Infección por SARS CoV2 en Pediatría- RESUMEN

Lisbeth Mariela Castillo Escobar 201610706

Síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 en niños y adolescentes:

Los casos graves de COVID causan mortalidad en el 3% de los adultos infectados. Los
pacientes menores de 18 años representaban el 2.4% de los casos reportados, la mayoría casos
leves con recuperación en una a dos semanas, hasta febrero del 2020 no se habían reportado
casos de mortalidad en menores de 9 años sin embargo inició un aumento de casos de
enfermedad de Kawasaki incompletos o atípicos con mayor resistencia a gammaglobulina
intravenosa, tendencia hacia el síndrome de activación de macrófagos y estado de choque
hiperinflamatorio.

La asociación de COVID-19 y la enfermedad de Kawasaki se definió oficialmente como

síndrome inflamatorio multisistémico (SIM/MIS) en niños y adolescentes con COVID-19, aplicable
para pacientes de 0 a 19 años con fiebre mayor de 3 días y dos de los siguientes criterios:

- Conjuntivitis bilateral no supurativa o signos de inflamación mucocutánea (boca, manos o

pies).

- Hipotensión arterial o choque.

- Hallazgos de disfunción miocárdica, pericárdica, valvular o anormalidades coronarias

(incluyendo hallazgos ecocardiográficos o aumento de troponina/NT-pro BNP).

- Evidencia de coagulopatía (por TP, TPT, elevación de dímeros D).

- Manifestaciones gastrointestinales agudas (diarrea, vómitos o dolor abdominal).

- Elevación de marcadores de inflamación como velocidad de eritrosedimentación (VSG),

proteína C-reactiva (PCR), o procalcitonina.

- Ausencia de otra causa de inflamación como sepsis bacteriana, síndrome de choque

tóxico estafilocócico o estreptocócico.

- Evidencia de COVID-19 (RT-PCR, prueba de antígeno o serología positiva), o contacto

probable con pacientes con COVID-19.

La insuficiencia cardiaca, al parecer, se debe a edema miocárdico, más que a daño

miocárdico inflamatorio. Se acompaña de neutrofilia, linfopenia y alteración en los marcadores de
la inflamación: elevación de proteína C reactiva, elevación de dímero D, fibrinógeno,
procalcitonina, ferritina, disfunción multiorgánica (cardiovascular, respiratoria, renal, hepática,
gastrointestinal, hematológica y neurológica).

Fisiopatología, transmisión, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por COVID 2019

El SARS-CoV-2 se transmite principalmente a través de gotitas respiratorias durante el

contacto cara a cara. El tiempo promedio desde la exposición hasta el inicio de los síntomas es de
5 días, y el 97.5% de las personas que desarrollan síntomas lo hacen dentro de los 11.5 días. El 5%
de los pacientes con COVID-19, y el 20% de los hospitalizados, experimentan síntomas graves que
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requieren cuidados intensivos. Más del 75% de los pacientes hospitalizados con COVID-19
requieren oxígeno suplementario.

La terapia con dexametasona reduce la mortalidad a los 28 días en pacientes que

requieren oxígeno suplementario y remdesivir mejora el tiempo para recuperación, el plasma
convaleciente no acortó el tiempo de recuperación, antivirales, inmunomoduladores y
anticoagulantes. Los métodos principales para reducir la propagación son las máscaras faciales, el
distanciamiento social y el rastreo de contactos. Los anticuerpos monoclonales y la globulina
hiperinmune pueden proporcionar estrategias preventivas adicionales.

Al 1 de julio de 2020, más de 10 millones de personas en todo el mundo habían sido

infectadas. La infección por SARS-CoV-2 puede ser asintomática o puede causar un amplio
espectro de síntomas, como síntomas leves de infección del tracto respiratorio superior y sepsis
potencialmente mortal.

Los coronavirus son virus de ARN monocatenarios grandes, envueltos, los más comunes
son 229E, OC43, NL63 y HKU1, el SARS-CoV-2 es el tercer coronavirus que ha causado la
diseminación de enfermedades graves en humanos a nivel mundial en las últimas 2 décadas. El
SARS-CoV-2 tiene un diámetro de 60 nm a 140 nm y espigas distintivas, que van de 9 nm a 12nm,
dando a los viriones la apariencia de una corona solar.

