Úlceras Genitales: No

solo Herpes

Dr. Roberto Olivares C.

Profesor Asistente Facultad de Medicina de la Universidad de Chile
Sección Infectología, Departamento de Medicina
Hospital Clínico de la Universidad de Chile
Temas a tratar
 Introducción

 Etiología

 Úlceras genitales de causa No infecciosa

 Úlceras genitales de causa infecciosa no ITS

 Úlceras genitales de causa infecciosa ITS

 Enfrentamiento del paciente con úlcera genital

 Introducción
 Las infecciones de transmisión
sexual (ITS) son causadas por
una amplia variedad de agentes
infecciosos
 Transmitidos de una persona a
otra por contacto sexual oral,
genital o anal
 En ocasiones más de un agente
puede ser trasmitido
 La presencia de tales
infecciones incrementa el riesgo
de contraer otros tipos de ITS,
especialmente el VIH
 Se manifiestan de diversas
formas: úlceras genitales (UG),
descarga vaginal o uretral,
verrugas genitales,
enfermedades sistémicas (VIH,
VHC, VHB)
 Estas ITS impactan en la calidad
de vida, en la salud sexual y
reproductiva y del RN
 Pueden asociarse a algunos
tipos de cáncer
 Impactan en un aumento de
costos para el sistema de salud
Florian M.E. Dtsch Arztebl int 2016
OMS junio 2016
Introducción: UG

 UG pueden tener un origen infeccioso o no infeccioso

 La mayoría son causadas por ITS

 La mayoría son causadas por el virus Herpes simplex

 La prevalencia para otros patógenos difiere según la
localización geográfica
 Determinar la etiología es difícil

 UG es una factor favorecedor de la transmisión del VIH

 El desafío para el clínico es determinar la causa de la UG para
indicar una terapia adecuada y disminuir el riesgo de
transmisión a otros

Chimienti S. UpToDate 2017

Tipos de lesiones cutáneas
genitales

 Lesiones planas (eritematosas, hipo o hiperpigmentadas)

 Lesiones solevantadas (pigmentación normal,

hipopigmentadas, eritematosas)

 Úlceras (venéreas, no venéreas)

Cohen J. Infectious Diseases 4th Edition 2017

Lesiones ulceradas no infecciosas

Cohen J. Infectious Diseases 4th Edition 2017

Úlceras genitales: Causas
infecciosas ITS

Cohen J. Infectious Diseases 4th Edition 2017

Úlceras
genitales:
ITS
Virus
Herpes
UG Virus Herpes

 VHS Alfa Herpes virus (DNA)

 Causa principal de úlceras genitales en el mundo

 Presenta una gran variedad de cuadros clínicos

 Produce una infección persistente, establece latencia,
seguido de reactivación viral y enfermedad local recurrente

 Transmisión perinatal del VHS puede llevar a una

significativa morbi-mortalidad fetal
 Existe una relación entre la presencia de úlcera genital por
VHS y la transmisión del VIH

Johnston C. Clin Microbiol Rev 2015

 VHS Epidemiología
 VHS-2, 2012, infectó a 417
millones de personas entre
15 y 49 años
 Prevalencia global de 11.3%
(se incrementa con la edad y
el número de parejas
sexuales)

 Seroprevalencia varía según

la región (10-70%)
 Mayoría de casos en África

 Es más frecuente en mujeres

 Siendo la exposición sexual
el principal factor de riesgo
Johnston C. Clin Microbiol Rev 2015
VHS Epidemiología

 La mayoría de los casos de Herpes genital son producidos

por el VHS-2, sobre todos en las recurrencias

 Se han documentado coinfecciones por VHS-1 y 2

 En muchos casos es subdiagnosticada dado que se

presenta en forma asintomática

 Herpes genital por VHS-1 es ahora la principal causa del

primer episodio de HG en países de altos ingresos (mujeres
y MSM < de 25 años)

Albrecht M. UpToDate 2017

VHS Tipos de infección y
transmisión

 Primaria: Infección sin anticuerpos previos a VHS-1 o 2

 No primaria: Acs previos para un VHS y adquiere el otro y

viceversa

 Recurrente: Reactivación del HG en el que el virus aislado es el

mismo en contra quien van dirigidos los Acs del paciente

 (Sintomáticas o asintomáticas)

 Transmisión: Ocurre con rapidez en una nueva relación sexual

(duración promedio 3.5 meses, 40 actos sexuales)
VHS Cuadro Clínico
 Período de incubación 4 días (2 a 12 días)

 Prurito y ardor asociado a una placa eritematosa localizada.

