NUEVO CONTRATO

INCLUSIÓN
CAMBIO DE PLAN

VIP NEW/ DORADOS NEW

GOLD NEW
DIAMANTE NEW

DISFRUTA LA TRANQUILIDAD DE ESTAR PROTEGIDO COBERTURA

CON LOS MEJORES PLANES MÉDICOS

PLANILLA DE AFILIACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS DEL TITULAR: EDGAR JOSE MARTINEZ FERNANDEZ

FECHA DE NACIMIENTO: 16/03/1977 CEDULA : V-13.705.945

EDAD: 45 TELEFONO: 0414-9670474

DIRECCION: URB LA COLONIA

CORREO ELECTRONICO:

GRUPO DE BENEFICIARIOS A INCLUIR:

NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO EDAD
2 ARMINDA DA SILVA MOLINA V-11.870.815 20/12/1974 47

3 CAMILA SOFIA MARTINEZ DA SILVA 26/05/2015 7

4 MIA MARGARITA PEREIRA PARODI E-82.287.849 17/06/1980 42

5 NEURO ENRIQUE VALLES CAMACHO V-17.098.122 15/09/1982 39

6 MADELEINE BEATRIZ HIDALGO LEAL V-6.748.694 17/09/1972 49

7 DAVID DE JESUS VAZQUEZ V-23.735.638 28/07/1991 30

BETHENCOURT
8 MARIELYS CHIQUINQUIRA RODRIGUEZ V-26.388.172 26/05/1998 24
BRACHO
9 IGMAR DEL CARMEN ARIAS MORA V- 24.252.319 03/09/1995 26

10 ESTEFANY MARIA PADRON GUERRERO V-23.777.058 12/02/1994 28

11 WENDER GERARDO CARRASQUERO V-17.918.042 14/05/1986 36

URDANETA
12 PAOLA CAROLINA FEREIRA VALERA V-22.064.236 12/10/1992 29

PADECE EL TITULAR O ALGUNO DE SU BENEFICIARIOS ALGUNA ENFERMEDAD PREEXISTENTE SI NO

ESPECIFIQUE A CONTINUACIÓN QUIEN LAS PADECE Y QUE TIPO DE PATOLOGIA PRESENTA:

NOTA IMPORTANTE: SOBRE LA BASE DE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA. LA EMPRESA TOMARÁ LA DECISIÓN DE ACEPTAR O NO EL
RIESGO. ES POR ELLO QUE AGRADECE QUE ESA SOLICITUD SEA DEBIDAMENTE LLENADA EN TODAS SUS PARTES

MARACAIBO, DE DE 202 .

ASESOR: FIRMA SOLICITANTE

 DECLARACIÓN DE SALUD

Padece (n) o ha (n) padecido alguna (s) de las siguientes afecciones? SI NO

a) Enfermedad del sistema digestivo (ejemplo: gastritis, ulcera, litiasis vesicular, colitis, APENDICITIS
hemorroides,apendicitis, hernia hiatales, cirrosis, hepatitis, diverticulitis, fisura anal)
NO
b) Enfermedades cardiovasculares y respiratoria (ejemplo: tension alta o baja, infarto, angina de pecho,
soplos, aneurisma, valvulopatia, prolapso de valvula mitral u otras, laringitis tuberculosis, neumonia,
arritmias cardiacas, marcapasos, bypass coronario, tos cronica, bronquitis, asma).

c) Enfermadades de la piel, ojos, nariz, oidos, garganta. Ejemplo: desviación de tabique nasal, sinositis NO
crónicas, cataratas, pterigion, sangramiento nasal, polipo nasales, otitis, amigdalitis, adenoides)

d) Trastorno endocrinos ( ejemplo: diabetes, obesidad, tiroides, parotiroides) NO

e) Trastorno neuropsiquiatricos. (Ejemplo: Epilepsia, Convulsiones, Paralisis,Retardo Mental, Psicosis, NO
Sindrome de Down, AVC, Disrritmias Cerebrales , Aneurismas, Meningitis, Drogadiccion, Alcoholismo)

NO
f) Trastorno renales o del sistema urinario ( ejemplo: prostatitis, varicocele, incontinencia urinaria, dialisis)

g) Enfermedades osteomusculares ( ejemplo: desviacion de la columna, artritis, reumatismo, hernias NO

discales, Osteoporosis, fracturas, compresion radicular, contractura muscular.)
h) Enfermedades propias de la mujer ( ejemplo: fibromas, patologias mamarias, obstruccion de las NO
trompas, ovarios poliquisticos , prolapso, endometriosis)
i) Según su mas leal saber o entender ¿Padece actualmente , usted o alguna de las personas por incluir , NO
alguna enfermedad transitoria, cronica o defecto, no mencionada anteriormente?
j) Se le (s) ha (n) practicado alguna intervencion quirurgica ? APENDICITIS
k) ¿Tiene (n) prevista alguna intervencion o tratamiento en los proximos seis (6) meses? NO
l) Usted o alguna de las personas por incluir recibe medicacion regulada? NO
m) ¿ Alguna de las personas por incluir esta en estado de gravidez ( embarazada) o lo ha estado NO
anteriormente ?

AUTORIZACIÓN
Yo, en carácter de titular (natural o jurídico), incluyendo a los beneficiarios de este contrato, autorizo a todos los medicos
tratantes y a las clinicas que me han atendido, dar información de enfermedades pasadas, presentes o que pueda padecer,
estado fisico e historia clinica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto médico.

