Emo Dafner

2/11/22, 15:19 Sistema de Administracion - MediWeb
CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL
ANEXO 16
Según D.S. 023 - 2017 - EM
CERTIFICA QUE EL Sr. (a):
APELLIDOS Y NOMBRES TORRES PEREZ, DAFNER GABRIEL
Doc. Identidad DNI (X) C.E. ( ) PAS. ( ) 74416806
Ocupación actual o última ocupación
Puesto al que postula: AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN
ENGINEERING GROUP CONSTRUCCION &

EMPRESA CALIDAD ND EMPRESA INDIVIDUAL DE PROYECTO
RESPONSABILIDAD LIMITADA
TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL X PERIODICO RETIRO OTROS
CONDICIÓN
RESTRICCIONES
APTO
------------------------------
X
(para el puesto en el que trabaja o postula)
APTO CON RESTRICCIONES
MOTIVO DE OBSERVACIONES O NO APTITUD
NO APTO
OBSERVADO
FECHA DEL EXAMEN: 31/10/2022 FECHA DE EMISIÓN: 31/10/2022
CERTIFICADO VÁLIDO HASTA: 30/10/2023
Sello y Firma
Médico Adames Germán Carmen Cecilia Auditor: Carhuas Palomino Anahi

Número de CMP: 73069 Número de CMP: 83720
Dirección de Nuestras Sedes:
HUANCAYO: Av. Daniel A. Carrión N° 1545 (En frente del Hospital Carrión)
LIMA : Calle Burgos N° 220 - San Isidro (Altura de la cuadra 3 de Av. Guillermo Prescott)
PASCO : Av. Chaupimarca s/n Mz 2 Lt 1 (A 1 cuadra del arco de ingreso a Pasco - Sector Tahuantinsuyo)
HUÁNUCO : Av. Colectora Mz G Lt 5 - Urb. María Luisa distrito Amarilis (A 1 Cuadra del colegio innova)
Correos:administracion@clinicasantacruz.com.pe / ventas@clinicasantacruz.com.pe

APP de Verificación Mediweb QR
Teléfono: (064) 21 9009 Página web: www.clinicasantacruz.com.pe Disponible en Google Play Store
190.117.48.197:8021/Resultados/Empresa/resultados.php# 1/28
INFORME DEL EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (a):

APELLIDOS Y NOMBRES TORRES PEREZ DAFNER GABRIEL
Doc. Identidad DNI (X) C.E. ( ) PAS. ( ) 74416806 Edad: 23 AÑOS SEXO: MASCULINO
Ocupación actual o última ocupación
Puesto al que postula: AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN

EMPRESA CALIDAD ND EMPRESA INDIVIDUAL DE PROYECTO
TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL X PERIODICO RETIRO OTROS
CONDICIÓN
RESTRICCIONES
APTO
X
APTO CON RESTRICCIONES
MOTIVO DE OBSERVACIONES O NO APTITUD
NO APTO
OBSERVADO
HALLAZGO OCUPACIONAL / MÉDICO
1. AMETROPIA BINOCULAR LEVE, NO CORREGIDA.
2. ONICOMICOSIS
3.
4.
RECOMENDACIONES
1. EVALUACIÓN Y CONTROL POR OFTALMOLOGÍA.

2. CONTROL ANUAL POR DERMATOLOGÍA.
FECHA DEL EXAMEN: 31-10-2022 FECHA DE EMISIÓN: 31-10-2022
Sello y Firma
Médico Adames Germán Carmen Cecilia Auditor: Carhuas Palomino Anahi

Número de CMP: 73069 Número de CMP: 83720
Fecha: 31-10-2022

EXAMEN MÉDICO

ANEXO N°16
PRE-OCUPACIONAL
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
ANUAL
RETIRO

REUBICACIÓN
VISITA
Empresa ALPAYANA S.A.
ENGINEERING GROUP CONSTRUCCION & CALIDAD ND REINCORPORACION
Contratista EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
N° de Ficha 74416806

APELLIDOS Y NOMBRES TORRES PEREZ DAFNER GABRIEL
FECHA DEL EXAMEN 31-10-2022 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
DOMICILIO HABITUAL
ALTURA DE LABOR
SUPERFICIE Debajo 2500 m 3501 a 4000 m
AV. HUANCAVELICA 918
23-01-1999
Chilca - Huancayo - Junin 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
JUNIN/HUANCAYO/EL TAMBO CONCENTRADORA
3001 a 3500 m más de 4501 m
SUBSUELO
EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
Soltero Conviviente Sup.
DNI: 74416806 Analfabeto Sup. Completo
23 Incompleto
M Viudo
TELÉFONO Prim comp Sec comp Tecnico
Casado Divorciado Prim incom Sec imcom Universitario
AÑOS F 980596581
Ruido Cancérigenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda:

Polvo Mutagenicos Biológicos Mov. Repet. Puesto al que postula AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN
Puesto actual Tiempo: 02 MESES
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD
Vib total Metales pesados Turnos Otros Reubicación SI
NO
ANTECEDENTES OCUPACIONALES

(VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)
ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo del mismo)

NIEGA
NIEGA; Asociado al Trabajo: NO; Año: N.P.; Días de Descanso: N.P.
NIEGA; Asociado al Trabajo: NO; Año: N.P.; Días de Descanso: N.P.

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
NIEGA Hep B 01 Fiebre Amarilla 00 Influenza 01 VIVOS MUERTOS
Otras COVID-19(03
Tétanos 01
DOSIS) 00 00
HÁBITOS Tabaco Alcohol Coca TALLA: PESO: Funciones Respiratorias Abs % Temperatura
No FVC %
1.57 m 46 kg 36.5 °C
Poco FEV1 %
Habitual IMC FEV1/FVC % cintura: 67 cm
Excesivo FEF 25-75% % cadera: 83 cm
18.66 Kg/.m2
Conclusión ICC: 0.81
CABEZA
Normocefalo
CUELLO
NARIZ
Normal Normal
BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE Piezas en mal estado: 0

Normal Piezas que faltan:
Sin corregir Corregida
OJOS ENFERMEDADES OCULARES:
O. D O. I. O. D O. I.
VISIÓN DE CERCA 0.50 0.50 0 0 NIEGA
VISIÓN DE LEJOS 20/30 20/40 0 0 REFLEJOS PUPILARES:
VISIÓN DE COLORES NORMAL PRESENTE
OIDOS Audicion Derecha: 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audicion izquierda 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB(A) 15 10 10 15 20 10 10 dB(A) 10 10 5 10 15 15 10
OTOSCOPIA
F. Respiratoria 19 x min Presión arterial sistématica
OD: PERMEABLE
F. Cardiaca 61 x min Sistólica: 118 mmHG
OI: PERMEABLE
Sat O2 93 % Diastólica: 78 mmHG
INTERPRETACIÓN AUDIOMÉTRICA
OD CLÍNICO:Normoacusia.
OI CLÍNICO:Normoacusia.
PULMONES Normal
Anormal
Descripcion:
MIEMBROS SUPERIORES:
Derecho Normal, Izquierdo Normal
MIEMBROS INFERIORES:
Derecho ONICOMICOSIS EN TODAS LAS UÑAS DE PIE, Izquierdo ONICOMICOSIS EN TODAS LAS UÑAS DE PIE
REFLEJOS Conservados Alterado MARCHA Normal

OSTEOTENDINOSOS: Anormal
COLUMNA VERTEBRAL:
NORMAL
TACTO RECTAL
ABDOMEN: NORMAL NO SE HIZO ANORMAL
NORMAL DESC OBS
ANILLOS INGUINALES HERNIAS VÁRICES
NORMAL AUSENTES AUSENTES
ORGANOS GENITALES GANGLIOS
NO REALIZADO NORMAL
LENGUAJE, ATENCION, MEMORIA, ORIENTACION, INTELIGENCICA, AFECTIVIDAD
NORMAL
Vértices: NORMAL
Campos pulmonares: Transparencia Conservada
Hilios: CG PERIHILIAR
Senos: Libre de Colecciones
Mediastinos: Conservados
N° Rx: 00277198 Silueta cardiovascular: NORMAL

Fecha: 31-10-2022
Calidad: 2 Conclusion Radiográfica:
cg od : CG
PERIHILIAR , NORMAL
Símbolos: AUMENTO DE RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL.
TRAMA
VASCULAR
2/1, 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ Reacción Serológica a LUES
0/0 1/0 1/1 1/2 A B C
Positivo
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO Negativo
Otros exámenes:
CON NEUMOCONIOSIS Glucosa 91 mg/dL
Creatinina mg/dL
Imagen
Radiográfica
Ácido Úrico mg/dL
Sin
neumoconiosis de
Colesterol 173 mg/dL
Exposición a
polvo HDL mg/dL
LDL mg/dL
NORMAL SOSPECHA
Triglicéridos 108 mg/dL
GRUPO SANGUINEO FACTOR RH

HEMOGLOBINA / HEMATOCRITO
O A B AB (+) (-)
16.6 g/dL 50 %
ORINA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO - COLEGIATURA N°
APTO PARA TRABAJAR

SI
NO

OBSERVADO
Firma y Sello FIRMA DEL EXAMINADO
CIE DESCRIPCIÓN RECOMENDACIONES INTERCONSULTAS

AMETROPIA BINOCULAR EVALUACIÓN Y CONTROL POR
H52
LEVE, NO CORREGIDA. OFTALMOLOGÍA.
B35.1 ONICOMICOSIS CONTROL ANUAL POR DERMATOLOGÍA.
Restricciones
HUELLA DIGITAL INDICE DERECHO

Declaro que toda la información es
verdadera
2/11/22, 15:19
HISTORIA OCUPACIONAL

APELLIDOS Y NOMBRES: TORRES PEREZ DAFNER GABRIEL DNI: 74416806 FECHA DE NACIMIENTO: 23-01-1999 SEXO: Masculino
UGAR DE NACIMIENTO: Huancayo - Junin LUGAR DE PROCEDENCIA: Huancayo - Junin CARGO: AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN
Fecha Fecha Puesto de Horas de Uso de EPP

Lugar donde laboró Tipo de riesgo expuesto Tipo de
de de Empresas Altitud Actividad / Rubro Trabajo Detallar riesgo expuesto Exposicion (Detallar los
Ciudad/Departamento (quimico, fisico ,etc) Operación
Inicio Fin Especifico al día principales)
3501 a EXP. OTRAS Polvo; Posturas; Ruido; Caídas; posturas inadecuadas, trabajos con botas, casco,
Mar / 2 May / ECOMIN
190.117.48.197:8021/Resultados/Empresa/resultados.php#
4000 JAUJA MINAS Y ASISTENTE Mov. Repetitivos; Disergonómicos; computadoras, interacción con personas, 06 HORAS ropa, guantes, Superficie
021 2021 S.A.C.
msnm CANTERAS NIA Cargas caídas a nivel mascarilla
Firma del Trabajador Firma del Medico

Sistema de Administracion - MediWeb

Fecha: 31-10-2022 DNI Trabajador: 74416806 CMP: 095834
6/28
M
F
A

Revisado
Agosto-2017
Pagina 1 de 1
ANEXO 16 A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2,500 m.s.n.m.)
DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres: TORRES PEREZ DAFNER GABRIEL
Documento de identidad: 74416806
Fecha de nacimiento: 23-01-1999 Edad: 23 años
Dirección: AV. HUANCAVELICA 918
ENGINEERING GROUP CONSTRUCCION & CALIDAD ND EMPRESA INDIVIDUAL DE
Empleador:
Actividad a realizar: AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN
Funciones vitales: FC: 61 x min. PA: 118 / 78 mmHg Sat O2: 93%
FR: 19 x min. IMC 18.66 Kg/mt²
El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

SI NO
Cirugía mayor reciente X
Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión arterial X
Embarazo X
Problemas neurológicos: epilepsia, vértigos, otros X

Infecciones recientes (de moderadas a severas) X
Obesidad X
Problemas cardíacos, marcapasos, coronariopatía, etc. X
Problemas respiratorios: asma, EPOC, otros X
Problemas oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, otros X

Problemas digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros X
Apnea del Sueño X
Alergias
NIEGA X
Otra condición médica importante X
Uso de medicación actual

