aparato genital y es causado por procesos inflamatorios o tumorales que llegan a irritar la

pared pelviana o el peritoneo parietal. El dolor reflejo es el más frecuente y es referido a un

punto que no tiene necesariamente relación anatómica directa con el sitio afectado sino a
través del sistema nervioso como consecuencia de la excitación dolorosa. Esta zona se
extiende desde la región umbilical hasta la inguinal por delante y por detrás desde la apófisis
espinosa de la cuarta vértebra lumbar hasta el cóccix. El dolor indirecto está relacionado con
los ligamentos de sostén del útero en este caso lo indirecto no está en la percepción del dolor
sino en la propagación del estimulo doloroso. La causa principal de este dolor son la
congestión y el estado inflamatorio del parametrio o de los ligamentos útero sacros. La
congestión pélvica: es un cuadro caracterizado por congestión predominantemente venosa de
los órganos genitales con mayor incidencia en el lado izquierdo que puede ser intermitente en
su primera etapa, acompañarse de edemas y puede llevar a la fibrosis en su estadio más
avanzado. El dolor es referido a la fosa iliaca izquierda e hipogastrio, en sus inicios no existe
al levantarse la mujer va en aumento a medida que progresa el día favorecido por la estadía
prolongada de pie, esfuerzos físicos, trayectos en bicicleta, permanencia en posición sentada
fija o relaciones sexuales y da sensación de inflación o distensión abdominal baja expresado
gráficamente porque la barriga se le hincha y la ropa le aprieta por las tardes. TRATAMIENTO:
el manejo comunitario está basado en el reposo intercalado con el trabajo evitando las
estancias prolongadas de pie y los ejercicios prolongados que agraven el cuadro. La
ejercitación perineal en posición de plegaria o mahometana, el uso de descongestionantes
pélvicos como el VENATON, RUTASCORVIN y los supositorios de HEPARINA. Pero el mayor
resultado se obtiene con la medicina tradicional: La acupuntura, electropuntura, electroimán y
siembra de CATGUT. En casos extremos sin alivio pudiera llegar al tratamiento quirúrgico.
Siempre que exista esta sintomatología deberá interrogarse cuidadosamente y descartar la
anorgasmia que es en muchas ocasiones la responsable de esta congestión. LA
DISMENORREA: es un síndrome que comprende todos aquellos trastornos dolorosos o de
otro tipo que acompañan a la menstruación y constituyen a veces un estado morboso especial
y se puede acompañar de otros síntomas como son: Dolor. Tensión menstrual. Edema y
trastornos vasculares y nerviosos. Se clasifica en dismenorrea esencial o idiopática.
Sintomática. Y membranácea. La esencial no tiene causa orgánica demostrable, es frecuente
en los ciclos anovulatorios. La sintomática se debe a una causa determinada que puede
responder a la endometriosis, inflamación pélvica, fibromas o hipoplasia uterina entre otros. La
membranácea se debe a la expulsión del molde endometrial o grandes fragmentos. CUADRO
CLÍNICO: en el cuadro clínico el signo predominante es un dolor de intensidad variable de tipo
cólico localizado en el hipogastrio y las fosas iliacas con irradiaciones a la región lumbosacra o
al hipogastrio. Aparecen trastornos digestivos como nauseas y vómitos, tensión premenstrual
que se traduce por mastalgia, plenitud abdominal, edema y aumento de peso. Trastornos
nerviosos como la cefalea, vértigos híper excitabilidad e inestabilidad psíquica hasta los
ataques histéricos. Trastornos vasculares como espasmos y roturas vasculares como la
epistaxis y todo ello obliga a la paciente a guardar cama por tiempo variable y dificulta sus
labores habituales. El diagnostico se hace por el interrogatorio y el dato principal es que todos
los síntomas comenzaron uno o dos años después de la menarquia. El examen físico y los
complementarios no reflejan alteraciones. EL TRATAMIENTO: puede ser profiláctico, medico y
quirúrgico. En el profiláctico se tendrá en cuenta la educación sexual y psicoterapia, dieta baja
de carbohidratos y sodio, laxantes si es necesario y vida higiénica practicando ejercicios. El
tratamiento médico depende de la intensidad de los síntomas y el posible factor etiológico.