Yo EDGAR MARTINEZ declaro que la información suministrada en el presente instrumento ha sido

presentada según mandato del contratante, quien autoriza mi firma en su nombre, aceptando las condiciones establecidas en
el Condicionado del Plan Contratado.
DECLARACIÓN
(Lea cuidadosamente la presente declaración antes de firmar esta solicitud)
Declaro que la información aqui respondida es completa y veridica, que no he suprimido ni ocultado informacion alguna que
afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decision de mantener el servicio. Convengo en que esta solicitud, la
declaracion de salud y las Condiciones Generales del Servicio que declaro conocer, conforman el contrato y me obligo al
cumplimiento del mismo en cada una de sus partes.
De igual forma, bajo fe de juramento declaro, que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente lícita y
por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los
delitos de legitimación de capitales privistos en la ley organica contra la delincuencia organizada.

FIRMA DEL SOLICITANTE:

FIRMA DEL ASESOR: C.I.

LUGAR: FECHA DE DE .
 DECLARACIÓN DE SALUD

Padece (n) o ha (n) padecido alguna (s) de las siguientes afecciones? SI NO

a) Enfermedad del sistema digestivo (ejemplo: gastritis, ulcera, litiasis vesicular, colitis, NO
hemorroides,apendicitis, hernia hiatales, cirrosis, hepatitis, diverticulitis, fisura anal)
NO
b) Enfermedades cardiovasculares y respiratoria (ejemplo: tension alta o baja, infarto, angina de pecho,
soplos, aneurisma, valvulopatia, prolapso de valvula mitral u otras, laringitis tuberculosis, neumonia,
arritmias cardiacas, marcapasos, bypass coronario, tos cronica, bronquitis, asma).

c) Enfermadades de la piel, ojos, nariz, oidos, garganta. Ejemplo: desviación de tabique nasal, sinositis NO
crónicas, cataratas, pterigion, sangramiento nasal, polipo nasales, otitis, amigdalitis, adenoides)

d) Trastorno endocrinos ( ejemplo: diabetes, obesidad, tiroides, parotiroides) NO

e) Trastorno neuropsiquiatricos. (Ejemplo: Epilepsia, Convulsiones, Paralisis,Retardo Mental, Psicosis, NO
Sindrome de Down, AVC, Disrritmias Cerebrales , Aneurismas, Meningitis, Drogadiccion, Alcoholismo)

NO
f) Trastorno renales o del sistema urinario ( ejemplo: prostatitis, varicocele, incontinencia urinaria, dialisis)

g) Enfermedades osteomusculares ( ejemplo: desviacion de la columna, artritis, reumatismo, hernias NO

discales, Osteoporosis, fracturas, compresion radicular, contractura muscular.)
h) Enfermedades propias de la mujer ( ejemplo: fibromas, patologias mamarias, obstruccion de las NO
trompas, ovarios poliquisticos , prolapso, endometriosis)
i) Según su mas leal saber o entender ¿Padece actualmente , usted o alguna de las personas por incluir , NO
alguna enfermedad transitoria, cronica o defecto, no mencionada anteriormente?
j) Se le (s) ha (n) practicado alguna intervencion quirurgica ? NO
k) ¿Tiene (n) prevista alguna intervencion o tratamiento en los proximos seis (6) meses? NO
l) Usted o alguna de las personas por incluir recibe medicacion regulada? NO
m) ¿ Alguna de las personas por incluir esta en estado de gravidez ( embarazada) o lo ha estado SI
anteriormente ?

AUTORIZACIÓN
Yo, en carácter de titular (natural o jurídico), incluyendo a los beneficiarios de este contrato, autorizo a todos los medicos
tratantes y a las clinicas que me han atendido, dar información de enfermedades pasadas, presentes o que pueda padecer,
estado fisico e historia clinica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto médico.

Yo ARMINDA DA SILVA declaro que la información suministrada en el presente instrumento ha sido

presentada según mandato del contratante, quien autoriza mi firma en su nombre, aceptando las condiciones establecidas en
el Condicionado del Plan Contratado.
DECLARACIÓN
(Lea cuidadosamente la presente declaración antes de firmar esta solicitud)
Declaro que la información aqui respondida es completa y veridica, que no he suprimido ni ocultado informacion alguna que
afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decision de mantener el servicio. Convengo en que esta solicitud, la
declaracion de salud y las Condiciones Generales del Servicio que declaro conocer, conforman el contrato y me obligo al
cumplimiento del mismo en cada una de sus partes.
De igual forma, bajo fe de juramento declaro, que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente lícita y
por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los
delitos de legitimación de capitales privistos en la ley organica contra la delincuencia organizada.

FIRMA DEL SOLICITANTE:

FIRMA DEL ASESOR: C.I.

LUGAR: FECHA DE DE .
 DECLARACIÓN DE SALUD

Padece (n) o ha (n) padecido alguna (s) de las siguientes afecciones? SI NO

a) Enfermedad del sistema digestivo (ejemplo: gastritis, ulcera, litiasis vesicular, colitis, NO
hemorroides,apendicitis, hernia hiatales, cirrosis, hepatitis, diverticulitis, fisura anal)
NO
b) Enfermedades cardiovasculares y respiratoria (ejemplo: tension alta o baja, infarto, angina de pecho,
soplos, aneurisma, valvulopatia, prolapso de valvula mitral u otras, laringitis tuberculosis, neumonia,
arritmias cardiacas, marcapasos, bypass coronario, tos cronica, bronquitis, asma).

