Fisiopatología II

Clase 1. Trastornos de la mineralización ósea.

Capítulo. Metabolismo óseo y mineral en salud y enfermedad.

ESTRUCTURA Y METABOLISMO ÓSEOS

➢ El hueso es un tejido dinámico.

➢ El hueso constituye un depósito de calcio, magnesio, fósforo, sodio y otros iones
necesarios para las funciones homeostáticas.
➢ La remodelación ósea se logra gracias a dos tipos de células características: los
osteoblastos que producen la matriz ósea y los osteoclastos que la absorben.
➢ La fase mineral está constituida por calcio y fosfato.
➢ La fase mineral del hueso se deposita al principio en relación estrecha con las
fibrillas de colágena y se encuentra en sitios específicos de los “agujeros” situados
entre las fibrillas de colágena.
➢ Los osteoblastos sintetizan y secretan la matriz orgánica y regulan su mineralización.
➢ A medida que el osteoblasto secreta matriz, que luego se mineraliza, la célula se
convierte en un osteocito
➢ Los osteocitos representan la mayor parte de las células en el hueso.
➢ Los osteocitos también secretan de forma notable el factor 23 de crecimiento de
fibroblastos (FGF23) que es uno de los principales reguladores del metabolismo del
fosfato.
➢ La mineralización depende de la actividad de la fosfatasa alcalina derivada de los
osteoblastos, que quizá funciona hidrolizando inhibidores de la mineralización
➢ El Runx2 regula la expresión de varias proteínas importantes del osteoblasto, como
el ostérix (otro factor de transcripción necesario para la maduración del osteoblasto),
la osteopontina, sialoproteína ósea, colágena de tipo 1, osteocalcina y el ligando del
receptor activador de NF.B (RANK, receptor-activator of NF.B). displasia
cleidocraneal, que también se debe a mutaciones inactivadoras heterocigotas del
Runx2.
➢ La hormona paratiroidea (PTH, parathyroid hormone) y la 1,25-dihidroxivitamina D
(1,25[OH] 2D), que activan receptores expresados por los osteoblastos para
garantizar la homeostasis mineral y que infl uyen en diversas funciones de la célula
ósea.
➢ La resorción ósea es realizada principalmente por los osteoclastos, células
multinucleadas que se forman por la fusión de células derivadas del precursor
común de macrófagos y osteoclastos.
➢ Estas células se derivan de un linaje hematopoyético distinto del de las células
mesenquimatosas que se convierten en osteoblastos
➢ Los factores producidos por los osteoblastos o las células del estroma medular
permiten que los osteoblastos controlen el desarrollo y la actividad del osteoclasto.
El factor estimulador de colonias de macrófagos (M-CSF, macrophage
colony-stimulating factor) tiene una participación importante en varios de los pasos
de esta vía y acaba por llevar a la fusión a las células progenitoras de los
osteoclastos para dar lugar a la formación de osteoclastos activos multinucleados. El
 ligando del RANK, un miembro de la familia del factor de necrosis tumoral (TNF,
tumor necrosis factor), se expresa en la superfi cie de las células progenitoras de los
osteoblastos y los fibroblastos del estroma. En un proceso que conlleva
interacciones intercelulares, el ligando de RANK se une al receptor RANK en las
células progenitoras del osteoclasto, estimulando la diferenciación y la activación de
éste. Por otra parte, existe un receptor señuelo soluble, llamado osteoprotegerina,
que puede fijar el ligando de RANK e inhibir la diferenciación de los osteoclastos.
Diversos factores de crecimiento y citocinas (incluidos las interleucinas 1, 6 y 11, el
TNF y el interferón gamma) modulan la diferenciación y la función del osteoclasto.
➢ Tanto la PTH como la 1,25(OH) 2D aumentan el número y actividad de los
osteoclastos por medio de este mecanismo indirecto. Por el contrario, la calcitonina
se adhiere a su receptor en la superficie basal de los osteoclastos e inhibe
directamente la función osteoclástica. El estradiol tiene varios efectores celulares en
el hueso, incluidos osteoclastos, células inmunitarias y osteoblastos; sus acciones
en todas estas células sirven para reducir el número de osteoclastos y disminuir la
resorción ósea.
➢ En el embrión y en el niño en crecimiento, el hueso se desarrolla remodelando y
remplazando un cartílago previamente calcificado (formación de hueso endocondral)
o en unos cuantos huesos se forma sin matriz cartilaginosa (formación de hueso
intramembranoso).
➢ Osificación endocondral, proliferan los condrocitos que secretan y mineralizan una
matriz, crecen (hipertrofi a) y luego mueren, aumentando el tamaño del hueso y
proporcionando la matriz y los factores que estimulan la osificación endocondral.
Este proceso está regulado por factores locales, como el IGF-I, II, Ihh, el péptido
relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP, parathyroid hormone-related
peptide) y el FGF y por hormonas de acción generalizada, como la hormona del
crecimiento, los glucocorticoides y los estrógenos.
➢ El hueso muerto se reabsorbe y se forma hueso nuevo, lo que es simultáneo a la
formación de vasos sanguíneos nuevos en el área dañada.
➢ En las lesiones que desorganizan el tejido como una fractura donde la aposición de
fragmen tos es deficiente o cuando existe movimiento en el sitio de la fractura, las
células predecesoras del estroma reanudan la osificación endocondral de la
embriogénesis y forman cartílago que es sustituido por hueso y, de manera variable,
tejido fibroso.

METABOLISMO DEL CALCIO

➢ Más de 99% de los 1 a 2 kg de calcio que contiene normalmente el organismo
humano adulto se ubican en el esqueleto, donde proporcionan estabilidad mecánica
y sirven de depósito, que puede ser necesario para mantener la concentración de
calcio en el líquido extracelular.
➢ Las concentraciones intracelulares de calcio libre citosólico constituyen cerca de 100
nmol/L y son 10 000 veces más bajos que la concentración de calcio ionizado que se
encuentra en la sangre y el líquido extracelular (1.1 a 1.3 mmol/L).
➢ En la sangre, la concentración total normal de calcio es de 2.2 a 2.6 mM (8.5 a 10.5
mg/100 mL), de los que alrededor de 50% se encuentra ionizado. La parte restante
está unida iónicamente a proteínas de carga negativa (de manera predominante
albúmina e inmunoglobulinas) o formando complejos débiles con fosfato, citrato,
sulfato y otros aniones.
➢ La acidosis también altera el calcio ionizado al disminuir su unión con las proteínas.
Lo Lo mejor es medir directamente el calcio sanguíneo ionizado por un método que
utilice electrodos con selectividad para este mineral,
➢ El control de la concentración de calcio ionizado en el líquido extracelular se logra
normalmente ajustando las tasas de desplazamiento de calcio a través de los
epitelios intestinales y renales.
➢ Estos ajustes son mediados principalmente por cambios en las concentraciones
sanguíneas de las hormonas paratiroidea y 1,25(OH)2D. El calcio ionizado en
sangre suprime directamente la secreción de PTH al activar receptores sensibles al
calcio (CaSR, calcium-sensing receptors) en la paratiroides.
➢ El calcio ionizado influye indirectamente en la secreción de PTH al reducir la
producción de 1,25(OH)2D. Este metabolito de la vitamina D inhibe la producción de
PTH a través de un mecanismo desconocido de retroalimentación negativa.
➢ El Institute of Medicine recomienda un consumo diario de 25 a 30 mmol (1 000 a 1
200 mg) para la mayoría de los adultos.
➢ La absorción pasiva de calcio no se puede saturar y es cercana a 5% de la ingestión
diaria de calcio, mientras que la absorción activa comprende la entrada apical de
calcio a través de conductos iónicos específicos (TRPV5 y TRPV6), cuya expresión
 es regulada principalmente por 1,25(OH)2D y normalmente varía de 20 a 70%. El
transporte activo de calcio tiene lugar principalmente en la parte proximal del
intestino delgado (duodeno y yeyuno proximal).
➢ Las tasas óptimas de absorción de calcio requieren ácido gástrico.
➢ En los sujetos con aclorhidria o en quienes toman medicamentos que inhiben la
secreción de ácido gástrico, son necesarios complementos con las comidas para
optimizar su absorción.
➢ La insuficiencia pancreática o biliar, en la que el calcio ingerido permanece unido a
los ácidos grasos no absorbidos o a otros componentes de los alimentos. El
consumo de altos niveles de calcio reduce la síntesis de 1,25(OH)2D, lo que
disminuye la tasa de absorción activa de calcio en el intestino.
➢ Esta carga diaria de calcio absorbido se excreta por los riñones de una manera que
también está estrechamente regulada por la concentración de calcio ionizado en
sangre. Los glomérulos filtran alrededor de 8 a 10 g/día de calcio y sólo 2 a 3%
aparecen en la orina. La mayor parte del calcio filtrado (65%) se resorbe en los
túbulos proximales a través de una vía paracelular pasiva acoplada a la reabsorción
concomitante de NaCl y que no está regulada específicamente. La rama ascendente
gruesa del asa de Henle a nivel cortical (cTAL, cortical thick ascending limb of Henle
loop) resorbe alrededor de otro 20% del calcio filtrado.
➢ La reabsorción de calcio en la cTAL requiere una proteína de unión densa
denominada paracelina 1 y es inhibida por el aumento de las concentraciones
sanguíneas de calcio o magnesio que actúa a través de los CaSR, que se expresan
en alto grado en las membranas basales y laterales de este segmento de la nefrona.
➢ Los túbulos contorneados distales también son sitios de acción de las tiazidas, que
reducen la excreción urinaria de calcio al inducir eliminación de sodio y por tanto
aumentar la reabsorción proximal de calcio.
➢ El aumento de las concentraciones sanguíneas de PTH y de 1,25(OH)2D activa la
resorción osteoclástica para obtener el calcio requerido a partir del tejido óseo, lo
que lleva a una pérdida progresiva de hueso y a un balance de calcio negativo. El
aumento de hormona paratiroidea y de 1,25(OH)2D también intensifica la
reabsorción renal de calcio y la 1,25(OH)2D favorece la absorción de calcio en el
intestino.
➢ La deficiencia o el exceso de hormona paratiroidea o de vitamina D, las
enfermedades intestinales y la insuficiencia renal representan otros retos frecuentes
para la homeostasis normal del calcio.

METABOLISMO DEL FÓSFORO

➢ Si bien 85% de los casi 600 g de fósforo corporal se encuentran como mineral óseo,
el fósforo es también un componente intracelular.
➢ A diferencia del calcio, el fósforo sale del interior de la célula en concentraciones
cercanas a las del líquido extracelular (p. ej., 1 a 2 mmol/L).
➢ Se absorbe con eficiencia (65%) en el intestino delgado, incluso en ausencia de
vitamina D.
➢ La eficiencia de la absorción de fosfato se intensifica más (hasta 85 a 90%) por
medio de mecanismos de transporte activo que son estimulados por la 1,25(OH)2D.
 ➢ El fosfato sérico reducido estimula la síntesis de 1,25(OH)2D, en el túbulo proximal
renal, quizá al suprimir la concentración sanguínea de FGF23.
➢ La PTH, que es el principal regulador hormonal de la excreción renal de fosfato,
reduce rápidamente las concentraciones de estos transportadores en la superficie
apical de dichas células.
➢ FGF23 reduce de manera espectacular la reabsorción de fosfato por medio de un
mecanismo similar.
➢ A diferencia de la PTH, FGF23 también reduce la síntesis de 1,25(OH)2D, que
acentúa la hipofosfatemia resultante al reducir la absorción intestinal de fosfato.

