R5700077 RTS RED NACIONAL DE SERVICIOS DE TERAPIA RENAL Page - 1

NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: CAPACHO CERPA, CESAR ANDRES

Identificación....: 1098761732
Sexo ....:
MALE
Dirección......: ASENTAMIENTO EL PARAMO SECTOR 2 CASA
SECTOR
79 2 CASA 79 Edad................. 27

Teléfono......: - 3156254064 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Contributivo Beneficiario

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

549802 DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZA 4.0000 1,415,072 1,415,072

SON Total 1,415,072

UN MILLON CUATROCIENTOS QUINCE MIL SETENTA Y DOS CON 00/100 ****************************************

FIRMA AUTORIZADA
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RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: MORA, ALIRIO

Identificación....: 13813550
Sexo ....:
MALE
Dirección......: CALLE 40 NO 1 64 LA JOYA Edad................. 72

Teléfono......: 097 - 6330383 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Contributivo Cotizante

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

399501 HEMODIALISIS SESION AGUDA 1.0000 353,768 353,768

SON Total 353,768

TRESCIENTOS CINCUENTA Y TRES MIL SETECIENTOS SESENTA Y OCHO CON 00/100 *****************************

FIRMA AUTORIZADA
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RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: BOHORQUEZ VILLAMIL, DANILO

Identificación....: 16597204
Sexo ....:
MALE
Dirección......: CALLE 60 # 1 - 111 CASA 1 ALAMEDA Edad................. 67

Teléfono......: 097 - 6414859 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Contributivo Cotizante

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

549802 DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZA 2.0000 707,536 707,536

SON Total 707,536

SETECIENTOS SIETE MIL QUINIENTOS TREINTA Y SEIS CON 00/100 *****************************************

FIRMA AUTORIZADA
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RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: AGUILLON DELGADO, ALCIRA

Identificación....: 37799960
Sexo ....:
FEMALE
Dirección......: CARRERA 2A NO 65 A 36 BARRIO CANELOS Edad................. 78

Teléfono......: 097 - 3114223439 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Contributivo Beneficiario

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

890468 INTERCONSULTA POR MEDICINA 1.0000 49,132 49,132

SON Total 49,132

CUARENTA Y NUEVE MIL CIENTO TREINTA Y DOS CON 00/100 ***********************************************

FIRMA AUTORIZADA
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Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: DIAZ BARAJAS, MARIA JOHANA

Identificación....: 63562961
Sexo ....:
FEMALE
Dirección......: CALLE 20 B # 24 - 26 PISO 2 PORTAL CAMPESTRE Edad................. 37

Teléfono......: 999 - 3125814398 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Contributivo Cotizante

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

549802 DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZA 3.0000 1,061,304 1,061,304

SON Total 1,061,304

UN MILLON SESENTA Y UN MIL TRESCIENTOS CUATRO CON 00/100 *******************************************

FIRMA AUTORIZADA
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Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: TORREGROZA DE MERCADO, ANA EUGENIA

Identificación....: 26879289
Sexo ....:
FEMALE
Dirección......: CARRERA 9A NO 10 15 NUEVA CANDELARIA Edad................. 68

Teléfono......: 097 - 6564445 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

399501 HEMODIALISIS SESION AGUDA 1.0000 353,768 353,768

SON Total 353,768

TRESCIENTOS CINCUENTA Y TRES MIL SETECIENTOS SESENTA Y OCHO CON 00/100 *****************************

FIRMA AUTORIZADA
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RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: GRIMALDOS NIÑO, LUZ MARITZA

Identificación....: 52404759
Sexo ....:
FEMALE
Dirección......: DG 19A NRO 203 17 BR LA PAZ Edad................. 63

Teléfono......: - 3186215143 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

399501 HEMODIALISIS SESION AGUDA 2.0000 707,536 707,536

SON Total 707,536

SETECIENTOS SIETE MIL QUINIENTOS TREINTA Y SEIS CON 00/100 *****************************************

FIRMA AUTORIZADA
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RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: VERGEL VILLAMIZAR, ANGEL CAMILO

Identificación....: 1007189940
Sexo ....:
MALE
Dirección......: VEREDA BOCA MONTE FINCA LAS BRISAS Edad................. 21

Teléfono......: - 3134709334 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Contributivo Cotizante

