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Inspección de las órbitas y los párpados

Se deben explorar los párpados en busca de signos de caída, infección, eritema, edema, costras,
masas u otras alteraciones, así como solicitar al paciente que abra y cierre los párpados. ¿Se
encuentran los globos oculares en las órbitas? La primera imagen corresponde a una enucleación
del ojo izquierdo. La extirpación de todo el globo de la órbita puede ser secundaria a un
traumatismo, una cirugía (como en el caso de rotura del globo) o una lesión autoprovocada por un
paciente psicótico.

Debe observarse la posición de los párpados. Cuando el ojo está abierto, el párpado superior tapa
normalmente sólo el margen superior del iris, sin embargo, si el ojo está cerrado, los párpados se
deberían aproximar entre ellos por completo. El espacio situado entre los párpados superior e
inferior se denomina fisura palpebral; la caída del párpado se denomina ptosis palpebral. Se
muestra una ptosis bilateral notable que condiciona un estrechamiento de la fisura palpebral y
que se ha producido por miastenia grave, un trastorno que cursa con debilidad muscular.

El síndrome de Kearns-Sayre, conocido también como oftalmoplejía externa progresiva crónica. En

este cuadro autosómico dominante se produce una ptosis simétrica lentamente progresiva y una
oftalmoplejía externa simétrica (debilidad de los músculos oculares externos). Este síndrome
también se asocia a degeneración pigmentaria de la retina y a defectos de conducción cardíaca,
como un bloqueo cardíaco completo. Los pacientes afectados suelen ser de talla baja y pueden
presentar hipoacusia. En este paciente se puede observar el arqueamiento de las cejas en un
esfuerzo por elevar los párpados y reducir así la ptosis.

El lagoftalmos es un trastorno en el que el paciente no consigue cerrar los párpados por completo.
Se describe en la enfermedad tiroidea secundaria a la infiltración orbitaria por inflamación, bien
como resultado de estimulación autónoma o como consecuencia de una cirugía ocular. El
entropión es el desplazamiento hacia dentro del margen palpebral de forma que las pestañas
condicionan abrasiones en la córnea y el globo ocular. Por su parte, el ectropión es un
desplazamiento hacia fuera del margen palpebral. Tanto el entropión como el ectropión pueden
considerarse cambios involutivos asociados al envejecimiento y pueden asociarse al síndrome de
ojo seco.

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Paciente con síndrome de Sturge-Weber y en él se observa una placa de límites definidos que se
corresponde con el hemangioma que afectaba a las divisiones oftálmica y maxilar del nervio
trigémino izquierdo. La lesión, que no se blanquea a la presión, suele oscurecerse con la edad de
rojo a morado. Un chalazión es una reacción granulomatosa frente a las secreciones densas de la
glándula de Meibomio palpebral. Se debe al taponamiento del conducto de una de las glándulas.
Estas glándulas se alinean verticalmente en los párpados, perpendiculares al margen palpebral.
Los orificios de salida de estas glándulas se localizan en el margen palpebral, justo por detrás de
las pestañas. Hay unas 30 en el párpado superior y alrededor de 20 en el inferior y producen un
líquido oleoso fino que lubrica al ojo. Aparece como una masa localizada en el párpado cerca del
orificio glandular y no presenta dolor cuando se cronifica.

En el herpes zóster oftálmico se reconocen hileras de vesículas, úlceras y costras que siguen el
trayecto de una o más de las ramas de la división oftálmica del nervio trigémino. Las vesículas
contienen líquido claro y se rompen, dejando úlceras que se infectan de forma secundaria y
forman costras. Los párpados aparecen edematosos y enrojecidos. El dolor puede ser muy intenso.
Asimismo, puede producirse una oftalmoplejía secundaria a la afectación de los músculos
extraoculares. Se deben inspeccionar los párpados para descartar xantelasmas. Aunque no se
consideran específicos del hipercolesterolemia, estas placas amarillentas se suelen asociar a
alteraciones de los lípidos y se producen por el depósito de lípidos en la piel periorbitaria.

