En la Ciudad de Guatemala, el da ______________________ del mes de ___________ del ao
dos mil _______________siendo las_____________ horas_____________ y
_______________________minutos; Yo: ____________________ como Notario, me encuentro constituido en: __________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________, a requerimiento de ______________________________________, de ______________ aos de edad, estado civil _______________, nacionalidad __________________, de profesin u oficio______________, con domicilio en el departamento de _____________________________, se identifica con Documento Personal de Identificacin con Cdigo nico de Identificacin nmero ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ extendido por el Registro Nacional de las Personas de la Repblica de Guatemala, con residencia en: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________; con el objeto de que se otorgue ARRESTO DOMICILIARIO POR HECHO DE TRNSITO, por lo cual procedo de la siguiente manera: PRIMERO: Bajo juramento de ley y enterado de las penas relativas al delito de perjurio, manifiesta el requirente que el da _________, siendo aproximadamente las ______________ horas con ____________ minutos se conduca a bordo de un vehculo tipo ____________, marca ___________, modelo _________________, con placas de circulacin ________________________________ a inmediaciones de________________________________________________________ ________________________________________________________________________ direccin donde ocurri el hecho de trnsito. SEGUNDO: Contina manifestando el requirente que por la forma en que sucedieron los hechos y mientras se realiza las investigaciones pertinentes por el presente acto se acoge al beneficio legal del ARRESTO DOMICILIARIO en virtud de que se cumplen con los requisitos legales para ello, de conformidad con el artculo doscientos sesenta y cuatro bis del Cdigo Procesal Penal, ya que portaba licencia de conducir vigente, no se encontraba en estado de ebriedad, prest auxilio al lesionado y no intent darse a la fuga, por lo que es procedente otorgarle dicho beneficio. Agrega que por este acto propone como fiador a: __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ aos de edad, quien se identifica con Documento Personal de Identificacin con Cdigo nico de Identificacin nmero __________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ extendido por el Registro Nacional de las Personas de la Repblica de Guatemala, con residencia en: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________, quien se encuentra presente en esta diligencia y manifiesta expresamente que ACEPTA ser FIADOR del requirente en los trminos relacionados, comprometindose ambos requirentes a presentarse al Tribunal competente, al Ministerio Pblico y a cualquier otra institucin que conozca del presente asunto y para el efecto sealan como lugar para recibir notificaciones y/o citaciones _____________________________________ __________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________. TERCERO: El Infrascrito Notario, HACE CONSTAR: a) Que todo lo escrito me fue expuesto, b) Que tuve a la vista los documentos relacionados, y c) Que se finaliza la presente acta en el mismo lugar y fecha, cuarenta y cinco minutos despus de su inicio, contenida en una hoja de papel bond, impresa en ambos lados, misma que es leda a los requirentes, quienes enterados de su contenido, objeto, validez y dems efectos legales, la aceptan, ratifican y firman, junto con el Notario, quien de todo lo expuesto DA FE.