
encefalopatía de Wernicke tálamo, con algo de espongiosis entre las hemorragias sin
Imagen principal: los cambios citoarquitectónicos prominentes se indican hemorragia intersticial. infi ltración de macrófagos y sin proliferación
mediante flechas (H&E, aumento original: 40 X). Recuadro: son visibles el
capilar relevante.55 Las lesiones crónicas muestran tumefacción
aflojamiento característico del neuropilo, la proliferación de pequeños vasos y
la presencia de astrocitos reactivos, con relativa preservación neuronal y axonal de astrocitos, mi animales
(H&E, aumento original: 200 X).

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Panel 1: Características clínicas de la encefalopatía de Wernicke
Síntomas o signos comunes en la presentación
anomalías oculares
Cambios en el estado mental
Incoordinación de la marcha y ataxia del tronco
Síntomas o signos poco comunes en la presentación
Estupor
Hipotensión y taquicardia
Hipotermia
Alteraciones visuales bilaterales y papiledema
Ataques de epilepcia
Pérdida de la audición
Alucinaciones y alteraciones del comportamiento.
Síntomas de etapa tardía
Hipertermia
Aumento del tono muscular y paresia espástica
Discinesias coreicas
Coma
pérdida de neuronas, edema, disminución de las fibras
mielinizadas, microglía activada, astrogliosis reactiva y vasos
prominentes como consecuencia de la tumefacción e hiperplasia afecta a alrededor del 23 % de los pacientes y es el resultado
( fig. 2)9,54.
Espectro clínico de la deficiencia de tiamina
En un individuo, los síntomas o signos de deficiencia de tiamina
pueden variar mucho según el entorno clínico y la edad y la
susceptibilidad genética del paciente. Los trastornos neurológicos Wernicke,2,19 aunque, por lo general, uno o más síntomas
o cardiovasculares están presentes y pueden coexistir en un
paciente. La afectación del sistema cardiovascular puede
adoptar dos formas: un estado común de alto gasto caracterizado (principalmente relacionado con daño dentro de los tálamos);
por insuficiencia cardíaca, ortopnea y edema pulmonar y
periférico, y un estado raro de bajo gasto caracterizado por
hipotensión grave, acidosis láctica y ausencia de edema. La
deficiencia grave de tiamina a corto plazo suele provocar la
encefalopatía de Wernicke, mientras que una deficiencia
prolongada de leve a moderada conduce preferentemente al
daño de los nervios periféricos. Esta polineuropatía tiende a
empeorar distalmente que proximalmente y afecta más a la
mielina que a los axones. Una forma peculiar es el beriberi
infantil que ocurre en bebés amamantados por madres con
deficiencia de tiamina, o en bebés alimentados con fórmulas a
base de soya deficientes en tiamina, generalmente a la edad
de 2 a 12 meses.56–59 Miocardiopatía, afonía, ausencia de
Pueden coexistir reflejos tendinosos, vómitos, diarrea, pérdida
de peso, inquietud, nistagmo, oftalmoplejía y síntomas
respiratorios.
Características clínicas
La detección temprana de la deficiencia subclínica de tiamina
es una tarea difícil, ya que los síntomas pueden ser vagos e
inespecíficos, como dolores de cabeza frecuentes, fatiga,
irritabilidad, molestias abdominales y disminución de la tasa de
crecimiento de los niños.39 Deficiencia definitiva de tiamina presenta con
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Encefalopatía de Wernicke, que tiene un inicio agudo y se
caracteriza por cambios en el estado mental, anomalías
oculares y problemas motores, como incoordinación de la
marcha y ataxia. Alrededor del 82% de los pacientes tienen
cambios en el estado mental según series basadas en autopsias.2
Estos cambios se deben en gran medida a la participación de
los cuerpos talámicos o mamilares y van desde un estado de
confusión hasta lentitud mental, apatía, alteración de la
conciencia de la situación inmediata, incapacidad para
concentrarse y, si no se trata, coma y muerte.1,2,4
Algunos pacientes pueden presentar confusión o agitación,
alucinaciones y alteraciones del comportamiento, simulando un
trastorno psicótico agudo.60,61 Las anomalías oculares, que
ocurren en aproximadamente el 29% de los pacientes, incluyen
nistagmo, parálisis simétrica o asimétrica de ambos rectos
laterales u otros músculos oculares. , y parálisis de la mirada
conjugada, que resultan de lesiones del tegmento pontino y de
los núcleos motor ocular externo y oculomotor.1 Algunos
pacientes tienen una reacción lenta de las pupilas a la luz,
anisocoria y disociación de la luz de cerca.62 Alteraciones
visuales bilaterales con óptica -edema de disco, a veces con
hemorragias retinianas, pueden ser las características de
presentación de la encefalopatía de Wernicke.63 La pérdida del
equilibrio con incoordinación de la marcha y ataxia del tronco
de una afectación del vermis cerebeloso y disfunción vestibular.1,
64 La coexistencia de polineuropatía puede ser un factor
contribuyente. Unos pocos pacientes tienen ataxia en las extremidades y disartria.1
Alrededor del 19 % de los pacientes no presenta ninguno de
los síntomas de la tríada clásica al inicio de la encefalopatía de
aparecen más adelante en el curso de la enfermedad.10,65
Otros síntomas de presentación pueden ser estupor
hipotensión y taquicardia causadas por un defecto en el flujo de
salida simpático eferente o por un beriberi cardiovascular
coexistente; hipotermia resultante de la afectación de las
regiones hipotalámicas posteriores; ataques epilépticos
causados por actividad glutamatérgica excesiva; e hipoacusia
progresiva, probablemente secundaria a afectación talámica66–
68.
Poco se sabe sobre la progresión temporal de los signos
neurológicos en la encefalopatía de Wernicke. Unos días
después de los primeros síntomas pueden aparecer otros
signos: paresia espástica secundaria a afectación de la corteza
motora o vías piramidales; hipertermia, que no responde a los
antipiréticos, causada por la afectación de las regiones
hipotalámicas anteriores; aumento del tono motor con rigidez
nucal y de la parte baja de la columna; y discinesias coreicas
causadas por daño a las estructuras en las áreas tegmentales
mesopontinas.10,65,67 Para facilitar el diagnóstico, clasificamos
las características clínicas de la encefalopatía de Wernicke en
síntomas comunes en la presentación, poco comunes en la
presentación y síntomas en etapa tardía (panel 1 ).
Caine y colaboradores69 idearon criterios operativos para
mejorar significativamente la identificación de pacientes con
alcoholismo
y encefalopatía de Wernicke. La existencia
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la tríada clásica se modificó para incluir la presencia de
deficiencias dietéticas y solo requería dos, en lugar de tres,
signos para un diagnóstico clínico. Usando este criterio, el
diagnóstico del trastorno, ya sea solo o con amnesia severa y
estable que no remite con tratamiento con tiamina (síndrome de
Korsakoff), puede lograrse con un alto grado de especificidad y
sensibilidad.69 La encefalopatía de Wernicke estaba bajo
-reconocido solo cuando ocurre con encefalopatía hepática (50%
de sensibilidad).69
Es importante destacar que, debido a que en este estudio los
hallazgos neuropatológicos indican que los pacientes con
alcoholismo con encefalopatía hepática tienen un alto riesgo de
encefalopatía de Wernicke adicional, estos pacientes podrían
beneficiarse del tratamiento con tiamina parenteral.69
Factores predisponentes y escenarios clínicos
En los últimos años, ha habido un aumento en el número de
entornos clínicos en los que la encefalopatía de Wernicke
Panel 2: Entornos clínicos relacionados con la encefalopatía de Wernicke
Dieta básica de arroz pulido
Abuso crónico de alcohol y desnutrición
Procedimientos quirúrgicos gastrointestinales
Procedimientos quirúrgicos: gastrectomía; gastroyeyunostomía; colectomía parcial o subtotal; cirugia de banda
gastrica; gastroplastia en banda vertical; Terapia con balón intragástrico
Trastornos: úlcera péptica; cáncer gástrico; cáncer de colon; colitis ulcerosa con megacolon; obesidad severa
Vómitos recurrentes o diarrea crónica
Estenosis pilórica; úlcera péptica; gastritis inducida por fármacos; cólicos biliares; Enfermedad de Crohn;
obstrucción o perforación intestinal; diarrea inducida por litio; ataques de migraña; anorexia nerviosa;
pancreatitis; hiperemesis gravídica
Cáncer y tratamientos quimioterapéuticos
es observado. Los que se encuentran con más frecuencia en la
práctica clínica se analizan a continuación (panel 2).
Dieta básica de arroz pulido
Alrededor de dos tercios de la población mundial tienen arroz
como parte principal de la dieta. El arroz blanco pulido es muy
deficiente en tiamina porque al moler se quita la cáscara, que
contiene la mayor parte de la tiamina. En los países asiáticos, el
beriberi y no la encefalopatía de Wernicke ha sido endémico
siempre que la población consumiera preferentemente arroz
pulido58. A medida que las poblaciones comenzaron a utilizar
alimentos enriquecidos con tiamina, la incidencia de beriberi disminuyó.
Abuso de alcohol y desnutrición
El abuso crónico de alcohol no da como resultado la encefalopatía
de Wernicke si la ingesta dietética de tiamina es adecuada .
transporte de tiamina a través de la mucosa intestinal, la baja
capacidad del hígado para almacenar las vitaminas y la alteración
de la conversión de tiamina al compuesto activo pirofosfato de
tiamina.27 Además, el metabolismo del alcohol aumenta la
demanda de tiamina, por lo que las personas dependientes del
alcohol típicamente requieren más de la vitamina que las
personas no alcohólicas.72 Debido a que no todas las personas
con un grado similar de desnutrición y abuso de alcohol
desarrollan la encefalopatía de Wernicke, es probable que tanto
los factores ambientales como los genéticos contribuyan a la
expresión de la enfermedad.25 En cualquier caso, el El riesgo
de este trastorno en pacientes con alcoholismo es alto y, en
varios países, esta encefalopatía es más común. asociado con
el abuso crónico de alcohol.8,66 En Australia, el enriquecimiento
de la harina de pan con tiamina ha causado una reducción del
40% en la incidencia de la encefalopatía de Wernicke y el
síndrome de Korsakoff.73,74 Sin embargo, otros factores pueden
haber contribuido en la disminución de la incidencia, como un
cambio en el consumo total de alcohol per cápita, un cambio en

Cáncer y condiciones relacionadas: carcinoma gástrico; linfoma no Hodgkin; leucemia mielomonocítica; el patrón de consumo de alcohol y un aumento en el número de
linfoma de células B grandes; leucemia mieloide; trasplante alogénico de médula ósea centros de tratamiento del alcoholismo.75 El enriquecimiento
obligatorio de alimentos básicos (es decir, productos de granos )