Un orzuelo es un absceso localizado en un folículo de una pestaña y se debe a una infección por
estafilococos. Se trata de una infección dolorosa y rojiza que recuerda a un grano en el margen
palpebral, donde se sitúa el folículo de la pestaña o de los cilios. La blefaritis es la inflamación
crónica de los márgenes palpebrales y su forma más corriente se asocia a pequeñas escamas
blanquecinas alrededor del margen palpebral y las pestañas, que se pegan entre ellas y se pueden
desprender. Se asocian a varios síntomas molestos: picor, lagrimeo y enrojecimiento. Este
trastorno se asocia a menudo a dermatitis seborreica y acné rosácea.

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En general hay poco que se pueda ver del aparato lagrimal, salvo el punto lagrimal. Si el paciente
sufre lagrimeo, llamado también epifora, puede existir alguna obstrucción al flujo a través del
lagrimal. Si existe una humedad excesiva, debe buscarse un bloqueo del conducto nasolagrimal
presionando con suavidad el saco lagrimal contra el reborde orbitario interno y de esa forma,
cuando existe un bloqueo, se podrá extraer material por el lagrimal. La imagen corresponde a una
hiperplasia masiva de la glándula lagrimal como consecuencia de una sarcoidosis (o enfermedad
de Besnier-Boeck, es una enfermedad granulomatosa sistémica, de carácter autoinmunitario).

La siguiente imagen muestra una marcada proptosis bilateral del globo en un paciente
hipertiroideo. La dacriocistitis es un término que describe la inflamación de las vías lagrimales
inferiores y suele afectar a lactantes o ancianos. Las causas incluyen malformaciones congénitas,
infecciones y estenosis del conducto lagrimal. La dacriocistitis crónica, mostrada en la figura 7-40,
constituye un proceso frecuente y casi siempre deriva de la obstrucción del conducto.

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Se deben explorar las dos conjuntivas para descartar signos de inflamación (p. ej., inyección por
dilatación de los vasos), pigmentación extraña, palidez, edema, masas y hemorragia. La conjuntiva
tarsal se puede ver evertiendo el párpado. Se solicitará al paciente que mantenga los ojos abiertos
y mire hacia abajo; se tira con suavidad de algunas de las pestañas del párpado superior para
posteriormente tirar del párpado con el fin de alejarlo del globo y se presiona con la punta de un
bastoncillo contra el margen superior de la lámina tarsal. A continuación se debe girar con rapidez
la lámina tarsal encima del bastoncillo, usándolo como punto de apoyo. En ese momento se
empleará el pulgar para sujetar el párpado evertido y se podrá retirar el bastoncillo. Tras
inspeccionar la conjuntiva tarsal, se solicitará al paciente que mire hacia arriba para volver a
colocar el párpado en su posición normal.

La conjuntiva normal es transparente. Si se observa el número de vasos tan sólo se reconocen una
pequeña cantidad de ellos. Se solicitará al paciente que mire hacia arriba mientras el explorador
tira de los párpados inferiores para poder comparar la vascularización de los dos ojos. La
conjuntivitis es la enfermedad más frecuente de los ojos en todo el hemisferio occidental. Las
causas son numerosas: bacterianas, virales, clamidias, hongos, parasitarias, espiroquetas,
alérgicas, traumáticas, químicas e idiopáticas. La imagen corresponde a una conjuntivitis
hemorrágica aguda. En este caso, se trata de una infección ocular muy contagiosa, con frecuencia
bilateral y que se produce por enterovirus.

