UREA + 12 CAPITULO Trastornos de angustia J Vallejoy A. Bulbena {La angustia oparece ante evalquiev eventualidad de anienaze ta ilentidady de agtesion at Yo personal, Puede ‘emenger en ciecunstancias diversas que van desde fa mk stricta normaliciad als franca psicopatalogs, La angustia yJadepresidn san dos de los fendmenos smotbosos snd feecuentes en a puitiea médica, La ptevalencia de la neurosis de angustia en la poblacign, {general se estimaba en wn 2-54 en estudios previ tatllizacion def DSM-IH y, por tanto a a diferenciac de crisis de angustia (pSnico) y ansiedad generslizads, aunque los siotomas de ansiedad y las neucosl subelinicas son mucho nris fecucntes. Ente mnuestras de pacientes, de cansultas médicas generals, esta cifia se sta alrededor del 25%, dl fos cuales sdla una pequetia pprupocclén (ina custta parte) Heys a tas consultas psiquistcieas Los factoves genéticas, biotéalcas, la valoraclin cognitiva permanente de los estimulos-externos ylosaconteclmientos vitales ayuda a entender {a etlopatogenta de los trastornas de ansiedsd, INTRODUCCK Enel capitulo de afectividad ya se ha tratado el fendmeno dela angusta. En este momento velyemas a plantearlo para situaarlo en un contexto mucho mis definido como es el de Uuestornos de angustia, La angustia aparece gate cualquler eventuallded de ame: nazaa ta identidad yde agrestin al Yo personal: Puede emer- geen circunstancias diversas que van desde la més estricta hormalidad a la franea psicopatologia, Ya Kierkeguard sos- tayo que la lihertad imptica siempre ansiedad potencial y, ‘mis modernamente, Otto Rank nos habla de una ansicdad inherente ala individuallzacién, Goldstein subraya la ansie- dlc normal, fruto del desarrollo yn evolucién vital, y Rollo May sefiala la invasion de la angustia en la sociedad actual, Fenémeno que se manifiesta en la literatura, la politica, la flosotta, la psicotogta, et. La angustia, pues, ucompafa al hombre en el curso de su existencia, En términos generates, la angustia riormal se explica cuantitativa y cualitativamente pore estfmulo ‘que la desencaden. Por el conteatio, lnangustia patoldgica sediferencia de la normaten los siguientes puntos (Ey): a}es-anacténica, puestleva-a’xevivir situaciones pasadas; d)es lantasmagética, pues surgénesisno esl mundo eel, sino la tepresentacién hinaginatia de:unconBicto:ineonsaiente, y 0) es estereotipada o repetitiva por cuanto estdafincada en el catficter del sujeto, Bs posible que existan diferencias cuslitativas entye fa ‘igustia normaly patoldgica, especialmente con la anstedad 148 tendégena que subyace en las crisis de angustia, De enalquier forma, la angustia patologica queda definida por ser-mas corporal, desproporcionada sl estimulayy persistente pot encimadelosinites-adaptatives, ya que mantiene al sujeto ‘en un estada de hiperactivacién inadecuado que afectu elven dimiento, et funcionamient psicosocial ylaliberted pexsonal. Esevidente, por otea parte, que la angustiaesun fenémeno de gran trascendencia en psicopatologia, con un desplieguc de sintormas ya conocidos por los cldsicos (Berrios, 1999) Puede constituitse primariamente en.el epicentre de un ‘cuadro clinico-que aparece como-reaceidn a una situacién (reaceién neurética de angustia) o.expresién de un conflicto psicobiolégico (‘rastorno de angustia), En ottas ocasiones, Ja angustia aflora de forma secundaria xcompafiando a otto tcastarno espectfico subyaceiits (deprestin, psicosis, neuro- sis obsesiva, enfermedades orgénicas, etc). As( pues, poclemos sintetizar Ia natataleza deta ongustia de le forma siguiente: A, Normal (existencial, reactive = miedo), B, Patolégics, 1. Primos, a. Reactiva (reaceién neurética de angustla) b, Nuclear (trastornos de angustia:cisis de angas- lin yansiedad generalivaca), 2, .Secundatia (depresién, psicosis, neurosis obsesivas, enfermedades oryinicas, ete), Desde otca perspectiva, se he considerado Ja ansledad: atoldgica como.zasgo.y.coma.estado (Spielbeuger, 1972), (© 2015, sete Espa, LLU, Resecrades dos los derechos 2 EE(© Fbevier Es una publieciin MASSON. Fotocopas sin autorisueia a