Posteriormente aparecen vesículas de número variable, que
evolucionan a úlceras

 La excreción viral puede continuar una vez que las lesiones

desaparecen
 VHS Cuadro Clínico

 Primoinfección sintomática:
 Aparición de múltiples úlceras
genitales bilaterales dolorosas
(más severo en mujeres)

 Disuria, adenopatía regional

sensible bilateral
 Proctitis (1/3) MSM

 Fiebre, mialgias, cefalea

(meningitis)
 Resolución 19-21 días sin
tratamiento
 VHS Infección Recurrente

 Recurrencias son frecuentes

pero menos severas que la
primoinfección (unilaterales y
sin SS) y más cortas (10
días)

 Promedio 5 el primer año

para VHS-2 y 1 para VHS-1

 Después del primer año, solo

2 recurrencias por año

 La mayoría excretará virus

en forma asintomática
VHS Diagnóstico

 Cultivo viral: S baja y disminuye cuando lesiones mejoran.

 Serología: IgG, rápida, S 80-98%. El más usado

HerpeSelect HSV-2 Elisa ( seroconversión 15-21 días)

 PCR: más sensible y cada vez mejor disponibilidad. De

elección en SNC e infecciones graves.

 Test Tzanck: cambios celulares en lesiones, no

recomendable ( poco sensible y específico).
VHS Tratamiento

 Idealmente tratar dentro delas 72 hr de aparición de la lesión

 Esquemas en primoinfección: Aciclovir 400 mg tres veces al

día por 7 a 10 días o Valaciclovir 1 gr dos veces al día por 7
a 10 días

 Recurrencias: Aciclovir 800 mg tres veces al día por 2 días o

valaciclovir 500 mg dos veces al día por 3 días o 1 gr una
vez al día por 5 días

Sanford Guide 2017

Sífilis
Sífilis Introducción

 Es una ITS producida por la espiroqueta Treponema

pallidum, reconocida desde hace cientos de años

 La mayoría de los casos adquiridos por contacto sexual

 Transplacentaria, transfusiones o inoculación directa

 Las manifestaciones clínicas dependerán de la etapa de la

enfermedad
Patogenia y Epidemiología
 Estimaciones de la OMS en 2012, hubo 18 millones de
casos de sífilis entre los 15 y 49 años
 5-6 millones de casos nuevos
 Zonas de mayor prevalencia: África, Sudeste asiático, zona
del pacífico occidental
 En Chile, tasas de notificación relativamente estables (19.7 a
22.5 por 100 mil habitantes)
 Cuadro Clínico

 PI 21 días (3 a 90 días)
 Lesión inicial pápula, indolora, se ulcera
 Úlcera de 1 a 2 cms, borde solevantado,
indurado (“chancro duro”)
 Úlcera no es exudativa, fondo limpio
 Se asocia a adenopatía inguinal bilateral no
dolorosa
 Cuadro Clínico

 Lesiones múltiples en pacientes VIH

 Localización típica en los genitales

 Otras localizaciones: faringe posterior, ano,

vagina

 Chancro cura espontáneamente dentro de 3 a

6 semanas (sin tto. antibiótico)
Diagnóstico
 Microscopía campo oscuro
(Gold standard teórico)
 Fluorescencia directa (DFA-TP)

Serología (3 – 4ta semana) Test treponémicos

Test no treponémico (carga -FTA-ABS
de enfermedad y seguimiento) -MHA-TP
-VDRL -TP-EIA (Elisa  tamizaje
-RPR (ISP recomienda sólo bancos de sangre)
cualitativo) -Inmuncromatografía
-TRUST -Western blot
-USR
*No olvidar efecto prozona  PCR (no validada aun)
Tratamiento