La imagen evidencia una hemorragia subconjuntival de gran tamaño. Este trastorno tan frecuente
puede producirse de forma espontánea, en general en un solo ojo y en cualquier grupo de edad.
Su aparición súbita y su color rojo brillante puede alarmar al paciente, pero la hemorragia suele
deberse a la rotura de un pequeño vaso conjuntival tras un acceso de tos o estornudos intensos.
La conjuntiva se ancla en la episclera mediante conexiones laxas. Este espacio potencial se puede
rellenar con facilidad de líquidos, como sangre o suero, y la presencia de líquido dentro de este
espacio se denomina quemosis. Entre las causas más relevantes de quemosis aparecen los
traumatismos, las alergias y la exposición crónica, como la producida en la proptosis del
hipertiroidismo y las deficiencias neurológicas. La pinguécula es una neoformación nodular
triangular blanco-amarillenta de la conjuntiva bulbar adyacente a la unión esclerocorneal (limbo),
como se muestra en la figura. No cruza hasta la córnea.

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Se debe explorar la esclerótica para buscar nódulos, hiperemia y decoloración. La esclerótica

normal es blanca, pero en los individuos de piel oscura puede ser algo más parda, por migración
del pigmento. La esclerótica puede verse azulada en lactantes normales, aunque también de
forma patológica en la osteogénesis imperfecta. La osteogénesis imperfecta es un conjunto de
trastornos hereditarios que cursan con fragilidad ósea y los pacientes con estos procesos pueden
sufrir fracturas óseas tras traumatismos leves. La variante autosómica dominante es la más
frecuente y en ella las escleróticas son muy delgadas y adquieren un tono azulado, porque se
visualiza el pigmento de la úvea a través de la esclerótica. Este tipo de enfermedad se asocia
también a hipoacusia.

La episcleritis es un trastorno benigno, en general indoloro, que tiende a recidivar y que afecta a
los dos ojos de adultos jóvenes, sobre todo mujeres. Se trata de una inflamación no infecciosa de
localización subconjuntival, pero superficial a la esclerótica subyacente. La región afectada puede
estar plana y difusa o ser nodular y localizada. Aunque en la mayoría de los casos su causa no está
clara, se describen episcleritis en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, herpes zóster,
enfermedades del colágeno vascular, gota, sífilis y artritis reumatoide. La escleritis es un trastorno
doloroso y recidivante, con frecuencia bilateral, menos habitual que la episcleritis y que afecta a
pacientes más mayores, aunque también incide más en las mujeres que en los hombres. Se
produce una inflamación de la esclerótica con posible afectación de la córnea, la úvea (es decir,
iris, coroides y cuerpo ciliar) o la retina, y aparece con frecuencia fotofobia. La escleritis se suele
asociar a un trastorno sistémico y es mucho más frecuente en los pacientes con trastornos del
tejido conjuntivo. Puede ser difusa o localizada y nodular. La escleritis nodular se caracteriza por
placas azules oscuras localizadas en la parte anterior de la esclerótica que se ven porque se puede
visualizar la coroides a través de una esclerótica traslúcida.

La escleromalacia perforante es un cuadro indoloro y poco frecuente de la esclerótica

caracterizado por la aparición de una o más dehiscencias en la esclerótica sin cambios
inflamatorios. Esta escleritis necrosante sin inflamación se observa normalmente en pacientes con
artritis reumatoide de larga evolución. La úvea subyacente se suele ver y puede sobresalir, tal y
como se muestra.

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La córnea debería ser transparente y no presentar sombras, ulceraciones u opacidades. Un anillo

blanquecino en el perímetro corneal posiblemente corresponda a un arco senil. En general, en los
pacientes mayores de 40 años este hallazgo se considera normal. Aunque existen muchos falsos
positivos, los pacientes menores de 40 años pueden presentar hipercolesterolemia. Un anillo
verde-amarillento patológico cerca del limbo y que resulta más evidente en la parte superior e
inferior constituye el anillo de Kayser-Fleischer. Este anillo es un signo específico y sensible de la
enfermedad de Wilson, una degeneración hepatolenticular secundaria a un trastorno hereditario
del metabolismo del cobre. Aproximadamente el 95% de los pacientes con enfermedad de Wilson
con signos neurológicos presentará un anillo de Kayser-Fleischer. El anillo se debe al depósito de
cobre en la membrana de Descemet de la córnea periférica.

