ENFERMERIA BASICA

UNIDAD 4: NECESIDADES DE ELIMINACIÓN INTESTINAL, URINARIA,

NUTRICIÓN, EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS ELECTROLITOS Y ACIDO BASE,
ENFERMERÍA EN EL DOLOR Y NECESIDADES ESPIRITUALES EN LA PÉRDIDA,
MUERTE Y DUELO.
TEMA 1: TÉCNICA DE SONDAJE NASOGÁSTRICO Y GASTROCLISIS.

LIC. MONICA HURTADO MOSCOSO MSc.

 ACTIVIDAD DE INICIO
Describa la actividad a realizar: una vez revisado los links señalados para la clase,
iniciar lluvia de ideas con el tema de la clase
Demostración de colocación de sonda nasogástrica. Go Virtual Medical.
https://www.youtube.com/watch?v=wAAoxQfj9Qw

OBJETIVO
Describir empleo de técnicas correctas en el manejo y cuidado de enfermería en
la colocación y técnica de sondaje nasogástrico y Gastroclisis, que garantice el
bienestar y complicaciones en los pacientes y familiares.
 SONDA NASOGASTRICA

El sondaje
nasogástrico es un
procedimiento por
el cual se comunica
la cavidad digestiva
con el exterior
 OBJETIVO
➢ Toma de muestras del contenido
gástrico con fines diagnósticos.
➢ Vaciar el contenido gástrico
mediante drenaje o aspiración.
➢ Lavado gástrico.
➢ Administración de alimentación
enteral.
➢ Administración de
medicamentos.
➢ Prevención de broncoaspiración
en pacientes con disminución
de conciencia.
➢ Diagnóstico de hemorragia
digestiva alta.
MATERIAL
➢ Sonda nasogástrica del
calibre adecuado.
➢ Lubricante hidrosoluble.
➢ Gasas estériles.
➢ Esparadrapo hipoalergénico.
➢ Jeringa de 50 ml.
➢ Fonendoscopio.
➢ Vaso con agua.
➢ Tapón para sonda o pinzas.
➢ Guantes desechables.
➢ Según la indicación del
sondaje se necesitará : bolsa
colectora o sistema de
aspiración.
 REQUISITOS PREVIOS PROCEDIMIENTO

Identificación del paciente. Colocación de guantes desechables.

Informar al paciente del procedimiento a realizar. Medición de longitud de la sonda (nariz,

lóbulo oreja, apéndice xifoides).

Colocar al paciente en posición adecuada, Señalización de la medida en la sonda.

posición de Fowler.
Lubrificación del extremo de la sonda.
Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento. Introducción de la sonda por la fosa nasal
elegida.
Elegir sonda de calibre y tipo adecuado según
procedimiento a realizar.

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales.

Personal : enfermero/a y auxiliar de enfermería.

 PROCEDIMIENTO
➢ Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice
movimientos de deglución (tragar saliva o beber y tragar
agua).
➢ Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de
rotación mientras avanzamos la sonda en dirección al
esófago.
➢ Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago,
cuando la marca de referencia quede a nivel de la nariz.
➢ Comprobar que la sonda se encuentra en el estómago :
➢ Aspirar contenido gástrico
➢ Insuflar 20-50 ml de aire, mientras se ausculta con el
fonendoscopio en epigastrio.
➢ Fijar la sonda con esparadrapo.
➢ Según la finalidad del sondaje; colocar el tapón, bolsa
colectora o aspiración.
➢ Registrar la técnica en la hoja de enfermería.
➢ Recoger el material utilizado.
➢ Lavado de manos.
 RETIRADA DE SONDA COMPLICACIONES
Colocar al paciente en posición de Fowler
Lavado de manos. ➢ Colocación en árbol traqueobronquial.
Pinzar la sonda. ➢ Broncoaspiración.
Quitar fijación de la sonda.
Solicitar al paciente que haga una ➢ Lesión traumática de fosas nasales, faringe y/
inspiración profunda y una espiración esófago.
lenta.
Retirar la sonda suavemente con
movimiento continuo y moderadamente
rápido.
No forzar la salida de la sonda.
Efectuar higiene de fosas nasales y boca.
Registrar la técnica en la hoja de
enfermería.
Recoger el material.
Lavado de manos.

