E

E
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
EPS SURAMERICANA S.A.
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 29397764
R

R
Fecha 26/04/2021 09:23:03 IPS Atiende 145092 - IPS SURA VIRTUAL COVID - MEDELLIN
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado CC - 1035419608 SANDRA MILENA IPS Afiliado 2679 - CIS COMFAMA COPACABANA
CASTRILLON CHAVARRIAGA
Diagnóstico U071
S

S
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación PRORROGA
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Fecha Inicio LUNES 26 DE ABRIL Duración 6 - SEIS Fecha Fin SÁBADO 01 DE MAYO
R

R
DE 2021 DE 2021
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1065617997 JULIETH CAROLINA OSORIO YERENA
S

S
Responsable
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Registro Médico 1065617997 - MEDICO ESPECIALISTA
R

R
Médico que Genera Especialidad
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
S

S
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
A

A
Independiente:
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP