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Autorización Servicios

Solicitada el: 25/05/2022 16:26 N° Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 25/05/2022 16:27 N° Autorización: (POS) P071-178231603
Impresa el: 27/05/2022 14:04 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 27992253 DIAZ DE DIAZ ROSA MARIA

Edad:72 Fecha Nacimiento: 02/06/1949 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)
Dirección Afiliado:
Departamento: SANTANDER 68 Municipio: CURITI 229
Teléfono Afiliado: (7)-3204049680 Celular Afiliado: 3204049680 Correo Electrónico:
IPS Primaria: SUBSIDIADO-E.S.E. HOSPITAL INTEGRADO SAN ROQUE DE CURITI

Solicitado por: SUBSIDIADO-RTS SAS SUCURSAL SAN GIL

Nit: 805011262 Código: 686790314110
Dirección: CALLE 12 N° 12-123 CONSULTORIO 401
Departamento: SANTANDER 68 Municipio: SAN GIL 679
Teléfono: (7)-7245052

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: SUBSIDIADO-RTS SAS SUCURSAL SAN GIL
Nit: 805011262 Código: 686790314110
Dirección: CALLE 12 N° 12-123 CONSULTORIO 401
Departamento: SANTANDER 68 Municipio: SAN GIL 679
Teléfono: (7)-7245052

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: EVENTO CATASTROFICO

Dx: N19X INSUFICIENCIA RENAL NO ESPECIFICADA

Código Cantidad Descripción Servicio

M39137 1 HEMODIALISIS CON BICARBONATO POR INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (359)

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

SESION DEL DIA 25/05/2022

Manejo Integral Según Guia: No

Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: KATHERIN PATINO TAPIA

Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoría Médica.
Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: P071-223084569
Registro impreso por: CARMEN LEONOR COLMENARES MORENO