DIABETES

GESTACIONAL
 DIABETES Y EMBARAZO
DEFINICIÓN
La diabetes mellitus gestacional (DG) es un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los
hidratos de carbono con diversos grados de severidad que se reconoce por primera vez durante el
embarazo dentro de las primeras 10 semanas de gestación, y que puede o no resolverse después
del mismo.

La diabetes pregestacional o preexistente se refiere a pacientes conocidas con diabetes tipo 1 o 2

que se embarazan o se diagnostican durante el primer trimestre (13 semanas).

Criterios

 Glucemia basal ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L)

 HbA1C ≥ 6.5% (47,5 mmol/mol)
 Glucemia plasmática al azar ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) tras confirmación con glucemia
basal o HbA1C.

EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de la diabetes gestacional en todo el mundo varía de 1 a 14%. En México, la diabetes
mellitus gestacional complica 8 a 12% de los embarazos.

Las pacientes con diabetes mellitus gestacional tienen, además, mayor riesgo de padecer diabetes
tipo 2 en los años siguientes a su embarazo y sus hijos tienen mayor riesgo de padecer obesidad y
diabetes.

La morbilidad y mortalidad perinatal actual sigue siendo muy elevada (de 2 a 5%) y de acuerdo con
la Asociación Americana de Diabetes, afecta a casi 7% de los embarazos (200,000 casos por año).

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para la evolución de la diabetes mellitus gestacional son:

 Sobrepeso
 Multiparidad
 Antecedente de óbito, abortos, muerte fetal in útero de causa inexplicable
 Producto con malformaciones genéticas
 Antecedente de intolerancia a la glucosa
 Ganancia de peso materno mayor de 20 kg en el embarazo actual
 Antecedentes de afecciones obstétricas graves
 Obesidad
 Grupo étnico o raza
 Edad materna > 30 años
 Antecedente de diabetes mellitus (línea directa)
  Glucosuria
 Glucemia al azar >120 mg/dl
 Macrosomía previa
 Polihidramnios previo
 Diabetes gestacional y abortos previos.

TABLA 1. Evaluación de riesgo de diabetes gestacional.

CLASIFICACIÓN DE PRISCILA WHITE MODIFICADA PARA DIABETES GESTACIONAL

En esta clasificación se consideró la edad de inicio de la enfermedad, la duración de la misma en
años y los cambios vasculares en los órganos involucrados.

TABLA 2. Clasificación de Priscila White modificada para diabetes gestacional.

FISIOPATOLOGÍA
Mecanismo normal

El embarazo es un estado de resistencia a la insulina y de hiperinsulinismo (estado diabetogénico).

Las concentraciones de glucosa preprandial disminuyen al inicio y durante todo el embarazo, y hay
menor sensibilidad de la insulina en aproximadamente 50% con respecto al estado libre de
embarazo, el hígado incrementa la producción de glucosa. Hay un incremento de la glucosa
endógena al final de embarazo se relaciona con una subida significativa de las concentraciones
preprandiales de insulina.

La insulinorresistencia es fisiológica y reversible; se presenta al comienzo del segundo trimestre y

se acentúa progresivamente durante el tercer trimestre. Podría ser el resultado de la combinación
de un aumento de la masa adiposa materna y un efecto «antiinsulínico» de las hormonas que
produce la placenta.

Se favorece por mecanismos hormonales y placentarios como la producción de progesterona,

hormona placentaria, prolactina, cortisol y leptina. En situación fisiológica, la producción hepática
basal de glucosa aumenta al final del embarazo, mientras que la utilización periférica de la glucosa
materna disminuye gradualmente (–30% al principio del embarazo, –70% al final de éste).

La evolución de este equilibrio glucémico provoca un hiperinsulinismo que predomina en situación

posprandial. Ello se traduce en hiperglucemia de predominio posprandial, que desempeña un papel
importante en la afluencia de nutrientes a la unidad fetoplacentaria (efecto lipolítico y reorientación
del metabolismo materno).

Mecanismo de diabetes mellitus

La resistencia a la insulina aparece un poco más rápido y empeora a medida que el embarazo
progresa. El elemento predominante es la disminución de la secreción de insulina en situación
posprandial. La DG es el resultado de un desajuste entre la secreción endógena de insulina y las
necesidades tisulares.

La reserva de las células beta pancreáticas se encuentra reducida en las pacientes que presentan
DG durante el embarazo, pero también fuera de éste. Esta limitación de la reserva de insulina sólo
se manifiesta en forma de hiperglucemia durante el embarazo cuando la secreción de insulina ya no
puede compensar los requerimientos de insulina al final del embarazo.