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

890468 INTERCONSULTA POR MEDICINA 1.0000 49,132 49,132

SON Total 49,132

CUARENTA Y NUEVE MIL CIENTO TREINTA Y DOS CON 00/100 ***********************************************

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Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: GALEANO PATIÑO, SIMEON

Identificación....: 5786371
Sexo ....:
MALE
Dirección......: VEREDA PEDREGALES LANDAZURI Edad................. 82

Teléfono......: - 3142155444 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

549801 DIALISIS PERITONEAL MANUAL 2.0000 707,536 707,536

SON Total 707,536

SETECIENTOS SIETE MIL QUINIENTOS TREINTA Y SEIS CON 00/100 *****************************************

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NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: RODRIGUEZ CABRERA, ENALBA ROSA

Identificación....: 43694486
Sexo ....:
FEMALE
Dirección......: BARRIO LAS VEGAS FRENTE AL BILLAR Edad................. 58

Teléfono......: - 3184553583 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

549802 DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZA 3.0000 1,061,304 1,061,304

549801 DIALISIS PERITONEAL MANUAL 1.0000 353,768 353,768

SON Total 1,415,072

UN MILLON CUATROCIENTOS QUINCE MIL SETENTA Y DOS CON 00/100 ****************************************

FIRMA AUTORIZADA
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NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: POVEDA SANCHEZ, JAIRO

Identificación....: 13641944
Sexo ....:
MALE
Dirección......: VEREDA LA GOMEZ AL FRENTE DE LA CASA PASTORAL Edad................. 65

Teléfono......: - 3173398797 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

549802 DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZA 3.0000 1,061,304 1,061,304

SON Total 1,061,304

UN MILLON SESENTA Y UN MIL TRESCIENTOS CUATRO CON 00/100 *******************************************

FIRMA AUTORIZADA
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NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

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Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: SANDOVAL RICO, RAUL

Identificación....: 91345917
Sexo ....:
MALE
Dirección......: CALLE 23 NO 10 30 CISNES Edad................. 55

Teléfono......: - 3133625856 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Contributivo Cotizante

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

890468 INTERCONSULTA POR MEDICINA 1.0000 49,132 49,132

890602 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITA 1.0000 40,230 40,230

SON Total 89,362

OCHENTA Y NUEVE MIL TRESCIENTOS SESENTA Y DOS CON 00/100 *******************************************

FIRMA AUTORIZADA
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NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: DIAZ MAYORGA, ANA DE DIOS

Identificación....: 28328655
Sexo ....:
FEMALE
Dirección......: CALLE 11 NO 16 28 SANTA ROSA Edad................. 82

Teléfono......: - 3184378525 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

549801 DIALISIS PERITONEAL MANUAL 1.0000 353,768 353,768

SON Total 353,768

TRESCIENTOS CINCUENTA Y TRES MIL SETECIENTOS SESENTA Y OCHO CON 00/100 *****************************

FIRMA AUTORIZADA
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NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: NIÑO MENDEZ, JORGE

Identificación....: 2198558
Sexo ....:
MALE
Dirección......: CALLE 6A NO 5 10 PESEBRE ALTO Edad................. 69

Teléfono......: - 3176175856 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Contributivo Cotizante

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

399501 HEMODIALISIS SESION AGUDA 2.0000 707,536 707,536

SON Total 707,536

SETECIENTOS SIETE MIL QUINIENTOS TREINTA Y SEIS CON 00/100 *****************************************

FIRMA AUTORIZADA
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NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: JAIMES SIERRA, LUIS ENRIQUE

Identificación....: 13842645
Sexo ....:
MALE
Dirección......: VDA CERRITO FINCA TIERRA NUEVA Edad................. 67

Teléfono......: - 3158885956 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

399501 HEMODIALISIS SESION AGUDA 2.0000 707,536 707,536

SON Total 707,536

SETECIENTOS SIETE MIL QUINIENTOS TREINTA Y SEIS CON 00/100 *****************************************

FIRMA AUTORIZADA
R5700077 RTS RED NACIONAL DE SERVICIOS DE TERAPIA RENAL Page - 16

NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: ARRIETA RODRIGUEZ, NOHEMY

Identificación....: 26771739
Sexo ....:
FEMALE
Dirección......: CRA 10 NO 16A 24 MARIA AUXILIADORA Edad................. 72