El queratocono es un trastorno adquirido de la forma de la córnea. Aparece de forma gradual y

suele ser bilateral, pero asimétrico. Se estima que afecta a 1 de cada 20.000 individuos. La córnea
sobresale como un cono y su vértice se hace más delgado y cicatriza. Los pacientes afectados
experimentan un deterioro lento de la visión y el cono se hace muy evidente cuando se solicita al
paciente que mire hacia abajo, deformando el párpado inferior hasta la forma puntiforme de la
figura, lo que se denomina signo de Munson. Los pacientes con queratocono o cicatrices corneales
de cualquier origen pueden precisar un trasplante de córnea. Se muestra un trasplante de córnea
reciente, y en él se destacan los puntos y un edema leve. En los últimos años se ha desarrollado un
tratamiento novedoso, denominado entrecruzamiento corneal, para evitar la necesidad de
trasplantar la córnea; este entrecruzamiento endurece la córnea, la cual puede remodelarse con
láser. La figura siguiente muestra cicatrices corneales en otro caso como consecuencia de una
infección previa por herpes zóster. Obsérvense los infiltrados delimitados en la córnea y el
oscurecimiento de la piel en el mismo lado, desde la nariz hasta la frente.

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Las pupilas deberían tener el mismo tamaño, la forma redondeada y ser reactivas a la luz y a la
acomodación. En un 5% de individuos normales, el tamaño de las pupilas no es igual y recibe el
nombre de anisocoria. Este fenómeno puede indicar una enfermedad neurológica. Asimismo, el
aumento de tamaño de las pupilas, o midriasis, se asocia a la ingesta de sustancias
simpaticomiméticas o a la administración de gotas para dilatar la pupila. Por otro lado, una pupila
perezosa en un estado de dilatación media se asocia al glaucoma de ángulo cerrado agudo. La
constricción pupilar, o miosis, se asocia a la ingesta de fármacos parasimpaticomiméticos, a
inflamación del iris o al tratamiento farmacológico del glaucoma.
Las alteraciones de las pupilas pueden indicar una enfermedad neurológica. La pupila de Argyll
Robertson es una pupila contraída hasta 1-2 mm que reacciona con la acomodación, pero no ante
la luz. Se asocia a la neurosífilis. El síndrome de Horner corresponde a la parálisissimpática del ojo,
secundaria a la interrupción de la cadena simpática cervical. Además de miosis y ptosis, también se
presenta anhidrosis. Un proceso benigno llamado pupila tónica de Adie consiste en la dilatación de
la pupila hasta 3-6 mm que se contrae poco en respuesta a la luz y a la acomodación.

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Se debe valorar tanto la forma, el color, la presencia de nódulos y la vascularización del iris. En
condiciones normales, los vasos del iris no se pueden ver salvo que se explore el ojo con lupa de
aumento. Un coloboma de iris es una hendidura o agujero dentro del iris y se debe a un fallo en la
fusión del tejido embrionario. El coloboma de iris típico suele ser parte de un coloboma de
coroides, un trastorno autosómico dominante. Con frecuencia es bilateral, suele ser inferior y
afecta al iris, la coroides y la retina supraadyacente. La agudeza visual puede ser normal si la lesión
respeta la mácula y el nervio óptico. Se muestra un caso de coloboma de iris con afectación del
cuerpo ciliar y la coroides. La inflamación del iris, conocida como iritis o iridociclitis, se asocia a
dolor intenso, fotofobia, lagrimeo, disminución de la visión y congestión circumcorneal. Esta
congestión se debe a la inyección de los vasos profundos de la episclera (congestión ciliar). Existen
muchas causas de iritis, en la figura se muestra los rasgos típicos de un caso extremadamente
grave de iritis aguda. La mayoría de las veces no se aprecia la iritis a simple vista y para
diagnosticarla es preciso utilizar la lámpara de hendidura.