Quimioterapéuticos: erbulozol; ifosfamida con tiamina también está operativo en los EE. UU. y el Reino
Unido, y está bajo consideración en Italia y otros miembros de la
Enfermedades sistémicas
Unión Europea.76
enfermedades renales; SIDA; enfermedades febriles infecciosas crónicas; tirotoxicosis

Agotamiento de magnesio
Secundario a terapia diurética crónica; resección del tracto intestinal; enfermedad de Crohn

Uso de compuestos químicos y drogas. Cirugía gastrointestinal

Infusión intravenosa de nitroglicerina en dosis altas; tolazamida
nutrición desequilibrada
Deficiencia absoluta de alimentos/tiamina: restricciones dietéticas por razones económicas o embargos comerciales
políticos; rechazo psicógeno de alimentos; ayuno por motivos religioso-filosóficos; inanición para el tratamiento de la
obesidad; huelga de hambre; abandono en la vejez o
enfermedad de alzheimer
Déficit relativo de tiamina: nutrición parenteral total desequilibrada; hiperalimentación intravenosa
desequilibrada; síndrome de realimentación; uso de fórmulas dietéticas comerciales; dietas de
adelgazamiento; cocción excesiva de alimentos; uso crónico de alimentos que contienen tiaminasas o factores
antitiamina; uso crónico de sulfitos como aditivos alimentarios (perros)
La mayoría de los procedimientos quirúrgicos que conducen a la
exclusión de porciones del tracto gastrointestinal son factores de
riesgo para el desarrollo de encefalopatía de Wernicke,
polineuropatía y beriberi húmedo.77–79 Después de la cirugía,
los niveles bajos de tiamina y otros nutrientes (p. ej., niacina,
piridoxina, vitamina B12, hierro) pueden conducir a una deficiencia multivitam
Los procedimientos quirúrgicos implicados incluyen gastrectomía,
gastroyeyunoanastomosis, colectomía, cirugía de derivación
gástrica, gastroplastia con banda vertical y terapia con balón
intragástrico.77–80 Los trastornos tratados con dichos
procedimientos incluyen úlcera péptica, cáncer gástrico,

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cáncer de colon, colitis ulcerosa con megacolon tóxico y obesidad
severa con un índice de masa corporal de 40 o más.77–80
La encefalopatía de Wernicke ocurre con mayor frecuencia de 2 a
8 meses después de la cirugía, principalmente en personas con
pérdida de peso superior a 7 kg por mes.61,79,81 Algunos pacientes
desarrollan el trastorno tan pronto como 2 semanas después de la
operación y hasta 20 años después de la gastrectomía. .81,82
La aparición temprana de encefalopatía de Wernicke después de
la cirugía puede ser fomentada por hiperalimentación intravenosa
sin suplementos de tiamina,80 mientras que una aparición tardía
puede estar asociada con un cambio menor en el hábito dietético
que puede precipitar una deficiencia latente de tiamina de larga
data.82 Los mecanismos responsables de La encefalopatía de
Wernicke tras cirugía gastrointestinal incluye la aparición de vómitos,
el mal cumplimiento de una dieta adecuada, la cantidad limitada de
alimentos ingeridos, la mala digestión de los alimentos con la
consiguiente malabsorción y la reducción del área de la mucosa
gástrica y duodenal útil para la absorción de tiamina79.
Debido al número cada vez mayor de personas con obesidad
mórbida, en los últimos años, el número de procedimientos
quirúrgicos ha ido en constante aumento,83 al igual que el número
de casos publicados de encefalopatía de Wernicke relacionados
con estos procedimientos quirúrgicos. En una revisión sistemática
reciente84, los autores concluyen que la encefalopatía de Wernicke
tras la cirugía bariátrica suele presentarse entre las 4 y 12 semanas
del postoperatorio, especialmente en mujeres jóvenes con vómitos.
Las características neurológicas atípicas son comunes.
Vómitos recurrentes y diarrea crónica.
Varios trastornos gastrointestinales asociados con vómitos
recurrentes y diarrea crónica pueden resultar en encefalopatía de
Wernicke. Estos incluyen estenosis pilórica y úlceras pépticas,
gastritis inducida por fármacos, cólicos biliares recurrentes con
vómitos, enfermedad de Crohn, malabsorción intestinal primaria y
obstrucción o perforación intestinal . Se ha informado diarrea
persistente.89 Otras situaciones incluyen la aparición de vómitos
durante los ataques de migraña,90 vómitos autoinducidos en la
anorexia nerviosa,91 y vómitos con posible diarrea y desnutrición
debido a pancreatitis aguda o subaguda.92 Un síndrome peculiar
es la aparición de náuseas y vómitos intensos y persistentes en el
embarazo que pueden progresar a hiperémesis gravídica.93 La
deficiencia de tiamina puede ocurrir en el embarazo,94 incluso con
una suplementación prenatal estándar de tiamina,94 y, si no se trata
adecuadamente, la hiperémesis gravídica puede provocar
encefalopatía de Wernicke, encefalopatía pontina central. mielinólisis
y muerte.93
Cáncer y tratamientos quimioterapéuticos
La deficiencia de tiamina relacionada con el cáncer se informó por
primera vez en un paciente con leucemia mieloide aguda con
insuficiencia cardíaca que respondió al tratamiento con tiamina.95
paciente con SIDA tratado con zidovudina fue primero
El beriberi húmedo o la encefalopatía de Wernicke ocurren ocasionalmente.
