DISMENORREA

La Dismenorrea es un síntoma que hace parte de alguna enfermedad o algún síndrome,

Como síntoma individual está asociado con diferentes alteraciones de tipo emocional,
personal, orgánico y mental.
DISMENORREA: es el disconfort o Dolor que se presenta durante el Ciclo menstrual o
durante la menstruación.
Dolor Pélvico Aciclico: Dolor presente en diversas patologías que presentan Amenorrea,
cuya salvedad es que este tipo de dolor o disconfort va a estar asociado al sangrado
menstrual.
Su importancia radica en la presencia del dolor que puede presentarse antes, durante y
puede perdurar días después del sangrado menstrual que puede ser abundante o no, que
en algunos casos puede llevar a ser una causa frecuente de consulta en los servicios de
urgencias y ausentismo laboral con una repercusión económica importante.
Es un síntoma prevalente en Adolescentes con una prevalencia entre un 50 – 90 %, y
está definida por la presencia de dolor fuerte en algún momento durante la menstruación,
por lo que no se considera frecuente, sin embargo no representa un signo de alguna
situación de orden patológico u orgánico ya que puede ser algo pasajero.
La Dismenorrea puede ser una condición Primaria o Secundaria.

 Dismenorrea Primaria: Dolor Menstrual en ausencia de patología Pélvica, la cual

se relaciona con la aparición de ciclos ovulatorios por lo que la presencia del dolor
se relaciona con la ovulación, sin embargo debemos recordar que en la primera
menstruación y durante los primeros 2 años los ciclos menstruales no siempre se
presenta ovulación posteriormente con la presencia de la ovulación los síntomas
de dismenorrea pueden ser más frecuentes.
Desde el punto de Vista Fisiopatológico, está relacionada con el aumento de los niveles
de Prostaglandinas (PGF2a) y de los Leucotrienos a nivel del sangrado menstrual, con
Aumento de la sensibilidad y percepción del dolor.
Síndrome de Dolor Premenstrual: presencia de síntomas como el dolor pélvico antes de
la menstruación, los cuales son identificados por la paciente antes del inicio del sangrado
menstrual.

 Dismenorrea Secundaria: Es un dolor cíclico que se presente durante el ciclo

menstrual que va a estar asociado a alguna condición o patología pélvica – La
más común es la ENDOMETRIOSIS.
La Endometriosis es la Patología Ginecológica más común que se presenta en las
pacientes que consultan por Dismenorrea.
La dismenorrea primaria puede ser el síntoma inicial de sospecha de Endometriosis en
pacientes adolescentes, mujer con mayor edad reproductiva como causa de su
prevalencia.
Siempre es necesario sospechar la endometriosis y confirmar su diagnóstico y ofrecer
manejo para el control de la endometriosis dependiendo de la necesidad de la paciente
como la ausencia del sangrado, la planificación familiar o el deseo de embarazarse,
teniendo en cuenta que la endometriosis es una de la causas de trastornos en la fertilidad
– sin que esto implique la posibilidad de un embarazo espontaneo.
La segunda condición asociada a Dismenorrea Secundaria es el Dolor Pélvico
crónico, cuya característica es la presencia de dolor pélvico mayor a 6 meses que puede
ser constante o intermitente que puede ser cíclico o Aciclico.
Patologías Asociadas a DPC.

 Endometriosis
 Problemas Renales
 Trastornos Neuromusculares a nivel pélvico- Más Común y menos estudiado.
Sospechas Patológicas en Amenorrea Secundaria.