NIEGA
Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear
información me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma del paciente Huella dactilar

Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes sin embargo, no
aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
Observaciones: SIN ALTERACIONES.
DATOS DEL MÉDICO

Apellidos y nombres: CARMEN CECILIA ADAMES GERMÁN
Dirección: AV. DANIEL A. CARRIÓN 1545 12004 HUANCAYO, PERÚ
CMP: 73069 Fecha: 31-10-2022 Firma y Sello

CERTIFICACIÓN DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA TRABAJOS EN ALTURA
(encima de los 1.8 metros)

1.- FILIACIÓN
Apellidos y Nombres TORRES PEREZ DAFNER GABRIEL Fecha: 31-10-2022
DNI 74416806 EDAD 23 AÑOS SEXO: M
(X) F
( )
Área de Trabajo AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN
Empresa ENGINEERING GROUP CONSTRUCCION & CALIDAD ND EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
Años de experiencia 00 Primera Aptitud
(X) Revalidación
( )
2.- ANAMNESIS - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVÉS DE ENTREVISTA
SI NO SI NO
Todas las enfermedades que produzcan alteración
de la Personas que consumen sustancias estupefacientes o
consciencia sin importar su causa e
independiente de su X psicotrópicas en niveles que alteren su capacidad de
trabajar X
tratamiento como controlar un vehículo
Alcoholismo crónico y en general todas aquellas
enfermedades
Personas que consumen sustancias estupefacientes o
que produzcan incapacidad de
efectuar movimientos voluntarios
psicotrópicas en niveles que alteren su capacidad de
trabajar,
y/o que limiten la
capacidad de trabajo como conducción, X X
pero que se encuentran sin tratamiento o en
tratamiento sin
manejo o
control físico de un vehículo motorizado, subir y
bajar
prescripción médica.
escaleras, etc.
Personas que como consecuencia de una enfermedad
o su
Todas aquellas enfermedades que se caractericen
por
tratamiento, sufran uno o varios de los siguientes
efectos:
movimientos involuntarios y que interfieran
seriamente su
X alteración del estado de la consciencia,
alteración del equilibrio, X
capacidad de trabajar, independiente
de su tratamiento
en la percepción, en la
habilidad motriz, en la estabilidad
farmacológico
emocional y en el
juicio
Perdida recurrente de la consciencia, independiente de su Síndrome Apnea Obstructiva del sueño sospecha o
confirmada
X X
tratamiento, tales como narcolepsia, epilepsia, etc. (ficha SAS)
Anemia de cualquier grado, según criterios OMS 2011 X Obesidad (IMC > o igual a 30) X
COMENTARIO /DETALLE:
NINGUNO.
3.- EXPLORACIÓN FÍSICA - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVÉS DEL EXAMEN CLÍNICO
FC x min: 61 X' FR x min: 19 X' P.A mm/Hg: 118 / 78 mm/Hg Talla(cms): 1.57 mt. Peso(kgs): 46 IMC: 18.66
Perímetro de 32 Perímetro de 67 Perímetro de 83 ICC 0.81
cuello(cms) cintura(cms) Cadera(cms)

SI NO SI NO
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades
(Mayor a
X Presencia de nistagmos. X
2kg/fuerza cada mano).
Alteración presente del equilibrio. X Anormalidad en movimientos oculares X
Anormalidad en la marcha con los ojos cerrados y/o
abiertos. X Pupilas no CIRLA. X
Alteración de la coordinación presente (dedo,nariz). X Anormalidad del lenguaje. X
Movimientos involuntarios. X Presencia de arritmia cardiaca o soplo. X
Detalle Información: NINGUNO.
4.- OTROS DATOS DE RELEVANCIA
Detalle las medicinas que está tomando: NIEGA.
Otro:

Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y entender. En caso de
ser requeridos los resultados del examen médico pueden ser revelados en términos
generales, al Departamento de Salud Ocupacional de la compañia.Los resultados
pueden ser enviados a mi médico particular de ser considerado necesario
Firma del trabajador o postulante
DNI: 74416806 Índice Derecho

5.- APTITUD Apto: X No Apto:
6 . DATOS DEL MÉDICO EVALUADOR
Nombre y Apellidos de Médico - Dr(a). Carmen Cecilia Adames Germán .

Colegiatura: 73069 /Firma y sello.
FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: TORRES PEREZ DAFNER GABRIEL
EMPRESA: CALIDAD ND EMPRESA INDIVIDUAL DE FECHA: 31-10-2022
PUESTO EN EL TRABAJO: AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN TIEMPO EN EL TRABAJO: INGRESO
APTITUD DE ESPALDA: SIN ALTERACIONES

APTITUD DE
ESPALDA Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos. OBSERVACIONES
Flexibilidad /
fuerza
1 NINGUNO
ABDOMEN
CADERA 1 NINGUNO
MUSLO 1 NINGUNO
ABDOMEN
1 NINGUNO
LATERAL
TOTAL 4
OBSERVACIONES:
NINGUNO
RANGOS ARTICULARES DE HOMBRO Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos. Dolor contra Resistencia
SI / NO
Abducación de Hombro
1 NO
(Normal 0º - 180º)
Abducación de Hombro
( 0º - 60º) 1 NO
Rotación externa
1 NO
(0º-90º)
Rotación externa
de hombro
(0º-90º) 1 NO
TOTAL 4
OBSERVACIONES
NINGUNO

*En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza presencia de dolor.

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
Descripción de las tareas (actividades relacionadas al puesto)

Actividades que Realiza: AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN (EXPUESTO A RUIDO)
Tiempo de Tareas Tiempo de Tareas
N* de horas/ día en el trabajo 10 H Movimiento de hombros y cintura escapular SI
Esporádico Movimiento de pronosupinación en codo y/o muñeca SI
Continuo >2h y< 4h Repetidas extensiones y reflexiones de muñecas SI
Continuo >4h SI Trabajos contra Resistencia SI
N* de horas /semana en el trabajo SOLO PARADA Otros (Especificar)
DE PLANTA
Ciclo de Trabajo Manipulación manual de Cargas
Largo > 2 minutos SI < de 10 Kg
Moderado: 30 segundos -1 a 2 minutos Entre 10 Kg y 25 Kg SI
Corto: Hasta 30 segundos > 25 Kg
COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL DESVIACION DEL EJE ANTERO- PALPACIÓN
EVALUACIÓN
POSTERIOR
ESTÁTICA Concavidad Concavidad Apóf. espinosas Contractura
Normal Normal Aumentada Disminuida
derecha izquierda dolorosas Muscular
Columna cervical X X NO NO
Columna dorsal X X NO NO
Columna lumbar X X NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN
DINÁMICA Flexión Extensión Lateraliz. Lateraliz. Rotación Rotación Irradiación Alt. masa
Derecha Izquierda Derecha Izquierda Muscular.