http://neurology.thelancet.com Vol 6 Mayo 2007
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tanto en pacientes con cáncer en etapa temprana como en pacientes
terminales.96,97 Además, la malignidad es el trastorno subyacente
más común que anuncia el inicio de la encefalopatía de Wernicke
en los niños.10 Varios tipos de cáncer se han asociado con el
trastorno, incluido el cáncer gástrico inoperable. carcinoma, linfoma
no Hodgkin, leucemia mielomonocítica, linfoma de células B
grandes, leucemia mieloide y trasplante alogénico de médula ósea,
en los que la deficiencia de tiamina fue causada por la falta de
suplementos de tiamina durante la nutrición parenteral total.95–98
En estos En los pacientes, los factores que contribuyen a la aparición
de la deficiencia de tiamina incluyen el consumo de tiamina por
parte de las células neoplásicas de crecimiento rápido, la ingesta
dietética deficiente relacionada con la falta de apetito y las náuseas,
la malabsorción significativa90 y el uso de tipos específicos de
quimioterapia. 97
Se ha documentado toxicidad relacionada con la interferencia
con la tiamina para algunos fármacos quimioterapéuticos. Para
erbulozol, se ha documentado una toxicidad limitante de la dosis a
100 mg/m2 (una dosis cada 3 semanas) y 50 mg/m2 (administración
semanal). A estas dosis, los pacientes pueden mostrar un síndrome
similar a la encefalopatía de Wernicke que limita la dosis.99
Recientemente, se ha informado un síndrome relacionado con la
ifosfamida que puede revertirse con la administración de tiamina.100
Debido a que las concentraciones de tiamina en la sangre no
cambiaron después erbulozol o ifosfamida, se ha sugerido que estos
fármacos o sus metabolitos podrían interferir con la función de la
tiamina o las enzimas del metabolismo intermedio de los
carbohidratos.99,100 En particular, ambos fármacos pueden
interferir con la activación del pirofosfato de tiamina a partir de la
tiamina.99,100
Enfermedades sistémicas
Muchas enfermedades sistémicas que afectan la ingesta y el
metabolismo de la tiamina pueden predisponer a las personas
susceptibles al desarrollo de la encefalopatía de Wernicke. Los
pacientes que reciben tanto diálisis peritoneal como hemodiálisis
son susceptibles al trastorno.101 Los factores que favorecen una
deficiencia de tiamina en estos pacientes son la baja ingesta de la
vitamina debido a la anorexia y los vómitos, la pérdida acelerada
de tiamina durante la diálisis, la aparición de infecciones, y el uso
de nutrición parenteral intravenosa o intradiálisis sin adición de
tiamina.102 Algunos pacientes con encefalopatía urémica tienen
una alta concentración cerebral de ácido guanidosuccínico.103 Este
compuesto puede inhibir la enzima transcetolasa, lo que predispone
aún más a estos pacientes a la encefalopatía de Wernicke. Debido
a que la diferenciación clínica de la encefalopatía de Wernicke de
otras complicaciones neurológicas que pueden ocurrir en estos
pacientes puede ser difícil,103 cualquier paciente en diálisis regular
que presente encefalopatía y síntomas neurológicos inexplicables
debe recibir tiamina parenteral.
El diagnóstico post-mortem de encefalopatía de Wernicke en un
447
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informado en 1987.104 En 1991, Butterworth11 informó
evidencia de deficiencia de tiamina en 9 de 39 (23%) pacientes
con SIDA o complejo relacionado con el SIDA, sin evidencia
clínica de encefalopatía de Wernicke.11 Informes recientes
confirman que la encefalopatía puede jugar un papel en el
morbilidad y mortalidad asociadas con el SIDA.105 La caquexia
y el estado catabólico característico del SIDA predisponen a la puede ocurrir antes, particularmente si la dieta ha sido muy
encefalopatía de Wernicke en estos pacientes.11 Debido a las
dificultades del diagnóstico clínico, se recomienda la
suplementación dietética con tiamina en todos los casos recién económicas o sociopolíticas,115 un antecedente de rechazo
diagnosticados de SIDA o SIDA. complejo relacionado, 11
especialmente donde el acceso a la terapia antirretroviral es
limitado.105
Varios autores1,20,106 mencionan la posible aparición de
encefalopatía de Wernicke tras enfermedades infecciosas
febriles prolongadas (por ejemplo, bronconeumonía de
naturaleza indeterminada) .20,106 ingesta.20
La encefalopatía de Wernicke puede estar relacionada con
la enfermedad de Graves hipertiroidea severa107 o con la
tirotoxicosis gestacional asociada con hiperémesis gravídica.108 parenteral total sin el reemplazo adecuado de tiamina, 122 en
Los factores que favorecen el déficit de tiamina parecen ser el pacientes con hiperalimentación intravenosa con un alto
estado hipermetabólico característico de la tirotoxicosis y,
eventualmente, la aparición de malabsorción por vómitos y
diarrea107.
Depleción de magnesio
El magnesio como cofactor tiene un papel crucial en la acción
catalítica adecuada de muchas enzimas, incluida la
transcetolasa en la vía de las pentosas fosfato109 y la tiamina desequilibradas o aparentemente equilibradas124 en mujeres
pirofosfoquinasa en la conversión de tiamina en tiamina
pirofosfato.109 Además, su deficiencia severa puede conducir
a una respuesta refractaria a la tiamina hasta que se administre
magnesio.110 Los pacientes en tratamiento diurético a largo
plazo o con resección del tracto intestinal o enfermedad de
Crohn pueden desarrollar encefalopatía de Wernicke.111
La deficiencia de magnesio también puede desempeñar un
papel en el fomento del trastorno en personas que abusan
crónicamente del alcohol, pacientes con hiperémesis gravídica
y pacientes con hipoclorhidria.111
Uso de compuestos químicos y drogas.