Datos clínicos y de laboratorio

➢ Agotamiento de ATP, la desviación desde la fosforilación oxidativa hacia la glucólisis
y la disfunción concomitante de tejidos y órganos.
➢ La hipofosfatemia grave aguda se presenta ante todo en pacientes hospitalizados
con enfermedades médicas o quirúrgicas graves y con agotamiento de fosfatos
preexistente a causa de una pérdida excesiva por la orina, absorción deficiente
grave o desnutrición.
➢ Las manifestaciones neuromusculares de la hipofosfatemia grave son variables,
pero incluyen debilidad muscular, letargo, confusión, desorientación, alucinaciones,
disartria, disfagia, parálisis oculomotoras, anisocoria, nistagmo, ataxia, temblor
cerebeloso, balismo, hiporreflexia, alteraciones del control de esfínteres, deficiencias
sensitivas distales, parestesias, hiperestesias, parálisis generalizada o ascendente
semejante a la de Guillain-Barré, convulsiones, estado de coma y muerte.

METABOLISMO DEL MAGNESIO

➢ El magnesio es el principal catión divalente intracelular. Sus concentraciones
extracelulares normales, al igual que las de calcio, son decisivas para la actividad
neuromuscular normal. El magnesio intracelular forma un complejo crucial con el
ATP y es un cofactor importante para una amplia gama de enzimas, transportadores
y ácidos nucleicos necesarios para el funcionamiento, la replicación y el
metabolismo energético normales de las células.
➢ 0.7 a 1.0 mmol/L
➢ La eficiencia del intestino para absorberlo es estimulada por la 1,25(OH)2D.

VITAMINA D. SÍNTESIS Y METABOLISMO

➢ La 1,25-dihidroxivitamina D (1,25[OH]2D) es la principal hormona esteroidea que
interviene en la regulación de la homeostasis del ion mineral.
➢ La vitamina D y sus metabolitos son hormonas y precursores hormonales más que
vitaminas, ya que en las condiciones biológicas apropiadas pueden sintetizarse de
manera endógena. En respuesta a la radiación ultravioleta de la piel, un
desdoblamiento fotoquímico produce la formación de vitamina D a partir de
7-dehidrocolesterol. La producción cutánea de vitamina D disminuye con la
melanina.
➢ Desde su lugar de absorción en el intestino o de síntesis en la piel, la vitamina D
entra en la circulación unida a la proteína transportadora de vitamina D, una
globulina a que se sintetiza en el hígado. Luego, la vitamina D sufre una
25-hidroxilación en el hígado por enzimas semejantes a las del citocromo P450 que
se encuentran en la mitocondria y los microsomas. La actividad de esta hidroxilasa
no está muy bien regulada y el metabolito resultante, la 25-hidroxivitamina D
(25[OH]D), es la principal forma circulante y de depósito de la vitamina D.
➢ La segunda hidroxilación necesaria para la formación de hormona madura ocurre en
el riñón.
➢ La 25(OH)D-1a-hidroxilasa es una oxidasa de función mixta semejante a la del
citocromo P450 que está estrechamente regulada en las células del túbulo
contorneado proximal.
 ➢ La hormona paratiroidea estimula esta enzima microsómica, en tanto que el calcio,
FGF23 y el producto de la acción de la enzima, la 1,25(OH)2D, la reprimen.
➢ El tratamiento de la hipercalcemia que acompaña a la sarcoidosis, a base de
glucocorticoides, ketoconazol o cloroquina, disminuye la producción de 1,25(OH)2D y
reduce eficazmente la concentración de calcio sérico.

ACCIONES DE LA 1,25OH2D
La 1,25(OH)2D
➢ Ejerce sus efectos biológicos por medio de su unión a un miembro de la superfamilia
de los receptores nucleares, el receptor de vitamina D.
➢ Este receptor pertenece a la subfamilia que incluye los receptores de hormona
tiroidea, los receptores retinoides y los receptores activados del proliferador de
peroxisomas.
➢ La afinidad del receptor de vitamina D por la 1,25(OH)2D es alrededor de tres veces
mayor que la que tiene por los demás metabolitos de la vitamina D.
➢ Los dos principales transportadores de calcio expresados en los epitelios
intestinales, TRPV5 y TRPV6 (receptor vanilloide potencial transitorio [transient
receptor potential vanilloid]), también responde a la vitamina D. La vitamina
1,25(OH)2D, al inducir la expresión de estos genes y otros más en el intestino
delgado, incrementa la eficiencia de la absorción de calcio en este órgano y se ha
 demostrado que también ejerce acciones importantes en el esqueleto. El receptor de
vitamina D (VDR) se expresa en los osteoblastos y regula la expresión de algunos
genes en esta célula; tales genes incluyen los de las proteínas de la matriz ósea que
son osteocalcina y ostopontina, los cuales son incrementados por acción de la
1,25(OH)2D), además de la colágena de tipo I que muestra represión transcriptiva
por la vitamina.
➢ La hormona paratiroidea y esta vitamina inducen una expresión de ligando RANK,
que estimula la diferenciación de osteoclastos e intensifica la actividad de los
mismos al unirse a RANK, en los progenitores de osteoclastos maduros; es el
mecanismo por el cual la vitamina D induce la resorción de hueso.

➢ El método de diagnóstico del deficiencia de vitamina D, raquitismo y osteomalacia

más específico de detección en busca de hipovitaminosis D en una persona por lo
demás sana es medir la concentración sérica de 25(OH)D. Los límites normales
varían pero la concentración de 25(OH)D <37 nmol/L (<15 ng/mL) se acompañan de
mayores valores de PTH y menor densidad ósea. El Institute of Medicine define la
suficiencia de vitamina D como una concentración >50 nmol/L (>20 ng/mL),
➢ La deficiencia de vitamina D provoca absorción intestinal deficiente de calcio, que
tiene como resultado una concentración reducida de calcio ionizado y sérico totales.
 Capítulo. Osteoporosis.

➢ La osteoporosis, un trastorno caracterizado por resistencia ósea disminuida, es

prevalente entre las mujeres posmenopáusicas pero también afecta a varones y a
mujeres con trastornos subyacentes o factores mayores de riesgo relacionados con
la desmineralización ósea.
➢ La pérdida de tejido óseo se relaciona con deterioro de la microarquitectura
esquelética. La OMS define operacionalmente a la osteoporosis como una densidad
ósea que cae 2.5 desviaciones estándar (SD, standard deviations) por debajo del
promedio de los adultos jóvenes sanos del mismo género, también conocida como
una calificación T de -2.5. Las mujeres posmenopáusicas que inciden en el extremo
inferior del espectro joven normal (calificación T <–1.0) son aquellas que tienen una
densidad ósea reducida y mayor riesgo de padecer osteoporosis. En este grupo es
menor el riesgo, pero más de 50% de las fracturas en posmenopáusicas que
incluyen las del cuello del fémur, ocurren en este grupo con menor densidad ósea,
porque el número de personas dentro de él es mucho mayor que el que está dentro
de los límites de la osteoporosis.

EPIDEMIOLOGÍA
➢ En Estados Unidos hasta 9 millones de adultos tienen osteoporosis (puntuación T
<-2.5 en columna o cadera) y otros 48 millones de individuos presentan niveles de
masa ósea que pueden suponerles un mayor riesgo de padecer osteoporosis (p. ej.,
masa ósea de puntuación T <-1.0).
➢ En las mujeres, la pérdida de la función ovárica en la menopausia (habitualmente
hacia los 50 años) precipita pérdida ósea rápida, de tal modo que la mayoría cumple
los criterios de la osteoporosis hacia los 70 a 80 años de edad.
➢ La enfermedad crónica con componentes inflamatorios que aumentan la
remodelación esquelética, como la artritis reumatoide, aumentan el riesgo de
osteoporosis, al igual que las enfermedades relacionadas con malabsorción.
➢ Las enfermedades crónicas que incrementan el riesgo de caída o de fragilidad, como
las demencias, enfermedad de Parkinson o esclerosis múltiple, también incrementan
el riesgo de fracturas.
FISIOPATOLOGÍA. REMODELACIÓN ÓSEA
La osteoporosis es consecuencia de la pérdida de hueso por cambios normales
relacionados con la edad que se producen en la remodelación ósea, así como por factores
intrínsecos y extrínsecos que exageran este proceso. Tales cambios pueden superponerse
a una menor masa ósea máxima. En consecuencia, el proceso de remodelación ósea es
fundamental para entender la fisiopatología de la osteoporosis. Durante el crecimiento, el
esqueleto aumenta de tamaño mediante el crecimiento lineal y por aposición de tejido óseo
nuevo sobre las superficies externas de la corteza. Este último proceso es el fenómeno de
modelación y también permite que los huesos largos se adapten en su forma a las fuerzas
que actúan sobre ellos. El incremento de la producción de hormonas sexuales en la
pubertad es imprescindible para que se produzca la maduración máxima del esqueleto, que
alcanza su nivel más alto de masa y densidad al principio de la edad adulta. Es alrededor de
la pubertad que el dimorfismo sexual en el tamaño esquelético se hace evidente, aunque la
densidad ósea real se mantiene similar en personas de ambos sexos. La nutrición y el estilo
de vida también son elementos importantes en el crecimiento, aunque los factores genéticos
son los principales determinantes de la masa ósea máxima y densidad esquelética.
Numerosos genes controlan el crecimiento del esqueleto, de la masa ósea máxima y el
tamaño corporal, pero es probable que existan genes distintos que controlen la estructura y
densidad esquelética.

Aunque la masa ósea máxima es a menudo más baja entre las personas que tienen
antecedentes familiares de osteoporosis, no han sido concluyentes los estudios de relación
de los posibles genes [receptor de vitamina D; colágena del tipo I, receptor de estrógenos
(ER, estrogen receptor), interleucina (IL-6); por último, factor de crecimiento similar a la
insulina I (IGF, insulin-like growth factor)] y de la masa ósea, el recambio óseo y la
prevalencia de las fracturas. Los estudios de enlace sugieren que hay un locus genético
sobre el cromosoma 11 relacionado con masa ósea elevada. Hace poco se identificó una
familia con masa ósea extremadamente elevada con una mutación puntual en LRP5,
proteína relacionada con una lipoproteína receptora de baja densidad. No está clara la
participación de este gen en la población general, aunque una mutación no funcional causa
síndrome de osteoporosis-pseudoglioma y parece que la señalización LRP5 es importante
para controlar la formación ósea. LRP5 actúa por la vía de señales Wnt al activarse la vía
mencionada, es translocada al núcleo la beta catenina y con ello se estimula la formación, la
activación y la vida útil de osteoblastos y también queda suprimida la actividad de
osteoclastos para así incrementar la formación de hueso. La esclerotina, producto de
osteocitos, es un inhibidor negativo de la señal Wnt. Las investigaciones de todo el genoma
para dilucidar la disminución de la masa ósea sugieren la participación de múltiples genes,
de los cuales muchos intervienen en el control de la talla corporal. En los adultos la
remodelación ósea, no la modelación, constituye el proceso metabólico fundamental. La
remodelación ósea tiene dos funciones principales:
1) reparar la micro lesión dentro del esqueleto para conservar la fuerza del mismo y
asegurar la relativa juventud del esqueleto y
2) obtener calcio a partir del esqueleto para mantener su concentración sérica. La
remodelación se activa por la micro lesión ósea como resultado de una fuerza
excesiva o acumulada. La demanda aguda de calcio comprende la reabsorción
mediada por los osteoclastos y el transporte de calcio a través de los osteocitos. Las
demandas crónicas de calcio causan hiperparatiroidismo secundario, mayor
remodelación ósea y osteopenia general.