 Endometriosis – Mayor repercusión desde el punto de vista orgánico, emocional

y de pareja en pacientes con infertilidad asociada a endometriosis con la dificultad
para un embarazo espontaneo y requiere un manejo multidisciplinario.
 Anomalías Mullerianas – defectos en la formación de los genitales del tracto
inferior.
 Estenosis Cervical: Congénitas o adquiridas( Antecedentes de Cx- Conizacion,
legrados , cervicitis crónica )
 Quiste de Ovario:
 Pólipo Uterino o cervicales: pueden sestar asociados a un sangrado uterino
anormal
 Mioma Uterino: La miomatosis presenta dolor debido a que estos poseen
receptores para Prostaglandinas y de dolor, así como vascularización y receptores
para Hormonas esteroides, si se presenta distención de la capa serosa del
peritoneo por una miomatosis importante se va presentar dolor, el cual puede ser
forma cíclica.
 Adenomiosis – Patología Per-se Asociada a la Endometriosis- es un patología
de orden uterino a nivel del cuerpo del útero, asociado a la presencia de dolor con
un sangrado uterino anormal- su diagnóstico se define a través de ecografía y los
hallazgos encontrados.
 EPI: Sospecha en paciente con EPI Crónica, hallazgo positivo para Chlamydia-
que puede generar un síndrome adherencial crónico.
 Adherencias- por condiciones inflamatorias crónicas como la endometriosis.
El peritoneo parietal y Visceral se defiende ante una lesión, la cual puede ser la formación
de Adherencias o tejidos que puedan ser más fuertes como un proceso de cicatrización.
FACTORES DE RIESGO.

 Sangrado menstrual abundante y duración del sangrado mayor - Hemorragia

anormal - no cíclicos.
  La maternidad es un factor que influye para la disminución de la dismenorrea- por
el cese de la producción de estrógenos y la presencia de amenorrea con la
disminución del dolor.
En estudios se ha encontrado que la dismenorrea después del embarazo suele
disminuir su presentación y síntomas en relación al sangrado respecto a la
dismenorrea antes del embarazo

 Es una condición prevalente en la etapa reproductiva que afecta a los dos

extremos de edad- en la adolescencia y la etapa peripremenopausica.
La endometriosis es una enfermedad Hormono dependiente. Además es inflamatoria
crónica que lleva al aumento de la penetrancia o sintomatología en estos extremos
reproductivos de la mujer.

 El Inicio temprano del dolor asociado a dolor más intenso – se relaciona con el
Inicio y la progresión de la enfermedad, entre más temprano se da su presentación
se asocia con complicaciones mayores con el tiempo por la presentación de
diversas patológicas como la miomatosis que puede ir progresando.
En el embarazo estos miomas pueden aumentar su tamaño debido a receptores
progestacionales- por lo que es necesario utilizar antagonista de estos receptores para su
manejo y evitar su crecimiento.

 Antecedentes Familiares de Dismenorrea, se asocian con una prevalencia

significante mayor de Dismenorrea. – Todas las condiciones patológicas tienen
una penetrancia genética por medio de un condicionante genético. Cuyo desarrollo
depende de la epigenetica y los estilos de vida asociados.
 La Ansiedad y la Depresión a menudo se asocian a Dismenorrea – Por la
afectación emocional y de salud mental que presentan las pacientes, debido a la
carga que genera la presentación de este síntoma y el compromiso en el
desarrollo de sus actividades cotidianas y el entorno laboral.
CONDICIONANTES DESDE EL PUNTO DE VISTA FISIOPATOLOGICO.
 Desde el punto de vista fisiopatológico existen unos condicionantes que pueden generar
la presencia del dolor.
La magnitud del dolor no se asocia con una mayor severidad del problema, debido a que
esto depende de la percepción del dolor de la paciente y cuál es su umbral del dolor.
Por ejemplo: Si hablamos de endometriosis, una endometriosis severa o grado 4 no
necesariamente se asocia a presencia de dolor intenso, puede incluso no tener dolor o
una endometriosis mínima y a pesar de esto la paciente llega a urgencias cada mes, se
genera ausentismo laboral, pero tiene como diagnóstico una endometriosis mínima con
pequeños focos a nivel peritoneal, genital, trompas u ovarios sin síndromes adherenciales
fuertes, pero aunque es leve la paciente puede manifestar mucho dolor
Las prostaglandinas se producen como parte del proceso del sangrado que se tiene
durante la gestación, ese aumento en la afinidad por el receptor magnifica el dolor.