Columna cervical 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna dorsal 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna lumbar 0 0 0 0 0 0 0 0
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN
Alt. Masa
DINÁMICA DE ARTICULACIONES Abducc. Adducc. Flexion Extens. Rot. Ext. Rot Int. Irrad.
Muscular
Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Manos y dedos derechos 0 0 0 0 0 0 0 0
Manos y dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCION DE HALLAZGOS
Grado 0 Ausencia de signos y síntomas DENTRO DE LÍMITES NORMALES
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización NINGUNO
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
HALLAZGO MÉDICO OCUPACIONAL:
SOMA SIN ALTERACIÓN
VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACIÓN

RECOMENDACIONES:
SEGUIR PAUTAS ERGONÓMICAS.


EVALUACIÓN VISUAL
FECHA : 31-10-2022 CÓDIGO 74416806
Pre Ocupacional Visitante Periódico Retiro
Apellidos y Nombres: TORRES PEREZ DAFNER GABRIEL
Edad: 23 Años Puesto de trabajo: AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN Tiempo de Puesto: 02 MESES

Empresa: CALIDAD ND EMPRESA INDIVIDUAL DE Destino:
ANTECEDENTES
Diabetes Hipertensión Exp. Sust. Química Exp. Radiaciones
Cirugía Ocular Trauma Ocular Glaucoma Últ. Refracción
Otros: NIEGA ANTECEDENTES OCULARES.
SIN CORREGIR VISIÓN
CORREGIDA VISIÓN

OD OI BINOCULAR OD OI BINOCULAR
VISIÓN LEJOS 20/30 20/40 20/30 0 0
VISIÓN DE CERCA 0.50 0.50 0 0
PATOLOGÍA
OD OI OD OI
Ptosis palpebral Pterigión

Estrabismo Chalación

Conjuntivitis Trast. Cornea

Cataratas Otro:

No patologíca ocular o relevante:

FONDO DE OJO
OD OI OD OI
Maculopatía Antiopatía

Edema de papila Retinopatía

Neuritis Atrofia de N.O

Otro: Hallazgo:
Dentro de limites normales: Anormal No referido

CAMPIMETRÍA TONOMETRÍA
Ojo Derecho: NO APLICA Ojo Derecho: NO APLICA mmHG
Ojo Izquierdo: NO APLICA Ojo Izquierdo NO APLICA mmHG
ESTEREOPSIA: 40 segundos

TEST DE COLORES (ISHIHARA)
Ojo
Normal: X 24/24 Discromatopsia: Ojo izquierdo:
Derecho:
ENCANDILAMIENTO: SEGUNDOS RECUPERACIÓN: SEGUNDOS
HALLAZGO MÉDICO OCUPACIONAL

1 - AMETROPIA BINOCULAR LEVE, NO CORREGIDA.
RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES
1 - EVALUACIÓN Y CONTROL POR OFTALMOLOGÍA.

Examen Realizado por: Firma del Médico Responsable
OTORRINOLARINGOLOGÍA - AUDIOMETRÍA
Apellidos y Nombres: TORRES PEREZ DAFNER GABRIEL Edad: 23 años
Fecha de Exámen: 31-10-2022 Puesto de Trabajo: AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN
DNI: 74416806 Sexo: MASCULINO

Empresa: CALIDAD ND EMPRESA INDIVIDUAL DE Tipo de Consulta: INGRESO
Sïntomas Actuales SI NO Comentario OD OI

Disminución de la Audición X CAE: PERMEABLE CAE: PERMEABLE
MB: M.T INTEGRA COLOR MB: M.T INTEGRA COLOR
Dolor de oidos X
PERLADO BRILLOSO PERLADO BRILLOSO
Zumbidos X OTROS: OTROS:
Mareos X

OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO
TONOS DE FRECUENCIA (Hz) TONOS DE FRECUENCIA (Hz)

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
AÉREA 15 10 10 15 20 10 10 AÉREA 10 10 5 10 15 15 10
E. AÉREA E. AÉREA
ÓSEA ÓSEA
E. ÓSEA E. ÓSEA
DATOS AUDIOMETRO DIAPASONES

Marca INTERACOUSTICS OD OI
Modelo AD528 NO NO
W
LATERALIZA LATERALIZA
Calibración 27-01-2022
+ R +
N SH N
INTERPRETACIÓN AUDIOMÉTRICA CLINICA:

OIDO DERECHO:
CIE: Normoacusia.
RECOMENDACIONES: USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
OIDO IZQUIERDO:
CIE: Normoacusia.
INTERPRETACIÓN AUDIOMÉTRICA KLOCKHOFF:
OIDO DERECHO:
CIE:
OIDO IZQUIERDO:
CIE:

Firma del Paciente Huella Digital Audiometrista Médico



FICHA DE CONDICIONES PREVIAS A LA EVALUACIÓN:
N° Condiciones previas del Evaluado SI NO Puntaje
Condición Óptima: 8 Puntos
1 Exposición a Ruido Extralaboral en las últimas 1 2 horas X 1
2 Trabajó en ambientes ruidosos las últimas 12 horas. X 1

Condición Aceptable: 6 - 7 Puntos
Consumo de alcohol y/o drogas hipnoinductores entre las
3 X 1
24 horas
Menor de 6 puntos, o presentar tapón
4 Trasnocho X 1 Condición Inadecuada: de cerúmen que obstruya mas del
5 Presenta signos de resfrío. X 1 50% de CAE
6 Viaje reciente a cambio de altura en las últimas 72 horas. X 1