https://images.app.goo.gl/9KBaKdF4EU4YLmVF7
 CUIDADOS DE LA SONDA NASOGÁSTRICA
➢ La posición de la sonda se cambiará diariamente para evitar lesiones de la mucosa. Con
un movimiento rotatorio se hará que la sonda gire, retirándola e introduciéndola 1 cm.

➢ También se cambiará el esparadrapo diariamente, para evitar irritación cutánea de la

zona, variando igualmente la zona de fijación.

➢ Se limpiarán los orificios nasales y luego se les aplicará un lubricante hidrosoluble.

➢ Se mantendrá al enfermo en posición de Fowler, con el cabezal a 30-45º durante las 24

horas del día, aunque la administración de la nutrición respete el descanso nocturno.
En el caso de sospechar que existe
La administración de la
una retención del alimento en la Si el volumen es superior a 150
Se debe comprobar el alimentación debe ser lenta y
cavidad gástrica (por ejemplo, el ml, se esperará a la siguiente
funcionamiento de la sonda puede ser por declive o con
enfermo refiere sensación de toma, repitiendo la misma
nasogástrica cada vez que se vaya bomba de infusión. La velocidad
plenitud o presenta vómitos), se operación, de continuar se
a utilizar de infusión variará en función de
comprobará mediante la notificará al médico tratante.
la tolerancia del paciente.
aspiración con una jeringa.

Como recomendación general, se Después de cada administración

El recambio de la sonda se
La duración de las sondas es aconseja la administración de 10- de medicación o de alimentos
realizará cuando se detecte un
variable y depende en general del 20 ml de agua al menos 3 veces al debe hacerse un lavado con agua
deterioro de la misma que
tipo de material, siendo las de día. A continuación, colocaremos de la sonda mediante una jeringa,
interfiera con su funcionamiento
silicona las de mayor duración. un tapón hasta la siguiente para mantener la permeabilidad
o en la higiene.
administración. de la misma.
 GASTROSTOMÍA

Es la colocación de una sonda de alimentación a través de la

piel y la pared estomacal. Ésta va directamente al estómago.

https://images.app.goo.gl/prqTSpM5yNh39VK39 https://images.app.goo.gl/pF1N4E67s2tNZsgc6
https://images.app.goo.gl/gmB3nC2915dY3q789
 OBJETIVOS GASTROSTOMÍA

➢Alimentar al paciente ➢Se hace en parte usando un

cuando esté incapacitado
para hacerlo por sí solo.
➢ Proporcionar al paciente
los requerimientos
nutricionales de acuerdo a
sus necesidades.
procedimiento llamado endoscopia.
➢Observar dentro del cuerpo utilizando una
sonda flexible con una pequeña cámara en
la punta
➢El endoscopio se introduce a través de la
boca y baja por el esófago, el cual lleva al
estómago.
 VENTAJAS

Es mejor tolerada que

La incisión en la piel
Tiene un fácil manejo la sonda nasogástrica,
Posibilidad de es mínima y cicatriza
que posibilita la ya que se oculta bajo
permanencia con la en poco tiempo (24 –
permanencia del la ropa, lo que mejora
sonda por largo 48h) cuando el
paciente en su la imagen del
tiempo. paciente mejora y la
domicilio. paciente y facilita sus
sonda se retira.
relaciones sociales.
 ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN

➢ En que consiste el sondaje nasogástrico

➢ Nombra tres objetivos del sondaje nasogástrico
➢ Nombra dos contraindicaciones para colocar la sondaje
nasogástrico
➢ Nombra dos cuidados de enfermería en pacientes con sonda
nasogástrica
➢ En que consiste la gastroclisis
 BALANCE HIDRICO

El balance hídrico es un cálculo comparativo entre el total de volumen

aportado a un paciente y el total eliminado por éste en un periodo de
tiempo determinado.