SÍNTOMAS ASOCIADOS
- Náuseas, vómito, diarrea
- Cefalea, calambres musculares
- Perdida de la calidad del sueño
- Síndrome premenstrual
- Depresión, ansiedad
- Ausentismo escolar y laboral

EVALUACIÓN
- Limita: Acceso a consulta rápida (En consulta externa se pueden tardar mínimo 3
semanas y cuando la paciente va ya no presenta ningún problema)
 Adolescentes (5años)
 Adulto joven (2 años)
- Historia
 Médica, ginecológica, familiar, psicológica
- Sospecha dismenorrea secundaria
 Aparición temprana – empeoramiento de los síntomas
 HUA dolor aciclio, infertilidad, dispareunia (las pacientes empiezan a tener
además de la dismenorrea la dispareunia que va a generar alteración en la
autoestima y vida en pareja)
Se debe tener al menos una aproximación diagnóstica para determinar la patología real
que presenta la paciente.
El abordaje se debe realizar de forma normal, sin embargo, se enfocará en la parte
obstétrica y ginecológica con fecha de menarca, FUM, número de parejas sexuales,
presencia o no de ITS, como se comportan los ciclos, si son dolorosos o no.

EVALUACIÓN CLÍNICA
Durante la palpación bimanual puede encontrarse signos de
- Adenomiosis (útero agrandado, blando, a menudo sensible)
- Fibromas (agrandado, útero firme, útero voluminoso con jorobas, superficie
irregular, móviles o inmóviles)
- Masas ováricas como tumores ováricos benignos o malignos y abscesos tubo-
ováricos (masas derecha, izquierda o detrás del útero, móviles o inmóviles)
No olvidar los abscesos sobre todo el paciente con dolor pélvico, presencia de
masas, fiebre, sangrado irregular, dispareunia.
- La sensibilidad cervical puede ser un signo de infección aguda o crónica (ITS por
Clamydia o gonococo, EPI), también de endometriosis y embarazo ectópico
Si tengo una paciente con EPI con sospecha clínica se debe tratar, es mejor
hacerlo que esperar a que la paciente genere un absceso para evitar que llegue a
una condición mayor, también se debe pensar siempre en endometriosis,
embarazo ectópico o un embarazo normal (si se asocia a dolor, irregularidad
menstrual y vida sexual activa)
Si tiene historia de dolor crónica, dismenorrea y endometriosis pero tras de eso
está en embarazo puede tener un síndrome adherencial a nivel tubárico,
obstrucción tubárica parcial y lo que sucedió fue que se embarazó pero no se dio
un correcto transporte y lo que sucedió fue un embarazo ectópico.
- Una palpación dolorosa del fórnix posterior puede ser signos de endometriosis del
espacio de Douglas o infiltración del tejido, entre la vagina y el intestino. Aquí se
podrían percibir nódulos o verse en una citología, también se pueden ver lesiones.

¿Cómo se realiza la palpación bimanual? Es un tacto vaginal y con la mano no dominante

en el área abdominal pélvica para iniciar a buscar si presenta alguna alteración

EVALUACIÓN PARACLÍNICA
- Hemograma: Buscar evidencia de infección o proceso neoplásico (sobre todo si
tengo alteración de 2 o 3 líneas hematológica)
- Cultivos gonococos y clamidia, pruebas con sondas de ADN para excluir (No se
hace de forma frecuente), infecciones de transmisión sexual (ITS) y enfermedades
inflamatorias pélvicas (EPI).
- B-HCG cuantitativa para excluir embarazo ectópico
- VSG para la salpingitis subaguda
- Uroanálisis
- Test de guayaco para descartar sangrado gastrointestinal sobre todo si hay
presencia de dolor, historia de sangrado rectal y nodulaciones en el fondo del saco
- Antígeno de cáncer 125 (CA-125): Esta prueba tiene un valor predictivo negativo
relativamente bajo.
Utiliza anticuerpos monoclonales para su expresión y no solamente se expresa en
patologías neoplásicas malignas, de hecho en endometriosis se puede expresar y
estar elevado, eso es lo que hace que no se utilice como herramienta para el
diagnóstico de endometriosis o dolor pero si se debe utilizar ante la sospecha de
una alteración neoplásica porque incluso puede servir como marcador para el
 seguimiento de la enfermedad, las guías de practica clínica dice que no
necesariamente se debe pedir de rutina. Si tengo una paciente con endometriosis
y quiero mirar si está activa este marcador me puede ayudar, si está positivo lo
tiene pero el valor predictivo es bajo y no es muy útil si se quiere definir o
establecer en patología benigna, sirve mucho más en patologías neoplásicas
malignas