a dato, CAPITULO 12 _Trastornos de angustia aunque ambos puedan presentarse ef la misma persona Elestado de ansiedad implica una situacién actual afectiva,» ‘mientras que la ansledad como rasgo se refiere ala tendencia habitual de un sujeto a teacclonat anstosameinte: El primero: (estado), pot tanto, representa une valoracién del estado’ mental defi {(rasgo} se coufigure como una variable de personalidad: $1 teferitios sinbos conceptosasu encuadeeriento clinica, la situacién es la siguiente: 1. Entado de ansiedad:cvisis de angustia, estado perma niente de angustia (ansiedad generatizada), reaecién de angustia 2, _Ansiedad rasgo: personalidad newedtice Shechan (1982) ha diferenciado ts ansiedad-exégena, que aparece en relacién a conflictos extecnos, personales’o psicosaciales, y responde-a Je psicotefapia, de la ansiedad. andégena, autéaoma y velativamente independiente de est(mulos ambientales, que-aparece por trastornas neu robiolégicas en sujctos con una vulnerabilidad genética, antecedentes familiares de crisis de angustia, y esponde la fansoacoterapia, La primera estaria ligada a Ja ansicdad sgenevalizada, en tanto que lasegund serla responsable de las ctisis de-angusti (etaques de panico) y, en su extensién, de muchos cuadros fébicos, sobce todo agocafobias, De cualquier forma, la conceptualizacién par parte de Shea- han de uns ansieded endégena, de notable impoztan: etiopatogénica y terapéutica, no es mis que la traduccién moderna y operativa del viejo concepto de timopatia ansiosa que en 1950 propugad Lépea lbor, Si bien hay clerta evidencia de la validex de in znsiedad sgencralizada (Wittchen y cols, 1995) ye! trastorno de par co (Okasha y cols., 1994) como entidades independientes, también se plantea una cierte polémica af respecto (Weis- sian, 1990), ce forma que recientemente se sugiezen mode- os Jeréequicos (Watson, 1999), Asimismo, en los dltimos aiios se polemizé sobre la base pura psicogenética de Ia ansiedad generalizada frente al tasfondo neurobiolégico (Saiz y Braquehais, 2008). Para’entender modernamente lot -ovigones dela ansiedad es preciso acticular factores psico- sociales, evolutlvos y biokégicos (Kab, 2013). CLASIFICACIONES ACTUALES Desde que on 1894 Freud deseribi6 los neurosis de angustia, confitidndoles una entidad propia e independiente, hasta la Agcada de los sesenta, en la que los trabajos de Klein y sw escuela sugieren Ja distinta naturaleza etiopatogénica de 4a ansieded generalizada y las crisis de angustia (ataques dle paaico}, ambos trastornosse inclu‘an bajo el epigeafe de Jas neurosis de angustia como aspectos clinicos peculiares del mismo cuadro, Con el DSM-Ill (1980) se rompe esta tradicién y los trastornos de angustia (el término neurosis desaparece) se subdlividen en trastornos por angastia (teastorno de pinico) y ttastoino por ansiedad generaliznda, diferenciados por Ta presencia o ausencia de crisis de angustia esponténeas, entiempo presente, on tanto que el segunda» En el DSM-5'los trastornos de ansiedad inn camblado ligeramente respecto al DSM-1V-TR. Ast, para las diversas formas de foblasy trastornos, ef DSM-S elimina el requisito de que el sujeto (antes, més de 18 afios) «debe reconocer quie eltemor'y le ansiedad son excesivas 0 irvacionalesn, Ademds, la duracidn de at menos 6 meses ahora sé aplici a todos {no s6lo a las nittos). Hl ataque de pénico se ha convestido cn uit especificador de todos los trastornos del DSM-5, EL trastorno de panico yla agorafobia se han convertido en dos trastornos distintos en el DSM-5, Los tipos especificos de fobias se han convertido en especificadares pero, por atta parte, no han tenido cambios. El especificador generaliza do de trastorno de ansiedad social (anteriormente, foblx social) ha cambiado a favor de una interpretacién dina (es decie, hablar o ejecucién priblica). El trastorno de ansiedad de sepatacién y ef mutismo selectivo ahora se clasificen especificamente como trastornos de anstedad (en vex. de Jos trastornos de aparleidn temprana) (2000) (tabla 12-1) Finalmente, el trestorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, asf