c) Enfermadades de la piel, ojos, nariz, oidos, garganta. Ejemplo: desviación de tabique nasal, sinositis NO
crónicas, cataratas, pterigion, sangramiento nasal, polipo nasales, otitis, amigdalitis, adenoides)

d) Trastorno endocrinos ( ejemplo: diabetes, obesidad, tiroides, parotiroides) NO

e) Trastorno neuropsiquiatricos. (Ejemplo: Epilepsia, Convulsiones, Paralisis,Retardo Mental, Psicosis, NO
Sindrome de Down, AVC, Disrritmias Cerebrales , Aneurismas, Meningitis, Drogadiccion, Alcoholismo)

NO
f) Trastorno renales o del sistema urinario ( ejemplo: prostatitis, varicocele, incontinencia urinaria, dialisis)

g) Enfermedades osteomusculares ( ejemplo: desviacion de la columna, artritis, reumatismo, hernias NO

discales, Osteoporosis, fracturas, compresion radicular, contractura muscular.)
h) Enfermedades propias de la mujer ( ejemplo: fibromas, patologias mamarias, obstruccion de las NO
trompas, ovarios poliquisticos , prolapso, endometriosis)
i) Según su mas leal saber o entender ¿Padece actualmente , usted o alguna de las personas por incluir , NO
alguna enfermedad transitoria, cronica o defecto, no mencionada anteriormente?
j) Se le (s) ha (n) practicado alguna intervencion quirurgica ? VESICULA
k) ¿Tiene (n) prevista alguna intervencion o tratamiento en los proximos seis (6) meses? NO
l) Usted o alguna de las personas por incluir recibe medicacion regulada? NO
m) ¿ Alguna de las personas por incluir esta en estado de gravidez ( embarazada) o lo ha estado NO
anteriormente ?

AUTORIZACIÓN
Yo, en carácter de titular (natural o jurídico), incluyendo a los beneficiarios de este contrato, autorizo a todos los medicos
tratantes y a las clinicas que me han atendido, dar información de enfermedades pasadas, presentes o que pueda padecer,
estado fisico e historia clinica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto médico.

Yo MIA PEREIRA declaro que la información suministrada en el presente instrumento ha sido

presentada según mandato del contratante, quien autoriza mi firma en su nombre, aceptando las condiciones establecidas en
el Condicionado del Plan Contratado.
DECLARACIÓN
(Lea cuidadosamente la presente declaración antes de firmar esta solicitud)
Declaro que la información aqui respondida es completa y veridica, que no he suprimido ni ocultado informacion alguna que
afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decision de mantener el servicio. Convengo en que esta solicitud, la
declaracion de salud y las Condiciones Generales del Servicio que declaro conocer, conforman el contrato y me obligo al
cumplimiento del mismo en cada una de sus partes.
De igual forma, bajo fe de juramento declaro, que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente lícita y
por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los
delitos de legitimación de capitales privistos en la ley organica contra la delincuencia organizada.

FIRMA DEL SOLICITANTE:

FIRMA DEL ASESOR: C.I.

LUGAR: FECHA DE DE .
 DECLARACIÓN DE SALUD

Padece (n) o ha (n) padecido alguna (s) de las siguientes afecciones? SI NO

a) Enfermedad del sistema digestivo (ejemplo: gastritis, ulcera, litiasis vesicular, colitis, NO
hemorroides,apendicitis, hernia hiatales, cirrosis, hepatitis, diverticulitis, fisura anal)
NO
b) Enfermedades cardiovasculares y respiratoria (ejemplo: tension alta o baja, infarto, angina de pecho,
soplos, aneurisma, valvulopatia, prolapso de valvula mitral u otras, laringitis tuberculosis, neumonia,
arritmias cardiacas, marcapasos, bypass coronario, tos cronica, bronquitis, asma).

c) Enfermadades de la piel, ojos, nariz, oidos, garganta. Ejemplo: desviación de tabique nasal, sinositis NO
crónicas, cataratas, pterigion, sangramiento nasal, polipo nasales, otitis, amigdalitis, adenoides)

d) Trastorno endocrinos ( ejemplo: diabetes, obesidad, tiroides, parotiroides) NO

e) Trastorno neuropsiquiatricos. (Ejemplo: Epilepsia, Convulsiones, Paralisis,Retardo Mental, Psicosis, NO
Sindrome de Down, AVC, Disrritmias Cerebrales , Aneurismas, Meningitis, Drogadiccion, Alcoholismo)

NO
f) Trastorno renales o del sistema urinario ( ejemplo: prostatitis, varicocele, incontinencia urinaria, dialisis)

g) Enfermedades osteomusculares ( ejemplo: desviacion de la columna, artritis, reumatismo, hernias NO

discales, Osteoporosis, fracturas, compresion radicular, contractura muscular.)
h) Enfermedades propias de la mujer ( ejemplo: fibromas, patologias mamarias, obstruccion de las NO
trompas, ovarios poliquisticos , prolapso, endometriosis)
i) Según su mas leal saber o entender ¿Padece actualmente , usted o alguna de las personas por incluir , NO
alguna enfermedad transitoria, cronica o defecto, no mencionada anteriormente?
j) Se le (s) ha (n) practicado alguna intervencion quirurgica ? NO
k) ¿Tiene (n) prevista alguna intervencion o tratamiento en los proximos seis (6) meses? NO
l) Usted o alguna de las personas por incluir recibe medicacion regulada? NO
m) ¿ Alguna de las personas por incluir esta en estado de gravidez ( embarazada) o lo ha estado NO
anteriormente ?