Se presenta una disfunción crónica de las células beta pancreáticas (hipertrofia e hiperplasia
normales en el emabrazo, en la DG hay una alteración en su capacidad para compensar la
disminución de insulina) y resistencia a la insulina como principales participantes para el desarrollo
de diabetes gestacional. La hiperglucemia materna provoca hiperglucemia fetal que causa
hiperinsulinemia fetal. La insulina es un factor involucrado en el crecimiento fetal.
Por lo tanto, este aumento será responsable de un aumento de la adiposidad y de macrosomía, así
como de hipoglucemias en el período neonatal, cuando se interrumpe la exposición a la
hiperglucemia.

FIG 1. Fisiopatología de la diabetes gestacional en la madre y el feto. IGF: Factor de crecimiento tipo insulina, IGFBP: proteína de unión
al factor de crecimiento tipo insulina, GLUT: transportador de glucosa.

Varios aspectos del embarazo contribuyen a esta manipulación alterada de la glucosa que incluye
alteración de la actividad tirosina cinasa, que es responsable de la fosforilación de sustratos
celulares, disminución de la expresión del receptor de insulina sustrato y disminución de la
expresión de la proteína de transporte de glucosa GLUT4 en el tejido adiposo.

CUADRO CLÍNICO
 Polidipsia
 Poliuria
 Polifagia
 Visión borrosa
 Infecciones recurrentes
 Náusea y vómito
 Pérdida de peso

EXÁMENES DE LABORATORIO
El diagnóstico de diabetes gestacional se realizará con los siguientes exámenes de laboratorio:
 Glucosa En la primera visita En ayuno > 92 mg/dl sugiere DG
plasmática de prenatal o antes de las 13
ayuno SDG
Si los niveles son < 140 mg/dl es normal
Si los niveles son > 200 mg/dl es diagnóstico de
diabetes gestacional
Prueba O´Sullivan:
Tamizaje con 50g de
Si los niveles plasmáticos de glucosa a la hora son ≥
glucosa con medición de
140 mg/dL se procede a CTGO
glucosa 1h poscarga entre
las 24-28 SDG
En 2 pasos Diagnóstico de DG con 2 valores por arriba de los
valores plasmáticos de referencia:
CTGO en ayuno con carga
oral de glucosa 100g y
Glucosa plasmática en ayuno: 95 mg/dl
mediciones en ayuno, 1,2 y
Glucosa plasmática 1h poscarga: 180 mg/dl
3h poscarga
Glucosa plasmática 2h poscarga: 155 mg/dl
Glucosa plasmática 3h poscarga: 140 mg/dl

En cualquier momento del

embarazo tras ingesta de
El diagnóstico de DG se establece con 1 valor
75g de glucosa
alterado de los siguientes:
Glucosa plasmática en
En un paso ayuno
Glucosa plasmática en ayuno ≥ 92 mg/dL
Glucosa plasmática 1h
Glucosa plasmática 1h poscarga: ≥ 180 mg/dl
poscarga
Glucosa plasmática 2h poscarga: ≥ 153 md/dl
Glucosa plasmática 2h
poscarga
Entre la semana 24 y 28 de CTGO con carga de 75g por la mañana, en ayuno de
gestación en mujeres de 8h
riesgo moderado y alto
Tamiz o CTGO riesgo que tuvieron > 140  positiva
resultados de glucosa
normal en la 1a visita
prenatal
Hemoglobina 6.5 normal
HbA1C
glucosilada > 6.5%  DG

TABLA 3. Diagnóstico de diabetes gestacional.

 ALGORITMO 1. Para la toma de decisiones en la detección precoz de diabetes gestacional.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con la diabetes pregestacional.

La diabetes pregestacional se establece antes de las 13 SDG, bajo los siguientes criterios:

Glucosa plasmática en ayuno ≥ 126 mg/dl

Glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg/dl
Glucosa plasmática 2h poscarga oral de 75g ≥ 200 mg/dl
HbA1C ≥ 6.5%

TABLA 4. Diagnóstico de diabetes pregestacional.

TRATAMIENTO
Una vez que se ha establecido el diagnóstico de DG, el tratamiento consiste habitualmente en
mejorar las normas higiénico-dietéticas, con el control de la glucemia en ayunas y posprandial
durante 10 días, utilizando un medidor de glucemia en sangre capilar.

Medidas higienico-dietéticas

La ingesta calórica debe determinarse individualmente de acuerdo con el IMC antes de la

concepción, el aumento de peso gestacional y los hábitos alimentarios

La ingesta recomendada es de entre 25-35 kcal/kg por día. La restricción calórica puede estar
indicada en caso de obesidad; no debe ser inferior a 1.600 kcal/día.
La ingesta de hidratos de carbono debería representar entre el 40-50% de la ingesta calórica total,
y debe repartirse en 3 comidas y 2-3 colaciones.

La dieta en este tipo de pacientes debe promover una ganancia de peso de 8 a 12 kg (peso ideal),
aporte calórico calculado respecto a la talla, peso ideal y edad gestaciona

Se recomienda una actividad física regular de 30 minutos de tres a cinco veces por semana con
ejercicios aeróbicos y de acondicionamiento de la fuerza.