Cuando los síntomas no son intensos se pueden recomendar analgésicos, antiespasmódicos
como la PAPAVERINA Y EL ATROPIN, descongestionantes como el VENATON y el diurético
una semana antes de la menstruación si tensión y o edema premenstrual. Cuando los
síntomas son intensos se indicaran estrógenos para suprimir la ovulación pudiendo usarse el
DIETILESTILBESTROL de 1 a 3mg por día a partir del 5to día de la menstruación. También
pueden usarse los gestagenos igualmente que se usan en la anticoncepción oral. El
tratamiento quirúrgico se basa en dilataciones cervicales y recepción del plexo presacro. Esta
entidad nosológica, la congestión pélvica y el dolor pelviano serán evaluados en el seminario
integrador a desarrollar en el curso de la semana. TRANSTORNOS MENSTRUALES: para
iniciar el estudio de los trastornos menstruales primero debe conocerse: Las características
normales de la menstruación y se define como una hemorragia fisiológica periódica que ocurre
a intervalos aproximados de 4 semanas y que se origina en la mucosa uterina. Habitualmente
el intervalo menstrual es de 28 días pero se considera normal entre 21 y 35 días aunque en
adolescente el ciclo se alarga pudiendo llegar hasta los 42 días. La duración normal es entre 2
y 8 días la cantidad de sangre es de 50 a 80ml usando de 2 a 6 almohadillas al día el aspecto
es de color rojo con olor suigéneris, incoagulable aunque pueden presentarse pequeños
coágulos, puede acompañarse de ligero dolor pelviano o sacro y cierta irritabilidad la formula
menstrual se resumirá poniendo un quebrado donde el numerador son los días que dura y el
denominador con qué frecuencia la ve. La menstruación puede alterarse en su ritmo, duración
y cantidad lo cual puede ocurrir por defecto o por exceso. TRASTORNOS MENTRUALES
POR DEFECTO: dentro de los trastornos menstruales por defecto esta la amenorrea que es la
falta completa de la menstruación por más de tres meses. La OPSOMENORREA: es cuando
la menstruación tiende a espaciarse y se presenta más allá de los 35 días dentro de las
causas se encuentra: La hiperprolactinemia. El hipotiroidismo primario. Y el
hiperandrogenismo. LA OLIGOAMENORREA: se presenta a un ritmo normal pero solo uno o
dos días y a veces menos de un día entre sus causas la hipoplasia uterina y legrados a
repetición. LA HIPOMENORREA: la cantidad de sangrado es poca aunque el número de días
de duración sea normal y sus causas frecuentes son: Las cirugías ginecológicas. Los
raspados uterinos. Y la ingestión de medicamentos. LA CRIPTOMENORREA: no hay salida
de la sangre menstrual al exterior a causa de la presencia de un obstáculo ya se encuentre a
nivel del cuello, de la vagina o del himen sus causas más frecuentes son: Las estenosis
cervicales. Y el himen imperforado. EN LOS TRASTORNOS MENSTRUALES POR EXCESO:
se encuentran LA PROIOMENORREA. El intervalo es menor de 21 días puede deberse al uso
de hormonas y trastornos endocrinos. LA POLIMENORREA: la pérdida sanguínea dura más
de 7 días sin aumentar la cantidad de sangre diaria. LA HIPERMENORREA. La pérdida es
muy abundante aunque el número de días de duración sea la habitual tanto ella como la
polimenorrea pueden responder a infecciones ginecológicas, uso de DIU, trastornos
hemostáticos y adenomiosis entre otros. METRORRAGIA. El sangramiento uterino es irregular
y no relacionado con el ciclo menstrual cuando se trata de una menstruación dolorosa sin otro
síntoma se puede usar el término menalgia o algomenorrea. LA AMENORREA: es un síntoma
que puede ser causado por numerosas afecciones no es un trastorno morboso por si misma
pero siempre exceptuando las fisiológicas durante la niñez, el embarazo, la lactancia materna
y la menopausia ha de ser una expresión de alteraciones en el funcionamiento en e del
aparato reproductor femenino. Se presenta con una frecuencia de 2,5% y su importancia está
dada cuando es causada por un proceso patológico y por consiguiente la ANOVULACION
concomitante puede ser causa de infertilidad las que son causadas por un aumento en la
producción de estrógenos pueden causar hiperplasia endometrial y carcinoma. Las que son