MANEJO - DISMENORREA PRIMARIA

- AINES
Producción de prostaglandinas
Primera opción (incluso en endometriosis para manejo del dolor)
Superior al placebo (son una buena opción de manejo para las pacientes)
- TERAPIA HORMONAL
Puede ser primera línea (el uso de anticonceptivos orales combinados está
demostrado que mejora la dismenorrea, mejora el síndrome premenstrual de
algunas pacientes, pero dependiente que análogo se use)
Junto AINE´s
No uso empírico de agonistas GnRH (se genera un bloqueo central y se genera un
hipogonadismo hipoestrogénico y la paciente va a entrar en amenorrea pero no se
ha establecido para todas las pacientes sino para aquellas con endometriosis)

Entonces lo que vamos a hacer es dar AINEs como primera línea

Va a depender de la sintomatología (dosis inicial) y la necesidad (frecuencia de consumo),

se debe usar uno pero hacerlo bien
PROGESTINA – MANEJO CON PROGESTAGENOS
- El tratamiento hormonal con progestágenos solo produce un beneficio en el dolor
menstrual (para dolor cíclico asociado a la menstruación)
- Provoca atrofia endometrial e inhibe la ovulación (el análogo progestacional es
quien inhibe la ovulación, se ha encontrado beneficio sobre todo en los de acción
prolongada) la ventaja es que se pueden manejar los ciclos
- Se ha encontrado que varios anticonceptivos reversibles con progestina de acción
prolongada
 Tratamientos efectivos para la dismenorrea primaria
- Incluyen 52mg (20mcg/día)
 SUI-LNG, el implante subdérmico liberador de etonogestrel y
medroxiprogesterona de depósito
Dienogest es una de las terapias más utilizadas asociadas a endometriosis, hay otros
progestágenos solos como etonogestrel o driperinona que se pueden utilizar pero tiene
otros usos
Algunos sistemas de liberación como el mirena que tiene liberación de 20 mcg/día o el
liberador que son de una sola barra (implanon) o la hidroxiprogesterona de depósito

PROGESTINA – ACO
- La elección entre el uso de AO combinados y progesterona oral debe guiarse por
el alivio del dolor del paciente
- La tolerancia de los posibles efectos adversos (algunas pacientes no toleran el uso
de ACO combinados, pero si logran con el de solo progestina por los posibles
efectos adversos y tolerancia propia del medicamento)
- Especialmente relacionados con la frecuencia de hemorragia, aumento de peso y
el riesgo de tromboembolismo venoso (algunas de las condiciones es que pueda
usar anticonceptivo de solo progestina)
 Si tengo una historia clínica de dismenorrea el manejo empírico con AINEs o terapia
hormonal o terapia no farmacológica como ejercicio, cambios en estilo de vida, si
responde entonces no se va a quitar
Si no hay respuesta se considera una dismenorrea secundaria o asociada a otra
patología, si hay síntomas e historia se considera evaluación con eco como
herramienta inicial para el abordaje diagnóstico, si se tiene hallazgos se trata según a
la causa, si no se tiene considerar otras causas no ginecológicas de dolor, empezar a
evaluar como dolor pélvico crónico donde el espectro de abre e incluso a patologías
no ginecológicas, considerar incluso laparoscopia para poder tener una mejor visión

La dismenorrea es un síntoma de dolor que se presenta durante la menstruación por lo

cual se considera un dolor cíclico, se relaciona a la presencia de dolor pélvico crónico que
cuando se sospecha a patologías la más frecuente es la endometriosis y otra serie de
patologías ginecológicas como adenomiosis, EPI. Si la paciente lo presenta de forma
crónica se debe buscar otras fuentes incluso no ginecológicas y se debe manejar primero
con AINEs o con progestina