DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N° 001-2020-SIS/GA - V.

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ANEXO N° 27
SOLICITUD DE CANCELACIÓN DE LA AFILIACIÓN

Por el presente documento, yo ARANDA MENDIETA JORGE LUIS, identificado(a) con

DNI/CE N° 43019692 , manifiesto libremente mi voluntad de cancelar mi afiliación al Plan de Seguro
de Salud “SIS PARA TODOS”, por lo que en el marco del artículo 4 y 5 de la Ley N° 29344, Ley Marco
de Aseguramiento Universal, y el artículo 5 y 77 de su Reglamento, adjunto la documentación que
acredita que realizaré mi afiliación a la Institución Administradora de Fondo de Aseguramiento en
Salud- IAFAS denominada ‘’SIS MICRO EMPRESA’’ al Plan de Seguro de Salud “SIS MYPE’’del cual
tengo pleno conocimiento que mínimamente cobertura el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud-
PEAS
La información consignada en la presente solicitud es verdadera y sujeta al principio de presunción
de veracidad y privilegio de controles posteriores, establecidos en el TUO de la Ley N° 27444, Ley de
Procedimiento Administrativo General.

Para mayor conformidad, firmo la presente a los 27 días del mes d e ABRIL del Año
2023

Firma
Nombre y Apellido del Declarante: ARANDA MENDIETA JORGE LUIS
N° DNI/CE: 43019692
Dirección domiciliaria: JR. TUMBES 285 2DO. PISO ARANJUEZ
(Departamento, Distrito y provincia) LA LIBERTAD, TRUJILLO, TRUJILLO
N° Teléfono/celular: 965858029 Huella Digital
Correo electrónico: CPCREYNAC@HOTMAIL.COM
Adjunto N° 1: COPIA DE DNI
Adjunto N° 2:……………………………………………………………………….……………………………….
Adjunto N° 3:……………………………………………………………………….……………………………….
Adjunto N° 4:……………………………………………………………………….……………………………….
1.
El Plan de Seguro de Salud mínimamente debe coberturar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud-PEAS. NO son considerados
como Planes de Seguro de Salud:
- Los Planes referidos a una especialidad como la dental, maternidad, oncológica, cardiológica, entre otros.
- El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo- SCTR.
- Planes de Salud que coberturen SOLO EL COMPLEMENTARIO.
- Planes de Salud que coberturen PARTE DEL PEAS.
- Planes de Salud que coberturen PARTE DEL PEAS Y COMPLEMENTARIO.

En caso de solicitud presentada en Canal de Atención presencial:

La cancelación de la afiliación al Plan de Seguro de Salud SIS ha sido realizada con éxito. El administrado en un máximo
de noventa (90) días hábiles contados a partir de la cancelación del seguro SIS, debe figurar según el Sistema de
Acreditación de Asegurados – SITEDS de SUSALUD (http://app1.susalud.gob.pe/registro/) como asegurado a un Plan de
Seguro de Salud que coberture SOLO PEAS o PEAS Y COMPLEMENTARIO o el PLAN ESPECÍFICO, caso contrario será
considerado como NO afiliado a un seguro de salud.

Firma del responsable de la cancelación de la afiliación. Firma del administrado

Nombre del responsable: ARANDA MENDIETA JORGE
LUIS
En caso de solicitud presentada en Canal de Atención virtual:
Autorizo la notificación a la siguiente dirección electrónica CPCREYNAC@HOTMAIL.COM . Asimismo, en un
máximo de dos (2) días hábiles contados a partir de la recepción del correo SIS, me comprometo a confirmar la
recepción del mismo.

Firma del administrado

ADJUNTO N° 1: COPIA DE DNI