INFORME AUDIOMÉTRICO
7 Canal Auditivo Permeable. X 1

8 Presenta signos de ansiedad X 1 - La evaluación se toma en condiciones: ADECUADA

TOTAL 8
- Presenta a la otoscopia: SIN ALTERACIONES

Oído Derecho Oído Izquierdo - Presenta en Acumetría: SIN ALTERACIONES
TÍMPANOS
Sí No Sí No
LOGOAUDIOMETRÍCO
Triángulo de Luz X X
OD OI
Perforaciones X X
Abombamiento X X UMBRAL SDT (dB)
Tapón de Cerumen X X UMBRAL STR (dB)
UMBRAL UMD (dB)
% 100 100

FICHA AUDIOLÓGICA

1.1. ANTECEDENTES MORBIDO PERSONALES: 1.3. ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN A RUIDO:
Antecedentes mórbido personales SI NO Comentario Antecedentes de exposición a ruido SI NO Comentario
Supuración de oídos X ¿Ha estado cerca de alguna explosión? X
Vértigo X ¿Ha trabajado en un ambiente muy
X
ruidoso (mayor 85 dB)
Parotiditis X
¿Por cuánto tiempo? X
Golpes cefálicos X
Paralisis facial X Cuántas horas al día estaba expuesto al X
ruido
Tto TBC X
¿Usa protección auditiva? X
Consumo de algún medicamento X

Consumo de tabaco X
1.4. RUIDO EXTRALABORAL:
Consumo de alcohol X ESPORADICO
Practicó alguna vez SI NO Comentario

Servicio Militar X
1.2. ANTECEDENTES PERSONALES:
Deportes Aéreos X
Familiares SI NO Comentario
Deportes Submarinos X
Algún familiar, ha sufrido de sordera X
Manipulación de armas de fuego X
Exposición de música alta X
Música por audífonos X ESPORADICO
Exposición a pirotécnicos X
Motociclismo X

Firma del Paciente Huella Digital

INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

Fecha de evaluación: 31-10-2022
Esferas a evaluar: COGNITIVO, AFECTIVO Y PERSONALIDAD.

I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: TORRES PEREZ DAFNER GABRIEL Fecha de nacimiento: 23-01-1999
Edad: 23 Estado civil: SOLTERO
Lugar de nacimiento: HUANCAYO Lugar de Residencia: AV. HUANCAVELICA 918
Grado de instrucción: UNIVERSITARIO COMPLETO
Evaluación: Pre-Ocupacional Periódico Retiro
II. DATOS OCUPACIONALES
Nombre de la Empresa
Área de trabajo PROYECTOS
Puesto: AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN
Principales Riesgos: FÍSICO, ERGONÓMICO, ESTRÉS.
Medidas de Seguridad: EPPs.
III. HISTORIA FAMILIAR
NO REFIERE ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD.
IV. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (Durante el tiempo de trabajo)

NIEGA.
V. HÁBITOS
Nunca Ocasional Frecuentemente
Consumo de alcohol X
Consumo de tabaco X
Consumo de drogas X
Pasatiempos DIBUJAR, LEER LIBROS.
VI. EXAMEN MENTAL
OBSERVACIONES DE CONDUCTA
Presentación: Adecuado X Inadecuado
Postura: Erguida X Encorvada
Ritmo: Lento Rápido Fluido X
Discurso: Tono: Bajo Moderado Alto X
Articulacion: Con Dificultad Sin Dificultad X
Tiempo: Orientado X Desorientado
Orientación: Espacio: Orientado X Desorientado
Persona: Orientado X Desorientado
Lúcido X No Lúcido
Apetito: Adecuado X Inadecuado
Sueño: Adecuado X Inadecuado

VII. PROCESOS COGNITIVOS
Sin alteraciones Con alteraciones
Atención y Concentración X
Pensamiento X
Percepción X
Memoria a corto plazo X
Memoria Inmediata X
Memoria a largo plazo X
VIII. INTELIGENCIA
Muy superior Superior Promedio Superior Promedio X
Promedio Inferior Fronterizo RM Leve RM moderado
RM Severo RM Profundo
IX. PERSONALIDAD
PERSONA SIN PATOLOGÍA SEVERA DE LA PERSONALIDAD; SE CARACTERIZA POR SER UNA PERSONA QUE EVIDENCIA
SUSPICACIA, INSEGURIDAD FRENTE A SITUACIONES NUEVAS, OCASIONÁNDOLE MEDIANA CONCENTRACIÓN EN LA
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS, SIN EMBARGO, MUESTRA POCA DISPOSICIÓN PARA TRABAJAR BAJO PRESIÓN, SE ADAPTA
CON DIFICULTAD A ENTORNOS DIVERSOS DENTRO DE LO ESPERADO, DENOTA DIFICULTAD FRENTE A SUS RELACIONES
INTERPERSONALES, SUELE APARENTAR Y CUENTA CON RECURSOS PARA AFRONTAR SITUACIONES PROBLEMA.
A LA EVALUACIÓN PRESENTA NIVEL DE ANSIEDAD MODERADA/ANGUSTIA. A LA ACTUALIDAD SE EVIDENCIA RASGOS DE

IMPULSIVIDAD.
X. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN EMPLEADOS EN LA PRESENTE EVALUACIÓN

ESCALA DE INTELIGENCIA WAIS, INVENTARIO DE ESTILOS DE PERSONALIDAD MILLON, TEST DE PERSONA BAJO LA LLUVIA,
ENTREVISTA PSICOLÓGICA NO ESTRUCTURADA.
XI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

TIPO DE PENSAMIENTO ABSTRACTO, MEMORIA A CORTO Y LARGO PLAZO CONSERVADOS, NIVELES DE
Área Cognitiva: ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN SE HALLAN EN RANGOS NORMALES
TENDENCIA A LA INESTABILIDAD
Área Emocional:
XII. HALLAZGO PSICOLÓGICO

* Nivel Intelectual: NORMAL PROMEDIO
* Coordinación Viso motriz: ADECUADO
* Nivel de Memoria: ADECUADO
* Personalidad TENDENCIA A LA EXTROVERSIÓN
* Afectividad ESTABLE
XIII. OBSERVACIONES:
PACIENTE QUE INVALIDA EL TEST DE MILLON, POR MOTIVOS PROPIOS A ÉL, DEBIDO A ELLO SE EVALÚA TEST DE
PERSONA BAJO LA LLUVIA.
XIV. APTITUD
APTO X
NO APTO
XV.RECOMENDACIONES
REFORZAR CONOCIMIENTO DE LAS FUNCIONES PROPIAS DEL PUESTO TRABAJO Y DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LA
MISMA.
ACUDIR A TALLERES DE RELAJACIÓN (6 MESES).
ACUDIR A TALLERES DE AUTOCONTROL (6 MESES).
ACUDIR A TALLERES DE HABILIDADES SOCIALES (6 MESES).

