En la ciudad de _______________________________________ del municipio de

________________________________, del departamento de Izabal el día

dieciséis de junio del añ o dos mil diecinueve, siendo las
_______________________horas con ___________________minutos, YO,
____________________________________________________________________, Notario
en ejercicio, me encuentro constituida en EL CENTRO DE
VOTACIONES de __________________________________________________________
ubicado en ______________________________________________ del municipio de
Puerto Barrios, departamento de Izabal; a requerimiento del (la)
fiscal______________________________________________________________ de la
mesa nú mero________________________________________________________________
como representante del Partido Político PROSPERIDAD CIUDADANA
debidamente ACREDITADO (a) ante la Junta Receptora de Votos, para
que haga constar lo siguiente. PRIMERO: Manifiesta el (la) requirente
que en la mesa donde se encuentra debidamente acreditado (a)
como fiscal de mesa ante la Junta Receptora de Votos
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por lo que procedió hacer la presente impugnació n ante la Junta
Receptora de Votos, por estar violando el Artículo
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De _________________________________________________________________ , por lo

que es procedente hacer la presente Impugnació n por violació n a la

legislació n Guatemalteca en materia electoral por los actos anó malos

por parte de la Junta Receptora de Votos. SEGUNDO: No habiendo

má s que hacer constar Se finaliza la presente en el mismo lugar y fecha de su

inicio, _____________________ minutos después de su inicio. DOY FE: a)

que lo escrito me fue expuesto; b) que tuve a la vista el documento de identificación

personal del requirente c) que tuve a la vista la como fiscal de mesa ante la

Junta Receptora de Votos nú mero

________________________________________________________________ . Leo lo escrito al

requirente quien enterado de su contenido, objeto, validez y demás efectos legales,

la acepta, ratifica y firma.