Se puede encontrar una deficiencia leve de tiamina en
individuos después de una exposición crónica al formaldehído
oa varios medicamentos recetados, como fenitoína,
cefalosporinas y tetraciclinas.39 Sin embargo, la relevancia
clínica de esta deficiencia es incierta. La infusión intravenosa
de nitroglicerina en dosis altas en seres humanos se ha
asociado con la aparición de encefalopatía de Wernicke,
probablemente causada por un efecto metabólico del diluyente
alcohol etílico y propilenglicol en el metabolismo de la
tiamina.112 Por el contrario, el agente hipoglucemiante oral
tolazamida puede causar la encefalopatía de Wernicke al
reducir aún más las concentraciones de tiamina en individuos
susceptibles con concentraciones reducidas de tiamina.113
448
nutrición desequilibrada
Debido a que las reservas de tiamina del cuerpo son suficientes
para un máximo de 18 días,39 en un individuo sano, cualquier
condición de nutrición desequilibrada que dure de 2 a 3
semanas puede conducir a la encefalopatía de Wernicke. En
individuos con reservas marginales de tiamina, el trastorno
rica en carbohidratos.114 La deficiencia absoluta de tiamina
puede resultar de restricciones dietéticas debido a razones
psicógeno a los alimentos ( como en pacientes con anorexia
nerviosa, enfermedad depresiva o psicosis
esquizoafectivas),90,116,117 ayunos prolongados por motivos
religioso-filosóficos,118 inanición prolongada para el tratamiento
de la obesidad,119 huelga de hambre en presos políticos,120
o enfermedad de Alzheimer o abandono en la vejez .75,121 La
deficiencia relativa ocurre cuando la ingesta dietética de tiamina
es insuficiente en relación con el estado fisiológico, la ingesta
calórica total y la proporción de calorías proporcionadas como
carbohidratos. La deficiencia relativa puede ocurrir en pacientes
que desarrollan encefalopatía de Wernicke durante la nutrición
porcentaje de glucosa no balanceada con dosis adecuadas de
tiamina, 122 o durante la ingesta de alimentos orales
postoperatoria temprana . después de varios días de nutrición
intravenosa sin la adecuada suplementación vitamínica
(síndrome de realimentación).80 Fórmulas dietéticas
comerciales, con o sin tiamina, en lactantes o pacientes
enfermos59,123 y el uso prolongado de dietas de adelgazamiento
obesas, o las modas alimenticias pueden conducir a una
deficiencia de tiamina. Debido a que estas fórmulas y dietas
contienen tiamina en cantidades que se ajustan a las
recomendaciones nutricionales estándar, la aparición de
encefalopatía de Wernicke después de su uso no es algo que
podamos predecir sobre principios generales. Sin embargo, los
complementos de estas dietas suelen incluir preparaciones a
base de hierbas. Los preparados a base de hierbas pueden
interferir con la absorción duodenal de la tiamina o actuar como
antagonistas de la tiamina.124–126 Una fórmula a base de
soja para lactantes utilizada en Israel en 200359 condujo a una
deficiencia grave de tiamina (<0,5 µg/g), a pesar de la cantidad
de tiamina informado en la etiqueta.59 Por lo tanto, estos
productos no parecen estar bien controlados por las autoridades de salud
Por último, la tiamina en los alimentos puede ser inactivada
por una cocción excesiva, el uso regular de antiácidos, que
pueden interferir con la absorción de tiamina, el consumo de
alimentos que contienen tiaminasas (como ciertos pescados y
mariscos crudos que contienen bacterias ricas en tiaminasas) ,127
o el uso regular de grandes cantidades de té, café, café
descafeinado y nuez de betel, que contienen factores
antitiamina.125–127 Las concentraciones críticas de sulfitos en
los alimentos pueden destruir la tiamina y se ha informado un
síndrome similar a la encefalopatía de Wernicke. después de
la alimentación prolongada de perros con carne conservada en
sulfito.128
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A B
FP2–F4
F4–C4
C4–T4
T4–O2
FP1-F3
F3–C3
C3–T3
T2–O1
F4–F8
F8–T4
F3-F7
F7–T3
Figura 3: Electroencefalografía en la etapa tardía de la encefalopatía de Wernicke
Diff use ondas lentas en el rango theta de un paciente aproximadamente 2 semanas después del inicio de los síntomas neurológicos (A). Trazado de control saludable (B).
Los datos indican que los pacientes que desarrollan encefalopatía
de Wernicke en asociación con el abuso de alcohol requieren dosis
parenterales mucho mayores de tiamina y tienen más probabilidades dentro de la media hora anterior, aunque retienen el aprendizaje
de desarrollar el síndrome de Korsakoff que aquellos que no
abusan del alcohol.32,129 Esto puede deberse al hecho de que las
personas no alcohólicas los pacientes pueden presentarse en una
etapa más temprana del trastorno, pueden tener síntomas más
evidentes y pueden generar una respuesta al tratamiento más activa.32gravemente alterado.134 La desorientación en el tiempo es notable.
Además, el síndrome de Korsakoff en pacientes con alcoholismo
podría resultar de la acumulación de lesiones durante episodios
subclínicos repetidos de deficiencia de tiamina ,2,130,131 siendo
la neurotoxicidad del etanol un posible factor contribuyente,132,133
mientras que los pacientes sin alcoholismo suelen experimentar
deficiencia de tiamina solo una vez y para siempre. un período de
tiempo relativamente corto.129
síndrome de Korsakoff
El síndrome de Korsakoff se define como un deterioro
desproporcionado de la memoria, en relación con otras
características de la función cognitiva, como resultado de una
deficiencia nutricional (tiamina).134 En particular, el síndrome se
caracteriza por una pérdida llamativa crónica de la memoria de
trabajo con relativamente poca pérdida de la memoria de
referencia.135–137 El síndrome de Korsakoff suele seguir o
acompañar a la encefalopatía de Wernicke, y el patrón clínico típico
surge cuando se resuelve el estado confusional global agudo de
esta última. El tratamiento oportuno de la encefalopatía de Wernicke
con dosis adecuadas de tiamina parenteral puede prevenir el
desarrollo del síndrome de Korsakoff, pero este síndrome responde
poco o nada al tratamiento con tiamina.138
http://neurology.thelancet.com Vol 6 Mayo 2007
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Los pacientes con síndrome de Korsakoff presentan una amnesia
anterógrada severa y son incapaces de recordar eventos incluso
implícito, por lo que estos pacientes pueden aprender nuevas
habilidades motoras o desarrollar reacciones condicionadas a los
estímulos.139 Además, el recuerdo de los acontecimientos
ocurridos en las semanas o meses anteriores al trastorno está
Otras funciones cognitivas se conservan en la mayoría de los
pacientes, o pueden mostrar solo déficits menores (p. ej., funciones
ejecutivas).140 La confabulación acompaña al defecto de la
memoria en las primeras etapas, pero se vuelve menos evidente
después de meses o años.134 Además, pueden desarrollarse
cambios emocionales. , que incluyen apatía, insipidez o euforia
leve, con poca o ninguna reacción a los eventos.134 El diagnóstico
está respaldado por neuroimágenes o hallazgos de autopsia que
muestran degeneración del cuerpo talámico y mamilar y atrofia del
lóbulo frontal.141,142 Anomalías estructurales o neuroquímicas
dentro de un El circuito que involucra los cuerpos mamilares, el
tracto mamillotalámico y el tálamo anterior puede explicar la
amnesia anterógrada, mientras que la disfunción del lóbulo frontal
puede ser la base de la amnesia retrógrada y los cambios emocionales observados.134,140
Diagnóstico
La alta tasa de diagnóstico incorrecto de la encefalopatía de
Wernicke puede deberse a una presentación clínica relativamente
no específica de la enfermedad en algunos casos oa una
presentación clínica y signos neurológicos poco reconocidos. En
particular, la posibilidad de un diagnóstico incorrecto es alta en los
pacientes dependientes del alcohol que acuden a los servicios de
urgencias y accidentes8.