FIRMA Y SELLO DE LA PSICÓLOGA
Revisado
Formato 006 EVALUACIÓN RADIOLÓGICA 06/06/2012
Página 1 de 1
N° de HISTORIA CLÍNICA 74416806
TIPO DE EXAMEN
PRE OCUPACIONAL PERIÓDICO RETIRO REINCORPORACIÓN
FECHA DEL EXAMEN EDAD OCUPACIÓN / CARGO NOMBRE DE LA EMPRESA

31-10-2022 23 AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN CALIDAD ND EMPRESA INDIVIDUAL DE
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

TORRES PEREZ DAFNER GABRIEL 74416806
1 Calidad Radiográfica 1 Buena Causas 1 Sobreexposición 5 Escápulas
2 Aceptable X 2 Subexposición 6 Artefacto
3 Baja Calidad 3 Posición no centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente X
2 A. ANORMALIDADES PARENQUIMALES SI (Complete 2 B y/o C ) NO X (Pase a 3A)
B. OPACIDADES PEQUEÑAS C. OPACIDADES GRANDES

Zonas PROFUSIÓN FORMA Y TAMAÑO
Afectadas
DER IZQ 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O X

SUPERIOR 1/0 1/1 1/2 P S P S A
MEDIO 2/1 2/2 2/3 Q T Q T B
INFERIOR 3/2 3/3 3/+ R U R U C
3 A. ANORMALIDADES PLEURALES SI (Complete 3 B y C) NO X (Pase a 4A)
B. PLACAS PLEURALES Extensión (pared Torácica; combinada Ancho (opcional)
Pared toracica para placas de perfil y de frente) (ancho mínimo exigido : 3 mm)
Sitio calcificaciones
1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
De perfil 0 D I 0 D I

De frente 0 D I 0 D I 2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared del tórax b De 5 a 10 mm
Diafragma 0 D I 0 D I
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
Otro Sitio 0 D I 0 D I
O D O I O D O I

1 2 3 1 2 3 a b c a b c

C. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO SI Der Izq (Pase a 3D) NO (Pase a 4A)

D. ENGROSAMIENTO DIFUSO DE LA PLEURA Extensión: Igual Placa Pleural Ancho: Igual Placa Pleural
Pared Torác Sitio Calcificaciones O D O I
O D O I
De perfil 0 D I 0 D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I

4 A. OTRAS ANORMALIDADES SI X (Completa 4B) NO (Pase a 5)
aa at ax bu ca cg X cn co cp cv di ef em es
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
od X CG PERIHILIAR , AUMENTO DE TRAMA VASCULAR
5 CONCLUSIONES
1. SIN PATRÓN NEUMOCONIOTICO.

2. RX DE TORAX DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.

Profesional en Radiología Firma y sello del Médico
INFORME DE LABORATORIO
FECHA : 31-10-2022 SEXO : MASCULINO
NOMBRE : TORRES PEREZ DAFNER GABRIEL
EDAD : 23 años
ENGINEERING GROUP CONSTRUCCION & CALIDAD ND

EMPRESA :
EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
PUESTO : AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN
Hematologia
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
HEMOGRAMA COMPLETO NORMAL
Hematies 5.50 *10^6/uL 3.80 - 6.30
Leucocitos 4.90 *10^3/uL 4.0 - 10.5
Plaquetas 286 *10^3/uL 150 - 450
13 - 18 gr/dl (Hombres)
Hemoglobina 16.6 g/dl

12 - 16 gr/dl (Mujeres)
38 - 54 % (Hombres)
Hematocrito 50 %
36 - 47 % (Mujeres)
CONSTANTES CORPUSCULARES
VCM 90.91 um3 80 - 100 um3

HCM 30.18 pg 27 - 32 pg
CCHM 33.20 g/dl 32 - 36 %
Indice de Anisocitosis (RDW) (SD) 41.0 fL
Indice de Anisocitosis (RDW) (%) 11.4 %
FORMULA DIF.PORCENTUAL
Eosinofilos 0 % 0 - 4%
Mielocitos 0 % 0%
Basofilos 0 % 0 - 2%
Metamielocitos 0 % 0%
Abastonados 0 % 0 - 5%
Neutrofilos Seg. 56 % 55 - 75%
Linfocitos 37 % 25 - 45%
Monocitos 7 % 0 - 8%
RECUENTO TOTAL 100
OBSERVACIONES
Grupo Sanguineo O O,A,B,AB
Factor Rh POSITIVO POSITIVO, NEGATIVO
Bioquimica
Glucosa 91 mg/dL 70 - 110 mg/dL
< 200 mg/dL (Deseable)
Col. Total 173 mg/dL

200 - 240 mg/dL (limite alto)
Trigliceridos 108 mg/dL < 150 mg/dL (Normal)
150 - 199 mg/dL (limite alto)

Inmunología
RPR NO REACTIVO NO REACTIVO
Uroanalisis
EXAMEN DE ORINA NORMAL
EX. FISICO
Color AMARILLO AMARILLO
Aspecto TRANSPARENTE TRANSPARENTE
EX.QUIMICO
PH 5 ACIDO ALCALINO
DENSIDAD 1030 1005 - 1030
GLUCOSA NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
HEMOGLOBINA NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO NEGATIVO
SANGRE NEGATIVO Ery/ul NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO NEGATIVO
LEUCOCITOS NEGATIVO NEGATIVO
EX.MICROSCOPICO
CEL. EPITELIALES 0-2 /CAMPO AUSENTES