La remodelación ósea también es regulada por diversas hormonas circulantes, incluidos

estrógenos, andrógenos, vitamina D y hormona paratiroidea (PTH, parathyroid hormone),
así como ciertos factores de crecimiento locales como IGF-I y hormona II de crecimiento
inmunorreactiva (IGH II), factor transformador del crecimiento ß (TGF-ß), péptido
relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP, parathyroid hormone related peptide),
interleucinas (IL), prostaglandinas y miembros de la superfamilia del factor de necrosis
tumoral (TNF, tumor necrosis factor).

Dichos factores modulan principalmente la velocidad con la que se activan nuevos sitios de
remodelación, lo que tiene como resultado inicial una resorción ósea osteoclástica seguida
de un periodo de reparación durante el cual los osteoblastos sintetizan tejido óseo nuevo.
La citocina encargada de la comunicación entre los osteoblastos, otras células de la médula
ósea y los osteoclastos se conoce como ligando RANK (RANKL) (receptor activador de
factor nuclear kappa-B (NF.B); RANKL]. RANKL, miembro de la familia del TNF, es
secretado por los osteoblastos y ciertas células del sistema inmunitario.

El receptor de los osteoclastos para esta proteína se conoce como RANK. La activación de
RANK por efecto de RANKL es una vía final común en el desarrollo y activación del
osteoclasto. La osteoprotegerina es un señuelo humoral para RANKL que también secretan
los osteoclastos. La modulación del reclutamiento y actividad de los osteoclastos parece
relacionarse con la interrelación entre estos tres factores. Al parecer, los estrógenos son
indispensables en la modulación de la secreción de osteoprotegerina (OPG,
osteoprotegerin) y también tal vez de RANKL. Las influencias adicionales incluyen la
nutrición (sobre todo el consumo de calcio) y el nivel de actividad física.

Después de los 30 a 45 años de edad se desequilibran los procesos de resorción y

formación de hueso y la resorción excede a la formación. Este desequilibrio puede iniciar en
distintas edades y varía en diferentes puntos del esqueleto; se exagera en las mujeres
después de la menopausia. La pérdida ósea excesiva puede ser resultado del aumento en
la actividad osteoclástica, del descenso en la actividad osteoblástica o de ambas a la vez.
Además, el aumento en la frecuencia de activación de la remodelación y por tanto, del
número de sitios en remodelación, puede magnificar el pequeño desequilibrio que se
observa en cada unidad de remodelación.

El aumento en el reclutamiento de los sitios para remodelación ósea produce disminución

reversible en el tejido óseo, pero también puede causar pérdida permanente de tejido con
rompimiento de la arquitectura esquelética. En el hueso trabecular, si los osteoclastos
penetran las trabéculas, no dejan un molde para la formación de hueso nuevo; por
consiguiente sobreviene la pérdida ósea rápida y se afecta la conectividad del hueso
esponjoso. Un mayor número de sitios en remodelación aumenta la probabilidad de este
fenómeno. En el hueso cortical, el aumento de la activación para remodelación crea hueso
más poroso. El efecto de este aumento en la porosidad en la fuerza del hueso cortical
puede ser modesto si no se modifica el diámetro total del hueso. Sin embargo, el descenso
en la aposición de hueso nuevo en la superficie perióstica, aunado al aumento en la
resorción endocortical del hueso, disminuye la fortaleza biomecánica de los huesos largos.
Incluso una mínima intensificación en la pérdida ósea normal agrava el riesgo de fracturas
por osteoporosis, ante los cambios arquitectónicos que ocurren, y la osteoporosis es
fundamentalmente una enfermedad en que hay trastornos de la estructura del esqueleto. El
instrumento principal disponible en clínica (absorciometría radiográfica con doble energía)
mide masas y no arquitectura o estructura. Los datos recientes obtenidos de la CT
cuantitativa periférica de alta resolución indican que el envejecimiento se acompaña de
cambios en la microestructura de tejido óseo, que incluyen una mayor porosidad de la
corteza y disminución del espesor de esa capa.

CALCIO NUTRICIONAL
Durante la etapa de la vida adulta, el consumo de calcio en cantidades insuficientes induce
hiperparatiroidismo secundario e incremento de la tasa de remodelación a fin de conservar
normales las concentraciones séricas de este ion. La PTH estimula la hidroxilación de la
vitamina D en el riñón, lo que tiene como consecuencia incremento de las concentraciones
de 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D] y aumento de la absorción del calcio por el tubo
digestivo. La PTH reduce además la pérdida renal de calcio. Aunque éstas son respuestas
homeostásicas compensatorias apropiadas para ajustar la economía del calcio, los efectos
a largo plazo son nocivos para el esqueleto porque el aumento en los índices de
remodelación y el desequilibrio continuo entre la resorción y la formación en sitios de
remodelación se combinan para acelerar la pérdida de tejido óseo.

VITAMINA D
La deficiencia grave de vitamina D causa raquitismo en niños y osteomalacia en adultos.
Subsiste la controversia en cuanto a los niveles óptimos de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D]
en suero y algunos estudiosos recomiendan niveles >20 ng/mL y otras cifras óptimas >75
nmol/L (30 ng/mL). La insuficiencia de vitamina D conduce a hiperparatiroidismo secundario
compensatorio, y es un factor de riesgo importante para osteoporosis y fracturas. En las
mujeres que viven en latitudes nórdicas las concentraciones de vitamina D disminuyen
durante los meses invernales.

ESTADO ESTROGÉNICO
El déficit de estrógenos probablemente provoca pérdida ósea por dos mecanismos distintos,
aunque interrelacionados:
1) la activación de nuevos sitios de remodelación ósea, y
2) la exageración del desequilibrio entre la formación y resorción ósea.

El desequilibrio en la remodelación produce disminución permanente de la masa. El estado

de deficiencia estrogénico más frecuente es la interrupción de la función ovárica en el
momento de la menopausia, que se produce como media a los 51 años de edad. De este
modo, con la esperanza de vida actual, una mujer normal vive alrededor de 30 años sin el
aporte ovárico de estrógenos. La pérdida de estrógenos aumenta la producción de RANKL
y puede reducir la síntesis de osteoprogerina, lo que incrementa el reclutamiento de
osteoclastos. En situaciones de carencia estrogénica, el tiempo de vida de los osteoblastos
disminuye, mientras que aumenta la longevidad de los osteoclastos.

ACTIVIDAD FÍSICA
La inactividad, como el reposo prolongado en cama o la parálisis, produce pérdida de masa
ósea significativa.

ENFERMEDAD CRÓNICA
Varias enfermedades genéticas y adquiridas se asocian con incremento del riesgo de
osteoporosis

MEDICACIÓN
➢ Los glucocorticoides son una causa frecuente de osteoporosis.
➢ Las dosis excesivas de hormona tiroidea pueden acelerar la remodelación ósea y
producir pérdida de masa ósea.
➢ Los anticonvulsivos parecen incrementar el riesgo de osteoporosis, aunque muchos
individuos afectados tienen también défi cit de 1,25(OH)2D, ya que los
anticonvulsivos que inducen el sistema del citocromo P450 alteran también el
metabolismo de la vitamina D. Los pacientes sometidos a trasplante tienen un alto
riesgo de sufrir pérdida rápida de masa ósea y fracturas no sólo por los
glucocorticoides, sino también por el tratamiento con otros inmunodepresores, como
ciclosporina y tacrolimús (FK506).
➢ Los inhibidores de la aromatasa, que ejercen un bloqueo potente en la enzima
aromatasa que convierte los andrógenos y otros precursores suprarrenales a
estrógenos, disminuyen mucho las concentraciones circulantes de estrógenos
posmenopáusicos.
➢ En fecha más reciente se ha dicho que en la mayor frecuencia de pérdida ósea de
fracturas intervienen muy diversos fármacos, que incluyen los inhibidores de la
recaptación selectiva de serotonina; los inhibidores de la bomba de protones y las
tiazolidinedionas.
TABAQUISMO
Cuando se fuma por mucho tiempo, los cigarrillos tienen efectos negativos sobre la masa
ósea, que pueden estar mediados por la acción tóxica directa sobre los osteoclastos o de
forma indirecta al modificar el metabolismo de los estrógenos.
MEDICIÓN DE LA MASA ÓSEA
Actualmente se dispone de varias técnicas sin penetración corporal que permiten
determinar la masa o densidad del esqueleto. Son la absorciometría por rayos X de energía
doble (DXA, dual-energy x-ray absorptiometry), la absorciometría por rayos X por un solo
nivel de energía (SXA, single-energy x-ray absorptiometry), CT cuantitativa y la ecografía.

CUÁNDO MEDIR LA MASA ÓSEA

Los lineamientos originales de la National Osteoporosis Foundation recomiendan medir la
masa ósea en las mujeres posmenopáusicas, asumiendo que tienen uno o más factores de
riesgo para osteoporosis además de la edad, sexo y defi ciencia de estrógenos.

TRATAMIENTO CON BASE EN LOS RESULTADOS DE BMD

La mayor parte de las guías sugieren que se considere el tratamiento cuando la BMD es
>2.5 SD por debajo del valor promedio para adultos jóvenes (califi cación T ≤-2.5), en
columna, cadera, o cuello femoral.

ESTUDIO DEL PACIENTE. Osteoporosis

La transición perimenopáusica es una buena oportunidad para iniciar la revisión de los
factores de riesgo de osteoporosis y considerar las indicaciones de realizar una prueba para
medir la BMD. La anamnesis y exploración física cuidadosas permiten identificar los
factores de riesgo. Una puntuación Z baja incrementa las sospechas de una enfermedad
secundaria. La pérdida de talla >2.5 a 3.8 cm es una indicación para VFA por DXA, o
realizar radiografías que permitan descartar fracturas vertebrales asintomáticas, al igual que
lo es la presencia de una cifosis significativa o de dolor de espalda, en particular si aparece
después de la menopausia. En individuos apropiados, se recomienda realizar estudios de
detección sistemática de imagen en columna vertebral y medir BMD, incluso sin que existan
factores específicos de riesgo. En pacientes que presentan fracturas es importante
asegurarse que se deben realmente a un traumatismo o a osteoporosis y no a una
enfermedad maligna subyacente. Esto queda claro con las radiografías utilizadas
habitualmente, pero algunas veces es necesario realizar CT, MRI o gammagrafía.