449
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Figura 4: RM axial potenciada en T2 en la encefalopatía de Wernicke
Las lesiones simétricas de alta intensidad en los tálamos mediales (A, B), así como en la sustancia gris periaccueductal del mesencéfalo (C),
son evidentes en un paciente alrededor de 2 semanas después del inicio de los síntomas neurológicos. Resonancia magnética de una persona
sana (D, E, F).
Los signos comunes de la encefalopatía de Wernicke son difíciles, si no
imposibles, de diferenciar de la embriaguez, y estos problemas deben ser
destacados a los médicos y enfermeras de urgencias como parte de su
formación.8 La falta de una preparación adecuada puede resultar en un
infradiagnóstico y tratamiento.32,75,143
Debido a que no existe una prueba de laboratorio de rutina específica
disponible y no se han revelado anomalías diagnósticas específicas en el
líquido cefalorraquídeo, las imágenes cerebrales, el electroencefalograma
o los potenciales evocados, la encefalopatía de Wernicke sigue siendo un
diagnóstico clínico. En este sentido, la mejor ayuda para un correcto
diagnóstico es la sospecha clínica, debiendo el clínico considerar el
trastorno en cualquier paciente con nutrición desequilibrada o en el cuadro
clínico de enfermedades subagudas o crónicas que aumentan el
metabolismo o alteran la ingestión y absorción de alimentos, así como así
como cuando los pacientes muestran solo un componente de la tríada
clásica. El diagnóstico presuntivo de encefalopatía de Wernicke se puede
confirmar determinando las concentraciones de tiamina en sangre o
midiendo la actividad transcetolasa de los glóbulos rojos.144,145 Sin
embargo, estas mediciones están limitadas por la falta de especificidad y
la dificultad técnica.23 Recientemente, un alto rendimiento isocrático Se
ha descrito un método de cromatografía líquida para la evaluación de
tiamina, monofosfato de tiamina y difosfato de tiamina en eritrocitos
humanos.146 Este procedimiento ha mejorado la reproducibilidad, la
viabilidad y el rendimiento en comparación con los métodos anteriores, y
es adecuado tanto para fines clínicos como de investigación.146
450
Otros estudios paraclínicos comunes incluyen punción lumbar,
electroencefalografía y estudios de neuroimagen. El líquido cefalorraquídeo
es normal en la mayoría de los pacientes, aunque pueden presentarse
concentraciones elevadas de proteínas en etapas tardías. Los resultados
de la electroencefalografía están dentro de los límites normales en una
etapa temprana, pero muestran un enlentecimiento no específi co del
ritmo dominante en una etapa tardía (figura 3).
Entre los estudios paraclínicos, la RM se considera actualmente el método
más valioso para confirmar el diagnóstico de encefalopatía de Wernicke.
La resonancia magnética tiene una sensibilidad de solo el 53 %, pero su
alta especificidad del 93 % significa que puede usarse para descartar el
trastorno . el hipotálamo, los cuerpos mamilares, la región periacueductal,
el suelo del cuarto ventrículo y la línea media del cerebelo (fi gura
4).147,149 Se ha observado alteración de la barrera hematoencefálica en
estas regiones en 6 de los 12 pacientes estudiados con medio de
contraste. TC o RM mejoradas.149
Es importante destacar que el patrón típico de lesiones en la resonancia
magnética se observa en solo el 58% de los pacientes.150 Los sitios
inusuales de lesiones incluyen regiones corticales y el esplenio del cuerpo
calloso.
Complementos valiosos para un diagnóstico precoz de la encefalopatía
de Wernicke son la resonancia magnética ponderada por difusión y la
espectroscopia de resonancia magnética de protones,151 que también
pueden proporcionar información sobre la fisiopatología de esta encefalopatía.
En última instancia, el diagnóstico en un paciente vivo se basa
principalmente en la respuesta de los signos neurológicos a la tiamina
parenteral.
Diagnóstico diferencial
Las características de la señal de resonancia magnética y los sitios de
lesión no son completamente específicos para la encefalopatía de Wernicke.