Teléfono......: - 3104855956 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Contributivo Cotizante

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

890602 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITA 1.0000 40,230 40,230

SON Total 40,230

CUARENTA MIL DOSCIENTOS TREINTA CON 00/100 *********************************************************

FIRMA AUTORIZADA
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NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: SANCHEZ SUAREZ, LUIS DANIEL

Identificación....: 91071618
Sexo ....:
MALE
Dirección......: CRA 10A NO 20 25 CASA 4 Edad................. 54

Teléfono......: - 3004935856 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Contributivo Cotizante

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

890602 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITA 1.0000 40,230 40,230

SON Total 40,230

CUARENTA MIL DOSCIENTOS TREINTA CON 00/100 *********************************************************

FIRMA AUTORIZADA
R5700077 RTS RED NACIONAL DE SERVICIOS DE TERAPIA RENAL Page - 18

NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: MARTINEZ SEPULVEDA, ROSA

Identificación....: 37770020
Sexo ....:
FEMALE
Dirección......: CRA 35 NO 15B 03 PUERTO MADERO Edad................. 81

Teléfono......: - 3118942556 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

890602 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITA 3.0000 120,690 120,690

SON Total 120,690

CIENTO VEINTE MIL SEISCIENTOS NOVENTA CON 00/100 ***************************************************

FIRMA AUTORIZADA
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NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: ORTEGA, CARMEN

Identificación....: 37816288
Sexo ....:
FEMALE
Dirección......: MZ A CASA 19A BRISAS DEL PARAISO Edad................. 71

Teléfono......: - 3102865856 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

890602 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITA 3.0000 120,690 120,690

SON Total 120,690

CIENTO VEINTE MIL SEISCIENTOS NOVENTA CON 00/100 ***************************************************

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RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: VARGAS GOMEZ, LUIS ANTONIO

Identificación....: 18916039
Sexo ....:
MALE
Dirección......: MZ C CASA 20 TIERRA LINDA Edad................. 64

Teléfono......: - 3172555856 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

890602 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITA 1.0000 40,230 40,230

SON Total 40,230

CUARENTA MIL DOSCIENTOS TREINTA CON 00/100 *********************************************************

FIRMA AUTORIZADA
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NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: TORRES DE ROMERO, ANA DOLORES

Identificación....: 28378344
Sexo ....:
FEMALE
Dirección......: CRA 6 NO 22 B 14 Edad................. 71

Teléfono......: - 3205885956 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

549005 CATETER PERITONEAL VIA ABIERTA 1.0000 1,612,692 1,612,692

890468 INTERCONSULTA POR MEDICINA 1.0000 49,132 49,132

890602 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITA 3.0000 120,690 120,690

SON Total 1,782,514

UN MILLON SETECIENTOS OCHENTA Y DOS MIL QUINIENTOS CATORCE CON 00/100 ******************************

FIRMA AUTORIZADA
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NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: RINCON DAZA, RAMIRO

Identificación....: 13878127
Sexo ....:
MALE
Dirección......: CRA 34 H NO 54 17 Edad................. 71

Teléfono......: - 3133535856 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

389101 IMPLA HD CATETER TEMPORAL 1.0000 253,076 253,076

399501 HEMODIALISIS SESION AGUDA 3.0000 1,061,304 1,061,304

890468 INTERCONSULTA POR MEDICINA 1.0000 49,132 49,132

SON Total 1,363,512

UN MILLON TRESCIENTOS SESENTA Y TRES MIL QUINIENTOS DOCE CON 00/100 ********************************

FIRMA AUTORIZADA
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NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: FLOREZ PABON, CARLOS JOSE

Identificación....: 13816663
Sexo ....:
MALE
Dirección......: MZ 40A CASA 17 VDA ACAPULCO Edad................. 72

Teléfono......: - 3133215856 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Contributivo Cotizante

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

890468 INTERCONSULTA POR MEDICINA 1.0000 49,132 49,132

SON Total 49,132

CUARENTA Y NUEVE MIL CIENTO TREINTA Y DOS CON 00/100 ***********************************************

FIRMA AUTORIZADA
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NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: PATIÑO PATIÑO, DELIA

Identificación....: 63526332
Sexo ....:
FEMALE
Dirección......: MZ P NO 18 45 Edad................. 86