OBJETIVO

Conocer la cantidad de líquidos administrados y eliminados por el

paciente, en un tiempo determinado, para la valoración del equilibrio
hidroelectrolítico.
El músculo se compone aproximadamente de un
73% de agua.

Ejemplo de peso y cantidad de agua de dos

personas:

Uno con peso de 70 kg y nivel de grasa del 10%

10%= 7 kg.
63 kg de peso magro

(63×0,73) Representa 46 kg. de agua

Ejemplo de peso y cantidad de agua de otra persona:

Uno con peso de 70 kg y nivel de grasa del 30%

30%= 21 kg.
49 kg de peso magro

(49×0,73) Representa 35,8 kg. de agua

Se deduce que en hombres el agua representa un 60-65% del peso

aproximado

Mientras que en las mujeres este será un 10% menos, al tener mayor
porcentaje de grasa
 FACTORES QUE AFECTAN EL
EQUILIBRIO DE LIQUIDOS Y
ELECTROLITOS:
➢ Ingestión insuficiente de agua.

➢ Alteraciones tubo gastrointestinal

➢ Alteraciones función renal.

➢ Sudoración o evaporación excesiva :

una cantidad importante líquidos y
electrolitos se pierde en la sudoración
como cloruro de sodio.

➢ Hemorragias, quemaduras y
traumatismos del cuerpo
 LOS INGRESOS DIARIOS DE
Agua Metabólica (A.M): es el agua que se LÍQUIDOS UN ADULTO SANO
genera producto de las reacciones químicas
de nuestro organismo.

Se halla: A. M = Peso X 5

Ej.. Paciente peso 50Kg. A. M = 50 X 5 = 250 ml

Perdidas Insensibles(P.I): Agua que se pierde

de nuestro organismo a través de la
respiración
y la piel.

Se halla: P. I=Peso X 12

Ej.. Paciente peso 50kg P. I = 50 X 12 = 600ml

 ENTRADAS O INGRESOS
➢ Los ingresos diarios de líquidos un adulto sano de peso medio (70kg) con ingesta oral
están en torno 2300-‐2500ml.
➢ Proceden de líquidos ingeridos vía oral, y/o procedente de los sólidos, siendo en total
unos 2100ml
➢ Los que se obtienen de la síntesis del metabolismo celular unos 200 a 500 ml diarios
➢ El paciente hospitalizado, recibe aportes de líquidos por vía enteral y parenteral, por lo
que el total de posibles aportes será:
Ingesta oral: Líquidos procedentes de la dieta a través de la ingesta oral.
➢ Agua endógena: resultante del metabolismo celular: 200ml, aunque esta cantidad varía
entre 200-‐500ml según bibliografía
➢ Agua endógena: Derivada del metabolismo de los principios inmediatos (glúcidos,
proteínas y grasas) y la lisis de los tejidos (a razón de 7- 11ml/Kg./24 horas).

➢ -------------------------
 ENTRADAS O INGRESOS

•Líquidos aportados por sondas: Como las sondas nasogástricas, tanto en forma de
bolus intermitentes como infusión continua.

•Perfusiones intravenosas: Sueroterapia, Nutrición parenteral (NPT), perfusiones de

drogas vasoactivas, perfusiones analgésicas…

•Cargas de volumen: tanto de sueroterapia, expansores de plasma, trasfusión de

hemoderivados, frascos pequeños de suero para diluir y administración de fármacos
(por ejemplo antibióticos).

•Los bolus de líquido inferiores a 10ml se desechan del cómputo.

 PERDIDAS O EGRESOS
Todas las formas por las cual un paciente pierde líquidos:

• Pérdidas por orina: La diuresis habitual oscila entre 40-‐80ml/hora, lo que se traduce en
unos 1500ml diarios.

