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Autorización Servicios

Solicitada el: 19/05/2022 16:01 N° Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 19/05/2022 16:01 N° Autorización: (POS) P071-177789779
Impresa el: 04/06/2022 11:42 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 6656769 GUERRERO MORENO LEONEL

Edad:64 Fecha Nacimiento: 10/01/1958 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)
Dirección Afiliado:
Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BARRANCABERMEJA 081
Teléfono Afiliado: (7)- Celular Afiliado: Correo Electrónico:
IPS Primaria: SUBSIDIADO-E.S.E. BARRANCABERMEJA

Solicitado por: SUBSIDIADO-UNIDAD CLINICA LA MAGDALENA SAS

Nit: 800038024 3 Código: 680810142101
Dirección: CALLE 50 # 24-37
Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BARRANCABERMEJA 081
Teléfono: (7)-6110809

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: SUBSIDIADO-RTS SAS SUCURSAL BARRANCABERMEJA
Nit: 805011262 Código: 680810314107
Dirección: CALLE 50 N° 24-37 PISO 5
Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BARRANCABERMEJA 081
Teléfono: (7)-6023696 - 6114759

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: N189 ENFERMEDAD RENAL CRONICA, NO ESPECIFICADA

Código Cantidad Descripción Servicio

M39137 4 HEMODIALISIS CON BICARBONATO POR INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (359)

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

SESION DEL DIA 04/05/06/09-05/2022

Manejo Integral Según Guia: No

Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: DAYANA SOFIA BARON FERIA

Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoría Médica.
Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: P071-222521828
Registro impreso por: CARMEN LEONOR COLMENARES MORENO