Por lo tanto, es necesario diferenciar otras posibles causas de
encefalopatías agudas, particularmente cuando la historia clínica no
revela un factor predisponente definido relacionado con la encefalopatía
de Wernicke, o cuando no está clara la respuesta de los signos
neurológicos a la administración de tiamina. Estas afecciones incluyen
infarto talámico paramediano (síndrome de la parte superior de la base),
ventriculoencefalitis, síndrome de Miller-Fisher, linfoma cerebral primario,
enfermedad de Behçet, esclerosis múltiple, enfermedad de Leigh, variante
de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, encefalitis paraneoplásica,
hipofosfatemia grave, intoxicación por bromuro de metilo e intoxicación
crónica por bromvalerilurea.150,152–154
administración
La encefalopatía de Wernicke es una emergencia médica, y en pacientes
en los que se sospecha el trastorno, la tiamina debe iniciarse de inmediato,
ya sea por vía intravenosa o intramuscular, para asegurar una absorción
adecuada.75 Debido a que el clorhidrato de tiamina puede inactivarse por
calor, sus soluciones deben ser frescas. Una revisión Cochrane reciente
indica que no hay pruebas suficientes de ensayos controlados aleatorios
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para guiar al médico en cuanto a la dosis, frecuencia, vía o glucosa cuando se sospecha un diagnóstico de encefalopatía
duración óptimas del tratamiento con tiamina para la profilaxis o de Wernicke, porque la glucosa por sí sola puede precipitar el
el tratamiento de la encefalopatía de Wernicke debida al abuso trastorno en personas con deficiencia de tiamina. Esta es una
de alcohol.155 Sin embargo, los estudios de Cook, Thompson y necesidad absoluta para los pacientes que han estado bebiendo
colegas8,14,27,32,75,156,157 apoyan varios regímenes alcohol y ahora presentan hipoglucemia.8 Además, para prevenir
diferentes para pacientes con el trastorno y aquellos en riesgo el desarrollo del síndrome de Korsakoff y tratar los síntomas de
de desarrollarlo. Específicamente, los pacientes que presenten la encefalopatía de Wernicke, en todos los pacientes con
signos indicativos de encefalopatía de Wernicke deben ser cualquier evidencia de abuso crónico de alcohol y una dieta
tratados empíricamente con un mínimo de 500 mg de clorhidrato pobre, el tratamiento con tiamina parenteral debe iniciarse
de tiamina (disueltos en 100 ml de solución salina normal), inmediatamente mientras los pacientes aún están borrachos y
administrados en infusión durante un período de 30 min, tres continuar durante un tiempo adecuado para cualquier paciente
veces al día durante 2– 3 días. Si no hay respuesta, la con evidencia de encefalopatía de Wernicke cuando está sobrio.75
suplementación puede suspenderse después de 2 a 3 días. Victor y colaboradores1 encontraron que la recuperación de la
Cuando se observe una respuesta eficaz, se debe continuar con oftalmoplejía era completa después de unas pocas horas,
250 mg de tiamina administrados por vía intravenosa o excepto por un nistagmo horizontal, fino y residual en el 60% de
intramuscular diariamente durante 3 a 5 días, o hasta que cese los pacientes. La recuperación de la ataxia ocurrió después de
la mejoría clínica. Las dosis de tiamina entre 100 mg y 250 mg unos días, aunque en algunos casos fue incompleta. Los
por día aparentemente no pueden restaurar el estado cambios en el estado mental tendieron a mejorar después de 2
vitamínico,158 mejorar los signos clínicos,159 o prevenir la a 3 semanas de terapia. También debe corregirse la deficiencia
muerte.156 En particular, cuando los pacientes con encefalopatía de otras vitaminas y electrolitos, especialmente de niacina y
de Wernicke son tratados inadecuadamente con dosis bajas de magnesio. Debido a que una ingesta enteral más alta de tiamina
tiamina, las anormalidades bioquímicas causadas por deficiencia no es tóxica,157 la administración de suplementos de tiamina
de tiamina puede conducir a daño cerebral irreversible.8,14 Este por vía oral debe continuarse durante varios meses a una dosis
daño puede conducir a la muerte, con una tasa de mortalidad de 30 mg dos veces al día.
estimada de alrededor del 20%, o a la forma irreversible crónica Como la encefalopatía de Wernicke tiene una presentación
de la encefalopatía (síndrome de Korsakoff) en el 85% de los clínica variable, es una buena práctica médica tratar con tiamina
casos. sobrevivientes.8,14 Datos recientes de un estudio parenteral (después de determinar el estado de tiamina) a todos
controlado sobre los beneficios terapéuticos de la tiamina en los pacientes que presentan coma o estado de estupor,
pacientes dependientes del alcohol sin encefalopatía de hipotermia o hipertermia de naturaleza desconocida, o taquicardia
Wernicke clínicamente aparente indican que se pueden requerir e hipotensión intratable de causa desconocida. ,
al menos 200 mg de tiamina parenteral para mejorar los independientemente de los síntomas, particularmente si existe
síntomas neurológicos.160 un factor causal conocido asociado con la encefalopatía de
El tratamiento profiláctico (administración intramuscular de 250 Wernicke. En estos casos cualquier retraso terapéutico puede
mg de tiamina una vez al día durante 3 a 5 días consecutivos) resultar en daño neurológico permanente o muerte.
debe usarse en todas las personas con abstinencia grave de Por el contrario, la terapia rápida con tiamina puede ser una
alcohol, pacientes desnutridos y personas con mala alimentación medida para salvar vidas.
y signos de desnutrición.8,14,156,161 En la actualidad, el El
único tratamiento vitamínico del complejo B de alta potencia Tiamina parenteral y efectos secundarios no deseados
parenteral disponible en el Reino Unido es Pabrinex, que La administración parenteral de tiamina generalmente es segura.