AUTORIZACIÓN
Yo, en carácter de titular (natural o jurídico), incluyendo a los beneficiarios de este contrato, autorizo a todos los medicos
tratantes y a las clinicas que me han atendido, dar información de enfermedades pasadas, presentes o que pueda padecer,
estado fisico e historia clinica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto médico.

Yo NEURO VALLES declaro que la información suministrada en el presente instrumento ha sido

presentada según mandato del contratante, quien autoriza mi firma en su nombre, aceptando las condiciones establecidas en
el Condicionado del Plan Contratado.
DECLARACIÓN
(Lea cuidadosamente la presente declaración antes de firmar esta solicitud)
Declaro que la información aqui respondida es completa y veridica, que no he suprimido ni ocultado informacion alguna que
afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decision de mantener el servicio. Convengo en que esta solicitud, la
declaracion de salud y las Condiciones Generales del Servicio que declaro conocer, conforman el contrato y me obligo al
cumplimiento del mismo en cada una de sus partes.
De igual forma, bajo fe de juramento declaro, que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente lícita y
por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los
delitos de legitimación de capitales privistos en la ley organica contra la delincuencia organizada.

FIRMA DEL SOLICITANTE:

FIRMA DEL ASESOR: C.I.

LUGAR: FECHA DE DE .
 DECLARACIÓN DE SALUD

Padece (n) o ha (n) padecido alguna (s) de las siguientes afecciones? SI NO

a) Enfermedad del sistema digestivo (ejemplo: gastritis, ulcera, litiasis vesicular, colitis, NO
hemorroides,apendicitis, hernia hiatales, cirrosis, hepatitis, diverticulitis, fisura anal)
NO
b) Enfermedades cardiovasculares y respiratoria (ejemplo: tension alta o baja, infarto, angina de pecho,
soplos, aneurisma, valvulopatia, prolapso de valvula mitral u otras, laringitis tuberculosis, neumonia,
arritmias cardiacas, marcapasos, bypass coronario, tos cronica, bronquitis, asma).

c) Enfermadades de la piel, ojos, nariz, oidos, garganta. Ejemplo: desviación de tabique nasal, sinositis NO
crónicas, cataratas, pterigion, sangramiento nasal, polipo nasales, otitis, amigdalitis, adenoides)

d) Trastorno endocrinos ( ejemplo: diabetes, obesidad, tiroides, parotiroides) NO

e) Trastorno neuropsiquiatricos. (Ejemplo: Epilepsia, Convulsiones, Paralisis,Retardo Mental, Psicosis, NO
Sindrome de Down, AVC, Disrritmias Cerebrales , Aneurismas, Meningitis, Drogadiccion, Alcoholismo)

NO
f) Trastorno renales o del sistema urinario ( ejemplo: prostatitis, varicocele, incontinencia urinaria, dialisis)

g) Enfermedades osteomusculares ( ejemplo: desviacion de la columna, artritis, reumatismo, hernias NO

discales, Osteoporosis, fracturas, compresion radicular, contractura muscular.)
h) Enfermedades propias de la mujer ( ejemplo: fibromas, patologias mamarias, obstruccion de las SI
trompas, ovarios poliquisticos , prolapso, endometriosis)
i) Según su mas leal saber o entender ¿Padece actualmente , usted o alguna de las personas por incluir , NO
alguna enfermedad transitoria, cronica o defecto, no mencionada anteriormente?
j) Se le (s) ha (n) practicado alguna intervencion quirurgica ? SI, CESAREA
k) ¿Tiene (n) prevista alguna intervencion o tratamiento en los proximos seis (6) meses? NO
l) Usted o alguna de las personas por incluir recibe medicacion regulada? NO
m) ¿ Alguna de las personas por incluir esta en estado de gravidez ( embarazada) o lo ha estado NO
anteriormente ?

AUTORIZACIÓN
Yo, en carácter de titular (natural o jurídico), incluyendo a los beneficiarios de este contrato, autorizo a todos los medicos
tratantes y a las clinicas que me han atendido, dar información de enfermedades pasadas, presentes o que pueda padecer,
estado fisico e historia clinica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto médico.

Yo MADELEINE HIDALGO declaro que la información suministrada en el presente instrumento ha sido

presentada según mandato del contratante, quien autoriza mi firma en su nombre, aceptando las condiciones establecidas en
el Condicionado del Plan Contratado.
DECLARACIÓN
(Lea cuidadosamente la presente declaración antes de firmar esta solicitud)
Declaro que la información aqui respondida es completa y veridica, que no he suprimido ni ocultado informacion alguna que
afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decision de mantener el servicio. Convengo en que esta solicitud, la
declaracion de salud y las Condiciones Generales del Servicio que declaro conocer, conforman el contrato y me obligo al
cumplimiento del mismo en cada una de sus partes.
De igual forma, bajo fe de juramento declaro, que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente lícita y
por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los
delitos de legitimación de capitales privistos en la ley organica contra la delincuencia organizada.

FIRMA DEL SOLICITANTE:

FIRMA DEL ASESOR: C.I.