Teléfono......: - 3115615856 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

890468 INTERCONSULTA POR MEDICINA 1.0000 49,132 49,132

890602 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITA 1.0000 40,230 40,230

SON Total 89,362

OCHENTA Y NUEVE MIL TRESCIENTOS SESENTA Y DOS CON 00/100 *******************************************

FIRMA AUTORIZADA
R5700077 RTS RED NACIONAL DE SERVICIOS DE TERAPIA RENAL Page - 25

NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: CONTRERAS CAMELO, JOSE DE DIOS

Identificación....: 18920126
Sexo ....:
MALE
Dirección......: CALLE E2 NO 9 01 EL BOSQUE Edad................. 57

Teléfono......: - 3177455856 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

890468 INTERCONSULTA POR MEDICINA 1.0000 49,132 49,132

890602 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITA 1.0000 40,230 40,230

SON Total 89,362

OCHENTA Y NUEVE MIL TRESCIENTOS SESENTA Y DOS CON 00/100 *******************************************

FIRMA AUTORIZADA
R5700077 RTS RED NACIONAL DE SERVICIOS DE TERAPIA RENAL Page - 26

NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: RAMIREZ ROA, CARLOS AUGUSTO

Identificación....: 1149436661
Sexo ....:
MALE
Dirección......: CORREGIMIENTO RINCON HONDO Edad................. 31

Teléfono......: - 3022505856 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

389101 IMPLA HD CATETER TEMPORAL 1.0000 253,076 253,076

399501 HEMODIALISIS SESION AGUDA 3.0000 1,061,304 1,061,304

SON Total 1,314,380

UN MILLON TRESCIENTOS CATORCE MIL TRESCIENTOS OCHENTA CON 00/100 ***********************************

FIRMA AUTORIZADA
R5700077 RTS RED NACIONAL DE SERVICIOS DE TERAPIA RENAL Page - 27

NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: URQUIZA PACHECO, STEFANY LORENA

Identificación....: 1048554523
Sexo ....:
FEMALE
Dirección......: CALLE 39 NO 48 61 REAL DE MINAS Edad................. 16

Teléfono......: - 3144275856 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

890468 INTERCONSULTA POR MEDICINA 1.0000 49,132 49,132

890602 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITA 1.0000 40,230 40,230

SON Total 89,362

OCHENTA Y NUEVE MIL TRESCIENTOS SESENTA Y DOS CON 00/100 *******************************************

FIRMA AUTORIZADA
R5700077 RTS RED NACIONAL DE SERVICIOS DE TERAPIA RENAL Page - 28

NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: GELVEZ CARRILLO, RODRIGO

Identificación....: 13345164
Sexo ....:
MALE
Dirección......: CRA 22 NO 22 50 ALARCON Edad................. 77

Teléfono......: - 3118185856 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Contributivo Cotizante

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

890468 INTERCONSULTA POR MEDICINA 1.0000 49,132 49,132

SON Total 49,132

CUARENTA Y NUEVE MIL CIENTO TREINTA Y DOS CON 00/100 ***********************************************

FIRMA AUTORIZADA
R5700077 RTS RED NACIONAL DE SERVICIOS DE TERAPIA RENAL Page - 29

NIT 805011262-0 FECHA 29/06/22

RESUMEN DE LIQUIDACION DE SERVICOS PRESTADOS POR PACIENTE

Cliente.................: LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERS

NIT ....................: 900.240.018-6

Clinica RTS S.A.S.

Nombre del Paciente: SIERRA MALDONADO, ROSALBA

Identificación....: 37875141
Sexo ....:
FEMALE
Dirección......: VDA EL DIAMANTE Edad................. 60

Teléfono......: - 3167725856 Nro.Autorización..:

Tipo de Usuario..: . Tipo de Afiliación...: Subsidiado

Fecha de Ingreso...: Fecha de Egreso...:

Código Descripción Cantidad Valor Servicio Descuentos Valor Reconocido

---------------------------------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------
381500BM UN.Resp.RTS Ltda Suc. B/manga

890468 INTERCONSULTA POR MEDICINA 1.0000 49,132 49,132

SON Total 49,132

CUARENTA Y NUEVE MIL CIENTO TREINTA Y DOS CON 00/100 ***********************************************

FIRMA AUTORIZADA