VALORACIÓN SISTEMÁTICA DE LABORATORIO

No existe un algoritmo establecido para el estudio de mujeres con osteoporosis. Un estudio
general con análisis completo de sangre, calcio sérico y quizá calcio en orina de 24 h,
pruebas de función hepática y renal, y concentraciones de 25(OH)D son útiles para
identificar causas selectas de pérdida de masa ósea, en particular en mujeres con fracturas
o con puntuaciones Z muy bajas. Una concentración sérica elevada de calcio sugiere
hiperparatiroidismo o un tumor maligno, mientras que una concentración baja puede reflejar
desnutrición y osteomalacia. En presencia de hipercalcemia la medición del nivel sérico de
PTH puede permitir distinguir entre el hiperparatiroidismo (PTH elevada) y una enfermedad
maligna (PTH baja), y una concentración alta de PTHrP puede ayudar a demostrar la
presencia de hipercalcemia humoral relacionada con cáncer (cap. 424). El calcio bajo en
orina (<50 mg/24 h) sugiere osteomalacia, desnutrición o malabsorción; el calcio elevado en
orina (>300 mg/24 h) es indicativo de hipercalciuria y debe investigarse. La hipercalciuria se
produce principalmente en tres situaciones:
1) pérdida renal de calcio, que es más frecuente en varones con osteoporosis;
2) hipercalciuria absortiva, que puede ser idiopática o asociarse con incremento de la
1,25(OH)2D en enfermedades granulomatosas,o
3) enfermedad maligna o trastornos asociados con recambio óseo excesivo, como la
enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo e hipertiroidismo.

La hipercalciuria renal se trata con diuréticos tiazídicos que disminuyen la calciuria y

mejoran la economía de calcio. En personas con fracturas relacionadas con osteoporosis o
densidad ósea en niveles osteoporóticos debe medirse la concentración sérica de 25(OH)D,
ya que el consumo de vitamina D necesario para alcanzar un nivel deseado >20 a 30 ng/mL
es muy variable. Las concentraciones de vitamina D deben mejorarse en todas las personas
en tratamiento para osteoporosis. Se valora hipertiroidismo mediante la cuantificación de la
hormona estimulante de la tiroides (TSH). Cuando hay sospecha clínica de síndrome de
Cushing, se mide el cortisol libre urinario o la concentración sérica de éste en ayuno
después de administrar dexametasona por la noche. Cuando se sospechan enfermedad
intestinal, malabsorción o desnutrición, se valoran las concentraciones séricas de albúmina
y colesterol y la biometría hemática completa. La anemia (macrocítica por deficiencia de
vitamina B12 o folato, o microcítica por deficiencia de hierro) o las concentraciones séricas
bajas de colesterol o las concentraciones urinarias bajas de calcio pueden indicar
malabsorción asintomática. Si éstas u otras características sugieren malabsorción, se debe
valorar el caso con mayor profundidad. En la actualidad se encuentra enfermedad celiaca
asintomática con frecuencia creciente; el diagnóstico se establece mediante mediciones de
anticuerpos antigliadina, antiendomisiales o antitransglutaminasa, pero podría requerir
también biopsia endoscópica. Esto se confirma mediante el estudio con una dieta sin gluten.
Cuando se encuentra osteoporosis acompañada de síntomas como exantema,
manifestaciones de alergia múltiple, diarrea o bochornos, debe excluirse la posibilidad de
mastocitosis mediante medición de histamina en orina recolectada durante 24 h o de
triptasa en suero. El mieloma puede enmascararse y manifestarse como osteoporosis
generalizada, aunque a menudo lo hace con dolor óseo y lesiones características en
“sacabocado” en las radiografías. Para excluir este diagnóstico se requieren electroforesis
sérica y urinaria y medición de cadenas ligeras en orina. Más a menudo se identifica una
gammapatía monoclonal de importancia incierta (MGUS, monoclonal gammopathy of
unclear significance) y se vigila más adelante a la persona para asegurar que no tiene un
mieloma incipiente. En promedio, cada año 1% de los pacientes de MGUS evolucionan y
llegan al mieloma. Se necesita a veces una biopsia de médula ósea para descartar mieloma
(en personas con resultados equívocos de la electroforesis) y también se utiliza para
descartar mastocitosis, leucemia y otros trastornos con infiltración de médula roja como la
enfermedad de Gaucher. Los síntomas de MGUS, a pesar de ser benignos, también pueden
incluir una menor masa ósea y un recambio óseo incrementado.

BIOPSIA ÓSEA
El marcado con tetraciclinas del esqueleto permite determinar la tasa de remodelación, así
como valorar otras enfermedades metabólicas óseas. El empleo actual de pruebas para
determinar la BMD, combinadas con estudios hormonales y marcadores biomecánicos de
remodelación ósea han sustituido en buena medida a las biopsias de hueso, aunque éstas
siguen siendo un recurso importante en la investigación clínica y valoración de mecanismos
de acción de fármacos para osteoporosis.

MARCADORES BIOQUÍMICOS
Existen varios marcadores bioquímicos que proporcionan un índice de la tasa global de
remodelación ósea; están relacionados principalmente con la formación o resorción ósea.
Miden la tasa global de remodelación de hueso en un solo punto en el tiempo. Su aplicación
clínica se ha obstaculizado por la variabilidad biológica (en parte relacionada con los ritmos
circadianos), así como por la variabilidad analítica, aunque ésta ha mejorado. Los
marcadores bioquímicos de la resorción ósea son útiles a veces para calcular
anticipadamente el riesgo de fractura, independientemente de la densidad de huesos, y en
particular en ancianos. En mujeres de 65 años o más, cuando los resultados de la densidad
ósea están por encima de los niveles indicadores de tratamiento mencionados antes, un
nivel alto de resorción ósea debe inclinar al médico a iniciar el tratamiento. La principal
aplicación de los marcadores bioquímicos es vigilar la respuesta al tratamiento. Con la
introducción de los nuevos antirresortivos, la remodelación ósea desciende rápidamente,
haciéndolo antes la resorción que la formación de hueso. La inhibición de la resorción ósea
es máxima alrededor de los tres meses. Así, la medición de la resorción ósea antes de
iniciar el tratamiento, y a los tres a seis meses, proporciona una estimación más precoz de
la respuesta del paciente que una densitometría ósea. Se puede identificar la disminución
de los marcadores de resorción después de la administración de potentes agentes contra tal
fenómeno como los bisfosfonatos, el denosumab y el estrógeno en dosis corrientes; dicho
efecto es menos intenso después de administrar fármacos más débiles como el raloxifeno o
la calcitonina intranasal. La respuesta de un marcador bioquímico al tratamiento es en
particular útil en sujetos asintomáticos y puede asegurar que la persona cumple
meticulosamente por largo tiempo las medidas terapéuticas. Los marcadores del recambio
óseo también son útiles para vigilar los efectos de fármacos osteoanabólicos como
1-34hPTH o teriparatida, que aumentan rápidamente la osteosíntesis (se prefiere la P1NP
pero una alternativa razonable es la osteocalcina) y la resorción ósea ulterior. La sugerencia
reciente de “etapa sin fármacos” ha generado otro uso de los marcadores bioquímicos y
permite la valoración del lapso en que dejan de actuar productos como los bisfosfonatos.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS

La fractura de cadera casi siempre exige reparación quirúrgica si se pretende que el
paciente vuelva a caminar. Dependiendo de la localización y gravedad de la fractura, el
estado de las articulaciones vecinas y el estado general del paciente, las técnicas pueden
consistir en reducción abierta y fijación interna con clavos y placas, hemiartroplastias y
artroplastias completas.
En caso de las fracturas sintomáticas agudas es necesario administrar analgésicos, del tipo
de los antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol (acetaminofeno), o ambos, combinados
algunas veces con un narcótico (codeína y oxicodona). A menudo se producen espasmos
musculares en las fracturas con compresión aguda, que se pueden tratar con relajantes
musculares y calor local. Los ejercicios de estiramiento posterior (paravertebrales) pueden
ser beneficiosos; la aplicación de calor ayuda a relajar los músculos y reduce el componente
muscular de las molestias.

Recomendaciones nutricionales
CALCIO. Existe un gran número de datos que indica que la ingestión óptima de
calcio reduce la pérdida de masa ósea y suprime el recambio de hueso.
VITAMINA D
OTROS NUTRIENTES. Otros elementos nutrientes, como la sal, la proteína de
origen animal y la cafeína, pueden tener efectos menores sobre la secreción o
absorción del calcio. Para que la carboxilación de la osteocalcina sea óptima es
necesario que los niveles de vitamina K sean adecuados. El magnesio abunda en
los alimentos y su déficit es muy raro en ausencia de una enfermedad crónica grave.

Ejercicio
El ejercicio efectuado por las personas jóvenes aumenta la probabilidad de que logren la
masa ósea máxima genéticamente determinada.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Hasta fecha muy reciente, el tratamiento con estrógenos, solos o combinados con
progestágenos, era la modalidad principal para la prevención o tratamiento de la
osteoporosis. Algunos son productos que tratan específicamente la osteoporosis
(bisfosfonatos, calcitonina, denosumab y teriparatida [1-34hPTH]);

SERM
Hoy en día se utilizan dos SERM en posmenopáusicas; son el raloxifeno, aprobado para
evitar y tratar la osteoporosis y también para impedir el cáncer de mama, y el tamoxifeno,
aprobado para evitar y tratar esta última neoplasia. Un tercer SERM, el bazedoxifeno, ha
sido combinado en complejo con estrógeno conjugado y así se ha creado un complejo
estrogénico selectivo para los tejidos
Hormona paratiroidea
La PTH endógena es un péptido de 84 aminoácidos cuya función principal es la
homeostasis de calcio. El incremento a largo plazo del nivel de PTH como se observa en el
hiperparatiroidismo se acompaña de pérdida ósea (en particular de la cortical), pero cuando
se aplica exógenamente PTH en una inyección diaria ejerce efectos anabólicos en el hueso.
En Estados Unidos se aprobó el uso de teriparatida (1-34hPTH) para tratar la osteoporosis
en varones y mujeres expuestos a un alto riesgo de fracturas.

MECANISMO DE ACCIÓN
La PTH administrada de manera exógena parece ejercer acciones directas sobre la
actividad de los osteoblastos, con pruebas bioquímicas e histomorfométricas de formación
temprana de hueso nuevo como reacción a la PTH, antes de activarse la resorción ósea. De
manera subsiguiente, la PTH activa la remodelación del hueso pero sigue favoreciendo al
parecer la formación sobre la resorción de éste. La PTH estimula la producción de IGF-I y
de colágena, y al parecer acrecienta el número de osteoblastos al estimular su replicación,
intensificar su reclutamiento e inhibir la apoptosis en ellos. A diferencia de lo que ocurre con
otros tratamientos, la PTH produce aumento verdadero del tejido óseo y restauración
manifiesta de la microestructura del hueso

OSTEOPOROSIS POR GLUCOCORTICOIDES

El uso terapéutico de los glucocorticoides es la variedad más frecuente de osteoporosis. Los
glucocorticoides se utilizan extensamente en el tratamiento de diversas enfermedades como
neumopatía crónica, artritis reumatoide, otras conjuntivopatías, enfermedad inflamatoria
intestinal y después de un trasplante. La osteoporosis y fracturas relacionadas son efectos
secundarios graves del tratamiento crónico con estos preparados. Dado que sus efectos
sobre el esqueleto con frecuencia se superponen a los que producen la edad y la
menopausia

FISIOPATOLOGÍA
Los esteroides incrementan la pérdida de masa ósea por múltiples mecanismos:
1) inhibición de la función de los osteoblastos y posible incremento de su apoptosis, lo
que altera la síntesis de hueso nuevo;
2) estimulación de la resorción ósea, probablemente como efecto secundario;
3) alteración de la absorción del calcio en el intestino, tal vez como efecto
independiente de la vitamina D;
4) incremento de la pérdida urinaria de calcio e inducción de cierto grado de
hiperparatiroidismo secundario;
5) reducción de los andrógenos suprarrenales y supresión de la secreción ovárica y
testicular de estrógenos y andrógenos, y
6) inducción de miopatía esteroidea, que agrava los efectos sobre el esqueleto y la
homeostasis del calcio, además de incrementar el riesgo de caídas.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

En el estudio es necesario medir la talla y fuerza muscular. Las pruebas de laboratorio
deben incluir la medición del calcio en orina de 24 h. En todos los pacientes en los que se
vaya a iniciar tratamiento con glucocorticoides, y en los que reciban tratamiento a largo
plazo (más de tres meses) es necesario medir la masa ósea en la columna y en la cadera
utilizando DXA. Si sólo puede medirse una de estas zonas se prefiere la columna en
individuos <60 años y la cadera en >60.

PREVENCIÓN
➢ Las medidas terapéuticas abarcan empleo de pequeñas dosis de glucocorticoides
para el manejo de la enfermedad. Con tal intención deben utilizarse las dosis de
esteroides más bajas posibles y elegir las vías tópica e inhalada siempre que se
pueda.
➢ Reducir factores de riesgo como el tabaquismo, consumo de alcohol y fomentar la
participación en ejercicios con carga de peso. Todos los pacientes deben recibir
dosis adecuadas de calcio y vitamina D, en la dieta o mediante complementos.

TRATAMIENTO OSTEOPOROSIS POR GLUCOCORTICOIDES

En grandes estudios clínicos se demostró que algunos bisfosfonatos (alendronato,
risedronato y ácido zoledrónico) disminuían el riesgo de fracturas vertebrales en personas
tratadas con glucocorticoides y también mejoraban la masa ósea de la columna y del fémur.
La teriparatida también mejora la masa mencionada y aminora el riesgo de fractura en
casos de osteoporosis en sujetos tratados con glucocorticoides, en comparación con un
fármaco activo de referencia (alendronato).
 Capítulo. Artritis Reumatoide.

La artritis reumatoide (RA, rheumatoid arthritis) es una enfermedad inflamatoria crónica de

origen desconocido que se caracteriza por poliartritis simétrica y periférica. Constituye la
modalidad más frecuente entre las artritis inflamatorias crónicas y suele ocasionar daño
articular y discapacidad física. Se trata de un trastorno de orden general (sistémico) y por
ello la RA puede acompañarse de diversas manifestaciones extraarticulares, como fatiga,
nódulos subcutáneos, afectación pulmonar, pericarditis, neuropatía periférica, vasculitis y
anomalías hematológicas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La incidencia de RA aumenta entre los 25 y los 55 años de vida, periodo después del cual
llega a un nivel de equilibrio hasta los 75 años de edad, para luego disminuir. Las
manifestaciones iniciales típicamente son consecuencia de la inflamación de articulaciones,
tendones y bolsas sinoviales. El paciente suele señalar rigidez matinal temprana en las
articulaciones, que dura más de 1 h y que desaparece con la actividad física. De modo
característico, las primeras articulaciones afectadas son las pequeñas de manos y pies. Los
datos iniciales de la afectación articular pueden ser: monoarticular, oligoarticular (cuatro
articulaciones o menos) o poliarticular (más de cinco articulaciones), por lo común en una
distribución simétrica.
Al comienzo, en algunos sujetos con artritis inflamatoria habrá afectación de muy pocas
articulaciones para clasificar el cuadro como artritis reumatoide y así surge la artritis
inflamatoria indiferenciada. Las personas con esta variante de la enfermedad que muy
probablemente serán diagnosticadas con ella en fecha ulterior, tienen un número importante
de articulaciones dolorosas al tacto e hinchadas; en ellas, se identifica el factor reumatoide
(RF, rheumatoid factor) en suero o anticuerpos anti-CCP y la discapacidad física alcanza
grandes niveles. Una vez establecida la entidad patológica de la RA, las articulaciones más
afectadas suelen ser las del carpo, las metacarpofalángicas (MCP, metacarpophalangeal) y
las interfalángicas proximales (PIP, proximal interphalangeal). En la enfermedad, también
puede haber afectación de articulaciones interfalángicas distales (DIP, distal
interphalangeal), pero suele ser manifestación de osteoartritis concomitante. El signo
definitorio frecuente de RA es la tenosinovitis de tendones flexores, lo cual hace que
disminuya el arco de movimiento, aminore la potencia de prensión y haga que los dedos
asuman posturas de contractura. La destrucción progresiva de las articulaciones y las
partes blandas puede ocasionar deformidades crónicas e irreversibles. La desviación cubital
es consecuencia de la subluxación de las articulaciones MCP, con subluxación de la falange
proximal hacia la cara palmar de la mano. La hiperextensión de las articulaciones PIP con
flexión de la articulación DIP (deformidad en “cuello de cisne”), flexión de la articulación PIP
con hiperextensión de la articulación DIP (deformidad en “botonero”) y la subluxación de la
primera articulación MCP con hiperextensión de la primera articulación interfalángica (IP,
interphalangeal) (deformidad en línea Z) también pueden ser consecuencia de daño de los
tendones, cápsula articular y otras partes blandas de las articulaciones pequeñas. La
inflamación de la apófisis estiloides del cúbito y la tenosinovitis del cubital anterior pueden
ocasionar subluxación de la zona distal del cúbito, con lo cual surge un signo llamado
“movimiento de teclado de piano” de la apófisis estiloides de ese hueso. La afectación de
articulaciones metatarsofalángicas (MTP, metatarsophalangeal) en los pies es un signo
temprano de la enfermedad, pero por lo regular surgen más tarde la inflamación crónica del
tobillo y las regiones mesotarsianas, lo cual puede ocasionar el llamado pie planovalgo
(“plano”). La anomalía atlantoaxoidea de la columna cervical es un elemento importante, por
su capacidad de originar mielopatía compresiva y disfunción neurológica.

A diferencia de las espondiloartritis, la artritis reumatoide rara vez altera las columnas
torácica y lumbar. Los pacientes con mayor propensión a mostrarlas tienen el antecedente
de tabaquismo, comienzo temprano de discapacidad física notable y factor reumatoide
positivo en suero. Entre las manifestaciones extraarticulares más observadas están nódulos
subcutáneos, síndrome de Sjögren secundario, nódulos pulmonares y anemia.
Investigaciones recientes han señalado disminución en la incidencia e intensidad de (por lo
menos) algunas manifestaciones extraarticulares, en particular el síndrome de Felty y la
vasculitis.
SIGNOS Y SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES
Los signos y los síntomas de este tipo incluyen pérdida de peso, fiebre, fatiga, malestar
general, depresión y en los casos más graves, caquexia; éstos casi siempre reflejan un
grado intenso de inflamación e incluso anteceden a la aparición de síntomas articulares.

NÓDULOS
En 30 a 40% de los pacientes, aparecen nódulos subcutáneos y más a menudo en quienes
tienen actividad patológica muy intensa, el epítopo compartido vinculado con la enfermedad,
factor reumatoide en suero positivo y signos radiográficos de erosiones articulares. Los
nódulos, al ser palpados, tienen consistencia firme y no son dolorosos; están adheridos al
periostio, a tendones o bolsas sinoviales y aparecen en zonas del esqueleto sometidas a
traumatismo o irritación repetitiva, como antebrazo, prominencias sacras y tendón de
Aquiles.

SÍNDROME DE SJÖGREN
El síndrome secundario de Sjögren se define por la presencia de queratoconjuntivitis seca o
xerostomía, que acompañan a otras conjuntivopatías, como la artritis reumatoide. En
promedio, 10% de los individuos con RA tiene el síndrome secundario de Sjögren.

MANIFESTACIONES PULMONARES
La pleuritis, es la manifestación pulmonar más común de RA, puede producir dolor pleurítico
y disnea y también frote pleural y derrame. El derrame pleural tiende a ser exudativo con
cantidades mayores de monocitos y neutrófilos. La variante neumopatía intersticial (ILD,
interstitial lung disease) también puede aparecer en sujetos con RA y es anticipada por
signos, como tos seca y falta progresiva de aire (disnea). El diagnóstico se plantea
fácilmente por medio de los datos de CT de alta resolución del tórax. El síndrome de Caplan
es una variedad infrecuente de nodulosis pulmonar que se caracteriza por la aparición de
nódulos y neumoconiosis después de la exposición a silicio. Otros signos pulmonares
menos habituales incluyen bronquiolitis y bronquiectasias.

MANIFESTACIONES CARDIACAS
La afectación de corazón más frecuente se localiza en el pericardio. Sin embargo, en <10%
de los sujetos con RA aparecen manifestaciones clínicas de la pericarditis. La
cardiomiotomía, que constituye otra manifestación clínicamente importante de RA, puede
ser consecuencia de la miocarditis necrosante o la granulomatosa, de arteriopatía coronaria
o de disfunción diastólica. Asimismo, dicha alteración puede ser subclínica y se identifica
sólo por ecocardiografía o MRI del corazón.

VASCULITIS
En forma típica la vasculitis reumatoide aparece en personas con enfermedad muy
duradera, positividad de RF en suero, e hipocomplementemia. Los signos cutáneos varían e
incluyen petequias, púrpura, infartos de dedos, gangrena, livedo reticular y, en casos
graves, úlceras grandes y dolorosas de extremidades inferiores.

MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
En enfermos de RA, suele surgir anemia normocítica normocrómica y es la anomalía más
frecuente de la sangre. El grado de anemia corresponde al de la inflamación y también se
relaciona con las concentraciones séricas de proteína C reactiva (CRP, C-reactive protein) y
velocidad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate). En la RA, puede
haber recuentos mayores de plaquetas, porque se trata de un reactivo de fase aguda. En la
enfermedad, es rara la trombocitopenia mediada por mecanismos inmunitarios. La leucemia
de linfocitos granulares grandes T (T-LGL, T cell large granular lymphocyte leukemia) puede
tener un cuadro clínico inicial similar y a menudo aparece junto con RA La leucemia de
linfocitos granulares grandes T (T-LGL, T cell large granular lymphocyte leukemia) puede
tener un cuadro clínico inicial similar y a menudo aparece junto con RA.

LINFOMA
El peligro de que surja linfoma aumenta si la persona muestra una notable actividad
patológica (de la enfermedad) o el síndrome de Felty.

Enfermedades cardiovasculares
➢ Son la causa más frecuente de muerte en individuos con RA. La incidencia de
arteriopatía coronaria y de aterosclerosis carotídea es mayor en las personas que
tienen dicho padecimiento que en la población general, incluso después de controlar
los factores comunes de riesgo cardiaco, como hipertensión, obesidad,
hipercolesterolemia, diabetes y tabaquismo.