LUGAR: FECHA DE DE .
 DECLARACIÓN DE SALUD

Padece (n) o ha (n) padecido alguna (s) de las siguientes afecciones? SI NO

a) Enfermedad del sistema digestivo (ejemplo: gastritis, ulcera, litiasis vesicular, colitis, NO
hemorroides,apendicitis, hernia hiatales, cirrosis, hepatitis, diverticulitis, fisura anal)
NO
b) Enfermedades cardiovasculares y respiratoria (ejemplo: tension alta o baja, infarto, angina de pecho,
soplos, aneurisma, valvulopatia, prolapso de valvula mitral u otras, laringitis tuberculosis, neumonia,
arritmias cardiacas, marcapasos, bypass coronario, tos cronica, bronquitis, asma).

c) Enfermadades de la piel, ojos, nariz, oidos, garganta. Ejemplo: desviación de tabique nasal, sinositis NO
crónicas, cataratas, pterigion, sangramiento nasal, polipo nasales, otitis, amigdalitis, adenoides)

d) Trastorno endocrinos ( ejemplo: diabetes, obesidad, tiroides, parotiroides) NO

e) Trastorno neuropsiquiatricos. (Ejemplo: Epilepsia, Convulsiones, Paralisis,Retardo Mental, Psicosis, NO
Sindrome de Down, AVC, Disrritmias Cerebrales , Aneurismas, Meningitis, Drogadiccion, Alcoholismo)

VARICOCELE
f) Trastorno renales o del sistema urinario ( ejemplo: prostatitis, varicocele, incontinencia urinaria, dialisis)

g) Enfermedades osteomusculares ( ejemplo: desviacion de la columna, artritis, reumatismo, hernias NO

discales, Osteoporosis, fracturas, compresion radicular, contractura muscular.)
h) Enfermedades propias de la mujer ( ejemplo: fibromas, patologias mamarias, obstruccion de las NO
trompas, ovarios poliquisticos , prolapso, endometriosis)
i) Según su mas leal saber o entender ¿Padece actualmente , usted o alguna de las personas por incluir , NO
alguna enfermedad transitoria, cronica o defecto, no mencionada anteriormente?
j) Se le (s) ha (n) practicado alguna intervencion quirurgica ? VARICOCELE
k) ¿Tiene (n) prevista alguna intervencion o tratamiento en los proximos seis (6) meses? NO
l) Usted o alguna de las personas por incluir recibe medicacion regulada? NO
m) ¿ Alguna de las personas por incluir esta en estado de gravidez ( embarazada) o lo ha estado NO
anteriormente ?

AUTORIZACIÓN
Yo, en carácter de titular (natural o jurídico), incluyendo a los beneficiarios de este contrato, autorizo a todos los medicos
tratantes y a las clinicas que me han atendido, dar información de enfermedades pasadas, presentes o que pueda padecer,
estado fisico e historia clinica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto médico.

Yo DAVID VAZQUEZ declaro que la información suministrada en el presente instrumento ha sido

presentada según mandato del contratante, quien autoriza mi firma en su nombre, aceptando las condiciones establecidas en
el Condicionado del Plan Contratado.
DECLARACIÓN
(Lea cuidadosamente la presente declaración antes de firmar esta solicitud)
Declaro que la información aqui respondida es completa y veridica, que no he suprimido ni ocultado informacion alguna que
afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decision de mantener el servicio. Convengo en que esta solicitud, la
declaracion de salud y las Condiciones Generales del Servicio que declaro conocer, conforman el contrato y me obligo al
cumplimiento del mismo en cada una de sus partes.
De igual forma, bajo fe de juramento declaro, que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente lícita y
por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los
delitos de legitimación de capitales privistos en la ley organica contra la delincuencia organizada.

FIRMA DEL SOLICITANTE:

FIRMA DEL ASESOR: C.I.

LUGAR: FECHA DE DE .
 DECLARACIÓN DE SALUD

Padece (n) o ha (n) padecido alguna (s) de las siguientes afecciones? SI NO

a) Enfermedad del sistema digestivo (ejemplo: gastritis, ulcera, litiasis vesicular, colitis, NO
hemorroides,apendicitis, hernia hiatales, cirrosis, hepatitis, diverticulitis, fisura anal)
NO
b) Enfermedades cardiovasculares y respiratoria (ejemplo: tension alta o baja, infarto, angina de pecho,
soplos, aneurisma, valvulopatia, prolapso de valvula mitral u otras, laringitis tuberculosis, neumonia,
arritmias cardiacas, marcapasos, bypass coronario, tos cronica, bronquitis, asma).

c) Enfermadades de la piel, ojos, nariz, oidos, garganta. Ejemplo: desviación de tabique nasal, sinositis NO
crónicas, cataratas, pterigion, sangramiento nasal, polipo nasales, otitis, amigdalitis, adenoides)

d) Trastorno endocrinos ( ejemplo: diabetes, obesidad, tiroides, parotiroides) NO

e) Trastorno neuropsiquiatricos. (Ejemplo: Epilepsia, Convulsiones, Paralisis,Retardo Mental, Psicosis, NO
Sindrome de Down, AVC, Disrritmias Cerebrales , Aneurismas, Meningitis, Drogadiccion, Alcoholismo)

NO
f) Trastorno renales o del sistema urinario ( ejemplo: prostatitis, varicocele, incontinencia urinaria, dialisis)

g) Enfermedades osteomusculares ( ejemplo: desviacion de la columna, artritis, reumatismo, hernias NO

discales, Osteoporosis, fracturas, compresion radicular, contractura muscular.)
h) Enfermedades propias de la mujer ( ejemplo: fibromas, patologias mamarias, obstruccion de las SI
trompas, ovarios poliquisticos , prolapso, endometriosis)
i) Según su mas leal saber o entender ¿Padece actualmente , usted o alguna de las personas por incluir , NO
alguna enfermedad transitoria, cronica o defecto, no mencionada anteriormente?
j) Se le (s) ha (n) practicado alguna intervencion quirurgica ? SI
k) ¿Tiene (n) prevista alguna intervencion o tratamiento en los proximos seis (6) meses? NO
l) Usted o alguna de las personas por incluir recibe medicacion regulada? NO
m) ¿ Alguna de las personas por incluir esta en estado de gravidez ( embarazada) o lo ha estado NO
anteriormente ?