• Pero este valor puede ser desde 0.5 litros hasta 20 litros al día según grado de
hidratación y uso de diuréticos.

• Perdidas por heces: Suponen muy poco normalmente, 100-‐200ml diarios, aunque en
diarreas intensas se pueden llegar a perder varios litros al día.

• Perdidas por sudor: Normalmente son de 100ml/día Varia en personas, temperatura

ambiente y ejercicio, entre otros.
• Pero con clima cálido y ejercicio intenso puede llegar a 1-‐2 litros por hora. También
electrolitos.
 PERDIDAS INSENSIBLES (PI):
Las pérdidas insensibles, son egresos o salidas que no se pueden regular con
exactitud.
Estas se calcularán según la fórmula siguiente:
P. I. = Peso x nº de horas
2
Suponen entre 700-‐ 1000 ml al día, y tienen su causa en fenómenos de convección y
evaporación: (PERSPIRACIÓN INSENSIBLE)
➢ PÉRDIDAS CUTÁNEAS: Estas pérdidas se producen por CONVECCIÓN, no hablamos de
sudor.
➢ La convección consiste en una transferencia de calor entre dos zonas con diferentes
temperaturas por medio de un fluido (bien sea líquido o gas).
➢ Mediante pérdidas cutáneas la pérdida de líquidos diarios representan 300-‐400ml. En
grandes quemados con la lesión de la capa córnea de la piel, puede incrementarse a 3-‐5
litros diarios.
➢ B) PÉRDIDAS PULMONARES: Se producen por la EVAPORACION, debido al
calentamiento del aire que entra en el sistema respiratorio, es saturado con agua y se
expulsa al exterior en la espiración.
➢ Son unos 400ml/día. Influye la temperatura del aire respirado, cuando más frío mayor
pérdida, por una menor presión del aire frío.
➢ c) PÉRDIDAS INSENSIBLES EN SITUACIONES CONCRETAS: Es el caso de la fiebre,
taquipnea, sudoración o pacientes intubados.
El cálculo de las pérdidas insensibles basales (cutáneas y pulmonares) se realiza mediante
la fórmula 0.5ml/kg/horas del balance.
A ello habrá que añadir las situaciones especiales si estuviesen presentes:
Paciente intubado: Se computarán 500ml cada 24h de intubación.Si se quiere fraccionar
horariamente, se calculará a razón de 20ml/h de ventilación mecánica.
Si en vez de ventilación mecánica, está en proceso de destete con tubo en T, se
computarán 20ml/h más, es decir 40ml por hora con tubo en T.
TAQUIPNEA:
Por cada 5 respiraciones por encima de FR≥20, se añaden 4ml/h
FIEBRE:
Si Tª 38-‐39ºC: Sumar 20ml por cada hora con esta Tª
Si Tª 39-‐40ºC: Sumar 40ml por cada hora con esta Tª
Si Tª 40-‐41ºC: Sumar 60ml por cada hora con esta Tª
SUDOR
➢ Leve: 10cc x hrs.
➢ Moderado: 20ml por hora con sudor moderado
➢ Intenso: 40ml por hora con sudor intenso
 BALANCE NORMAL, POSITIVO O NEGATIVO
NOTA: Para las pérdidas insensibles se plantean formulas diferentes de
acuerdo a los autores
Normal: Cuando el ingreso diario de líquidos es igual a los eliminados.
Ejemplo
Ingeridos: 2.240cc
Eliminados: 2.240cc
Total: 0cc

Positivo: Cuando el ingreso diario de líquidos es mayor a los eliminados.

Ejemplo
Ingeridos: 2.240cc
Eliminados: 2.040cc
Total: + 200cc
Negativo: Cuando el ingreso diario de líquidos es menor a los eliminados.