como el trastorno de esteés posteaumstico yeltrastorno de esteés agado (que se han agregado al nuevo capitulo de trastornos relacionados eon los traumas y los factores de estrés), se separan del eapitulo de trastornas de ansiedad y pasan a constituir capitulos propios. ‘La propuesta provisional de le CIE-11 a CHE-10 (1992) (tabla 12-1} clasifica todos estos cuadros on el epfgrate comin delos atrastornos neuréticos, secundarios a sitaacio nes estresantes y somatomotfos», ansiedad y trastocnos tela- cionados con miedo, pero diferenciando los trastornos de ansiedad propiamente dichos (pénico, ansiedad generalt- zacla, Wastorno mixta ansiaso-depresiva) de los trastotnos de ansiedad fobica (egoratobin, fobias sociales, fobias espe- clicas), el trastorno absesivo-compulsivo, las eencctones « estrés y adaptacida, los trastornos somatimorfos, los tras tornos disociativos y otros trastornas neurdticos, Se cvea, ademds, ina nueva categorie, el trastorno mixto ansioso. depresive (gue no existe en el DSM-IV ni DSM-5), y la agotafobia tiene un status independiente y no supeditndo al pinico, en el contexta de la ansiedad fébica. Asimismo, el trastotno cbsesivo-compulsivo, acertadantente, se clasifica independientemente de Jos trastornos de ansiedad. Y Jos trstornos relacionados con el esttés también se clasifican aparte, Aunque apatentemente el DSM-5y la CIE-10 son muy similares en la clasficacién de estos trattornas, los indices de concotilancta sefiaian sutiles difetencias (Andrews, 1999): DATOS EPIDEMIOLOGICOS ¥ ESTADISTICOS Haclendo una valoracién global, laangustia’y la depresién son dos de los fendmenos morbosos mie frecuentes en la préctica médica. La prevalencia de li neurosis de angus- tia en In poblactén general se estimaba entre el 2 y 5% en estudios previos aia utilizacién del DSM-II, , por tanto, a la difetenciacién de crisis de angustia (pénicol y ansiedad generalizada, aunque los sintomas de ansiedad y las neurosissnes (2018) Trastornias de ansiedad Trastorno de ansiedad por separacisny Trastorna de ans Miismo selective Fobia expectlica . ifastorno de ansigdad social tfobia social) Trastorno de panico sorafobia ‘torn de asieded geneaiada Tiastomo de ansiedad inducido por sustanciss/ medicamentos. Trastorno de ansiedad debido a otra afeccién médica (Ovo tastorna de ansiedad especificado Ovo (astorno de ansiedaul nw especiticado Fspecificador para cualquier oto tastomo: toque de painiea ti Agoratobia Traslornos neurétices, secundarios a situaciones esteesantes y somatomorfas Ansiedad y (rastornos relacionados con el miedo idad generalizada Trastorno cle panico Fobia especifica Tiastora ce ansiedad social ‘astomno de ansiedad por separacién ‘Mutismo selective ‘Ovos trastornes de ansiedad y trastomos relacionadas can el rniedo No especificados Traslomo de ansiedad fébica Agorafobia (con o sin pSnico) Fobias sociales Fobias expecificas (Otis trastorns de ansiedad Sterno de panico Trastorno de ansieelad gencralizada Trastorno minto ansiaso-depresivo Otto tasiorna misto de ansiedacl Otros trastorsas de ansiedad Trastorno absesivo-compulsivo Reacciones a estids grave y trastornas de adapiaciSa Trastornos disociativos Trastornas somatomorfos tos trastornos neurdticas eprodveclén aatorlzadn por Editorial Médiea Panamericana en nombre dela Araclacion Amesleata de Paiqatla, Mazunl dlagnintion y etadca ‘elas tnstoris entales (DSM), 5 edici6n, @2014, American Die yeals, 1980, subelinicas son mucho mds frecuentes, Entre muestras de. pacientes ce consullas médias genevales, esta cifra se sitia ahededor del 25%, de los cuales s6lo une pequefia propor- cién (ana eqaeta pete) llega a las consaltas psiqh Los datos mas tecientes del estudio ECA (Epidemiologle Catchment Area; Weissman y Merikanges, 1986) sefalan que la prevalencia vida de Ia ansiedad generalizuda oscila centre el 2,5 y el 6.4%, el trastorno de pSnico (erisis de angus- tia), entee el 0,4 el 1,29 ya agorafobla entre el 2.5 y el 5,8%, Lasestadisticas actuales no difieven, por tanto, sensiblomen- te de las cldsicas, ya que, sl descartamos