AUTORIZACIÓN
Yo, en carácter de titular (natural o jurídico), incluyendo a los beneficiarios de este contrato, autorizo a todos los medicos
tratantes y a las clinicas que me han atendido, dar información de enfermedades pasadas, presentes o que pueda padecer,
estado fisico e historia clinica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto médico.

Yo MARIELYS RODRIGUEZ declaro que la información suministrada en el presente instrumento ha sido

presentada según mandato del contratante, quien autoriza mi firma en su nombre, aceptando las condiciones establecidas en
el Condicionado del Plan Contratado.
DECLARACIÓN
(Lea cuidadosamente la presente declaración antes de firmar esta solicitud)
Declaro que la información aqui respondida es completa y veridica, que no he suprimido ni ocultado informacion alguna que
afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decision de mantener el servicio. Convengo en que esta solicitud, la
declaracion de salud y las Condiciones Generales del Servicio que declaro conocer, conforman el contrato y me obligo al
cumplimiento del mismo en cada una de sus partes.
De igual forma, bajo fe de juramento declaro, que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente lícita y
por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los
delitos de legitimación de capitales privistos en la ley organica contra la delincuencia organizada.

FIRMA DEL SOLICITANTE:

FIRMA DEL ASESOR: C.I.

LUGAR: FECHA DE DE .
 DECLARACIÓN DE SALUD

Padece (n) o ha (n) padecido alguna (s) de las siguientes afecciones? SI NO

a) Enfermedad del sistema digestivo (ejemplo: gastritis, ulcera, litiasis vesicular, colitis, SI
hemorroides,apendicitis, hernia hiatales, cirrosis, hepatitis, diverticulitis, fisura anal)
NO
b) Enfermedades cardiovasculares y respiratoria (ejemplo: tension alta o baja, infarto, angina de pecho,
soplos, aneurisma, valvulopatia, prolapso de valvula mitral u otras, laringitis tuberculosis, neumonia,
arritmias cardiacas, marcapasos, bypass coronario, tos cronica, bronquitis, asma).

c) Enfermadades de la piel, ojos, nariz, oidos, garganta. Ejemplo: desviación de tabique nasal, sinositis SI
crónicas, cataratas, pterigion, sangramiento nasal, polipo nasales, otitis, amigdalitis, adenoides)

d) Trastorno endocrinos ( ejemplo: diabetes, obesidad, tiroides, parotiroides) NO

e) Trastorno neuropsiquiatricos. (Ejemplo: Epilepsia, Convulsiones, Paralisis,Retardo Mental, Psicosis, NO
Sindrome de Down, AVC, Disrritmias Cerebrales , Aneurismas, Meningitis, Drogadiccion, Alcoholismo)

NO
f) Trastorno renales o del sistema urinario ( ejemplo: prostatitis, varicocele, incontinencia urinaria, dialisis)

g) Enfermedades osteomusculares ( ejemplo: desviacion de la columna, artritis, reumatismo, hernias NO

discales, Osteoporosis, fracturas, compresion radicular, contractura muscular.)
h) Enfermedades propias de la mujer ( ejemplo: fibromas, patologias mamarias, obstruccion de las NO
trompas, ovarios poliquisticos , prolapso, endometriosis)
i) Según su mas leal saber o entender ¿Padece actualmente , usted o alguna de las personas por incluir , NO
alguna enfermedad transitoria, cronica o defecto, no mencionada anteriormente?
j) Se le (s) ha (n) practicado alguna intervencion quirurgica ? NO
k) ¿Tiene (n) prevista alguna intervencion o tratamiento en los proximos seis (6) meses? NO
l) Usted o alguna de las personas por incluir recibe medicacion regulada? NO
m) ¿ Alguna de las personas por incluir esta en estado de gravidez ( embarazada) o lo ha estado NO
anteriormente ?

AUTORIZACIÓN
Yo, en carácter de titular (natural o jurídico), incluyendo a los beneficiarios de este contrato, autorizo a todos los medicos
tratantes y a las clinicas que me han atendido, dar información de enfermedades pasadas, presentes o que pueda padecer,
estado fisico e historia clinica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto médico.

Yo IGMAR ARIAS declaro que la información suministrada en el presente instrumento ha sido

presentada según mandato del contratante, quien autoriza mi firma en su nombre, aceptando las condiciones establecidas en
el Condicionado del Plan Contratado.
DECLARACIÓN
(Lea cuidadosamente la presente declaración antes de firmar esta solicitud)
Declaro que la información aqui respondida es completa y veridica, que no he suprimido ni ocultado informacion alguna que
afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decision de mantener el servicio. Convengo en que esta solicitud, la
declaracion de salud y las Condiciones Generales del Servicio que declaro conocer, conforman el contrato y me obligo al
cumplimiento del mismo en cada una de sus partes.
De igual forma, bajo fe de juramento declaro, que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente lícita y
por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los
delitos de legitimación de capitales privistos en la ley organica contra la delincuencia organizada.

FIRMA DEL SOLICITANTE:

FIRMA DEL ASESOR: C.I.