Osteoporosis
La osteoporosis es más frecuente en personas con RA que en la población de edad y
género iguales y las tasas de prevalencia son de 20 a 30%. El “entorno” inflamatorio de la
articulación probablemente se propaga al resto del organismo e induce pérdida ósea
generalizada, al activar los osteoclastos.

Hipoandrogenismo
Los varones y las posmenopáusicas con artritis reumatoide tienen menores concentraciones
séricas medias de testosterona, hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y
dehidroepiandrosterona (DHEA, dehydroepiandrosterone) en comparación con las
poblaciones testigo. Por tal razón, se planteó la hipótesis de que el hipoandrogenismo
interviene en la patogenia de la RA o sea consecuencia de la respuesta inflamatoria crónica.
También es importante saber que las personas que reciben por largo tiempo
glucocorticoides pueden presentar hipoandrogenismo, por inhibición de la secreción de LH y
hormona foliculostimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) por la hipófi sis. Los niveles
bajos de testosterona pueden culminar en osteoporosis, y por tal razón, los varones con
hipoandrogenismo pueden ser considerados como elegibles para recibir andrógeno como
medio de reposición.

EPIDEMIOLOGÍA
Afecta 0.5 a 1% de la población de adultos. La RA afecta con mayor frecuencia a mujeres
que a varones, con una proporción de 2 a 3:1.

PATOGENIA
Es posible que los mecanismos patógenos de la inflamación sinovial sean consecuencia de
una interrelación compleja de factores genéticos, ambientales e inmunitarios que origina
disregulación del sistema inmunitario y una transgresión de la autotolerancia. En la RA al
parecer la fase preclínica se caracteriza por transgresiones o soluciones de continuidad de
la autotolerancia. Dicha idea se ha reforzado por el hallazgo de que autoanticuerpos como
los de RF y contra CCP se pueden identificar en el suero de pacientes, muchos años antes
de que se manifieste y detecte la enfermedad clínica. Sin embargo, los puntos de acción
antigénicos de tales anticuerpos contra CCP y RF no se restringen a las articulaciones, y
sigue siendo punto de especulación su participación en la patogenia de la enfermedad.

En teoría, los estimulantes ambientales podrían “sinergizar” a otros factores para hacer que
se manifieste la inflamación en la RA. Las personas que fuman tienen mayor citrulinación de
proteínas en el líquido broncoalveolar que las que no fuman. Por esa razón, se ha planteado
que la exposición a largo plazo al humo de tabaco podría inducir la citrulinación de proteínas
celulares en los pulmones y estimular la excreción de un neoepítopo capaz de inducir
autorreactividad, situación que a su vez ocasionaría la formación de complejos inmunitarios
y la inflamación articular.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico de RA se basa en gran medida en los signos y síntomas de la artritis
inflamatoria crónica y los resultados de análisis de laboratorio y estudios radiográficos
aportan información complementaria importante. La aplicación de los criterios recién
revisados genera una calificación de 0 a 10 y la puntuación = 6 cumple con las exigencias o
normas para definir la RA. Los nuevos criterios de clasificación difieren en algunos
renglones, de los antiguos. Incluyen una prueba positiva de anticuerpos contra péptidos
citrulinados cíclicos como una sola entidad que conlleva mayor especificidad para el
diagnóstico de la enfermedad en comparación con la prueba positiva de factor reumatoide.
Los criterios más nuevos de clasificación no toman en consideración si el paciente muestra
nódulos reumatoides o daño articular en las imágenes radiográficas, porque dichos datos
rara vez se producen en la etapa incipiente de RA. Es importante destacar que los nuevos
criterios del ACR-EULAR de 2010 son “criterios de clasifi cación” a diferencia de los
“criterios diagnósticos” y permiten diferenciar a pacientes en la etapa inicial de la
enfermedad, con una gran posibilidad de evolucionar y llegar a la modalidad crónica de ella,
con sinovitis y daño articular persistente. La presencia de erosiones articulares en las
radiografías o nódulos subcutáneos puede orientar el diagnóstico en etapas ulteriores del
padecimiento.

DATOS DE LABORATORIO
➢ Los individuos con trastornos inflamatorios sistémicos como la RA, a menudo
muestran inicialmente incremento de marcadores inflamatorios inespecíficos como la
velocidad de eritrosedimentación o de la proteína C reactiva. Es importante detectar
RF y anticuerpos anti-CCP en suero para diferenciar la RA de otros trastornos
poliarticulares, aunque la fiebre reumática carece de especificidad diagnóstica y
puede surgir junto con otros cuadros inflamatorios crónicos en la cual la artritis se
destaca entre las manifestaciones clínicas. En el suero de sujetos con RA, se
identifican los isotipos IgM, IgG e IgA del factor reumatoide, aunque el isotipo IgM es
el que miden más a menudo los laboratorios comerciales. El factor reumatoide tipo
IgM en suero se ha detectado en 75 a 80% de los sujetos con RA.
➢ También se le identifica en otras conjuntivopatías como el síndrome primario de
Sjögren, el lupus eritematoso sistémico y la crioglobulinemia esencial mixta tipo II y
también en infecciones crónicas, como la endocarditis bacteriana subaguda y las
hepatitis B y C.
➢ La presencia de anticuerpos contra CCP en suero tiene, en promedio, la misma
sensibilidad que la presencia de factor reumatoide, para el diagnóstico de RA. Sin
embargo, su especificidad diagnóstica se acerca a 95%, de modo que una prueba
positiva de anticuerpos contra CCP al inicio de la artritis inflamatoria es útil para
diferenciar RA, de otras modalidades de artritis.
➢ La presencia de factor reumatoide o de anticuerpos anti-CCP conlleva importancia
pronóstica y en ella los anticuerpos contra CCP muestran la mayor eficacia para
anticipar resultados peores.

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL

De manera típica, el líquido sinovial de individuos con RA refleja el estado inflamatorio. El
recuento de leucocitos en dicho líquido puede variar mucho pero, en general, varía de 5 000
a 50 000 células/μL, en comparación con el recuento de leucocitos <2 000 células/μL en un
cuadro no inflamatorio como la osteoartritis.

ESTUDIOS DE IMAGEN DE ARTICULACIONES

Estos estudios constituyen un recurso útil para el diagnóstico de RA y también para seguir
la evolución del daño articular. La modalidad más común es la radiografía simple, pero con
ella es escasa la visualización de las estructuras óseas y las deducciones en cuanto al
estado del cartílago articular con base en el angostamiento del espacio interarticular. La MRI
y las técnicas ecográficas tienen la utilidad adicional de detectar cambios en partes blandas,
como sinovitis, tenosinovitis y derrames; asimismo, poseen mayor sensibilidad para
identificar anomalías óseas.

Radiografías simples.
De forma clásica, en la artritis reumatoide el signo radiográfico inicial es la osteopenia
periarticular.
Otros datos en las radiografías
➢ Simples incluyen edema de partes blandas, disminución simétrica del espacio
articular y erosiones subcondrales, más a menudo en el carpo y las manos (MCP y
PIP) y los pies (MTP).
➢ Los estudios radiográficos de RA en fase avanzada pueden detectar signos de
destrucción intensa que incluyen subluxación y colapso articulares MRI. Ésta posee
mayor sensibilidad para hallar sinovitis y derrames articulares, así como los cambios
incipientes en hueso y médula ósea. Dichas anomalías en tejidos blandos también
aparecen antes de encontrar modificaciones óseas en las radiografías. Se ha
identificado como un signo incipiente de la artropatía inflamatoria, la presencia de
edema en médula ósea, la cual permite identificar la aparición ulterior de erosiones
en las radiografías simples y en la MRI. Los principales factores que limitan su uso
en la práctica diaria son su costo y disponibilidad.

Ecografía
La ecografía, que incluye la variante Doppler de color, tiene la capacidad de detectar más
erosiones que las radiografías simples, en particular, en articulaciones fácilmente
accesibles. Detecta con bastante certeza la sinovitis, que incluye intensificación de los
vasos intraarticulares que denota inflamación.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
➢ La evolución natural de la RA es compleja e influyen factores, como la edad de
inicio, el género, el genotipo, el fenotipo (p. ej., manifestaciones extraarticulares o
variantes de RA) y trastornos concomitantes, todo lo cual hace de ella una entidad
patológica verdaderamente heterogénea.
➢ En la etapa incipiente, la magnitud de la inflamación articular constituye el elemento
determinante de la discapacidad, en tanto que en etapas posteriores, el grado de
daño articular es el factor contribuyente predominante.
➢ La tasa de mortalidad global en la RA es dos veces mayor que en la población
general y la cardiopatía isquémica constituye el origen más frecuente de
fallecimiento, seguida de infecciones.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Se consideraron como elementos básicos del tratamiento antirreumático, pero hoy día se
les considera como complementos para tratar los síntomas que no controlan otras medidas.
Los NSAID tienen propiedades analgésicas y antiinflamatorias. Los efectos antiinflamatorios
de estos fármacos provienen de su capacidad de inhibir de forma no selectiva la
ciclooxigenasa (COX)-1 y la COX-2.

GLUCOCORTICOIDES
➢ Pueden controlar la actividad patológica en la RA por diversos mecanismos.
➢ Se necesitan a veces grandes dosis de glucocorticoides para tratar las
manifestaciones extraarticulares intensas de RA, como la enfermedad intersticial
pulmonar.
➢ Una de las complicaciones a largo plazo importantes del uso de prednisona por largo
tiempo es la osteoporosis.
 ➢ El ACR recomienda la prevención primaria de la osteoporosis inducida por
glucocorticoides, con la administración de un bisfosfonato en todo sujeto que reciba
5 mg de prednisona al día o más, por más de tres meses.

ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

➢ Los DMARD reciben su nombre por la capacidad de lentificar o evitar la progresión
estructural de la RA. Los DMARD corrientes incluyen hidrocloroquina, sulfasalazina,
metotrexato y leflunomida; su acción inicia casi después de seis a 12 semanas.
➢ En la práctica clínica, por lo común se utiliza la hidroxicloroquina para tratar la
enfermedad benigna incipiente o como complemento en combinación con otros
DMARD.

Fármacos anti-TNF
➢ La obtención de inhibidores del TNF fue estimulada originalmente por el dato
experimental de que el TNF es un mediador crítico de etapas sucesivas de la
inflamación articular.
➢ Se conocen tres anticuerpos monoclonales anti-TNF diferentes. El infliximab es un
anticuerpo monoclonal quimérico (en parte murino y en parte humano) en tanto que
el adalimumab y el golimumab son anticuerpos monoclonales humanizados.
➢ El certolizumab pegol es un fragmento Fc libre pegilado de un anticuerpo
monoclonal humanizado que muestra especificidad en su unión por a TNF.
➢ Por último, el etanercept es una proteína soluble de fusión que comprende el
receptor 2 de TNF en una unión covalente con la fracción Fc de IgG1. Todos los
inhibidores del TNF, en estudios comparativos con asignación al azar, han
demostrado disminución de signos y síntomas de RA, alentamiento de la evolución
radiográfica del daño articular y mejoría de la función física y la calidad de vida.
➢ Se evitan los anti-TNF en sujetos con infección activa o con antecedente de
hipersensibilidad a ellos, y están contraindicados en pacientes de hepatitis B crónica,
o insuficiencia cardiaca congestiva clases III/ IV. Un aspecto de preocupación
importante es el mayor peligro de infección, incluida la bacteriemia grave, en
particular micosis por microorganismos oportunistas y reactivación de tuberculosis
latente.