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¿Está limpia la cámara anterior? Si no lo está, ¿está llena de pus o sangre? La primera imagen
muestra pus en la cámara anterior, denominada hipopión, en un paciente con queratitis por VHS.
La otra figura muestra otro ejemplo de hipopión de gran tamaño asociado a inyección conjuntival
grave. ¿Hay presencia de sangre en la cámara anterior? Este cuadro, denominado hipema, se
ilustra en las imágenes. El hipema siempre indica que el ojo ha sufrido un traumatismo romo
considerable que ha ocasionado una hemorragia. Este sangrado se origina en el ángulo de la
cámara anterior o el iris, por lo que es frecuente encontrar alteraciones de la pupila. El hipema
también puede producirse de manera espontánea, sin relación con traumatismos. La presencia de
neovascularización del iris, como puede verse en la diabetes mellitus grave o después de la
oclusión de la vena central de la retina, predispone al hipema espontáneo.

Debe valorarse la profundidad de la cámara anterior. Sise hace que una luz atraviese el ojo de
forma oblicua, podrá estimarse la profundidad de la cámara. Además, si se visualiza una sombra
en forma de semiluna en la parte más lejana del iris, la cámara anterior puede resultar poco
profunda. La presencia de sombras en la cámara anterior alude a una reducción del espacio entre
el iris y la córnea. El tonómetro de Schiotz, un instrumento pequeño y portátil, permite realizar
una valoración cuantitativa de la presión intraocular, aunque actualmente hay otros instrumentos
más actualizados.

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Debe inspeccionarse el cristalino mediante una iluminación oblicua. ¿Es transparente? Obsérvese
cualquier opacidad visible a través de la pupila. La alteración más frecuente en el cristalino es la
opacificación, y su causa más frecuente es el envejecimiento. El síntoma básico es una pérdida de
la vista lenta y gradual. Otras causas son enfermedades hereditarias, como el síndrome de Down o
el cretinismo; enfermedades oculares, como la miopía alta, la iritis y la distrofia retiniana;
enfermedades sistémicas, como la diabetes y el hipoparatiroidismo; medicamentos, como
corticoides, y traumatismos, como las heridas penetrantes en el ojo. Una catarata es cualquier
opacificación del cristalino que reduce la agudeza visual o que dificulta la vida diaria del paciente.

¿Está el cristalino en su sitio normal o está luxado? El cristalino se puede luxar en sentido anterior
mediante la presión del iris contra la córnea posterior y el bloqueo del flujo de salida del humor
acuoso, o bien se puede luxar hacia atrás. También puede aparecer un glaucoma secundario. El
síndrome de Marfan es un cuadro autosómico dominante, a menudo de expresión incompleta, en
el que aumenta la longitud de los huesos largos; las complicaciones oculares consisten en luxación
o subluxación del cristalino, normalmente en dirección superior y nasal. Muchos pacientes se
someten a implantes de lentes intraoculares tras la extracción de una catarata en el cristalino. La
figura muestra un implante intraocular luxado.

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La referencia más constante de la retina es la papila. La papila es la porción intraocular del nervio
óptico y se puede visualizar con el oftalmoscopio. Se procederá a determinar sus límites, color y el
cociente entre la excavación y la papila. La papila debería ser redondeada y ligeramente ovalada,
con el eje mayor en vertical y con límites netos; el margen nasal suele estar algo borrado en
condiciones normales; el color es rosado en individuos de piel clara y amarilloanaranjado en
individuos de piel oscura. La palidez relativa de la papila se debe al reflejo de la luz en las vainas de
mielina del nervio óptico; en el centro de una papila normal se reconoce una depresión en forma
de embudo conocida como excavación fisiológica y supone la región central de la papila, de color
más claro y por la que entran los vasos retinianos.