 Sífilis precoz: Sífilis primaria

 Penicilina benzatina 2.4 millones una vez por semana por 2

semanas

 Alérgicos a la PNC, se usa doxiciclina 100 mgs c/12 hrs por

14 días VO

 Azitromicina 2 gr por una vez

Chancroide
 Chancroide Introducción
 Chancroide es una ITS
caracterizada por la aparición de
una úlcera genital aguda asociada a
linfoadenopatía regional

 El agente etiológico es Haemophilus

ducreyi (cocobacilo pleomorfo,
fastidioso, gram-negativo)

 ITS poco frecuente, pero es

probable que sea subdiagnosticado

 No confiere inmunidad protectora

ante una nueva exposición
Lewis D. Curr Opin Infect Dis 2016
Epidemiología

 Chancroide es endémico en África (A. subsahariana), Asia y

el Caribe (causa de UG en países de bajos ingresos)

 Mucho menos frecuente en USA o Europa (brotes

esporádicos), pero podría estar relacionado con una baja
pesquisa

 Ocurre predominantemente en heterosexuales, hombres, no

circuncidados

 Mujeres son frecuentemente asintomáticas (reservorio)

Hicks C. UpToDate 2017

 Chancroide Cuadro Clínico
 PI: 4-10 días (1 a 35 días)

 Pápula eritematosa dolorosa

 Evoluciona a una pústula que

progresa a una úlcera tb. muy
dolorosa, 1-2 cm de diámetro
(más de una lesión)

 Base eritematosa, bordes bien

demarcados, solevantados,
pero no indurado

 “Chancro blando”
Lewis D. Curr Opin Infect Dis 2016
 Cuadro Clínico
 La úlcera se localiza en el prepucio,
surco coronal, el glande o el meato
urinario (cubierta por un exudado gris-
amarillento)

 1/3 lesiones múltiples

 En mujeres, labios, introito vaginal,

CU, zona perianal

 Linfoadenopatía se observa en el 50%

de los hombres infectados, unilateral

 Evolucionan a la formación de
bubones, fluctuantes y muy dolorosos

 Una a dos semanas de la aparición de

la úlcera

Agenbraun M. Mandell Infect Dis 2015

Chancroide Diagnóstico

 Cultivo y tinción de Gram: Medio

de cultivo especial, no
disponible en forma comercial

 Sensibilidad 60-80%

 NAAT para H. ducreyi (S 83-

96% E 100%)

 PCR múltiple (Hd, Tp, Hs)

Hicks C. UpToDate 2017

Chancroide Tratamiento

 Debe indicarse en casos confirmados o sospechados

 R descrita a cotrimoxazol o tetraciclinas

 Esquemas preferidos: Azitromicina 1 gr VO o Ceftriaxona 250

mg IV por una vez
 Esquemas alternativos: Ciprofloxacino 500 ms c/12 hrs VO por
3 días o eritromicina 500 mg c/6 hrs por 7 días

 En 48 hrs cede el dolor y la úlcera se demora en curar 10 días

 Bubones deben ser aspirados
 Pareja sexual debe ser tratada si ha tenido contacto con el
paciente dentro de los 10 días de presentación de los síntomas

Lewis D. Curr Opin Infect Dis 2016

Linfogranuloma
venéreo
Linfogranuloma venéreo

 Enfermedad de transmisión sexual causadas por los

serovares L1, L2 y L3 de Chlamydia trachomatis

 Manifestaciones principales: úlcera genital y adenopatía

regional

 Se observa generalmente en zonas tropicales y

subtropicales

 El diagnóstico es difícil establecer en base solo a la clínica

Macpherson P. Cohen Infec Dis 2017

LGV Epidemiología

 LGV es endémico en el este y oeste de África, Sudeste asiático,

Sudamérica y el Caribe (2 al 10% de las UG)

 Hombres heterosexuales, forma clásica, con UG

 Desde el 2003 se ha reportado un incremento en la incidencia

de LGV en Europa, USA, Canadá y Australia

 MSM, adultos (40 años promedio), blancos, múltiples parejas

sexuales, coinfectados con VIH u otras ITS (gonorrea)

 Se ha manifestado como una proctitis (MSM)

Zenilman J. UpToDate 2017

 LGV Cuadro Clínico (3 etapas)