contiene 250 mg de tiamina en combinación con riboflavina, En una evaluación prospectiva de la seguridad del clorhidrato
piridoxina, nicotinamida y vitamina C.75 En Italia, la tiamina en de tiamina, administrado como un bolo intravenoso de 100 mg
preparaciones parenterales está disponible actualmente en 2– en 989 pacientes consecutivos (1070 dosis), Wrenn y colegas162
100 mg por ampolla.143 De acuerdo con las indicaciones encontraron un paciente con prurito generalizado (reacción
anteriores para el tratamiento de la encefalopatía de Wernicke, mayor, 0·093%) y 11 con prurito local transitorio. irritación
un paciente italiano debería recibir, como mínimo, el número (reacciones menores, 1,02%).163 Además, en un estudio
improbable de 15 ampollas por día (es decir, el número de retrospectivo Wrenn y Slovis163 no encontraron reacciones
ampollas por día para alcanzar la dosis de tiamina de 500 mg, alérgicas significativas en más de 300.000 pacientes tratados
tres veces al día).143 Es altamente predecible, como afirma con tiamina parenteral. Sin embargo, pueden ocurrir reacciones
Agabio,143 que la falta tanto de una preparación adecuada anafilácticas (es decir, una verdadera reacción alérgica a la
como de pautas claras sobre la dosis y la duración del tratamiento tiamina) o reacciones anafilactoides (es decir, una reacción
con tiamina El tratamiento seguirá teniendo como resultado la dependiente de la dosis) cuando la tiamina se administra por
prescripción de dosis de tiamina que no coinciden con las que vía parenteral.8 En particular, pueden ocurrir reacciones
se consideran eficaces en la encefalopatía de Wernicke y en la adversas alérgicas graves durante o poco después de la
prevención del síndrome de Korsakoff. administración parenteral. , principalmente con administración
intravenosa. Estos incluyen shock anafiláctico (rara vez fatal),
Es obligatorio que la tiamina se administre antes o disnea y broncoespasmo y erupción cutánea o enrojecimiento.8,14
simultáneamente con la administración intravenosa de Debido a que los efectos secundarios no deseados de

http://neurology.thelancet.com Vol 6 Mayo 2007 451

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Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Esta revisión se basa en material conocido por los autores o
identifi cada a través de búsquedas en PubMed (hasta marzo de 2007)
de artículos originales o revisiones previas del tema, utilizando una
combinación de los siguientes términos: “encefalopatía de Wernicke”,
“deficiencia de tiamina”, “diagnóstico”, “fisiopatología”, “ genética” y
“tratamiento”. La selección del material para su inclusión se basó en la
originalidad, la calidad y la relevancia del tema.
Las vitaminas B se observan más comúnmente después de
múltiples administraciones cuando se administran por vía
intravenosa, en lugar de una infusión lenta,164–166 la tiamina
debe administrarse por vía intravenosa diluida con 100 ml de
solución salina normal o glucosa al 5% e infundirse durante 30
min.8,14 Facilidades para el tratamiento de la anafilaxia debe
estar disponible cuando se administra tiamina, incluidas las
instalaciones para la reanimación cardiopulmonar y la adrenalina
Psiquiatría 1986; 49: 341–45.
intravenosa (1:10 000) o intramuscular (1:1000) inmediatamente disponible.8,14
Conclusiones
Cualquier condición de nutrición desequilibrada que dure de 2 a 3
semanas puede provocar depleción de tiamina y encefalopatía de
Wernicke con daño en áreas selectivas del diencefálico y del
tronco encefálico. Los hallazgos post-mortem indican que la
prevalencia es más alta de lo apreciado. El trastorno puede ocurrir
en personas con alcoholismo crónico y en una miríada de entornos
clínicos que incluyen procedimientos quirúrgicos gastrointestinales,
trastornos gastrointestinales asociados con vómitos recurrentes o
diarrea crónica, cáncer y tratamientos quimioterapéuticos,
enfermedades sistémicas como el SIDA, enfermedades renales,
tirotoxicosis y agotamiento de magnesio. Algunos pacientes
pueden estar genéticamente predispuestos a la patología.
La encefalopatía de Wernicke puede ser difícil de diagnosticar
debido a una presentación clínica relativamente no específica de
la enfermedad en algunos casos, o debido a datos clínicos y signos
neurológicos no reconocidos. El diagnóstico es clínico y se apoya
principalmente en la respuesta dramática de los signos neurológicos
a la tiamina parenteral. Entre los estudios paraclínicos, la RM se
considera actualmente la más valiosa para el diagnóstico. En
pacientes con sospecha de encefalopatía de Wernicke, la tiamina
debe iniciarse inmediatamente, con la prescripción de las dosis
parenterales de tiamina que se consideren eficaces en la
encefalopatía de Wernicke y en la prevención del síndrome de
Korsakoff.
Se requieren estudios adicionales para defi nir los mecanismos
de muerte de las células neuronales en la encefalopatía de
Wernicke y para explicar la predilección de estructuras cerebrales
selectivas debido a la deficiencia de tiamina.
Además, se necesitan ensayos controlados aleatorios para definir
la dosis óptima y la duración del tratamiento con tiamina para la
profilaxis o el tratamiento de la encefalopatía de Wernicke y el
síndrome de Korsakoff en personas con enfermedades crónicas.
452
alcoholismo y en personas sin alcoholismo. Los retos futuros están
en la identifi cación de pacientes que puedan estar genéticamente
predispuestos a la encefalopatía de Wernicke, para poder instaurar
profilaxis, y en el desarrollo de terapias eficaces para el síndrome
de Korsakoff.
Colaboradores
GPS fue el autor principal de la revisión. AS hizo comentarios detallados sobre versiones
posteriores de la revisión.
Conflictos de interés
No tenemos confl ictos de interés.
Expresiones de gratitud
Agradecemos a P Cossu Rocca, neuropatólogo de la Universidad de Sassari, por
proporcionar la figura 2, M Conti, neurorradiólogo de la Universidad de Sassari, por
proporcionar la figura 4, y GM Pes, investigador de la Universidad de Sassari, por la lectura
crítica del párrafo. sobre genética en la encefalopatía de Wernicke.
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