Ejemplo
Ingeridos: 1.600cc
Eliminados: 2.000cc
Total: – 400cc

SEGÚN EL TIEMPO EN QUE SE CUANTIFICA EL BALANCE HÍDRICO SE PUEDE

CLASIFICAR EN:

PARCIAL: Cuando se contabilizan los ingresos y pérdidas en un intervalo de tiempo,

ejemplo en 6 horas.
Total: Cuando se realiza en un período de 24 horas.
 CLASIFICACIÓN DE LOS INGRESOS Y EGRESOS
INGRESOS
NORMALES
➢ Vía oral (ingesta)
➢ Agua endógena (factor constante) 300cc en 24 hrs.
Sí sólo quiero calcularlo en las últimas horas 12,5 x hrs. Ejemplo en 7 hrs. sería 12,5 x
7hrs.

•EXTRAORDINARIOS
* Parenteral (sueros, medicamentos)
* Nutrición parenteral total central NPTC
* Nutrición Parenteral Periférica NPP (va al intestino pero no por vias normales)
* Transfusiones.
* Administración enteral: (apoyo nutricional, agua y medicamentos por sonda).
EGRESOS
NORMALES
Riñones.
Piel.
Respiración insensible 0,5cc x Kg. Pcte. x hrs. 800cc x 24 hrs. (esto se aplica sino se
conoce el peso del paciente.
Deposiciones.
EXTRAORDINARIOS
Fiebre: 6cc x grado aumentado x hrs (grado aumentado sobre 37º C)
Ejemplo: 39º C 6cc x 2º C x hrs.
Sudoración: Leve: 10cc x hrs.
Moderada: 20cc x hrs.
Profusa: 40cc x hrs.
Respiración: 1cc x c/respiración >20 x hrs.
Ejemplo: 25 respiraciones
1cc x 5 x 24hrs.
 ¿CUÁNDO SE REALIZA?
DE ACUERDO A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE ASÍ LO REQUIEREN

PERIODOS TURNOS DE TURNOS DE FRACCIÓN

DE 24H 12 HORAS 6 HORAS HORARIA
RECURSOS MATERIALES
Lápiz / Bolígrafo
Papel
Calculadora
Probeta milímetrada
Pesa pequeña
Peso y tallímetro
Guantes de latex
 EQUIPO
➢Registros de balance
hídrico.
➢Envases calibrados para
medir ingesta.
➢Envase calibrado para
medir diuresis
➢Báscula.
➢Termómetro.
➢Equipo de proteción para
bioseguridad
 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Explique al paciente/familia la razón por la cual se requiere una medición
correcta de la ingestión y eliminación de líquidos.
Cuantifique la ingesta de líquidos del enfermo cada 24 horas, teniendo en
cuenta la cantidad de líquidos ingeridos (agua, zumo, leche y/o el agua de la
medicación, nutrición enteral, etc.) y los líquidos por vía venosa (transfusiones,
medicación o nutrición parenteral).
Cuantifique la cantidad de líquidos eliminados cada 24 horas: el total de la
diuresis (ya sea espontánea o por sonda vesical), vómitos, deposiciones
liquidas, drenajes, etc.)
Valore el estado de la piel y mucosas, color de la orina y la aparición de edemas.
- Calcule el agua endógena.
- Calcule las perdidas insensibles.
- Contabilice todos los líquidos ingresados.
- Contabilice todos los líquidos egresados.
- Realice el balance de líquidos:
Balance de líquidos= Ingresos totales - Egresos totales.
 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Enseñe al paciente y familiar cuidador, como contabilizar los líquidos que ingiere por boca
y la diuresis (si es necesario brindar educación para la salud).
Registre en la grafica de constantes vitales: Buscar tempertauras y FR>20 X’ entradas,
salidas y balance. Si se realizan balances parciales anotarlos, igualmente, en la grafica.
Registre. fecha y hora de comienzo y finalización del control.
Procedimiento Para Medir BH

1. Preparar la hoja de registro de BH con los datos del paciente.

2. Seleccionar el instrumental de medida.
3. Disponer de dispositivos con regla de medición según sea el caso.
4. Realizar el procedimiento con el uso de protecciones universales (guantes, gorro, mascarilla, etc.)
5. Medir las cantidades de líquidos administrados al paciente por las diferentes vías:
ENTERAL: dietas, preparados comercializados, agua, zumos, y otras bebidas.
PARENTERAL: Según la pauta del tratamiento, medicamentos y sueroterapia a través de vías
venosas centrales y periféricas.
INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO DEL BALANCE HÍDRICO
El resultado del balance hídrico puede
ser HIDRATACIÓN o DESHIDRATACIÓN. Este resultado se puede
relacionar con:

EXCESO DE VOLUMEN (Edema)

➢ Retención de líquidos.
➢ Aumento en el aporte de sodio, que origina una mayor retención de agua
corporal.
➢ Aporte rápido y exagerado de volúmenes endovenosos.

DÉFICIT DE VOLUMEN (Deshidratación)

➢ Pérdida excesiva de líquidos causada por vómitos, diarreas, drenajes.
➢ Disminución de la ingesta.
➢ Hemorragias.
➢ Uso de diuréticos.
➢ Estados febriles.
 TAMBIÉN SE PUEDE RELACIONAR CON:
➢ Equilibrio Acido Base
➢ Taquicardia. Aumento de la presión arterial o de la presión venosa central (PVC).
➢ Aumento del flujo urinario.
➢ Desplazamiento de líquidos a un tercer espacio: ascitis, quemaduras extensas y/o
profundas, hemorragias internas en cavidades o articulaciones.
LA REGULACIÓN HÍDRICA SE REALIZA MEDIANTE:
Ingresos :
ENTERALES: Agua, medicamentos y nutrición.
Parenterales: Medicamentos diluidos, hemoderivados y otros (alimentación
parenteral).
AGUA ENDÓGENA: Derivada del metabolismo de los principios inmediatos
(glúcidos, proteínas y grasas) y la lisis de los tejidos (a razón de 7- 11ml/Kg./24
horas).
Egresos:
Diuresis (medida en ml/Kg./horas):
Valor normal: 1,5 a 3,5.
 ➢ Anuria: <0,5.
➢ Oliguria: <0,8.
➢ Poliuria: >3,5.

PERDIDAS POR FIEBRE SOSTENIDA SUPERIOR A 37ºC (75ml/m2/h./grado

mayor de 37) y polipnea.

PERDIDAS CONCURRENTES: heces,vómitos, aspiración gástrica, aspiración

intestinal, ileostomía, colostomía y drenajes hemáticos.
EJEMPLOS DE HOJAS DE BALANCE HÍDRICO
 EJEMPLO DE UN BALANCE HIDRICO:
Realizar el siguiente balance hidrico de un paciente que peso 40kg.

Ingresos: Egresos:
7am Dextrosa 5% a 40gtsx’ 2am Orina 200ml
8am Desayuno 200ml. 2pm deposicion 100ml
12am almuerzo 300ml. 6pm orina 150ml y vomito 100ml
2pm. Ranitidina 10ml. 12pm orina 100ml
6pm cena 150ml. 6Am orina 300ml
10pm manitol 100ml.
 BIBLIOGRAFÍA
Perry & Potter. (2016). GUÍA MOSBY DE HABILIDADES Y PROCEDIMIENTOS
EN ENFERMERÍA, 8AVA.ED.2016. ESPAÑA: ELSEVIER
Potter; Perry; Stockert; Hall. (2015). FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA.
ESPAÑA: ELSEVIER
http://www.tuaulaonline.es/ejercicios-del-balance-hidrico/
https://www.h4hinitiative.com/es/ciencia-de-la-hidratacion/laboratorio-de-
hidratacion/hidratacion-para-los-adultos/equilibrio-hidrico
file:///C:/Users/Pedro%20Herrera/Desktop/ENFERMERIA%20BASICA/c3_balance
_equili_liquidos.pdf
https://maludice7.com/wp-content/uploads/2019/04/Tratado-de-Enfermeria-
Practica-Du-Gas.pdf