Autovigilancia de glucosa capilar por la mañana en ayunas y 2 horas después del inicio de cada una
de lastres comidas principales (objetivos glucémicos ≤ 0,95 g/l en ayunas, ≤ 1,30 g/l a la primera
hora y ≤ 1,20 g/l a las 2 horas).

Insulinoterapia

Si no se alcanzan los objetivos glucémicos después de un período de 7-10 días de observar las reglas
dietéticas, se debe considerar el uso de insulina.

 Insulina rápida lidpro y aspart, inicio de acción a los 30-60min, duración de 5-10h
 Insulina NPH inicio de acción a los 60-120min, duración de 10-20h

1. Dosis de inicio 0.2 UI/KG de peso actual por día

2. Dividir la dosis total en 2/3 matutino y 1/3 vespertino
3. Dividir la dosis matutina en tercios, combinar 2/3 de insulina NPH y 1/3 de insulina rápida,
previo al desayuno
4. Dividir la dosis vespertina en medios y aplicar la mitad de NPH y la otra de insulina rápida,
previa a la cena

Hipoglucemiantes orales

 Metformina: vía oral 500-850mg, incrementar 500mg dividido en 1-3 tomas al día con el
alimento más importante de la comida, se deben realizar por semana. Dosis máxima de
2000mg/día.
Control prenatal

1er C/ 2 semanas
trimestre Confirmar viabilidad del embarazo y establecer edad gestacional
Glucemia en ayuno y 1-2h postprandiales
Examen general de orina, urocultivo y cultivo vaginal
18-22 C/2-3 semanas
SDG Glucemia en ayuno y 1-2h postprandiales
Examen general de orina, urocultivo y cultivo vaginal
USG estructural: corazón y SNC
28 SDG USG: crecimiento fetal y cuantificación de líquido amniótico
Glucemia en ayuno y 1-2h postprandiales
Examen general de orina, urocultivo y cultivo vaginal
32 SDG C/ 2 semanas
USG: crecimiento fetal y cuantificación de líquido amniótico
Prueba sin stress semanal hasta término de gestación
Perfil biofísico: duda de bienestar fetal
Glucemia en ayuno y 1-2h postprandiales
Examen general de orina, urocultivo y cultivo vaginal
36-40 C/ semanal
SDG USG: crecimiento fetal y cuantificación de líquido amniótico
Glucemia en ayuno y 1-2h postprandiales
Examen general de orina, urocultivo y cultivo vaginal
TABLA 5. Control prenatal.

Modalidades de parto

En caso de una DG bien equilibrada sin repercusiones fetales, no existen argumentos que justifiquen
un abordaje diferente al de un embarazo normal.

La provocación a partir de las 39 SA está indicada en caso de una DG mal compensada o con
repercusión fetal, teniendo en cuenta la relación beneficio-riesgo materno-fetal.

Parece razonable proponer una cesárea en caso de DG cuando el peso fetal estimado es superior a
un valor umbral de 4.250 o 4.500 g, habida cuenta del aumento del riesgo de distocia de hombros y
parálisis del plexo braquial.

Vigilancia posparto

En pacientes diabéticas tipo 1 o 2 que aumentaron los requerimientos de insulina durante el

embarazo, deberá reducirse la dosis inmediatamente después del término del embarazo y vigilar las
concentraciones de glucosa para realizar el reajuste de la dosis.
METAS TERAPÉUTICAS
La meta de la terapia nutricional es: alcanzar valores normales de glucemia, prevenir la cetosis, que
la ganancia de peso sea la adecuada y mantener el bienestar fetal.

 Glucosa basal en ayunas: < 95 mg/dl

 Glucosa postprandial 1h: ≤ 140 mg/dl
 Glucosa postprandial 2h: ≤ 120 mg/dl
 HbA1C: ≤ 6%
 Glucosa antes de dormir y en la madrugada: 60 mg/dl

COMPLICACIONES MATERNAS
 Riesgo elevado de morbilidad durante el embarazo, el parto y después del nacimiento.
 Riesgo elevado de hipertensión gestacional (5.9%) y de preeclampsia (4.8%).
 Riesgo elevado de padecer diabetes mellitus tipo 2 a largo plazo.
 Enfermedades cardiovasculares.
 Síndrome metabólico.

COMPLICACIONES FETALES
 Macrostomia fetal
 Distocias
 Muerte prenatal y postnatal
 Obesidad
 Diabetes mellitus tipo 2
 Síndrome metabólico

PRONÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL

El éxito del tratamiento de la mujer embarazada con diabetes se fundamenta en el control, desde
el punto de vista metabólico, desde antes de la concepción y durante la evolución del embarazo y
en el diagnóstico oportuno.

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