las fobias, los tras (omnos de ansiedad ascienden al 5%, aproximadamente, de la poblaciOn generat (crisis de angustia-pinico, un 1%; ansiedad yencralizada, un 3-4%, aproximadumente). En el estudio, ¥SMED (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (2007) Ia prevalencia de trastornos de ausiedad Fae de 13,6%, mientras que en otros estudios més recientes, comoelde Australia (Me Evoy, Grove, Slade, 2011), ls preva lencia de trastornos de ansiedad fue de 20% (15,58 hombies 1 24,3% mujeres), fobia social (8,424), trastornio por esteés postraumético (7,2%), trastorno de ansiedad generalizada (6.1%), trastarno de pénico (35%) y agorafobia (2,488). Env vavios estudios se ha comprobedo Ia intensa comorbilidad entre tos (rastornos de ansiedad, de modo que mgs del 60% snes més de ine, asf como fe alta comorbilidad con los traslornos depresivos que aleanza al 659%, ica, atic Association, ‘Tecies los dezechas teservador, {as mujeres son més proctives a padecer el trastozno y ‘uplican fa cifta de os varones, La edad de inicio de los tras- tornos de angustia se sitia entre los 20 y 40 afios (edad media Ae inicio, 25 ufos), Aunque, de hecho, pueden apacecer en cualquier época, sus posibilidades de eclosién disminuyen con la edad, En este sentido, ¢s.conveniente recordar que muchos cuadros de aparicién tardfa que estin-teiidos de gran.ansiedad no son, en realidad, trastornos de angustia, sino depresiones ansiosas. Finalmente, la duracién media de {os sintomas antes del tratamiento es de aproximadamente Sanos. Es de destacar que tanto la prevalencia como los aspectos dlinicos de los rastornos de angustia varfan en eelacidn con influenctas cultursles, De esta forma, se ha demostrado esladisticamente que la incidencia de este trastorno en la Clinica Universitaria de Kuala Lumpur es més numeroso en chinos que en malayos, as{ como que aquélios mani- figstan més sintomatologia en la esfera sexual, en relacién can prejuicios y tabiies de indole cultural, Se han descrito, simistno, epidemias de angustia, como la acontectde on Singapur en 1967, En este sentido, el karo (lemorextremoa la retcacet6n abdominal del pene y muerte), que se da espe cialmente en el sudeste nsiético; el asusto», que ocurre en Sudemética y describe pérdida temporal del alina, y el jiryan (ereencia de que el esperma se pietde través de Ia orina y oeasiuna impotencia, aasiedad, temor y culpa), deserito en| CAPITULO 12 Trastornos de angustia (2 Fswee £s uns pulieaciin MASSON: Fotocople si etortzeida sean det. Valkistén, son s{ndromes ansiosoxespeciates que tecogen las pecullaridades culturales que existen en torno a la angustia (Sims y Snaith, 1988). ETIOPATOGENIA Lo expuesto on el capitulo de generalidades de neurosis, sobre su génesis y ruptura de la egostasis, ex vilido para ‘compzendet la etiopatogenia de los tastornos de ansiedad, especialmente la ansiedad genoralizada, que se ajusta bien al clisico concepto de neurosis de angustin. De una forma conezeta, podemos citar los siguientes haetores Genética Los trabajos clisicos sobre trastornos de ansiedad ya sefialaban una predisgosicién familiar, como se des- prende del estacio pionero de Mclnnes en. 1937, sobre la hhevenia en las neurosis, y de Ia revisién de Weissman y Matikangas (1986) sobre 19 estudios realizados entre 1868 ¥1948, Otros teabajas confitman una prevalencia elevada tn familiares de primer grado (rango, 16-31%) (Carey y Gottesman, 1981), especialmente para las crisis de angustia (panico) y més destacada (2-3:1) en las mujeres, Estudios zealizados en gemelos, antetiores ala publicacién del DSM- M1, sefialan considerables diferencias ente MZ. {dos veces ¥ media més atta) y DZ (el 41 frente al 4% en al trabajo clésica de Slotery Shields, 1969), En el momento actual se mantiene la importancia ce la herencia (aproximadamente, 40%), especialmente referida al pnico (crisis de angus- tia), peto con patticipacién de tos factoves amsbientales. importaneia genética en in ansiedad generslizada, segiin studios con gemelos, es poco consistente (Van den Heuvel y cols., 2000), De citalquler