HISTORIAS CLINICAS EN COLOMBIA

 RESEÑA HISTORICA
Es un documento privado, de carácter obligatorio y sometido a reserva en el cual se registra
cronológicamente las condiciones de salud del usuario o paciente, los actos médicos y los
procedimientos que se le realizan al paciente.

Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley.

Debe diligenciarse de forma clara, no puede haber tachones, cada anotación debe tener la
fecha y la hora en la que se realiza, debe tener el nombre y la firma del médico que la realiza.

Epidemias I la peste de Atenas en el año 430 a.c y la epidemia III la plaga, las Asclepiadeas
hipocráticas consignan por escrito, con precisión y orden, su experiencia de médicos
ante la enfermedad individual, recogen las primeras 42 historia clínicas completas y bien
caracterizadas de las que tenemos noticia. Con ellas nace el documento elemental de la
experiencia médica que representa también el documento fundamental del saber médico
surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios.

A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud. En la mitad
Siglo XVI nace un nuevo modelo de historia clínica, basada en la observación, que consigna:
ordenación cronológica de los síntomas y descripción de la autopsia al final.

Herman Boerhaave, médico holandés (1668-1738), establece la historia clínica moderna que
aún hoy continúa vigente con muy pocos cambios, ella consiste en la práctica de los
siguientes pasos:

 Inspección: que consiste en la información general del paciente.

 Los antecedentes personales y familiares.
 Establecer el estado general de salud del paciente.

CARACTERISTICAS:

1. SEGURIDAD: Identificación del paciente y el personal de salud.

2. DISPONIBILIDAD: disponible en casos legales, aunque mantiene confidencialidad.
3. UNICA: para cada paciente.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA:

1. IDENTIFICACION DEL USUARIO: Datos personales del usuario como nombre apellidos
completos, dirección, estado civil, sexo etc.
2. REGISTROS ESPECIFICOS: documento donde se consigna los datos e informes de un tipo
determinado de atención.
3. ANEXOS: sustento legal, técnico y científico de las acciones realizadas al usuario, tales
como consentimiento informado, declaración de retiro voluntario entre otras.
QUIÉNES TIENEN ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA.

La ley ha definido las personas o funcionarios que pueden tener acceso a la historia clínica de
un paciente, regulación que la encontramos en el artículo 14 de la resolución 1995 de 1999, y
son:

 El usuario.
 El Equipo de Salud.
 Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
 Las demás personas determinadas en la ley.

 Normatividad vigente de la historia clínica en Colombia

NOMBRE DEFINICIÓN

Resolución Nº 823 de 23 Marzo 2017 se establecen el manejo, custodia, tiempo de

retención, conservación y disposición final de los
expedientes de las historias clínicas, así como
reglamentar el procedimiento que deben adelantar las
entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso
de liquidación.

Resolución Nº 1995 de 1999 Se establecen normas para el manejo de la historia

clínica.

Resolución 3374 de 2000 Se establece para saber que se debe hacer para realizar
el proceso frente a los RIPS.

Ley 911 de 2204 Se establece el protocolo que se debe realizar para el

diligenciamiento de las notas de enfermería.

Ley 23 de 1981 Art. 34 -41 instaura que el médico debe establecer en la historia
clínica signos, síntomas, y antecedentes patológicos,
medicamentos y tratamientos; entre otros.

Resolución 1955 de 1999 Se establece la definición, características y

tratamiento de la historia clínica como son la
integridad, secuencia, disposición, y oportunidad igual
que los anexos de las historias clínicas.

Ley 2015 de 2020 se reguló la Interoperabilidad de la Historia Clínica

electrónica.
  IMPORTANCIA DE LA CUSTODIA DOCUMENTAL DE LA HISTORIA CLÍNICA.

La importancia de la historia clínica radica en que permite conocer los antecedentes médicos del
paciente, que servirá de materia prima para los diagnósticos y tratamientos posteriores, pues le
permiten al médico evaluar la condición actual del paciente.

También es demasiado importante conservar la historia clínica por un periodo mínimo de 20 años
contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión
del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central.

Conclusión
La historia clínica es muy
importante ya que nos permite
conocer los antecedentes
médicos del paciente; el
medico se puede guiar de la
historia clínica para dar un
diagnóstico.
Conclusión
La historia clínica es muy
importante ya que nos permite
conocer los antecedentes
médicos del paciente; el
medico se puede guiar de la
historia clínica para dar un
diagnóstico.
Conclusión
La historia clínica es muy
importante ya que nos permite
conocer los antecedentes
médicos del paciente; el
medico se puede guiar de la
historia clínica para dar un
diagnóstico.
Conclusión
La historia clínica es muy
importante ya que nos permite
conocer los antecedentes
médicos del paciente; el
medico se puede guiar de la
historia clínica para dar un
diagnóstico.
Conclusión
La historia clínica es muy
importante ya que nos permite
conocer los antecedentes
médicos del paciente; el
medico se puede guiar de la
historia clínica para dar un
diagnóstico.
Conclusión
La historia clínica es muy
importante ya que nos permite
conocer los antecedentes
médicos del paciente; el
medico se puede guiar de la
historia clínica para dar un
diagnóstic
Conclusión
La historia clínica es muy
importante ya que nos permite
conocer los antecedentes
médicos del paciente; el
medico se puede guiar de la
historia clínica para dar un
diagnóstico.
4. Normatividad vigente de
la historia clínica en
Colombia
5. Nombre Definición
6. Resolución Nº 823 de
23 de Marzo
7. de 2017
8. se establecen el
manejo,
9. custodia,tiempo de
retención,
10. conservación y
disposición final de los
11. expedientes de las
historias clínicas,
12. así como reglamentar el
procedimiento
13. que deben adelantar las
entidades del
14. SGSSS-, para el manejo
de estas en
15. caso de liquidación.
16. Resolución Nº 1995 de
1999 Se establecen normas
para el manejo
17. de la historia clínica
18. Resolución 3374 de 2000
Se establece que se debe
hacer para
19. realizar el proceso frente
a los rips.
20. Ley 911 de 2204 Se
establece el protocolo que
se debe
21. realizar para el
diligenciamiento de las
22. notas de enfermería.
23. Ley 23 de 1981 Art. 34
-41 establece que el
médico
24. debe establecer en la
historia clínica
25. signos, síntomas, y
antecedentes
26. patológicos,
medicamentos y
27. tratamientos; entre otros.
28. Resolución 1955 de 1999
Se establece la
definición,
29. características y
tratamiento de la
30. historia clínica como son
la integridad,
31. secuencia, disposición,
y oportunidad
32. igual que los anexos
de las historias
33. clínicas.
34. ley 2015 de 2020 se
reguló la
Interoperabilidad de la
35. Historia Clínica
electrónica.
36. Importancia de la
custodia documental de la
historia clínica.
37. Es demasiado importante
conservar la historia clínica
 por un periodo mínimo de
20
38. años contados a partir de
la fecha de la última
atención. Mínimo cinco (5)
años en
39. el archivo de gestión del
prestador de servicios de
salud, y mínimo quince
(15)
40. años en el archivo cent