Abatacept
➢ Es una proteína de fusión soluble que consiste en el dominio extracelular del
antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos humanos (CTLA-4, cytotoxic T
lymphocyte-associated antigen 4) unido a la fracción modificada de IgG humana.
Este fármaco inhibe la coestimulación de linfocitos T al bloquear las interacciones de
CD28-CD80/86 y también puede inhibir la función de células que presentan
antígeno, por señales inversas a través de CD80 y CD86

Rituximab
➢ Éste es un anticuerpo monoclonal quimérico contra CD20, molécula de superficie
celular expresada por muchos linfocitos B maduros. Actúa al agotar el número de
linfocitos B, que a su vez hace que disminuya la respuesta inflamatoria, por algún
mecanismo desconocido.

Tocilizumab
 ➢ Es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra la membrana y las formas
solubles del factor de IL-6. La citocina proinflamatoria IL-6 interviene en la patogenia
de RA, con efectos nocivos en la inflamación y el daño articulares.

ESTUDIO DEL PACIENTE

Artritis reumatoide
Hoy en día se considera obsoleto el tratamiento piramidal original para la RA y ha
evolucionado y planteado nuevas estrategias que se centran en algunos objetivos:
1) tratamiento temprano e intensivo para evitar el daño y la discapacidad articulares;
2) modificación frecuente del tratamiento con uso de combinaciones cuando así
convenga;
3) individualización del tratamiento en un intento de llevar al máximo la respuesta y al
mínimo las reacciones adversas y
4) en la medida de lo posible, alcanzar la remisión de la actividad clínica de la
enfermedad. Un cúmulo importante de pruebas refuerza la adopción de la estrategia
intensiva.
Como se menciónó, el metotrexato es el DMARD de primera línea para el tratamiento inicial
de RA moderada o grave. Si con dicho fármaco no se obtiene mejoría adecuada, se puede
cambiar el tratamiento DMARD, por transición a un régimen por combinación eficaz. Las
combinaciones eficaces comprenden: metotrexato, sulfasalazina e hidroxicloroquina
(esquema triple VO); metotrexato y leflunomida y metotrexato y algún producto biológico.
Por ejemplo, se ha demostrado que la combinación de metotrexato y un producto contra
TNF, en estudios con asignación al azar y comparativos, fue mejor que solo el metotrexato,
además de reducir los signos y síntomas de la enfermedad, y también para retrasar la
evolución del daño articular estructural. En el mejor de los casos no hay precisión para
saber de manera anticipada qué paciente terminará por mostrar daño articular en los
estudios radiológicos, aunque la mayor posibilidad de que surja daño de ese tipo lo indican
algunos factores como el incremento del nivel sérico de reactivos de fase aguda, la “gran
carga” de inflamación articular y la presencia de enfermedad erosiva. En el año 2012 un
equipo especial mixto de ACR y EULAR actualizó las guías terapéuticas de RA. Tales
esquemas diferencian entre las personas con RA temprana (enfermedad que ha durado <6
meses) y los pacientes de RA establecida. Las guías destacan la necesidad de cambiar al
tratamiento DMARD o adicionarlo después de tres meses de actividad de la enfermedad
moderada/grave, empeoramiento o persistencia. Si el trastorno persiste después de tres
meses de tratamiento intensivo con DMARD, está justificado agregar un producto biológico.
También se recomendó DMARD como esquema inicial en algunos pacientes con gran
actividad de la enfermedad y mal pronóstico. Sin embargo, no se ha definido con
certidumbre que esta estrategia inicial más intensiva sea mejor que el uso de metotrexato
solo, en el comienzo, y en caso de no haber una respuesta terapéutica adecuada, cambiar
rápidamente a alguna combinación. Algunos pacientes tal vez no mejoren con un producto
anti-TNF o no toleren sus reacciones adversas. Las personas que reaccionan inicialmente a
un fármaco anti-TNF y que más tarde empeoran, pueden beneficiarse del cambio a otro
anti-TNF. Las guías de 2012 recomiendan que en el caso de desaparecer o no poseer
eficacia el producto anti-TNF después de tres meses, es factible cambiar a otro anti-TNF u
otro producto biológico que no sea TNF. En individuos con gran actividad de la enfermedad
y algún problema adverso grave por el anti- TNF es conveniente utilizar un fármaco que no
tenga TNF. Investigaciones también han indicado que el esquema triple VO
(hidroxicloroquina, metotrexato y sulfasalazina) es una primera etapa razonable para tratar
RA temprana que incluye su uso con una estrategia de incremento en casos en que se
comenzó el tratamiento sólo con el metotrexato y a los seis meses se combinó con
hidroxicloroquina y sulfasalazina si no se logró control adecuado de la enfermedad.

El objetivo óptimo del tratamiento es alcanzar un estado clínico que se defina como de baja
actividad de la enfermedad, aunque muchos enfermos nunca logran la remisión pese a los
esfuerzos por alcanzarla. Los índices compuestos, como la DAS-28 (Disease Activity Score
28) son útiles para clasificar situaciones en que la enfermedad tiene poca acción y está en
remisión; sin embargo, son instrumentos poco precisos y ello se debe a las limitaciones de
la exploración clínica de las articulaciones, en la cual la sinovitis de poca intensidad tal vez
no sea detectada. La remisión completa se ha definido con bastante precisión como la
ausencia total de todo tipo de inflamación articular y extraarticular y de la actividad
inmunitaria vinculada con RA. Sin embargo, en la práctica clínica es difícil demostrar que se
ha llegado a tal situación. En un intento por estandarizar y simplificar la definición de
remisión en investigaciones en seres humanos, el ACR y la EULAR crearon dos
definiciones operativas provisionales de remisión en la artritis reumatoide. Cabe considerar
que una persona está en fase de remisión si:
1) cumple con todos los criterios clínicos y de laboratorio incluidos en el cuadro 380-3 o
2) tiene un índice simplificado de actividad de enfermedad (SDAI) <3.3. Se calcula el
SDAI al sumar el número de articulaciones dolorosas e hinchadas (28
articulaciones); la valoración global hecha por el paciente (escala del 0 al 10); la
valoración global efectuada por el médico (escala del 0 al 10) y la concentración de
proteína C reactiva (en mg/100 mL). La definición anterior de remisión no considera
la posibilidad de sinovitis subclínica o que el solo daño pudiera ocasionar dolor a la
palpación o hinchazón de la articulación. Si no se toman en consideración los
aspectos semánticos de las definiciones, a pesar de todo, los criterios anteriores de
remisión son útiles para establecer el nivel de control de la enfermedad que
posiblemente culmine en progresión mínima o nula de daño estructural y
discapacidad.

FISIOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA

En todos los pacientes se inicia fisioterapia que incluya ejercicio y actividad física. El
entrenamiento por ejercicios dinámicos, la fisioterapia integral de enfoque comunitario y la
actividad física asistida (conceder importancia a 30 min de actividad moderadamente
intensa casi todos los días por semana) mejora la potencia muscular y el estado percibido
de buena salud. Las ortesis para tratar el valgo doloroso disminuyen el dolor de pies y la
discapacidad y las limitaciones funcionales resultantes. El uso juicioso de ortesis del carpo
también reducirá el dolor; sin embargo, sus beneficios quizá sean superados por la
disminución del uso de las manos (destreza) y un efecto variable en la potencia de prensión
manual.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Los métodos quirúrgicos pueden mejorar el dolor y la discapacidad en la artritis reumatoide
y en particular en las manos, las muñecas y los pies, de manera característica, después de
que las medidas médicas han sido ineficaces y con ellos se logran grados variables de
buenos resultados a largo plazo. En el caso de articulaciones grandes, como rodillas,
cadera, hombros o codos, una opción en la artropatía avanzada es la artroplastia articular
total. Se cuenta con pocas opciones quirúrgicas para tratar la afectación de las
articulaciones de la mano, de menor tamaño. La prótesis más usada en caso de artroplastia
de MCP son los implantes de silicona que por lo común se colocan en sujetos con menor
arco de movimiento, notables contracturas de flexión, dolor articular de MCP y anomalías
radiográficas y desviación cubital intensa. En la etapa inicial de la muñeca reumatoide, se
plantea la posibilidad de sinovectomía y fusión limitada, pero hoy día se les utiliza con
mucha menor frecuencia, en comparación con épocas pasadas, porque se dispone de
mejores tratamientos con DMARD. La artrodesis y la artroplasia total de la muñeca se
utilizan sólo en individuos con enfermedad grave que muestran notable dolor y deficiencia
funcional intensa. Los dos métodos al parecer tienen igual eficacia desde el punto de vista
de la analgesia y la satisfacción del enfermo. Se cuenta con innumerables opciones
quirúrgicas para corregir el hallux valgus en el antepié que incluyen artrodesis y artroplastia,
así como artrodesis sobre todo en caso de dolor resistente en la parte posterior del pie.

OTRAS CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS

Embarazo Se sabe que incluso 75% de las mujeres con RA tiene mejoría global de los
síntomas durante el embarazo, pero éstos se exacerban después del parto. Las
exacerbaciones durante la gestación suelen tratarse con dosis pequeñas de prednisona; es
probable que los DMARD más inocuos durante el embarazo sean la hidroxicloroquina y la
sulfasalazina. El metotrexato y la leflunomida no están indicados durante la gestación por
sus capacidades teratógenas en animales y seres humanos. La experiencia acumulada con
los agentes biológicos no ha sido suficiente para hacer recomendaciones específicas de
empleo durante el embarazo. Casi todos los reumatólogos evitan su uso en tal situación
aunque, según las circunstancias, existen algunas excepciones. Pacientes de edad
avanzada La artritis reumatoide aparece incluso en 33% de enfermos después de los 60
años de edad; sin embargo, las personas de edad avanzada reciben tratamiento menos
intensivo por aspectos de preocupación, como el mayor riesgo de efectos farmacológicos
tóxicos. Los estudios sugieren que los DMARD corrientes y también los agentes biológicos
tienen igual eficacia e inocuidad en sujetos de menor edad y de mayor edad. Ante los
cuadros patológicos coexistentes, muchos sujetos de edad avanzada tienen mayor peligro
de infección. El envejecimiento también causa disminución gradual de la función renal, al
grado de que aumente el riesgo de que surjan efectos secundarios con el uso de NSAID y
de algunos DMARD, como el metotrexato. La función renal debe ser un aspecto por
considerar antes de administrar el metotrexato, porque es eliminado en gran medida por los
riñones. Para disminuir los riesgos de efectos adversos, a veces se necesita disminuir las
dosis de metotrexato y así cubrir la disminución de la función renal que suele surgir entre el
séptimo y el octavo decenios de la vida. El metotrexato no se utiliza si el paciente tiene una
concentración de creatinina sérica >2 mg/100 mL.
Video: Metabolismo del calcio: Sistema RANK/RANKl/OPG