Defensa del anfitrión contra el SARS-CoV-2

Al principio de la infección, el SARS-CoV-2 se dirige a las células, como las células

epiteliales nasales y bronquiales y los neumocitos, a través de la proteína de la espiga estructural
viral (S) que se une al receptor 7 de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2). La serina
proteasa transmembrana tipo 2 (TMPRSS2), presente en la célula huésped, promueve la absorción
viral al escindir ACE2 y activar la proteína SARS-CoV-2 S, que media la entrada del coronavirus en
las células huésped. La respuesta inflamatoria viral, por respuesta inmune innata y adaptativa (que
comprende inmunidad humoral y celular), altera la linfopoyesis y aumenta la apoptosis de los
linfocitos. Aunque la regulación por aumento de los receptores ACE2 de los medicamentos
inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina se ha hipotetizado para
aumentar la susceptibilidad la infección por SARS-CoV-2, grandes cohortes observacionales no han
encontrado una asociación entre estos medicamentos y el riesgo de infección o mortalidad
hospitalaria debido a COVID-19 .

La interrupción de la barrera endotelial, la transmisión disfuncional de oxígeno alveolar-

capilar y la capacidad de difusión de oxígeno deteriorada son características del COVID-19.

Transmisión de la infección por SARS-CoV-2

Las gotas expulsadas durante la exposición cara a cara al hablar, toser o estornudar es el
modo de transmisión más común (dentro de los 6 pies durante al menos 15 minutos), las
exposiciones breves a contactos asintomáticos tienen menos probabilidades de provocar
transmisión, puede darse por superficie de contacto o aerosoles.

La carga viral parece persistir a niveles más altos en superficies impermeables, como el
acero inoxidable y el plástico, que las superficies permeables, como el cartón. Se ha documentado
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la contaminación viral generalizada de las habitaciones de los hospitales. Considerando que las
gotita se propaga de cara a cara contacto facial sigue siendo el principal modo de transmisión. La
carga viral en el tracto respiratorio superior parece alcanzar su punto máximo en el momento del
inicio de los síntomas y la eliminación del virus comienza aproximadamente de 2 a 3 días antes del
inicio de los síntomas.

La transmisión no se produjo a contactos cuya exposición al caso índice comenzó más de 5

días después del inicio de los síntomas en el caso índice.

Clínnica y radiología

El período de incubación medio de aproximadamente 5 (2-7) días, los síntomas se inician a

desarrollar a los 11.5 días de la infección, desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso
hospitalario es de 7 (3-9) días. El 14% tenía manifestaciones graves y el 5% tenía manifestaciones
críticas, el 60% al 90% de los pacientes infectados hospitalizados tienen comorbilidades.

La proteína C reactiva en suero elevada ( aumentó en> 60% de los pacientes), lactato
deshidrogenasa (aumentó en aproximadamente 50% -60%), alanina aminotransferasa (elevada en
aproximadamente 25%) y aspartato aminotransferasa (aproximadamente 33%), la anormalidad
hematológica más común es la linfopenia. La prolongación moderada de los tiempos de
protrombina (prolongada en> 5% de los pacientes), la trombocitopenia leve (presente en
aproximadamente el 30% de los pacientes) y los valores elevados de dímero D (presentes en el
43%-60% de los pacientes) son comunes.

Los hallazgos radiográficos comunes de las personas con COVID-19 incluyen infiltrados
bilaterales de lóbulo inferior predominante en imágenes radiográficas de tórax y opacidades
bilaterales, periféricas y de vidrio esmerilado de lóbulo inferior y / o consolidación en imágenes
tomográficas computarizadas de tórax.

Valoración y diagnóstico

La sensibilidad en 33% 4 días después de la exposición, 62% el día del inicio de los
síntomas y 80% 3 días después del inicio de los síntomas. Las muestras de las vías respiratorias
inferiores, como el líquido de lavado broncoalveolar, son más sensibles que las muestras de las
vías respiratorias superiores. Sin embargo, la presencia de anticuerpos puede no conferir
inmunidad porque no todos los anticuerpos producidos en respuesta a la infección son
neutralizantes.

Los anticuerpos IgM son detectables dentro de los 5 días posteriores a la infección, con
niveles más altos de IgM durante las semanas 2 a 3 de la enfermedad, mientras que una respuesta
de IgG se observa por primera vez aproximadamente 14 días después del inicio de los síntomas.

Tratamiento

Síndrome Respiratorio Leve: todo paciente sin datos clínicos de gravedad, factores de
riesgo de desenlace fatal o evidencia radiológica de neumonía (rayos X de tórax postero-anterior y
lateral obligatorio), podrá egresarse con tratamiento sintomático ambulatorio y plan educacional
extenso sobre medidas de aislamiento domiciliar, valorando el contexto social que permita al
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paciente su cuidado en casa (por ejemplo, estado funcional adecuado y apoyo familiar de bajo
riesgo). Si bien es cierto que la TAC de tórax ofrece una excelente correlación con la RT-PCR para
SARS-CoV-2 y puede servir como predictora de SDRA, el riesgo que representa la radiación
ionizante como potencial carcinógeno incluso a dosis bajas y el aumento de riesgo de cáncer
descrito en TAC, nos permiten sugerir la realización de TAC torácica únicamente en el contexto de
pacientes con rayos X de tórax con lesiones pulmonares iniciales o poco específicas, que podrían
estar subestimadas, y para las cuales se necesita una evaluación de imágenes tomográficas para
considerar una conducta de manejo ambulatorio.