LEUCOCITOS 0-1 /CAMPO 0 - 5/C
HEMATIES AUSENTES /CAMPO 0 - 5/C
GERMENES ESCASOS /CAMPO AUSENTES
CRISTALES AUSENTES /CAMPO AUSENTES
CILINDROS AUSENTES /CAMPO AUSENTES
F. MUCOIDES AUSENTES AUSENTES
LEVADURAS AUSENTES AUSENTES
TRICHOMONAS AUSENTES AUSENTES
OBSERVACIONES
FICHA TAMIZAJE DERMATOLÓGICO

I. Para el trabajador:
1 ¿Sufre Ud. enfermedades de la piel? Sí

( ) No ( X )
¿Si respondio sí, qué diagnóstico tiene?
2 ¿Actualmente tiene alguna lesión (ampolla,escamas,rascado) en la piel Sí
( ) No ( X )
¿Si respondió si, dónde se localiza?
¿Desde cuanto tiene la lesión?
3 Presenta algún cambio de coloración en la piel? Sí
( ) No ( X )
4 Estas lesiones se repiten varias veces al año Sí
( ) No ( X )
5 Ud. Tiene enrojecimiento de alguna zona del cuerpo? Sí
( ) No ( X )
6 Tiene comezón Sí
( ) No ( X )
7 Presenta hinchazón en parte de su cuerpo Sí
( ) No ( X )
8 Sufre de Rinitis Alérgica o ASMA Sí
( ) No ( X )
9 Usa EPP Si
( X ) No ( )
OVEROL,ZAPATOS DE
Si respondió sí, que tipo
SEGURIDAD,CASCO,MASCARILLA,RESPIRADOR,TAPÓN
de protección usa
AUDITIVO.GUANTES
10 Presenta cambios en las uñas Si
( X ) No
( )
11 Está tomando alguna medicación Si
( ) No
( X )

II. Describa en caso de tener alguna respuesta positiva:
ONICOMICOSIS EN TODAS LAS UÑAS DE AMBOS PIES

III. TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO A LA CLÍNICA SANTA CRUZ ES VERDADERA, NO HABIENDO
OMITIDO NINGUN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.

TORRES PEREZ DAFNER GABRIEL
HUELLA DIGITAL
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR

IV. Para el Médico:

1. El paciente al examen físico presenta alguna lesión sugerente a Dermatopatía:

Sí ( ) No ( X )

2. El paciente necesita ser evaluado por médico dematólogo para la realización de las siguientes
pruebas: Pruebas de sensibilidad mucocutánea, Luz de Wood y Maniobra de Nikolsky

Sí
( ) No
( X )
FECHA: 31-10-2022
OVALLE HINOSTROZA TRILCE AMALIES

NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES
Yo, TORRES PEREZ DAFNER GABRIEL , de 23 años de edad y fecha de nacimiento 23-01-1999 con DNI N° 74416806
domiciliado en AV. HUANCAVELICA 918; Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son
correctos y completos, y me hago responsable si he falseado u ocultado la verdad, liberando así de responsabilidad a
ENGINEERING GROUP CONSTRUCCION & CALIDAD ND EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA; así
mismo quedo obligado a informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta información.
¿Padece o ha padecido de alguna de las enfermedades mencionadas a continuación?

SI NO
1. Enfermedades respiratorias (dificultad para respirar, asma, otras) () (x)
2. Enfermedades cardiovasculares que causen: palpitaciones, dolor de pecho, HTA () (x)
3. Enfermedades digestivas (úlcera, gastritis) () (x)
4. Enfermedades endocrinológicas (diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo) ( ) (x)
5. Torceduras, fracturas, luxaciones los últimos 60 días ( ) (x)
6. Enfermedades oftalmológicas que disminuyan la visión ( ) (x)
7. Enfermedades Neurológicas (Epilepsia, Parkinson, meningitis) ( ) (x)
8. Enfermedades Musculoesqueléticas (Lumbalgia, tendinitis, dolores musculares) ( ) (x)
9. Enfermedades psiquiátricas ( ) (x)
10. Cirugías (los últimos 60 días) ( ) (x)
11. Alcoholismo o consumo de drogas ( ) (x)
12. Uso de medicamentos en forma permanente ( ) (x)
13. Uso de medicamentos en forma continuada (últimos 15 días) ( ) (x)
14. Reacciones alérgicas ( ) (x)
15. Otras enfermedades ( ) (x)
Especificar:

Fecha 31-10-2022
Firma del trabajador: Huella digital

DECLARACIÓN JURADA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DEL

EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL Y PARA LA ENTREGA DE INFORMACIÓN MÉDICA E
HISTORIA CLÍNICA

Yo, TORRES PEREZ DAFNER GABRIEL Identificado con DNI (Carnet de extranjería o Pasaporte) N° 74416806 y domiciliado
(a) en : AV. HUANCAVELICA 918 , distrito de: Chilca provincia de: Huancayo departamento de: Junin .
Declaro que he sido informado(a) por parte del médico del Establecimito de Salud: CLINICA SANTA CRUZ, de la naturaleza y
propósito por las cuales se me practicará el examen médico ocupacional : INGRESO,

así como de las pruebas complementarias
que: ENGINEERING GROUP CONSTRUCCION & CALIDAD ND EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
proyecto:
CR: HUANCAYO solicita. Entendiendo que este examen es necesario para poder
identificar de manera oportuna,
posibles enfermedades relacionadas con el trabajo. También dejo constancia

que todas mis preguntas y dudas al respecto de mi
examen médico, han sido absueltas por el médico a cargo.
De la misma manera, me comprometo a brindar información verdadera con respecto a mis antecedentes
médicos, y a mi estado
de salud física y mental actual, que se me consulte al momento del examen médico;
por ello declaro que soy consciente que el
ocultar o falsear información me puede causar daño, por lo que

asumo la responsabilidad de ello.
Asimismo, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 13° y 25° de la Ley 26842: Ley General de Salud
autorizo al
Establecimiento de Salud que me practica el examen médico ocupacional, a proporcionar información

concerniente a mi estado
de salud, resultados de mis exámenes auxiliares, evaluaciones médico

ocupacionales y a entregar una copia de mi historia
clínica y toda la información resultante de mi examen

médico ocupacional al área de salud ocupacional de ENGINEERING
GROUP CONSTRUCCION & CALIDAD ND EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA para su información
y custodia, pudiendo hacer

uso de esta información para lo que estime conveniente; y con ello dar cumplimiento a lo señalado
en la
Ley 29783: Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Ciudad de Huancayo, 31 de Octubre de 2022

