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  • MILANESI

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    Juan Carlos Ciardi
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    Este documento es un registro de traslado de ambulancia para Angel Pedro Milanesi de 60 años con diagnóstico de tumor maligno de próstata desde su domicilio en Roque Pérez hasta su domicilio en La Plata para recibir quimioterapia. El traslado de ida y vuelta fue de 320 km y fue realizado en ambulancia con médico.

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    SERVICIOS DE AMBULANCIA

    CONFORMIDAD DE TRASLADO

    SOLICITANTE

    FECHA 01 07 2022 OBRA SOCIAL / INSTITUCIÓN: PAMIEX

    HORA DEL TURNO 14:00 NRO. PRESTACION: 9921461781

    DATOS DEL PACIENTE

    APELLIDO: MILANESSI NOMBRES: ANGEL PEDRO DOC: 5255243

    NRO. DE AFILIADO: 150442239009 EDAD: 0 TEL: 2227-491407

    DATOS DEL TRASLADO

    LUGAR ORIGEN: DOMICILIO PACIENTE

    DOMICILIO: LARRABURU 345 LOCALIDAD ROQUE PEREZ

    LUGAR DESTINO: DOMICILIO PACIENTE


    DOMICILIO: 60 480 LOCALIDAD LA PLATA

    MOTIVO DEL TRASLADO: QUIMIO


    DIAGNOSTICO: TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA

    TIPO DE SERVICIO: TRASLADO COMBI REMIS

    AUTORIZA DR

    OBSERVACIONES: IDA Y VUELTA 320 KM X10

    PRESTO MI CONFORMIDAD POR EL TRASLADO REALIZADO

    FIRMA: ACLARACIÓN:

    DNI:

    RELACIÓN:

    MEDICO QUE REALIZO EL TRASLADO

    SELLO: FIRMA:

    LUGAR INSTITUCIÓN ORIGEN

    SELLO: FIRMA:

    LUGAR INSTITUCIÓN DESTINO

    SELLO: FIRMA:

    HORARIOS

    ESPERA

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