Neumonía Moderada a Grave: evidencia radiológica de neumonía, edad mayor de 70 años,

comorbilidades (HTA, cardiopatía, VIH, cáncer activo, ERC, DM, AKI, EPOC, obesidad) inestabilidad
hemodinámica, riesgo incrementado de mortalidad (PSI clase III/IV), al menos un marcador de
laboratorio de riesgo de ARDS o riesgo aumentado de mortalidad, saturación de O2 < 90% o
frecuencia respiratoria > 30 por minuto.

- Colchicina 1.5 mg vía oral de carga, 0.5 mg tras 60 minutos y luego 0.5 mg cada 12 horas
por un máximo de 3 semanas

-Si el paciente tiene requerimiento de oxígeno iniciar dexametasona 6 mg IV cada 24 horas

por un máximo de 10 días o hasta el egreso, lo que sea más corto; por considerarse dosis
alta de glucocorticoide deberá traslaparse a su equivalente (37.5 mg) de prednisona vía
oral, con disminución progresiva de la dosis de 5 mg cada 5 días hasta omitir, a partir de
una dosis inicial de 35 mg.

-Como alternativa a la dexametasona se puede utilizar, de segunda línea,

metilprednisolona 40 mg IV BID por 3 días, seguido de 20 mg BID por 3 días

-Remdesivir 200 mg IV de carga y 100 mg IV cada 24 horas por 5 días

- Protocolo de pronación con una duración mínima de 3 horas, 3 veces al día en el paciente
despierto.

Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo, sepsis o disfunción orgánica por sepsis,

requerimiento de oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica invasiva o no invasiva,
síndrome de hiperinflamación (HS score > 169) o niveles de IL-6 >40 pg/mL

Tratamiento de neumonía moderada a grave. Si presentara síndrome de hiperinflamación

o niveles de IL-6 >40 pg/mL agregar a la terapia Tocilizumab 8 mg/Kg (dosis máxima de 800 mg) IV,
cada 12 horas por 2 dosis (diluir en 100 ml de SSN 0.9%, invertir bolsa o frasco de infusión
gentilmente para mezclar evitando espuma, administrar como infusión única en el transcurso de 1
hora); de no existir el fármaco para administración IV, podrá optarse como alternativa su
administración subcutánea a una dosis de 324 mg en una única dosis.

Plasma de paciente convaleciente a una dosis ≥ 400 mL para una única infusión, o ≥ 200
mL cada 12 horas por infusión, no más de 2 a 3 días; aunque existen estudios de su uso por 10 a 15
días, estos últimos están relacionados a lesión pulmonar aguda producida por transfusión (TRALI) y
otros efectos adversos severos. Cada unidad de plasma debe infundirse en un periodo de 60
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minutos. Premedicar con acetaminofén oral o paracetamol intravenoso más difenhidramina o

clorferinamina intravenosa.

Pronóstico

La mortalidad hospitalaria general por COVID-19 es aproximadamente del 15% al 20%,

pero hasta el 40% entre los pacientes que requieren ingreso en la UCI.

Prevención

Los estudios de modelos matemáticos y la evidencia empírica respaldan que las

intervenciones de salud pública, incluida la cuarentena domiciliaria después de la infección, la
restricción de reuniones masivas, las restricciones de viaje y el distanciamiento social, están
asociadas con tasas reducidas de transmisión.

La proteína SARS-CoV-2 S parece ser un inmunógeno prometedor para la protección, pero

no está claro si atacar la proteína de longitud completa o solo el dominio de unión al receptor es
suficiente para prevenir la transmisión.

Infección por SARS-CoV-2 en niños

A diferencia de los adultos infectados, la mayoría de los niños infectados parecen tener un
curso clínico más leve. Las condiciones más frecuentes en pacientes que ameritaron ventilación
mecánica fueron hidronefrosis, leucemia (para la cual el paciente estaba recibiendo quimioterapia
de mantenimiento) e intususcepción. La linfopenia (recuento de linfocitos, <1,2×10 9por litro)
estuvo presente. El hallazgo radiológico más frecuente fue la opacidad en vidrio deslustrado
bilateral.