producidas por un déficit estrogenito conducen a la osteoporosis y atrofia genital y aquellas
que no permiten el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios originan problemas
psicosexuales y sociales. CLASIFICACIÓN DE LAS AMENORREAS: se clasifican en primaria
y secundaria. AMENORREA PRIMARIA: es la ausencia de las menarquías llegadas los 18
años. Aunque en la actualidad se comienza su estudio a partir de los 16 años de edad o
teniendo en cuenta determinadas características relacionadas con el desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios y la edad de la paciente. En el interrogatorio se debe
precisar los APF y APPA desde el nacimiento hasta la historia pediátrica, indagar sobre
síntomas tiroideos, alteraciones psíquicas, práctica excesiva de ejercicios y uso de
medicamentos. Al examen físico además del examen general por aparatos debe precisarse el
desarrollo de las mamas y todos los caracteres sexuales secundarios, las características del
himen, vagina y precisar la existencia de los genitales internos este ultimo mediante
ecosonografia. Estos casos deberán ser remitidos para estudio multidisciplinario entre
obstetras y endocrinólogos para indicar pruebas especiales y decidir su manejo. LA
AMENORREA SECUNDARIA: es cuando con ciclos menstruales regulares se está 3 meses o
más sin menstruación en el interrogatorio se deberá investigar el uso de algunos
medicamentos como la anticoncepción hormonal, el antecedentes de hemorragias postparto,
de legrados uterinos, secreción por las mamas, tratamientos quirúrgicos o radiaciones,
lactancia materna prolongada, sobre entrenamiento físico, la desnutrición, el estrés y la
obesidad entre otros. Al examen físico se debe valorar el estado nutricional la presencia de
disolución o el incremento del vello signos de virilización el aspecto de los genitales externos y
secreción por las mamas al tacto vaginal determinar el tamaño del útero y ovarios que debe
corroborarse por el ecosonograma, el paso inicial para el estudio es descartar un embarazo
una vez excluida esta posibilidad se puede realizar a nivel comunitario una prueba
progestacional la cual orientara hacia el diagnostico etiológico. Si la prueba es negativa
deberán remitirse para ser atendidas por especialistas de ginecología y endocrinología dada la
importancia de las amenorreas en la salud de la paciente este contenido debe estudiarlo en
profundidad durante su estudio independiente. LEUCORREA. Se denomina flujo o leucorrea a
toda perdida no sanguínea que proviene del aparato genital femenino se considera un síntoma
y no propiamente una enfermedad existen varias clasificaciones entre las que tenemos: las de
causa fisiológicas y las patológicas estas a su vez pueden ser infecciosas o no, también se
pueden clasificar en leucorrea especifica por: Monilias, tricomonas o gonococos algunos
autores incluyen la producida por clamidia pero esta puede ser asintomática o dar
manifestaciones inespecíficas. Leucorrea inespecífica por otros gérmenes patógenos es casi
siempre cervical producida por estafilococos, estreptococos, colibacilos, difteroides,
gardnerella y otros. Leucorrea discrásica: por hipoestronismo siempre es vaginal. Y la
leucorrea irritativa por hipersecreción refleja casi siempre vestibular. CUADRO CLÍNICO: la
leucorrea no tiene cuadro clínico determinado y variara de acuerdo con el factor etiológico de
su aparición así por ejemplo en: La tricomoniasis la leucorrea será fluida bien ligada de color
blanco amarillento espumoso y mal oliente. En la moniliasis es blanca en forma de grumos
con apariencia de leche cortada. En la gonorrea purulenta y fétida. Y en la infección por
gérmenes inespecíficos fluida, amarilla, verdosa o amarilla purulenta y muy variable en
cantidad y síntomas. El diagnostico se basara en el cuadro clínico según los distintos agentes
causales y en la realización del exudado vaginal ya sea en fresco o en cultivo, la coloración de
la secreción vaginal por el método de Gram. resulta de mucha utilidad en algunos casos.