LUGAR: FECHA DE DE .
 DECLARACIÓN DE SALUD

Padece (n) o ha (n) padecido alguna (s) de las siguientes afecciones? SI NO

a) Enfermedad del sistema digestivo (ejemplo: gastritis, ulcera, litiasis vesicular, colitis, SI, APENDICITIS
hemorroides,apendicitis, hernia hiatales, cirrosis, hepatitis, diverticulitis, fisura anal)
NO
b) Enfermedades cardiovasculares y respiratoria (ejemplo: tension alta o baja, infarto, angina de pecho,
soplos, aneurisma, valvulopatia, prolapso de valvula mitral u otras, laringitis tuberculosis, neumonia,
arritmias cardiacas, marcapasos, bypass coronario, tos cronica, bronquitis, asma).

c) Enfermadades de la piel, ojos, nariz, oidos, garganta. Ejemplo: desviación de tabique nasal, sinositis NO
crónicas, cataratas, pterigion, sangramiento nasal, polipo nasales, otitis, amigdalitis, adenoides)

d) Trastorno endocrinos ( ejemplo: diabetes, obesidad, tiroides, parotiroides) NO

e) Trastorno neuropsiquiatricos. (Ejemplo: Epilepsia, Convulsiones, Paralisis,Retardo Mental, Psicosis, NO
Sindrome de Down, AVC, Disrritmias Cerebrales , Aneurismas, Meningitis, Drogadiccion, Alcoholismo)

NO
f) Trastorno renales o del sistema urinario ( ejemplo: prostatitis, varicocele, incontinencia urinaria, dialisis)

g) Enfermedades osteomusculares ( ejemplo: desviacion de la columna, artritis, reumatismo, hernias NO

discales, Osteoporosis, fracturas, compresion radicular, contractura muscular.)
h) Enfermedades propias de la mujer ( ejemplo: fibromas, patologias mamarias, obstruccion de las NO
trompas, ovarios poliquisticos , prolapso, endometriosis)
i) Según su mas leal saber o entender ¿Padece actualmente , usted o alguna de las personas por incluir , NO
alguna enfermedad transitoria, cronica o defecto, no mencionada anteriormente?
j) Se le (s) ha (n) practicado alguna intervencion quirurgica ? SI
k) ¿Tiene (n) prevista alguna intervencion o tratamiento en los proximos seis (6) meses? NO
l) Usted o alguna de las personas por incluir recibe medicacion regulada? NO
m) ¿ Alguna de las personas por incluir esta en estado de gravidez ( embarazada) o lo ha estado NO
anteriormente ?

AUTORIZACIÓN
Yo, en carácter de titular (natural o jurídico), incluyendo a los beneficiarios de este contrato, autorizo a todos los medicos
tratantes y a las clinicas que me han atendido, dar información de enfermedades pasadas, presentes o que pueda padecer,
estado fisico e historia clinica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto médico.

Yo ESTEFANY PADRON declaro que la información suministrada en el presente instrumento ha sido

presentada según mandato del contratante, quien autoriza mi firma en su nombre, aceptando las condiciones establecidas en
el Condicionado del Plan Contratado.
DECLARACIÓN
(Lea cuidadosamente la presente declaración antes de firmar esta solicitud)
Declaro que la información aqui respondida es completa y veridica, que no he suprimido ni ocultado informacion alguna que
afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decision de mantener el servicio. Convengo en que esta solicitud, la
declaracion de salud y las Condiciones Generales del Servicio que declaro conocer, conforman el contrato y me obligo al
cumplimiento del mismo en cada una de sus partes.
De igual forma, bajo fe de juramento declaro, que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente lícita y
por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los
delitos de legitimación de capitales privistos en la ley organica contra la delincuencia organizada.

FIRMA DEL SOLICITANTE:

FIRMA DEL ASESOR: C.I.

LUGAR: FECHA DE DE .
 DECLARACIÓN DE SALUD

Padece (n) o ha (n) padecido alguna (s) de las siguientes afecciones? SI NO

a) Enfermedad del sistema digestivo (ejemplo: gastritis, ulcera, litiasis vesicular, colitis, SI
hemorroides,apendicitis, hernia hiatales, cirrosis, hepatitis, diverticulitis, fisura anal)
NO
b) Enfermedades cardiovasculares y respiratoria (ejemplo: tension alta o baja, infarto, angina de pecho,
soplos, aneurisma, valvulopatia, prolapso de valvula mitral u otras, laringitis tuberculosis, neumonia,
arritmias cardiacas, marcapasos, bypass coronario, tos cronica, bronquitis, asma).

c) Enfermadades de la piel, ojos, nariz, oidos, garganta. Ejemplo: desviación de tabique nasal, sinositis NO
crónicas, cataratas, pterigion, sangramiento nasal, polipo nasales, otitis, amigdalitis, adenoides)

d) Trastorno endocrinos ( ejemplo: diabetes, obesidad, tiroides, parotiroides) NO

e) Trastorno neuropsiquiatricos. (Ejemplo: Epilepsia, Convulsiones, Paralisis,Retardo Mental, Psicosis, NO
Sindrome de Down, AVC, Disrritmias Cerebrales , Aneurismas, Meningitis, Drogadiccion, Alcoholismo)

NO
f) Trastorno renales o del sistema urinario ( ejemplo: prostatitis, varicocele, incontinencia urinaria, dialisis)

g) Enfermedades osteomusculares ( ejemplo: desviacion de la columna, artritis, reumatismo, hernias NO

discales, Osteoporosis, fracturas, compresion radicular, contractura muscular.)
h) Enfermedades propias de la mujer ( ejemplo: fibromas, patologias mamarias, obstruccion de las NO
trompas, ovarios poliquisticos , prolapso, endometriosis)
i) Según su mas leal saber o entender ¿Padece actualmente , usted o alguna de las personas por incluir , NO
alguna enfermedad transitoria, cronica o defecto, no mencionada anteriormente?
j) Se le (s) ha (n) practicado alguna intervencion quirurgica ? NO
k) ¿Tiene (n) prevista alguna intervencion o tratamiento en los proximos seis (6) meses? NO
l) Usted o alguna de las personas por incluir recibe medicacion regulada? NO
m) ¿ Alguna de las personas por incluir esta en estado de gravidez ( embarazada) o lo ha estado NO
anteriormente ?