El trastorno benigno denominado fibras nerviosas mielinizadas o meduladas se describe en el 0,3-

0,6% de todos los individuos. En este cuadro, la capa de fibras nerviosas se sigue mielinizando. Las
fibras aparecen como placas blancas de márgenes plumosos que se irradian a partir de la papila y
que ocultan los vasos retinianos por encima de los que pasan. Este cuadro se presenta desde el
nacimiento, no sufre cambios y en general no determina alteraciones visuales. Una fosita óptica es
una malformación congénita de la papila. Se trata de una pequeña depresión, localizada en la
región temporal en un 75% de los casos, en el nervio óptico y por lo general es de tono grisáceo o
amarillo. En un 85% de los casos es unilateral.

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Se debe valorar la ramificación de los vasos retinianos en la zona de la retina. La arteria central de
la retina penetra en el globo ocular a través de la excavación fisiológica y se ramifica en el seno de
esta y de nuevo en la superficie para dar lugar a cuatro ramas que irrigan los cuadrantes nasales y
temporales superiores e inferiores del fondo óptico. Este reflejo luminoso es el reflejo de la luz del
oftalmoscopio en la pared arterial. Las venas muestran pulsaciones espontáneas en el 85% de los
pacientes y se pueden ver mejor cuando la vena retiniana entra en el nervio óptico, donde puede
apreciarse un extremo. La pared de un vaso normal es invisible y posee un reflejo luminoso poco
intenso.
En la hipertensión, los vasos pueden mostrar áreas focales o generalizadas de estenosis o espasmo
que determinan una estrechez del reflejo luminoso. Con el tiempo, la pared vascular se engrosa y
esclerosa, y el reflejo luminoso se ensancha, de forma que supera la mitad del diámetro de la
columna de sangre. El reflejo luminoso adquiere un aspecto metálico anaranjado denominado
alambre de cobre. Cuando una arteria con este aspecto se cruza con una vena, parece que la
columna venosa tiene una solución de discontinuidad por la presencia de la pared arterial
ensanchada pero invisible. Este fenómeno se denomina cruce arteriovenoso.

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Se puede ver la mácula cuando se mantiene el oftalmoscopio en la zona de la papila y se desplaza

en sentido temporal unos 1,5-2 diámetros de la papila. Esta se corresponde con una zona
avascular con un centro puntiforme que refleja la fóvea. Si el responsable de la exploración
encuentra dificultades para ver la mácula, podría solicitarse al paciente que mirase directamente
hacia la luz, y es en ese momento cuando se verá la fóvea. Otro elemento útil para localizar la
mácula es el filtro exento de rojo. La figura muestra una mácula normal en el ojo derecho. Se
muestra un paciente con un agujero macular en el ojo izquierdo; observe el aspecto excavado de
la mácula. Los agujeros maculares se reconocen en pacientes con miopías altas.

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Aprenderse el cuadro

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Existen multitud de procesos oftalmoscópicos que el explorador debería conocer bien. La imagen
se enfoca normalmente de forma directa sobre la retina. Si no sucediera, se dice que existe un
error de refracción, que suele corregirse gracias a las lentes. La ausencia de errores de refracción
se denomina emetropía. Los errores de refracción son extremadamente frecuentes. A
continuación, se recogen algunos de los más frecuentes y sus causas:

 Hipermetropía: la luz se enfoca posterior a la retina.

 Miopía: la luz se enfoca anterior a la retina.
 Astigmatismo: la luz no se enfoca de forma uniforme en todas las direcciones. El
astigmatismo se suele asociar a una córnea que no es perfectamente esférica.
 Presbicia: la visión cercana disminuye de forma progresiva por una menor capacidad del
ojo para acomodar. La presbicia se produce a partir de los 40 años.

DIAPOSITIVA 47

Aprenderse el cuadro de glaucoma.