Firma y Huella Digital
EVALUACIÓN
NUTRICIONAL

NOMBRE : TORRES PEREZ DAFNER GABRIEL
ENGINEERING GROUP CONSTRUCCION & CALIDAD ND EMPRESA

EMPRESA :
INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
EDAD : 23 Años
PESO : 46 Kg
TALLA : 1.57 m
IMC : 18.66 Kg/m2
% GRASA : %
FECHA : 31-10-2022
CONCLUSIÓN: (Normopeso)
HALLAZGO MÉDICO:
Nombres y apellidos:
DAFNER GABRIEL TORRES PEREZ Historia clínica:
74416806
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES

EMPRESA: FECHA: 31-10-2022

Yo: TORRES PEREZ DAFNER GABRIEL de 23 años de edad, con
DNI: 74416806 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración jurada es verdadera no habiendo omitido
ningún dato voluntariamente.
1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen INGRESO
Tipo de labor 02 MESES
Horas/día,
Ruido X Vibraciones Temperatura Químicos 08 HORAS
Expuesto
Polvo X Altura Estruc. Cancerígenos Posturas X Uso de EPP si
Cargas X Altura msnm Biológicos Eléctricos Restricciones Médicas:
Otros:

2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES
Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara
NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? no Días de descanso
Fecha: ¿Recibio tratamiento? no Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? no Días de descanso
Fecha: ¿Dejo incapacidad? no Días de descanso
3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS
IMA - Alérgias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas -
HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia -
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares. - Obesidad - - NIEGA
TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid. -
ITS - Hepatitis A - Hepatitis B - Enf. Pulmonares. - Intoxicac. -
VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
FECHA QUE TUVO
TEC - Lumbalgias - Úlceras - Tendinitis - Sordera -
TBC
¿COMPLETO
Fobias - Vertigos - Migrañas - Onicomicosis - Convulsiones -
TRATAMIENTO? Si No
Otros -
OBSERVACIONES:

4- HÁBITOS NOCIVOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol CERVEZA 02 BOTELLAS POCO
Tabaco NO NO NO
Drogas NO NO NO
Café NO NO
Medic. NO
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre NO REFIERE Hnos NO REFIERE
Madre NO REFIERE Hijos NO REFIERE
Conyuge NO REFIERE

6- Antecedentes Reproductivos
Número de hijos fallecidos: 00 Número de hijos dependientes
00
Número de hijos vivos:
00

7- OTRAS OBSERVACIONES

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.

Emo Dafner

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CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

Según D.S. 023 - 2017 - EM

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

APELLIDOS Y NOMBRES TORRES PEREZ, DAFNER GABRIEL

Doc. Identidad DNI (X) C.E. ( ) PAS. ( ) 74416806

Ocupación actual o última ocupación

Puesto al que postula: AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN

ENGINEERING GROUP CONSTRUCCION &

TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL X PERIODICO RETIRO OTROS

APTO CON RESTRICCIONES

(para el puesto en el que trabaja o postula)

MOTIVO DE OBSERVACIONES O NO APTITUD

(para el puesto en el que trabaja o postula)

(para el puesto en el que trabaja o postula)

FECHA DEL EXAMEN: 31/10/2022 FECHA DE EMISIÓN: 31/10/2022

CERTIFICADO VÁLIDO HASTA: 30/10/2023

Médico Adames Germán Carmen Cecilia Auditor: Carhuas Palomino Anahi

Correos:administracion@clinicasantacruz.com.pe / ventas@clinicasantacruz.com.pe

INFORME DEL EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL

CERTIFICA que el Sr. (a):

Ocupación actual o última ocupación

Puesto al que postula: AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN

APTO CON RESTRICCIONES

(para el puesto en el que trabaja o postula)

MOTIVO DE OBSERVACIONES O NO APTITUD

(para el puesto en el que trabaja o postula)

(para el puesto en el que trabaja o postula)

HALLAZGO OCUPACIONAL / MÉDICO

1. AMETROPIA BINOCULAR LEVE, NO CORREGIDA.

1. EVALUACIÓN Y CONTROL POR OFTALMOLOGÍA.

FECHA DEL EXAMEN: 31-10-2022 FECHA DE EMISIÓN: 31-10-2022

Médico Adames Germán Carmen Cecilia Auditor: Carhuas Palomino Anahi

FECHA DEL EXAMEN 31-10-2022 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

Ruido Cancérigenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda:

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo del mismo)

NIEGA; Asociado al Trabajo: NO; Año: N.P.; Días de Descanso: N.P.

BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE Piezas en mal estado: 0

REFLEJOS Conservados Alterado MARCHA Normal

Campos pulmonares: Transparencia Conservada

Hilios: CG PERIHILIAR

Senos: Libre de Colecciones

N° Rx: 00277198 Silueta cardiovascular: NORMAL

polvo HDL mg/dL

GRUPO SANGUINEO FACTOR RH

APTO PARA TRABAJAR

Firma y Sello FIRMA DEL EXAMINADO

CIE DESCRIPCIÓN RECOMENDACIONES INTERCONSULTAS

HUELLA DIGITAL INDICE DERECHO

Fecha Fecha Puesto de Horas de Uso de EPP

Firma del Trabajador Firma del Medico

EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES

(mayor de 2,500 m.s.n.m.)

FR: 19 x min. IMC 18.66 Kg/mt²

El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros X

Problemas neurológicos: epilepsia, vértigos, otros X

Problemas respiratorios: asma, EPOC, otros X

Problemas oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, otros X

Apnea del Sueño X

Uso de medicación actual

DATOS DEL MÉDICO

CERTIFICACIÓN DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA TRABAJOS EN ALTURA