forma, a genética en el momento actual confirma que (Torgensen, 1988; Van den Heuvel y cols., 2000): a) las crisis de angustia tienen un clavo con- diclonamiento genético (aunqsse un 50% de Ja variancia dopende de factores ambientales);L) la agozafobin se asacia con las ctisls de angustia;c) los trastornos obsesivos no se relacionan genéticamente con los trastoznos de ansiedzd, «en velacién con In depresién existe cieeta evidencia de una dlistesis con la ansiedad y la ansiedad de separacién no es preoursor espectfico de ataques de pnico; d) ef modo de twansmisién es desconocido, pero, a diferencia de la visibn clésica, que admitfa una herencia poligénica, se sugiere un gen autosémico dominante, y ¢) a ansiedad generalizada no tlene una base genética y parece mis ligada a hechos psicosoctales, Entre nosotros, Bulbena planten el eardetex {genético-heveditario del trastorno de pénico al comprobar la asocincidn en el exornosoina 15 del trastorne de panico con Jelaxitud articulas, patalogia hereditaria de! tejido conectivo Ehlers Danlos U1} Bulbena y Martin Santos, Gratacés y cols, 1994-2001). Cabe plantearse, finalmente, qué es Jo que se heceda Evidentemente, es una fragilidad somatica, en especial refe- rida a funciones neurofisioldgicas (SN vegetativo), factores bloquimicos y rasgos de personalidad o temperamento (neuroticismo, inhidicién conductual y sensibilidad ansiosa) (Merikangas y cols, 1999), Clasicos como Dupré ya hablaron de constitucién hiperemativa,y autores mis recientes, como Ey, apoyan el concepto de constitucién ansiosa, como base de una personalidad afectada en su desarcollo psicalégico Yen si astructura neurovegetativa, «Se trata —afiema de una erganizacton neutdticn enraizada en la blog ef tomperamentoos Biologia Si bien Is base de las teorfas bioldgicas de la ansiedad debe bouscatse en fa obta de Darwin (1872) sobre la expsesign de emociones en animales y ex humanos, son los estadios de Cannon (1927) sobre el papel de larmédula suprarvenal y la adveralina y Tos de Selye (1956) sobre el estrés, Ins aportaciones mas recientes. Sin embargo, fa observacién de que el sjercicio fisico.con elevacién de lectato sédico provocaba crisis de angustia en. pacientes ansiosos fue tun hallezgo importante que estimulé la investigacién en este campo, En 1967, Pitts y MeClure demuestran que ta adininistracién intravenosa de lactato sédieo provoca crisis de ansiedad en pacientes con antecedentes de alaques anteriores (95%) de forma significativamente mas elevada que en normales (13%), lo que se ha relacionado con un mecanismo de anoxia y también cow laestimulacién no- dzenérgica central, Posteriormente (Nutt y Lawson, 1992), la provocacién de crisis por inhalacién de CO, al 5% 0 por hiperventilacidn se ha relacionado con: hipersensibiliéad de los quimiorreceptores vespicatorias, alealosis metabéli- cas, estimataci6n directa del laces coeruleus (LC) ¢ hipox En relacién con estos datos, Klein (1993) ha sugerie la interesante hipétesis de la «false alnrma de sofocaclsnm, seguin In cual los pacientes con crisis de angustia presenlan anomalfas en la sensibilidad a la prestén parcial de CO,, coneretamente un umbral anormalmente bajo de deteccién de sofocacién, es decir, una hipersensibilidad patolégi- ca.a las sefales de ahogo, lo que desencadena Jas crisis, Asitnisma, le provocacién de crisis por cafeina (inhibidor del receptor benzodiavepinico y de adenosina), yohimbi- nna (antagonista alfa-2} e isoproterenol {agonista betaa- deenérgico) y su bloqueo por clonidina (agonista alfa-2) han stigetido la relacién dle la ansiedad patolégica con los receptores advenérgicos alfa-2 (y, por tanto, con ef LC dizncefflico, rico en neuronas noradvenérgicns) y, de forma menos convincente, con los receptores betandrentrgicos (Barlow, 2004) La implicacién del sistema noradvenérgleo en las respues- tas de temor y angustia es importante a través del I.C, que :mantiene conexiones con el diencéfalo y regiones frontales, como la amigdala, el cértex entorrinal y el hipatélamo, ¢ implica a varios neurotransmisores y neuropéptidas, como