PLANILLA DE AFILIACIÓN

Nº DE CONTRATO
SU RESPALDO CONFIABLE EN SALUD PLAN A CONTRATAR
HOSPITALIZACION- CIRUGIAS- MATERNIDAD FECHA DE INGRESO TITULAR
INCLUSIÓN
DATOS DE ASESOR CODIGO ASZ- CAMBIO DE PLAN
NOMBRES Y APELLIDOS: EN CASO DE CAMBIO DE PLAN INDIQUE CONTRATO ANTERIOR
CORREO ELECTRONICO:
DIRECCION:
REGION:
TELEFONOS:
DATOS DEL TITULAR
PERSONA NATURAL
1 NOMBRES Y APELLIDOS : TITULAR CON COBERTURA: Indica SI/NO
PERSONA JURIDICA
1 NOMBRE DE EMPRESA: TITULAR CON COBERTURA: Indica SI/NO
SEXO: M-F indica
Nº CEDULA DE IDENTIDAD/RIF. V- FECHA DE NAC.:
E- EDAD:
J- Nº TELEFONO:

DIRECCION:

CORREO ELECTRONICO:
NOTA IMPORTANTE: SOBRE LA BASE DE LA INFORMACION SUMINISTRADA LA EMPRESA TOMARA LA DECISION DE ACEPTAR O NO EL RIESGO. ES POR ELLO QUE
AGRADECE QUE ESTA SOLICITUD SEA DEBIDAMENTE LLENADA EN TODAS SUS PARTES
GRUPO DE BENEFICIARIOS:
V/E Señala Status (X) solo aplica plan VIP (Fecha de Ingreso)
Años Años Años Fecha de
Nombres y Apellidos Cedula Fecha de Nac. Edad Dorados I Dorados II Dorados III Nº Telefono Direccion Correo Elect. Fecha Inicial Plan Inicial cambio Tipo de Plan
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DIA MES AÑO

FORMAS DE PAGO
HOSPITALIZACION- CIRUGIAS- MATERNIDAD

DATOS DE ASESOR CODIGO ASZ- 0 FECHA 0

NOMBRES Y APELLIDOS: 0 Nº DE CONTRATO
CORREO ELECTRONICO: 0 PLAN A CONTRATAR 0
DIRECCION: 0 FECHA DE INGRESO TITULAR 0
REGION: 0 INCLUSIÓN 0
TELEFONOS: 0 CAMBIO DE PLAN 0
EN CASO DE CAMBIO DE PLAN INDIQUE CONTRATO ANTERIOR 0

PAGO EN EFECTIVO $

PAGO POR TRANSFERENCIA EN DOLARES PAGO POR TRANSFERENCIA EN BOLIVARES

MONTO CANCELADO MONTO CANCELADO S/C
NUMERO DE TRANSFERENCIA NUMERO DE REFERENCIA
TITULAR CUENTA QUE PAGA TASA BCV
FECHA DEL PAGO FECHA DEL PAGO
CUENTA PMSZ DONDE SE PAGO BANCO PMSZ DONDE SE PAGO

PAGO POR CANJE ANALISTA DE VENTAS:

CANJE DE COMISION
CANJE DE PROVEEDOR
 PLANILLA DE AFILIACIÓN
HOSPITALIZACION- CIRUGIAS- MATERNIDAD

DATOS DE ASESOR CODIGO ASZ- 19 FECHA 23/1/2023

NOMBRES Y APELLIDOS: ALEXY URDANETA Nº DE CONTRATO SZV-5213
CORREO ELECTRONICO: ajua816816@gmail.com PLAN A CONTRATAR Vip New
DIRECCION: AV13Esq FECHA DE INGRESO TITULAR 1/11/2023
REGION: ZULIANA INCLUSIÓN X
TELEFONOS: 4246516164 CAMBIO DE PLAN
DATOS DEL TITULAR EN CASO DE CAMBIO DE PLAN INDIQUE CONTRATO ANTERIOR
PERSONA NATURAL
1.NOMBRES Y APELLIDOS : Silfrido Beltrán TITULAR CON COBERTURA: Indica SI/NO No
PERSONA JURIDICA
1. NOMBRE DE EMPRESA: TITULAR CON COBERTURA: Indica SI/NO
SEXO: M-F indica M
Nº CEDULA DE IDENTIDAD/RIF. 14,370,385 FECHA DE NAC.: 26-08-1.978
E- EDAD: 44 años
J- Nº TELEFONO: 412-2565400
DIRECCION: Urb El Caujaro
CORREO ELECTRONICO: zulimaserrano@hotmail.com
NOTA IMPORTANTE: SOBRE LA BASE DE LA INFORMACION SUMINISTRADA LA EMPRESA TOMARA LA DECISION DE ACEPTAR O NO EL RIESGO. ES POR ELLO QUE AGRADECE QUE ESTA SOLICITUD SEA DEBIDAMENTE LLENADA EN TODAS SUS PARTES

GRUPO DE BENEFICIARIOS: V/E Señala Status (X) solo aplica plan VIP (Fecha de Ingreso)
Años Años Años Fecha de
Nombres y Apellidos Cedula Fecha de Nac. Edad Dorados I Dorados II Dorados III Nº Telefono Direccion Correo Elect. Fecha Inicial Plan Inicial cambio Tipo de Plan
2 Daniela Cristina Romero Serrano 31.231.662 27/08/2005 17años 4149745346 El Caujaro zulimaserrano@hotmail Vip New
3 Gliuva Coromoto Serrano de Romero 11.301.324 33-07-1970 52años 0414 9745346 El Caujaro zulimaserrano@hotmail Vip New
4 Gregorio de Jesús Serrano Medina 9.348.611 16-07-1971 51años 4149745346 El Caujaro zulimaserrano@hotmail Vip New
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 DIA MES AÑO

FORMAS DE PAGO
HOSPITALIZACION- CIRUGIAS- MATERNIDAD

DATOS DE ASESOR CODIGO ASZ- 19 FECHA 23-1-2023

NOMBRES Y APELLIDOS: ALEXY URDANETA Nº DE CONTRATO
CORREO ELECTRONICO: ajua816816@gmail.com PLAN A CONTRATAR Vip New
DIRECCION: AV13Esq FECHA DE INGRESO TITULAR 44937
REGION: ZULIANA INCLUSIÓN X
TELEFONOS: 4246516164 CAMBIO DE PLAN 0
EN CASO DE CAMBIO DE PLAN INDIQUE CONTRATO ANTERIOR 0

PAGO EN EFECTIVO 33$

PAGO POR TRANSFERENCIA EN DOLARES PAGO POR TRANSFERENCIA EN BOLIVARES

MONTO CANCELADO MONTO CANCELADO S/C
NUMERO DE TRANSFERENCIA NUMERO DE REFERENCIA
TITULAR CUENTA QUE PAGA TASA BCV
FECHA DEL PAGO FECHA DEL PAGO
CUENTA PMSZ DONDE SE PAGO BANCO PMSZ DONDE SE PAGO

PAGO POR CANJE ANALISTA DE VENTAS:

CANJE DE COMISION
CANJE DE PROVEEDOR