También deberá tenerse en cuenta la etapa de la vida de la mujer en las niñas lo más
frecuente es encontrar leucorreas por monilias por el mal aseo de los genitales y por parásitos
como el oxiuro que producen irritación de la mucosa y secreción patológica. En la etapa
reproductiva su etiología es preferentemente por ITS y en postmenopausia por hipoestronismo
que deberá mejorar con terapia hormonal sustitutiva y cremas hormonales como los
estrógenos conjugados. EL TÉRMINO HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: significa
sangrado uterino anormal prolongado y sin patrones en ausencia de una patología orgánica es
una entidad frecuente en la práctica médica y puede presentarse a cualquier edad. En su
etiopatogenia se debe tener en cuenta que el 90% de los casos es anovulatorio y acíclica por
lo que debe considerarse una alteración de origen endocrino eje hipotálamo- hipófisis-ovárico
donde el ovario desempeña un papel preponderante ya sea intrínsico al propio ovario o
secundario a la disfunción del hipotálamo o de la hipófisis. DIAGNOSTICO: supone haber
descartado cualquier patología orgánica o sistémica por lo tanto es de exclusión. El mismo se
realiza teniendo en cuenta la confección de la historia clínica detallada, la anamnesis y el
examen físico, la indicación de exámenes y medios diagnósticos complementarios. En la
anamnesis se debe determinar: La característica de la menarquia. Características del
sangrado. El momento en que se presenta el sangrado. La historia sexual, ginecológica y
obstétrica. Presencia de otras enfermedades. Valoración nutricional. Ejercicios físicos
excesivos. Abuso de sustancias toxicas o medicamentos anticonceptivos orales. Alteraciones
del SNC cefaleas, cambios visuales y nauseas. EN EL EXAMEN FÍSICO: se debe tener en
cuenta el habito corporal, el estado de los caracteres sexuales secundarios, estigmas de
trastornos endocrinos o hemorrágicos, la exploración del tiroides, la exploración de las mamas
buscando galactorrea, la palpación abdominal, la exploración pélvica, descartar embarazos,
enfermedades inflamatorias, neoplasias, cuerpos extraños, examen con especulo y tacto
bimanual o recto vaginal. Se debe indicar a toda paciente con hemorragia uterina los
siguientes exámenes: Hemograma completo. Coagulograma completo. Pruebas
inmunológicas de embarazo. Ecosonograma ginecológico. Además hay que realizar otros en
dependencia de la edad de la paciente y el posible diagnostico diferencial entre los que
tenemos: La citología orgánica. Cultivo para clamidias y gonococos. Pruebas de
funcionamiento hepático. Pruebas de funcionamiento tiroideo. Laparoscopia. Y estudio
hormonal. EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: debe realizarse dependiendo de la etapa de la
vida de la mujer: Prepuberales: lesiones vulvovaginales, cuerpos extraños, pubertad precoz y
tumoraciones. Adolescentes: anovulación, embarazos, empleo de hormonas exógenas y
coagulopatias. Edad reproductiva: embarazo y anovulación, empleo de hormonas exógenas,
fibromas, pólipos cervicales y endometriales y disfunción tiroidea. Perimenopáusica:
anovulación, fibrosis, pólipos cervicales y endometriales y disfunción tiroidea.
Postmenopáusica: lesiones endometriales, cáncer, empleo de hormonas exógenas, vaginitis
atrófica, otros tumores vulgares, vaginales y cervicales. CONDUCTA TERAPÉUTICA: para
tomar una conducta terapéutica se tiene en cuenta la forma anatomo clínica que presente
entre las que se encuentran. La hemorragia uterina disfuncional en la adolescente. La
hemorragia uterina disfuncional en la mujer sexualmente madura. Y la hemorragia uterina
disfuncional en la postmenopáusica. Los objetivos de la misma son: Detener la hemorragia.
Precisar el plan de tratamiento y prevenir la recurrencia. Prevenir y o tratar la anemia. Y
garantizar la salud sexual y reproductiva futura. LA CONDUCTA COMUNITARIA: está
determinada por la edad de la paciente su sintomatología y el deseo de embarazarse o no
puede ser expectante o intervencionista esta última se realiza mediante la indicación de
estrógenos, progestinas, combinación de estrógenos y progesterona, antiinflamatorios no
esteroideos, antifibrinoliticos y dilatación y curetaje uterino. Los criterios de remisión estarán
determinados por la presencia de una hemorragia uterina aguda grave caracterizada por la
presencia de mareos y lipotimias, anemia con hemoglobina menor de 70 gramos litro.