AUTORIZACIÓN
Yo, en carácter de titular (natural o jurídico), incluyendo a los beneficiarios de este contrato, autorizo a todos los medicos
tratantes y a las clinicas que me han atendido, dar información de enfermedades pasadas, presentes o que pueda padecer,
estado fisico e historia clinica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto médico.

Yo PAOLA FEREIRA declaro que la información suministrada en el presente instrumento ha sido

presentada según mandato del contratante, quien autoriza mi firma en su nombre, aceptando las condiciones establecidas en
el Condicionado del Plan Contratado.
DECLARACIÓN
(Lea cuidadosamente la presente declaración antes de firmar esta solicitud)
Declaro que la información aqui respondida es completa y veridica, que no he suprimido ni ocultado informacion alguna que
afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decision de mantener el servicio. Convengo en que esta solicitud, la
declaracion de salud y las Condiciones Generales del Servicio que declaro conocer, conforman el contrato y me obligo al
cumplimiento del mismo en cada una de sus partes.
De igual forma, bajo fe de juramento declaro, que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente lícita y
por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los
delitos de legitimación de capitales privistos en la ley organica contra la delincuencia organizada.

FIRMA DEL SOLICITANTE:

FIRMA DEL ASESOR: C.I.

LUGAR: FECHA DE DE .
 DECLARACIÓN DE SALUD

Padece (n) o ha (n) padecido alguna (s) de las siguientes afecciones? SI NO

a) Enfermedad del sistema digestivo (ejemplo: gastritis, ulcera, litiasis vesicular, colitis, SI
hemorroides,apendicitis, hernia hiatales, cirrosis, hepatitis, diverticulitis, fisura anal)
SI
b) Enfermedades cardiovasculares y respiratoria (ejemplo: tension alta o baja, infarto, angina de pecho,
soplos, aneurisma, valvulopatia, prolapso de valvula mitral u otras, laringitis tuberculosis, neumonia,
arritmias cardiacas, marcapasos, bypass coronario, tos cronica, bronquitis, asma).

c) Enfermadades de la piel, ojos, nariz, oidos, garganta. Ejemplo: desviación de tabique nasal, sinositis NO
crónicas, cataratas, pterigion, sangramiento nasal, polipo nasales, otitis, amigdalitis, adenoides)

d) Trastorno endocrinos ( ejemplo: diabetes, obesidad, tiroides, parotiroides) NO

e) Trastorno neuropsiquiatricos. (Ejemplo: Epilepsia, Convulsiones, Paralisis,Retardo Mental, Psicosis, NO
Sindrome de Down, AVC, Disrritmias Cerebrales , Aneurismas, Meningitis, Drogadiccion, Alcoholismo)

NO
f) Trastorno renales o del sistema urinario ( ejemplo: prostatitis, varicocele, incontinencia urinaria, dialisis)

g) Enfermedades osteomusculares ( ejemplo: desviacion de la columna, artritis, reumatismo, hernias NO

discales, Osteoporosis, fracturas, compresion radicular, contractura muscular.)
h) Enfermedades propias de la mujer ( ejemplo: fibromas, patologias mamarias, obstruccion de las NO
trompas, ovarios poliquisticos , prolapso, endometriosis)
i) Según su mas leal saber o entender ¿Padece actualmente , usted o alguna de las personas por incluir , NO
alguna enfermedad transitoria, cronica o defecto, no mencionada anteriormente?
j) Se le (s) ha (n) practicado alguna intervencion quirurgica ? SI
k) ¿Tiene (n) prevista alguna intervencion o tratamiento en los proximos seis (6) meses? NO
l) Usted o alguna de las personas por incluir recibe medicacion regulada? SI
m) ¿ Alguna de las personas por incluir esta en estado de gravidez ( embarazada) o lo ha estado NO
anteriormente ?

AUTORIZACIÓN
Yo, en carácter de titular (natural o jurídico), incluyendo a los beneficiarios de este contrato, autorizo a todos los medicos
tratantes y a las clinicas que me han atendido, dar información de enfermedades pasadas, presentes o que pueda padecer,
estado fisico e historia clinica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto médico.

Yo WENDER CARRASQUERO declaro que la información suministrada en el presente instrumento ha sido

presentada según mandato del contratante, quien autoriza mi firma en su nombre, aceptando las condiciones establecidas en
el Condicionado del Plan Contratado.
DECLARACIÓN
(Lea cuidadosamente la presente declaración antes de firmar esta solicitud)
Declaro que la información aqui respondida es completa y veridica, que no he suprimido ni ocultado informacion alguna que
afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decision de mantener el servicio. Convengo en que esta solicitud, la
declaracion de salud y las Condiciones Generales del Servicio que declaro conocer, conforman el contrato y me obligo al
cumplimiento del mismo en cada una de sus partes.
De igual forma, bajo fe de juramento declaro, que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente lícita y
por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los
delitos de legitimación de capitales privistos en la ley organica contra la delincuencia organizada.

FIRMA DEL SOLICITANTE:

FIRMA DEL ASESOR: C.I.

LUGAR: FECHA DE DE .