 Infección primaria: PI 3-30 días,

pápula genital pequeña, indolora,
que puede ulcerarse, autolimitada
 Surco coronal del pene, cuello
uterino, vulva o pared vaginal
posterior

 Infección secundaria: 2 a 6 semanas

después de la IP
 Adenopatía regional dolorosa,
unilateral y síntomas sistémicos

 Signo del surco (ligamento inguinal)

 Inflamación progresa, ganglios
crecen y supuran (bubones)

Macpherson P. Cohen Infec Dis 2017

LGV Cuadro Clínico (3 etapas)

 LGV tardío: Aparición de

fibrosis y cicatrices

 Obstrucción linfática y
edema

 Deformidades de los
genitales externos

 Salpingitis, adherencias
pélvicas e infertilidad
LGV Diagnóstico
 Muestra de lesiones genitales, ganglios o recto (torulado o
aspirado)

 Detección de ácidos nucleicos (NAAT) (mejor S y E que el

cultivo)

 Cultivo (S 30-50%), solo en laboratorios de referencia

 Serología: Fijación del C, IgG título de 1:64 más CC

compatible

 Inmunofluorescencia directa

Zenilman J. UpToDate 2017

LGV Tratamiento

 Terapia AB disminuye las complicaciones

 Tratamiento de primera línea doxiciclina 100 mgs c/12 hrs VO

por 3 semanas

 En embarazadas, eritromicina 500 mgs c/6 hrs

 Azitromicina 1 gr semanal por 3 semanas (pocos estudios)

 Tratamiento de contactos: Dentro de los 60 días del inicio de los

síntomas: Doxiciclina por 7 días o azitromicina 1 gr por una vez

Roett M. Ind J Clin Practice 2013

Granuloma
inguinal
(Donovanosis)
Epidemiología

 ITS producida por un BGN Klebsiella granulomatis

(Calymmatobacterium granulomatis)

 Endémico en regiones tropicales y subtropicales (India,

Papúa Nueva Guinea), Sud África, Brasil y el Caribe

 Prevalencia es mayor en adultos entre 20-40 años

 Múltiples parejas sexuales, prostitutas

 Frecuente coinfección con otras ITS

 GI Cuadro Clínico
 PI: 3 a 50 días
 Pápula pequeña, firme
 Evoluciona a una úlcera indolora
 Úlcera granulomatosa, base no
purulenta, sangra con facilidad cuando
se le manipula

 Pueden ser lesiones múltiples

 Hombre: Surco coronal, no
circuncidados
 Mujeres: Labios menores, CU
 Lenta evolución
 GI Diagnóstico
 Diagnóstico clínico

 Confirmado por la presencia de

inclusiones intra celulares (cuerpos de
Donovan)

 Se ven en grandes células

mononucleares en frotis o biopsias de la
úlcera

 Cultivos o estudios serológicos no están

disponibles
GI Tratamiento

 Generalmente es un tratamiento empírico

 Esquemas recomendados: Azitromicina 1 gr día uno luego 500

mgs/día, Doxiciclina 100mg c/12 hrs, cotrimoxazol forte 1 c/12
hrs, ciprofloxacino 750 mgs c/12 hrs o eritromicina 500 mgs c/6
hrs VO

 Todos los esquemas deben completar 21 días de tratamiento

 En pacientes VIH al inicio se asocia gentamicina

 Puede recurrir hasta 2 años más tarde

Como enfrentar a
un paciente con
úlcera genital
Paciente con úlcera genital

 Detallada anamnesis y examen físico, ITS previas (test para

VIH)
 Historia de viajes

 Número y tipo de parejas sexuales dentro de 1 a 6 meses

 Sitio del contacto sexual (oral, genital, rectal)

 Uso de barreras
 Uso de drogas o alcohol
Paciente con úlcera genital

Síntomas:
 Úlcera dolorosa o no
 Presencia de síntomas
urinarios
 Frecuencia de los episodios
Examen Físico:
 Úlcera única vs múltiples
 Linfoadenopatías: dolorosas
o no, supurativas, uni o
bilaterales

 Presencia de síntomas
sistémicos
Muchas Gracias