DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N° 001-2020-SIS/GA - V.

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ANEXO N° 27
SOLICITUD DE CANCELACIÓN DE LA AFILIACIÓN

Por el presente documento, yo HENRY WILIAM RUDECINDO DIEGO, identificado(a) con

DNI/CE N° 75150922, manifiesto libremente mi voluntad de cancelar mi afiliación al Plan de Seguro
de Salud “SIS GRATUITO”, por lo que en el marco del artículo 4 y 5 de la Ley N° 29344, Ley Marco de
Aseguramiento Universal, y el artículo 5 y 77 de su Reglamento, adjunto la documentación que
acredita que realizaré mi afiliación a la Institución Administradora de Fondo de Aseguramiento
en Salud- IAFAS denominada SIS al Plan de Seguro
de Salud SIS MICROEMPRESAS, del cual tengo pleno conocimiento que mínimamente cobertura el
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud-PEAS1.

La información consignada en la presente solicitud es verdadera y sujeta al principio de presunción

de veracidad y privilegio de controles posteriores, establecidos en el TUO de la Ley N° 27444, Ley de
Procedimiento Administrativo General.

Para mayor conformidad, firmo la presente a los 22 días del mes M A R Z O del
año 2022

Firma
Nombre y Apellido del Declarante:……………………………………...................................
N° DNI/CE:…………………………………………………………………………………………………………...
Dirección domiciliaria:………………………………………………………………………………………….
N° Teléfono/celular:…………………………………………………………….……………………………….
Correo electrónico:………………………………………………………………………………………………. Huella Digital
Adjunto N° 1:……………………………………………………………………….……………………………….
Adjunto N° 2:……………………………………………………………………….……………………………….
Adjunto N° 3:……………………………………………………………………….……………………………….
Adjunto N° 4:……………………………………………………………………….……………………………….
1. ElPlan de Seguro de Salud mínimamente debe coberturar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud-PEAS. NO son considerados como
Planes de Seguro de Salud:
Los Planes referidos a una especialidad como la dental, maternidad, oncológica, cardiológica, entre otros.
El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo- SCTR.
Planes de Salud que coberturen SOLO EL COMPLEMENTARIO.
Planes de Salud que coberturen PARTE DEL PEAS.
Planes de Salud que coberturen PARTE DEL PEAS Y COMPLEMENTARIO.

En caso de solicitud presentada en Canal de Atención presencial:

La cancelación de la afiliación al Plan de Seguro de Salud SIS ha sido realizada con éxito. El administrado en un máximo de
noventa (90) días hábiles contados a partir de la cancelación del seguro SIS, debe figurar según el Sistema de Acreditación
de Asegurados – SITEDS de SUSALUD (http://app1.susalud.gob.pe/registro/) como asegurado a un Plan de Seguro de Salud
que coberture SOLO PEAS o PEAS Y COMPLEMENTARIO o el PLAN ESPECÍFICO, caso contrario será considerado como NO
afiliado a un seguro de salud.

Firma del responsable de la cancelación de la afiliación. Firma del administrado

Nombre del responsable:……………………………….
En caso de solicitud presentada en Canal de Atención virtual:
Autorizo la notificación a la siguiente dirección electrónica...................................................................Asimismo, en un
máximo de dos (2) días hábiles contados a partir de la recepción del correo SIS, me comprometo a confirmar la
recepción del mismo.

Firma del administrado