El hueso se divide primordialmente en dos componentes: células y matriz extracelular. Estas

células las que son más importantes y decisivas (en lo que se trata de la reabsorción y
resolución ósea) son dos:
● Los osteoclastos
● Los osteoblastos

Mientras que esta matriz extracelular también la podemos dividir en dos partes más:
● La matriz orgánica. Los componentes de la matriz orgánica son tres:
○ Colágeno tipo 1
○ Proteínas
○ Proteoglicanos
● La matriz inorgánica:
○ Calcio
○ Fósforo

La conjunción de estos dos componentes lo que nos va a dar algunas de las características
más importantes del hueso que son:
● La integridad mecánica y la elasticidad

La célula madre hematopoyéticas, por algunos procesos de diferenciación y

primordialmente estimulada por el M-CSF, es el factor estimulante de colonias de
macrófagos, el cual se va a diferenciar hasta una célula precursora osteoplástica. Esta
célula precursora auto plástica va a tener algunos ligandos y algunos receptores, de estos el
receptor más importante es el RANK (receptor activador del factor nuclear capa beta), este
receptor va a ser activado por una proteína una sustancia que va a secretar otra célula
muy importante= el osteoblastos. Esta célula va a secretar RANK respondiendo algunos
estímulos, entonces este ligando de RANK o RANK L se va a unir al receptor y va a activar
una cascada que va a culminar en un aumento de la resolución y una disminución de la
apoptosis de estas células. Entonces, se va a activar esta célula y va a madurar hasta un
osteoclasto activo, que nos va a dar esta imagen clásica de célula en cepillo y que después
de alguna serie de activaciones se va a formar esta laguna de resolución ósea, también
conocida como la laguna de housing, la cual dura aproximadamente de 3 a 4 semanas.
Durante estas tres a cuatro semanas se van a estar secretan de algunas proteasas,
fosfatasas y ácidos que van a tener un efecto además de realizar esta reabsorción y este
efecto arquitectónico va a aumentar el calcio y el fósforo circulante.

El osteoblastos también va a secretar nuestra sustancia que se llama osteoprotegerina y

esta sustancia lo que va a hacer es de negar estos efectos, no lo hace uniéndose
directamente a RANK, que lo que hace es funcionar como un receptor señuelo para el
ligando que secreta. Se une al RANK L y por lo tanto va a disminuir toda la activación de
esta vía cuando actúan los osteoblastos que normalmente es después y se da el proceso de
formación o de red osificación, y éste a diferencia del primer proceso de la reabsorción,
tarda de 3 a 4 meses, por tanto es muy importante que este sistema esté en equilibrio y de
qué cosas lo van a activar él lo van a desactivar.

¿Que promueve la producción del ligando de RANK?

 ● 1,25 hidroxi-vitamina D
● Paratohormona (PTH)
● Proteína relacionada a la PTH= prPTH. Esta se produce en casos de cáncer.
● Interleucina 1 (IL-1)
● Prostaglandina E2

Sustancias que promuevan la secreción de osteoprotegerina e indirectamente disminuyen la

reabsorción ósea:
● Estrógeno. Importante: las mujeres que están en el periodo post-menopáusica van
a presentar y van a tener un mayor riesgo de tener osteoporosis.
● Interleucina 10 (IL-10). Es la interleucina antiinflamatoria por excelencia.

Tenemos un receptor para calcitonina, entonces la calcitonina va a llegar a este al receptor

que está expresado en la membrana de esta célula peroosteoclástica y va a disminuir toda
la actividad de la resolución. Entonces aquí tenemos cómo se va a cerrar todo este ciclo de
la parathormona y calcitonina, y cómo van a promover y a denegar la reabsorción ósea.

Aspectos clínicos

Vamos a tener un medicamento muy importante que se suele utilizar en los pacientes
tenemos que es el:
● Denosumab. Este que va a funcionar y va exactamente como la osteoprotegerina y
se va a unir entonces al ligando de RANK y lo va a secuestrar impidiendo su unión a este
receptor (activador del factor de capa beta) lo que como efecto neto va a tener una
disminución de la reabsorción ósea.

Este sistema va a ser también muy importante para pacientes que padezcan cáncer.
Primordialmente, por la relación con esta proteína relacionada a la paratohormona.
Video: Artritis Reumatoide

Definición
➢ La artritis reumatoide se define como una enfermedad inflamatoria crónica de origen
autoinmunitario que puede afectar a muchos tejidos y órganos pero que
principalmente ataca a las articulaciones, produciendo así una sinovitis inflamatoria y
proliferativa no supurativa.
➢ Es de origen autoinmunitario, lo que quiere decir que nuestras propias células de
defensa llegan a atacar a nuestro propio organismo.
➢ Se caracteriza por una sinovitis, es decir, una inflamación de la cavidad sinovial que
se encuentra dentro de las articulaciones.
➢ No se sabe a ciencia cierta qué es lo que provoca esta falla en el sistema
inmunitario, de tal forma que nuestras propias células nos ataquen.

Factores predisponentes
➢ Factores genéticos. Estos logran afectar al organismo de dos formas:
○ Provocando un fallo en la tolerancia.
■ El sistema inmunológico no tolerará a varios microorganismos como
lo hace de forma normal ya que hay muchos microorganismos que no
generan un daño bastante masivo en el organismo. Por lo tanto, no es
incluso necesario activar al sistema inmunológico. Pero si existe una
falla aquí, el sistema inmunológico se activaría por cualquier
microorganismo que entre y comenzaría a atacar incluso al propio
tejido del organismo. Esto es lo mismo que pasa con la activación
regulada de los linfocitos (los linfocitos t son los encargados de la
mística del sistema inmunológico) no tendrían alguien que lo esté
regulando para que estos se activen o desactiven entonces podrían
activarse de forma bastante libre y provocar el daño que quisieran
dentro del organismo debido a una falla en la regulación de linfocitos.
○ Provocando una activación desregulada de linfocitos.
○ Fallas principalmente en la codificación de genes principalmente los
HLA-DR1 y HLA-DR4.
➢ Factores ambientales. Provocan modificaciones enzimáticas de las auto-proteínas,
de tal forma que esta modificación puede afectar en la respuesta inmunológica del
organismo. Ejemplo: la citrulinación.
○ Tabaquismo
○ Diferentes tipos de infecciones

Epidemiología
➢ Afecta al 0.5-1% de toda la población mundial.
➢ Afecta principalmente a mujeres 3:1. Suele aparecer durante la segunda y en la
cuarta década de vida, es decir desde los 20 hasta los 40 años de vida.

Fisiopatología
➢ Si se unen los factores genéticos y ambientales, provocarían una respuesta
linfocitaria, principalmente a partir de los linfocitos t, entonces va haber una
presentación de antígenos a partir de las células presentadoras de antígenos hacia
los linfocitos t y éstos van a activarse.
➢ ¿Cuales linfocitos t van a estar principalmente relacionados en esta patología?
○ Linfocitos TH1. Sintetiza al interferón gamma (IFN-y)
○ Linfocitos TH17. Sintetizan a IL-17 y IL-7.

➢ Las IL-17 y IL-7 cumplen una función muy importante en el reclutamiento de células
pro-inflamatorias, es decir, son las que estimulan el reclutamiento tanto de
neutrófilos, macrófagos, eosinófilos, entre otras células pro-inflamatorias.
➢ La función del interferón gamma es activar a los macrófagos.
➢ Ambas funciones se auto complementan lo que da como resultado un reclutamiento
masivo de células proinflamatorias y también una activación de estas mismas
células. Como resultado se obtiene un macrófago totalmente activado, entonces
libera diferentes tipos de compuestos que probablemente sean los más importantes
dentro de la fisiopatología de esta enfermedad que son:
○ El factor de necrosis tumoral (TNFa)
○ La interleucina 1 (IL-1)
➢ Estos componentes son muy importantes ya que se encargan de:
○ Provocar una neovascularización que va a ayudar en el reclutamiento de
células proinflamatorias.
○ Activación de osteoclastos. Va a ver bastante reabsorción ósea y va a haber
mucho daño dentro de los huesos del tejido óseo.
○ Producción de proteasas. Estas son enzimas digestivas que se encargan
principalmente de degradar proteínas.

➢ Todas estas funciones son las que van a cumplir el factor de necrosis tumoral y la
interleucina 1 provocando así un daño severo en donde en las articulaciones.
➢ Como resultado tendremos una articulación que estaba totalmente sana después de
toda esta respuesta linfocitaria a tener una articulación totalmente dañada.
 ➢ En una articulación totalmente normal:
○ Hueso
○ Membrana sinovial
○ Cápsula articular
○ Cavidad sinovial
○ Cartílago
○
➢ En una articulación cuando esté afectada por artritis reumatoide se va a ver de esta
forma:
○ Inflamación en la cápsula articular
○ Paño sinovial
○ Anquilosis ósea. Provoca una incapacidad de movimiento debido a que dos
huesos se han unido dentro de una articulación y básicamente el cartílago ha
desaparecido por completo, tanto del hueso superior como del inferior. La
unión de estos huesos se denomina anquilosis ósea.
○ Cartílago erosionado.
○ Anquilosis fibrosa

Morfología
➢ Hipertrofia de células sinoviales.
○ Aumento en el tamaño de las células sinoviales.

➢ Infiltrados inflamatorios densos

➢ Aumento de vascularización
➢ Exudado fibrinopurulento
➢ Actividad osteoclástica
Manifestaciones clínicas
➢ Primeros síntomas:
○ Astenia, anorexia y dolor osteomuscular generalizado.
➢ Con el pasar del tiempo:
○ Se va volviendo más focalizado.
○ Rigidez
○ Tumefacción
○ Dolor
○ Rubor articular matutino
○ El dolor suele durar 1 hora o más.
○ Deformaciones
■ Dedo en ojal

■ Dedo en cuello de cisne

■ Dedo en martillo

○ Afectación multiorgánica:
■ Nódulos subcutáneos reumatoides

➢ Afecta cualquier tipo de articulaciones pero las que suelen ser más afectadas son:
 ○ Metacarpofalángicas
○ Interfalángicas proximales
➢ Importante: esto último sirve a la hora de realizar un diagnóstico diferencial.
➢ Otras articulaciones afectadas:
○ Muñecas
○ Codos
○ Rodillas
○ Región superior de la columna cervical
➢ En la columna vertebral por lo general no presenta ningún daño. En caso contrario,
solo ocurre en la parte cervical de la columna.
➢ Es una enfermedad simétrica, es decir que afecta tanto el lado derecho como el
izquierdo. Esto es muy importante tomarlo en cuenta ya que no ocurre en otras
patologías.

➢ Para determinar qué estamos hablando de una artritis reumatoide tenemos que
hacer una revisión de los laboratorios y una revisión física en donde tendríamos que
encontrar:
○ Hallazgos radiográficos
○ Líquido sinovial turbio
○ Combinación del factor reumatoide y de anti-cpp
 Tipo y factores de riesgo asociados de osteoporosis. Se puede emplear la regla
mnemotécnica «MASCARA» para recordar las causas de osteoporosis secundaria
generalizada.
Patogenia y fisiopatología general de la artritis reumatoide.